formulaire enregistrement registre INCa

REGISTRE DES ESSAIS CLINIQUES
FORMULAIRE D’ENREGISTREMENT
Version 9 Page 1 de 2
Titre de l’essai : (tel que figurant sur le protocole)
Titre abrégé : Code de l’essai :
N° EudraCT : Autre(s) identifiant(s) :
Lien(s) url relié(s) à l’essai :
Protocole, date : et version :
Relecture par un comité de patients : oui non , par un comité de pairs : oui non
Promoteur :
(pour les essais internationaux, indiquer le promoteur pour la France)
Adresse complète :
Téléphone : Fax :
Collaborations scientifiques (groupes coopérateurs, sociétés savantes…) : oui non
Si oui, préciser l’identité :
Autres financements (industrie, INCa, Ligue…) : oui non
Si oui, préciser l’identité :
Soutien financier par PHRC National Cancer : oui non Si oui, préciser l’année :
Coordonnateur national de l’essai :
Adresse complète :
Téléphone :
e-mail :
Personne à contacter pour les questions scientifiques :
Adresse complète :
Téléphone :
e-mail :
Personne à contacter par les patients :
Adresse complète :
Téléphone :
e-mail :
Personne à contacter par l’INCa pour la mise à jour de l’essai :
Adresse complète :
Téléphone :
e-mail :

REGISTRE DES ESSAIS CLINIQUES
FORMULAIRE D’ENREGISTREMENT
Version 9 Page 2 de 2
Localisation(s) :
(p.ex. poumon, prostate, cancer hématologique, etc.)
Recherche de biomarqueur : oui non Lesquels :
Ce biomarqueur fait-il partie des critères de sélection : oui non
Nombre de patients prévus en France : sur un total de (si essai international)
Nombre de patients inclus en France : à la date du
Nombre de centres prévus en France : sur un total de (si essai international)
Etat de l’essai :
(p.ex. en attente d’ouverture ayant obtenu les avis réglementaires, ouvert aux inclusions, suspendu)
Date d’ouverture effective : ou prévue (date d’inclusion du premier patient)
Date prévue de fin des inclusions :
Essai enregistré dans les registres internationaux : oui non
NCI/PDQ sous le No Et/Ou clinicaltrials.gov sous le No
« Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique et sont enregistrées dans le registre des essais cliniques qui
comprend l’ensemble des essais ouverts à l’inclusion en France en cancérologie. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6
janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous
pouvez exercer en envoyant un mail à l’adresse suivante : [e-mail] ou par courrier à l’attention du département
recherche clinique de l’Institut national du cancer. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des
données vous concernant ».