Comité départemental d’éducation pour la santé de Vaucluse
13, rue de la Pépinière - 84 000 AVIGNON - Tel. : 04 90 81 02 41- Fax : 04 90 81 06 89
E-mail : [email protected] - Site Internet : www.codes84.fr - N° SIRET : 317 328 607 000 47
Membre de la Fédération nationale (FNES) et de l’Instance régionale d’éducation et de promotion de la santé (IREPS) Paca
Fiche de référencement sur la base de données des structures
ressources en Vaucluse sur le site Internet du CoDES 84
Avril 2016
Vous êtes une association, une collectivité locale, un établissement de santé ou une structure
sociale, un établissement de formation, une médecine du travail ou une profession libérale...
Vous intervenez en éducation et promotion de la santé, insertion ou accompagnement social,
soin ou dépistage, éducation, citoyenneté…
Votre structure peut être référencée sur notre base de données des acteurs de la santé, du social
ou de l'éducation en Vaucluse, accessible depuis notre site Internet.
Pour cela il suffit de remplir ce questionnaire et de nous le renvoyer par :
E-mail à documentation@codes84.fr
Courrier à CoDES 84 - 13 rue de la Pépinière - 8400 AVIGNON
Fax au 04.90.81.06.89
Nom de la structure (merci de détailler si initiales ou acronyme) :
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Adresse :
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Code postal : ……………………………………………………………
Ville : ………………………………………………………………………
Téléphone : …………………………………………………………….
Mobile : ………………………………………………………………….
Fax : ……………………………………………………………………….
Site Internet : …………………………………………………………
Email : …………………………………………………………………….
Type de structure :
Association
Assurance maladie
Centre / Institut de formation
Commune/Intercommunalité
Département
Éducation nationale
Entreprise
Établissement social et/ou de santé
Médecine du travail
Média
Mutuelle
Profession libérale
Région
Services de l'Etat (sauf Éducation
nationale)
Autre (merci de préciser) :
Comité départemental d’éducation pour la santé de Vaucluse
13, rue de la Pépinière - 84 000 AVIGNON - Tel. : 04 90 81 02 41- Fax : 04 90 81 06 89
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Territoire d'intervention (plusieurs choix possibles) :
Apt et environs
Avignon et environs
Carpentras et environs
Cavaillon et environs
Orange-Valréas et environs
Pertuis et environs
Départemental
National ou régional
Domaine d'intervention (plusieurs choix possibles) :
Accidents de la vie courante
Activité physique
Addictions (avec ou sans produit)
Alcool
Alimentation
Cancer
Citoyenneté Discriminations
Compétences psycho-sociales
Drogues illicites
Éducation du patient
Éducation et promotion de la santé
Environnement - Cadre de vie
Fin de vie Deuil
Handicap
Hygiène - Rythmes de vie Sommeil
Insertion - Orientation
Médicaments
Pathologies (sauf cancers, Sida - IST et
pathologies mentales)
Pathologies mentales
Relations familiales - Parentalité
Suicide - Mal être - Solitude
Sida - IST
Tabac
Vaccination
Vie affective et sexuelle - Contraception -
Planification IVG
Violence - Maltraitance
Multithématique
Autres (merci de préciser) :
Public concerné (plusieurs choix possibles) :
Petite enfance (0 - 3 ans)
Enfants (3 - 10 ans)
Pré-adolescents (10 - 12 ans)
Adolescents (12 - 18 ans)
Jeunes adultes (18 - 25 ans)
Adultes
Séniors - Personnes âgées
Femmes enceintes
Parents - Familles - Entourage
Patients - Personnes atteintes d'une
pathologie
Personnes handicapées
Personnes prostituées
Populations carcérales
Populations défavorisées
Populations immigrées
Salariés - Bénéficiaires Sécurité sociale /
Mutuelle
Éducateurs de san - Professionnels
(santé, social, éducation, animation,
information, communication...)
Tout public
Autres (merci de préciser) :
Comité départemental d’éducation pour la santé de Vaucluse
13, rue de la Pépinière - 84 000 AVIGNON - Tel. : 04 90 81 02 41- Fax : 04 90 81 06 89
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Membre de la Fédération nationale (FNES) et de l’Instance régionale d’éducation et de promotion de la santé (IREPS) Paca
Description de votre activité (en une ou plusieurs phrases, merci de préciser au maximum) :
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Contact 1
Nom : ……………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………….
Fonction : ……………………………………………………..
E-mail : ………………………………………………………….
Tél fixe : …………………………………………………………
Mobile : …………………………………………………………
Fax : ……………………………………………………………….
Contact 2
Nom : …………………………………………………………….
Prénom : ………………………………………………………..
Fonction : ……………………………………………………….
E-mail : …………………………………………………………..
Tél fixe : ………………………………………………………….
Mobile : ………………………………………………………….
Fax : ………………………………………………………………..
Contact 3
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Prénom : ………………………………………………………..
Fonction : ……………………………………………………….
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Tél fixe : ………………………………………………………….
Mobile : ………………………………………………………….
Fax : ………………………………………………………………..
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