REGISTRE DES ESSAIS CLINIQUES FORMULAIRE D’ENREGISTREMENT Titre de l’essai : (tel que figurant sur le protocole) Titre abrégé : Code de l’essai : N° EudraCT : Autre(s) identifiant(s) : Lien(s) url relié(s) à l’essai : Protocole, date : et version : Relecture par un comité de patients : oui non , par un comité de pairs : oui non Promoteur : (pour les essais internationaux, indiquer le promoteur pour la France) Adresse complète : Téléphone : Fax : Collaborations scientifiques (groupes coopérateurs, sociétés savantes…) : oui non Si oui, préciser l’identité : Autres financements (industrie, INCa, Ligue…) : oui non Si oui, préciser l’identité : Soutien financier par PHRC National Cancer : oui non Si oui, préciser l’année : Coordonnateur national de l’essai : Adresse complète : Téléphone : e-mail : Personne à contacter pour les questions scientifiques : Adresse complète : Téléphone : e-mail : Personne à contacter par les patients : Adresse complète : Téléphone : e-mail : Personne à contacter par l’INCa pour la mise à jour de l’essai : Adresse complète : Téléphone : e-mail : Version 9 Page 1 de 2 REGISTRE DES ESSAIS CLINIQUES FORMULAIRE D’ENREGISTREMENT Localisation(s) : (p.ex. poumon, prostate, cancer hématologique, etc.) Recherche de biomarqueur : oui non Lesquels : Ce biomarqueur fait-il partie des critères de sélection : oui Nombre de patients prévus en France : sur un total de Nombre de patients inclus en France : à la date du Nombre de centres prévus en France : sur un total de non (si essai international) (si essai international) Etat de l’essai : (p.ex. en attente d’ouverture ayant obtenu les avis réglementaires, ouvert aux inclusions, suspendu) Date d’ouverture effective : ou prévue (date d’inclusion du premier patient) Date prévue de fin des inclusions : Essai enregistré dans les registres internationaux : NCI/PDQ sous le No Et/Ou oui non clinicaltrials.gov sous le No « Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique et sont enregistrées dans le registre des essais cliniques qui comprend l’ensemble des essais ouverts à l’inclusion en France en cancérologie. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en envoyant un mail à l’adresse suivante : [email protected] ou par courrier à l’attention du département recherche clinique de l’Institut national du cancer. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant ». Version 9 Page 2 de 2