le document joint

Comité départemental d’éducation pour la santé de Vaucluse
13, rue de la Pépinière - 84 000 AVIGNON - Tel. : [phone]- Fax : [phone]
E-mail : [email protected] - Site Internet : www.codes84.fr - N° SIRET : 317 328 607 000 47
Membre de la Fédération nationale (FNES) et de l’Instance régionale d’éducation et de promotion de la santé (IREPS) Paca
Fiche de référencement sur la base de données des structures
ressources en Vaucluse sur le site Internet du CoDES 84
Avril 2016
Vous êtes une association, une collectivité locale, un établissement de santé ou une structure
sociale, un établissement de formation, une médecine du travail ou une profession libérale...
Vous intervenez en éducation et promotion de la santé, insertion ou accompagnement social,
soin ou dépistage, éducation, citoyenneté…
Votre structure peut être référencée sur notre base de données des acteurs de la santé, du social
ou de l'éducation en Vaucluse, accessible depuis notre site Internet.
Pour cela il suffit de remplir ce questionnaire et de nous le renvoyer par :
E-mail à [e-mail]
Courrier à CoDES 84 - 13 rue de la Pépinière - 8400 AVIGNON
Fax au 04.90.81.06.89
Nom de la structure (merci de détailler si initiales ou acronyme) :
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Adresse :
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Code postal : ……………………………………………………………
Ville : ………………………………………………………………………
Téléphone : …………………………………………………………….
Mobile : ………………………………………………………………….
Fax : ……………………………………………………………………….
Site Internet : …………………………………………………………
Email : …………………………………………………………………….
Type de structure :
☐ Association
☐ Assurance maladie
☐ Centre / Institut de formation
☐ Commune/Intercommunalité
☐ Département
☐ Éducation nationale
☐ Entreprise
☐ Établissement social et/ou de santé
☐ Médecine du travail
☐ Média
☐ Mutuelle
☐ Profession libérale
☐ Région
☐ Services de l'Etat (sauf Éducation
nationale)
☐ Autre (merci de préciser) :

Comité départemental d’éducation pour la santé de Vaucluse
13, rue de la Pépinière - 84 000 AVIGNON - Tel. : [phone]- Fax : [phone]
E-mail : [email protected] - Site Internet : www.codes84.fr - N° SIRET : 317 328 607 000 47
Membre de la Fédération nationale (FNES) et de l’Instance régionale d’éducation et de promotion de la santé (IREPS) Paca
Territoire d'intervention (plusieurs choix possibles) :
☐ Apt et environs
☐ Avignon et environs
☐ Carpentras et environs
☐ Cavaillon et environs
☐ Orange-Valréas et environs
☐ Pertuis et environs
☐ Départemental
☐ National ou régional
Domaine d'intervention (plusieurs choix possibles) :
☐ Accidents de la vie courante
☐ Activité physique
☐ Addictions (avec ou sans produit)
☐ Alcool
☐ Alimentation
☐ Cancer
☐ Citoyenneté – Discriminations
☐ Compétences psycho-sociales
☐ Drogues illicites
☐ Éducation du patient
☐ Éducation et promotion de la santé
☐ Environnement - Cadre de vie
☐ Fin de vie – Deuil
☐ Handicap
☐ Hygiène - Rythmes de vie – Sommeil
☐ Insertion - Orientation
☐ Médicaments
☐ Pathologies (sauf cancers, Sida - IST et
pathologies mentales)
☐ Pathologies mentales
☐ Relations familiales - Parentalité
☐ Suicide - Mal être - Solitude
☐ Sida - IST
☐ Tabac
☐ Vaccination
☐ Vie affective et sexuelle - Contraception -
Planification – IVG
☐ Violence - Maltraitance
☐ Multithématique
☐ Autres (merci de préciser) :
Public concerné (plusieurs choix possibles) :
☐ Petite enfance (0 - 3 ans)
☐ Enfants (3 - 10 ans)
☐ Pré-adolescents (10 - 12 ans)
☐ Adolescents (12 - 18 ans)
☐ Jeunes adultes (18 - 25 ans)
☐ Adultes
☐ Séniors - Personnes âgées
☐ Femmes enceintes
☐ Parents - Familles - Entourage
☐ Patients - Personnes atteintes d'une
pathologie
☐ Personnes handicapées
☐ Personnes prostituées
☐ Populations carcérales
☐ Populations défavorisées
☐ Populations immigrées
☐ Salariés - Bénéficiaires Sécurité sociale /
Mutuelle
☐ Éducateurs de santé - Professionnels
(santé, social, éducation, animation,
information, communication...)
☐ Tout public
☐ Autres (merci de préciser) :

Comité départemental d’éducation pour la santé de Vaucluse
13, rue de la Pépinière - 84 000 AVIGNON - Tel. : [phone]- Fax : [phone]
E-mail : [email protected] - Site Internet : www.codes84.fr - N° SIRET : 317 328 607 000 47
Membre de la Fédération nationale (FNES) et de l’Instance régionale d’éducation et de promotion de la santé (IREPS) Paca
Description de votre activité (en une ou plusieurs phrases, merci de préciser au maximum) :
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Contact 1
Nom : ……………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………….
Fonction : ……………………………………………………..
E-mail : ………………………………………………………….
Tél fixe : …………………………………………………………
Mobile : …………………………………………………………
Fax : ……………………………………………………………….
Contact 2
Nom : …………………………………………………………….
Prénom : ………………………………………………………..
Fonction : ……………………………………………………….
E-mail : …………………………………………………………..
Tél fixe : ………………………………………………………….
Mobile : ………………………………………………………….
Fax : ………………………………………………………………..
Contact 3
Nom : …………………………………………………………….
Prénom : ………………………………………………………..
Fonction : ……………………………………………………….
E-mail : …………………………………………………………..
Tél fixe : ………………………………………………………….
Mobile : ………………………………………………………….
Fax : ………………………………………………………………..
Merci !