135. Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire

135. Thrombose veineuse profonde et
embolie pulmonaire
diagnostic, situations d’urgence et
prise en charge, attitude thérapeutique
et suivi
Sommaire

Points clés en imagerie
• Importance de bien poser l’indication de
l’imagerie et d’un arbre diagnostic cohérent
•Diagnostic clinique et biologique
- par excès = imagerie irradiante, injection d’iode,
coût
- par défaut = risque de complications cardio
respiratoires (mortalité 30% sans traitement).

Embolie pulmonaire, stratégie diagnostic
différente selon les centres de soins
• Facteurs de risque de Maladie Veineuse Thrombo Embolique (transitoire ou
permanant), clinique, Radiographie Thorax, Gaz du sang artériels, ECG
• D dimères en 1er (sauf âgé>70 ans, infection en cours, AVC…)
si - stop (sauf forte suspicion clinique)
• Si + : echo doppler veineux des membres inférieurs (surtout si il existe des signes clinique de
thrombose veineuse profonde)
si thrombose veineuse profonde : traitement anticoagulants
si - : angioscanner (ou scintigraphie de ventilation / perfusion)
ou ARM (si contre indication formelle à l’iode)
• Echo cœur en 1er au lit du patient si choc cardiogénique
• Angiographie pulmonaire en toute dernière intention (pour ainsi dire, jamais)

Points clés en imagerie
Radiographie thoracique
normale (20% des cas)
signes de « cœur droit » = hypertrophie
de l’oreillette droite et du ventricule droit,
triade de Westermark (classique) :
dilatation de l’artère pulmonaire (gros hile
dense) en amont du thrombus +
hypovascularisation parenchymateuse
(hyperclarté) en aval thrombus +
ascension de la coupole homolatérale
stade plus tardif (> 24e heure) :
épanchement pleural, atélectasies en
bandes
opacités parenchymateuses
périphériques à base d’implantation sous
pleurale +- pseudo-tumoral = infarctus
pulmonaire ou comblement alvéolaire
hémorragique)
Ascension de la coupole diaphragmatique droite,
hypertrophie du hile droit (artère pulmonaire, flèche pointillée)

Echo doppler veineux des membres
inférieurs
examen bilatéral et symétrique++
• Incompressibilité d’une veine
dilatée++
• Matériel échogène endoluminal
(thrombus)
• Circulation collatérale, absence ou
atténuation de la modulation
respiratoire au doppler,
ralentissement remplissage et
manœuvres de chasse
• Du réseau sural à la veine cave
inférieure
• Examen d’autant plus sensible
que la thrombose est proximale et
que le patient est symptomatique Thrombus incomplet de la veine
Fémorale commune gauche