ALCOOLO-DEPENDANCE ELEMENTS DE PRISE EN CHARGE Dr

ACTUALITÉS DANS LE
TRAITEMENT DE L’ALCOOLODÉPENDANCE
Dr Emmanuel Pinto
ISoSL - Université de Liège
CONDUITES D’ALCOOLISATION
DEFINITIONS
• Seuils de risque de l’OMS
-
 4 verres - usage ponctuel
 21 verres / semaine – usage régulier ♂
 14 verres / semaine – usage régulier ♀
• Situation à risque
-
Conduite / travail
• Risque individuel
-
Vitesse de consommation / associations
Pathologie associée
Tolérance individuelle
DEFINITIONS
• Usage à risque – consommateur à risque
-
Consommation > seuil OMS
-
Absence de dommage physique / psychique / social
-
Risque à terme
DEFINITIONS
• Usage nocif – consommateur à problèmes
-
Existence d’au moins un dommage φ / Ψ / Σ
-
Absence de dépendance
-
Conséquences d’alcoolisation (et non ampleur)
DEFINITIONS
• Usage avec dépendance
-
Perte de la maîtrise de la consommation
• Pas de référence à la quantité
• Pas de référence à la fréquence
La dépendance à l’alcool en Belgique
On estime à 228.900 le nombre de patients
alcoolo-dépendants en Belgique
%F
Femmes
Hommes
%H atteintes (n) atteints (n)
Année
Au-delà de la dépendance à l’alcool, on estime que plus
de 10% des Belges présentent une consommation
d’alcool problématique.
Cet usage problématique de l’alcool augmente de
façon linéaire et statistiquement significative depuis
2001:
•7% en 2001
•8% en 2004
•10% en 2008
Rehm&Shield, 2012
Gisle, 2008
Changements dans le DSM-5: Alcohol Use
Disorders
Dans le DSM V, les termes d’abus et de dépendance à l’alcool ont disparu au profit du terme
“Trouble d’utilisation de l’alcool”, léger, modéré ou sévère.
ICD-10=International Classification of Diseases,Tenth Revision;
DSM=Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th and 5th editions) (APA, 2000 and
2013)
DSM-IV et CIM-10: critères de la
dépendance à l'alcool
DSM-IV: critères de la dépendance à l’alcool
CIM-10: critères de la dépendance à l’alcool
≥ 3 des critères suivants ont été présents, à
n’importe quel moment, dans la même période de 12
mois
≥ 3 des critères suivants ont été présents à un
certain moment au cours de l’année écoulée
Tolérance
Tolérance
Symptômes de sevrage
Symptômes de sevrage
Quantité d’alcool plus importante que prévue et prise
sur une période plus longue que prévue
Difficultés à contrôler les comportements liés à la
prise d’alcool
Désir persistant ou efforts infructueux en vue de
contrôler la consommation d’alcool
Prise compulsive d’alcool (craving)
Prise d’alcool malgré la présence de problèmes
physiques ou psychiques
Négligence progressive des autres intérêts ou
plaisirs
Temps considérable passé à obtenir ou à
consommer de l’alcool ou à récupérer de ses effets
Persistance de la prise d’alcool malgré les preuves
évidentes de conséquences néfatses
Activités sociales, occupationnelles, ou
récréationnelles diminuées
–
World Health Organization. Lexicon of alcohol and drug terms. Available at: http://whqlibdoc.who.int/publications/9241544686.pdf. Last updated 1994;
Dawe & Mattick. Review of diagnostic screening instruments for alcohol and other drug use and other psychiatric disorders. Available at:
http://www.nationaldrugstrategy.gov.au/internet/drugstrategy/publishing.nsf/Content/A6CDA4B031B53A1DCA2575B40013539C/$File/diagrev.pdf.
Last updated 1997. Accessed 19 June 2012
DSM-5
Définition
Consommation d'alcool problématique conduisant à une détérioration ou une souffrance
cliniquement significative
Critères
diagnostic
≥ 2 des critères suivants présents ensemble à un certain moment au cours de l’année
écoulée:
 Tolérance, définie soit par le besoin de quantités d’alcool nettement augmentées pour atteindre une
intoxication ou les effets désirés ou par des effets nettement diminués suite à la consommation continue
d’une même quantité d’alcool
 Sevrage, se manifestant soit par un syndrome de sevrage à l’alcool caractéristique soit par la prise d’alcool
en vue d’éviter ou de soulager des symptômes de sevrage
 Alcool est souvent pris en quantités plus importantes et sur période de temps plus longue que ce qui était
initialement prévu
 Il y a un désir persistent ou des efforts infructueux en vue de réduire ou contrôler la consommation d’alcool
 Une grande partie du temps est consacrée à obtenir, consommer ou à récupérer des effets de l’alcool
 Les activités sociales, professionnelles ou de loisirs sont abandonnées ou diminuées suite à la
consommation d’alcool
 La consommation d’alcool persiste malgré la connaissance d’un problème physique ou psychique
persistant ou récurrent qui est très probablement causé ou exacerbé par l’alcool (ex: continuer à boire
malgré la conscience qu’un ulcère est agravé par la prise d’alcool)
 Craving, ou désir puissant ou besoin immédiat de boire de l’alcool
 Prise d’alcool récurrente dans des situations où la prise d’alcool est physiquement dangereuse
 Prise d’alcool récurrente résultant dans l'incapacité de remplir des obligations majeures au travail, à l'école
ou à la maison
REPERAGE - DIAGNOSTIC
• Consomation déclarée d’alcool
-
Nbre de verres standard
-
Jours actifs / jours de repos
-
Ecarts / régime habituel
• Grille de recueil
Repérage – Questionnaire DETA
1. Avez-vous déjà ressenti le besoin de Diminuer votre
OUI - NON
consommation de boissons alcoolisées ?
2. Votre Entourage vous a-t-il déjà fait des remarques
OUI - NON
au sujet de votre consommation ?
3. Avez-vous déjà eu l'impression que vous buviez
Trop ?
OUI - NON
4. Avez-vous déjà eu besoin d'Alcool dès le matin
pour vous sentir en forme ?
OUI - NON
REPERAGE - DIAGNOSTIC
• Tests biologiques
-
γGT – SGOT - SGTP
-
VGM
-
CDT
• Associations :  sensibilité
• Perturbation
Mésusage ?
REPERAGE - DIAGNOSTIC
• Sévérité d’alcoolisation
-
-
Fréquence
Autres substances ?
Craving ?
Dépendance physique ?
• Complications d’alcoolisation
-
-
Organiques
Psychiatriques / Comorbidité
Cognitives
Sociales
OBJECTIFS THERAPEUTIQUES
• Evaluation des conduites d’alcoolisation
• Définition des objectifs
• Collaboration des intervenants
OBJECTIFS THERAPEUTIQUES
OBJECTIFS THERAPEUTIQUES
• Mésusage : Usage avec dépendance
-
2 à 4 % des plus de 15 ans
• Objectif : Non-usage définitif
• Intervention
-
Lourde, avec soins et accompagnement ++
-
Auto-reconnaissance / perte de maîtrise sur consommation
-
Préparation / réalisation du sevrage
-
Organisation du suivi
-
Evaluation et prise en charge des complications
gestion d’abstinence
SEVRAGE - Indications
• Indication formelle
• Consommation contrôlée illusoire
• Motivation
• Choix du moment / Projet global
SEVRAGE - Motivation
• Facteur pronostic
• Perception - de situation actuelle
• Imagination d’un futur +
• Fluctuation de la motivation
• Entretiens motivationnels
SEVRAGE - Cadre
• Confort - Sécurité
• Ressources individuelles
• Gestion des pbs associés
• Ambulatoire en 1ère intention
-
Participation active / maintien du cadre de vie
-
Mieux accepté
-
Traitement et suivi
SEVRAGE - Cadre
• Sevrage hospitalier
-
Dépendance physique ++
-
ATCD d’accident de sevrage
-
Comorbidité φ / Ψ
-
Co-dépendance
• Hospitalisation courte
• Articulation des projets avant hospitalisation
SEVRAGE - Physiopathologie
Neurotransmetteur
Alcoolisation
chronique
Sevrage
↘
↗
GABA
↘
↘
Noradrénaline
↘
↗
Dopamine
↘
↘ ou ↗
Sérotonine
↗ ou ↘
↘
Glutamate
Aspartate
Symptômes de
sevrage
Convulsions
Hyperactivité SNA
Anxiété
Hyperactivité SNA
Hyperactivité SNA
Dépression ou
Hallucinations / DT
Anxiété
Dépression
SEVRAGE - Symptomatologie
24 heures
Hyperactivité
NA
48 heures
Crises
convulsives
Delirium
Tremens
SEVRAGE - Symptomatologie
• Qques heures : Hyperactivité NA
-
Tacchycardie
-
HTA
-
Transpiration
-
Tremblements
-
Agitation
-
Anxiété
• Pic dans les 24 heures
SEVRAGE - Symptomatologie
• 24 – 48 heures : Crises convulsives
-
Population à risque
-
Grand mal
-
Récidive rapprochée
-
Absence d’anomalies EEG
• Recherche d’autres étiologies ++
SEVRAGE - Symptomatologie
• 3 – 7 jours : Delirium Tremens
-
Hallucination visuelles (zoopsies)
-
Hallucinations auditives
-
Confusion mentale
-
Hyperactivité SNA
-
Déshydratation - Hyperthermie
• Décès par choc cardio-respiratoire
SEVRAGE - Traitement
• Traiter vite
-
Programmation du sevrage
-
Dépistage systématique
• Traiter bien
-
Benzodiazépines p/o < 7 jours
-
Vitaminothérapie B1
-
Hydratation
SEVRAGE - Traitement
• Diazépam (Valium®)
-
10 mg / 6 heures pdt 1 à 3 jours puis  en 4 à 7 jours
-
60 mg le 1er jour puis  d’un cp par jour
-
Prescription personnalisée (Hospi)
-
Dose de charge : 20 mg / heure
sédation puis  (Hospi)
SEVRAGE - Traitement
• Thiamine (B1)
-
Carence d’apport / malabsorption /  phosphorylation
-
Encéphalopathie de Gayet-Wernicke
-
Neuropathie périphérique
-
500 mg / jour (I.V. si carence)
• Pyridoxine (B6)
-
Crises convulsives
-
1 semaine max SN (+ PP)
SEVRAGE - Traitement
• Clonidine
-
Jamais seule
-
Action sur hyperactivité NA
-
Inefficace / prévention des crises convulsives + DT
• Carbamazépine (Tégrétol®)
-
Jamais seule
-
En cas de crises convulsives
-
Après élimination de toute autre étiologie
SEVRAGE - Traitement
• Neuroleptiques (Haldol® – Tiapridal®)
-
Pas d’indication d’emblée
Efficacité limitée
Potentiellement épileptogènes
Haldol® si persistance d’hallucinations lors de DT
• Barbituriques
-
-
Formellement CI
Dépression respiratoire
Addictogène ++
• Autres…
GESTION DE L’ABSTINENCE
• Dépendance à l’alcool
-
cycles rémission-rechutes
-
> 50 % de rechutes
• Facteurs de rechute
-
Pression de l’environnement
Croyance en une consommation contrôlée
-
Facteurs psycho-sociaux
-
GESTION DE L’ABSTINENCE
• Implication du craving
-
Consommation contrôlée
-
Rechutes
-
Maintien de l’alcoolisation
dépendance
CRAVING
Facteurs constitutifs
• Désir de soulagement / symptômes
• Désir urgent et irrésistible
• Obsessions / envahissement de la pensée
CRAVING
Conséquences
• Impulsions comportementales
• Perte du contrôle sur consommation
Service de Psychiatrie - Université de Liège
• La consommation d’alcool conduit à une augmentation transitoire de la dopamine
par la libération d’endorphines
Neurones dopaminergiques de ATV se
projetant vers le NAc (neurones
mésolimbiques) sont sous l’inhibition
tonique des interneurones
GABAergiques de l’ATV
GAB
A
La libération du
GABA à partir des
neurones
GABAergiques de
l’ATV sont sous
régulation négative
des récepteurs
μ-opioïde
Nucleus
accumbens
(NAc)
Endorphine
Dopamine
GABA
•
4
Dopamine
Aire Tegmentale
Ventrale (ATV)
La consommation aiguë d‘alcool induit la libération d’endorphine qui va inhiber la
libération de GABA dans l’ATV et donc supprimer l’inhibition des cellules
dopaminergiques.
• Il en résulte finalement une libération accrue de dopamine dans les zones
terminales dans le Nac.
Heilig et al, 2011
Clapp et al, 2008
POSITIVE CRAVING
Système opioïdergique / dopaminergique

Relargage dopaminergique Nuc Acc.
 Renforcement
 Circuit
 Hypo
positif (récompense)
mésocorticolimbique
DA constitutive ou acquise
Service de Psychiatrie - Université de Liège
apprentissage
Service de Psychiatrie - Université de Liège
Service de Psychiatrie - Université de Liège
CRAVING (Verheul et al)
Hypoactivité Dopaminergique
Opioïdergique
RECHERCHE de RECOMPENSE
Dérèglement Glutamatergique
GABAergique
REACTIVITE au STRESS
Hypoactivité Sérotoninergique
DESINHIBITION
RECHERCHE
de
RECOMPENSE
RECHERCHE
de
SOULAGEMENT
PERTE
de
CONTROLE
C
R
A
V
I
N
G
Traitement pharmacologique : les
classiques
1964
1987
1996
• Disulfirame
• Antabuse®
• Acamprosate
• Campral®
• naltrexone
• Nalorex®
Traitement pharmacologique : les
classiques
Disulfirame
Acamprosate
naltrexone
• Dissuasion
• Risque de réaction
éthanol-disulfirame
• Abstinence
continue d’un
patient sevré
• Excellente
tolérance
• Abstinence
continue d’un
patient sevré
• Antagoniste
opiacés
• Prévention du
dérapage après
la prise d’un
premier verre
Réduction de la consommation
Une alternative à l’abstinence
•
La moitié des patients ne sont pas disposés à s’abstenir
•
L’impératif d’abstinence est un obstacle aux soins
pour beaucoup
•
Les thérapies
recommandées
•
Les programmes orientés vers l’abstinence ou vers la
réduction de la consommation ont des résultats
similaires
•
Donner le choix de l’objectif améliore nettement les
résultats
•
Glissement fréquent d’un objectif vers l’autre
centrées
sur
le
patient
sont
?
La réduction de la consommation est un objectif proposé
dans les recommandations récentes
National Institute on Alcohol Abuse and
Alcoholism, editor. Helping Patients Who
Drink Too Much. A Clinician's Guide. 2005
NICE. Alcohol-use disorders: diagnosis,
assessment and management of harmful
drinking and alcohol dependence, 2011
Haber P, Australia, Guidelines for the
treatment of alcohol problems. 2009
Société- rançaise d'Alcoologie, 2015.
Recommandation de bonne pratique Mésusages de l'alcool : dépistage, diagnostic et
traitement. Alcoologie et Addictologie 37, 584.
Traitement pharmacologique : les
nouveaux
2014
2014
• Nalméfène
• Selincro®
• Baclofène
• Liorésal®
Traitement pharmacologique : les
nouveaux
Modulateur
opioïde
Agoniste
GABA-B
Traitement pharmacologique : les
nouveaux
Réduction de la
consommation
• Réduction de la
consommation
• Maintien de
l’abstinence
DISULFIRAM - ANTABUSE ®
• Inhibiteur d’acétaldéhyde déshydrogénase
-
 taux d’acétaldéhyde
-
Vasodilatation artérielle et capillaire
-
HypoTA, nausées, flush, céphalées, palpitations
-
Convulsions, décès
• Efficacité contestable
-
Action sur quantité pas sur abstinence
-
Effets II, contre indications
DISULFIRAM - ANTABUSE ®
• 250 à 500 mg par jour
• Stabilité sociale – familiale
• Prise sous supervision directe
• Injonction de ttt
• Situations à risque
ACAMPROSATE - CAMPRAL®
• Fixation sur récepteur NMDA
-
Proximité de GLU
-
inhibition de l’hyperexcitabilité neuronale
-
bloquage des canaux calciques GLU - dépendants
• Evaluation
-
Nombreuses expériences précliniques concluantes
-
7 études multicentriques, double aveugle, placebo contrôlées
-
Plus de 3000 patients évalués entre 3 et 12 mois
ACAMPROSATE - CAMPRAL®
Résultats - critiques
•  dose dépendante, taux et durée d’abstinence
•  du taux de rechute
• Critiques méthodologiques
-
Pas d’évaluation des psychothérapies associées
• Effet sur craving chez patients les plus sévères
ACAMPROSATE - CAMPRAL®
pour qui ?
• Alcoolisation anxiolytique
• Tentative de résoudre des conflits
• < 60 kg : 4 cp / j - > 60 kg : 6 cp / j
LIORÉSAL – BACLOFENE®
• Agoniste du récepteur GABAB
-
GABAB présents ++ dans le système limbique
-
Régulation des émotions
-
Réduction de l’anxiété
• Modulation de l’activité dopaminergique
-
Inhibition des neurones dopaminergiques mésolimbiques
-
Diminution du renforcement positif
• Non hépato-toxique
LIORÉSAL – BACLOFENE®
• Peu d’études contrôlées
-
Faibles échantillons
-
Faibles posologies
• Etudes de cas ou rétrospectives
• Biais méthodologiques
LIORÉSAL – BACLOFENE®
LIORÉSAL – BACLOFENE®
• Bien toléré à faibles posologies
•  du temps jusqu’à première consommation
•  du nombre de jours de consommation
• Facilite le maintien d’abstinence
• Réduction de l’anxiété
LIORÉSAL – BACLOFENE®
• Effets secondaires dose-dépendants
-
Nausées
-
Vertiges
-
Céphalées
-
Somnolence
Spasmes musculaires
• Surdosages – crises convulsives - coma
LIORÉSAL – BACLOFENE®
• Absence de consensus sur posologie
• Maintien d’abstinence ou réduction de la
consommation ?
• NÉCESSITÉ
DE
CONDUIRE
ETUDES PLUS PROBANTES
DES
LIORÉSAL – BACLOFENE®
ANSM - Mars 2014
• Recommandation temporaire d’utilisation
• Indiqué après échec des autres traitements
• Maintien d’abstinence après sevrage
• Réduction majeure de la consommation
LIORÉSAL – BACLOFENE®
CONTRE-INDICATIONS
• Troubles neurologiques graves
-
Epilepsie non contrôlée
• Troubles psychiatriques graves
-
Schizophrénie
-
Trouble bipolaire
-
Dépression sévère
• Insuffisance rénale
LIORÉSAL – BACLOFENE®
Posologie
• Débuter à 15 mg/j
• Paliers de + 5mg puis +10mg tous les 3 j jusqu’à
obtention d’une éventuelle réponse clinique
• Suivi rapproché
• > 120 mg/j : 2ème avis sollicité
• > 180 mg/j : avis collégial
• NE JAMAIS DÉPASSER 300 mg/j
Augmentation de la densité des récepteurs
opiacés chez les patients dépendants
Detoxified alcoholics
68
Healthy controls
Heinz et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62(1):57–64
Chez les patients dépendants récemment sevrés, l’augmentation
du pouvoir de fixation des récepteurs opiacés influence le
craving
Williams et al. Eur Neuropsychopharmacol 2009;19(10):740–748
69
NALTREXONE - NALOREX®
Mécanisme d’action
• Antagoniste des récepteurs  opiacés
• Blocage des effets centraux des  endorphines
• Diminution des effets stimulants / renforçants
• Modulation de l’activité dopaminergique
NALTREXONE - NALOREX®
Mécanisme d’action
Diminution du craving
• dans la phase aiguë du sevrage
• à distance de la désintoxication
NALTREXONE - NALOREX®
Résultats
• Abstinence quand associée à thérapie de soutien
•  Efficacité quand scores de craving élevés
•  Efficacité qd ATCD familiaux
• Importance d’une bonne compliance
• 50 mg par jour (1 cp)
NALTREXONE - NALOREX®
Résultats
• Abstinence quand associée à thérapie de soutien
•  Efficacité quand scores de craving élevés
•  Efficacité qd ATCD familiaux
• Importance d’une bonne compliance
• 50 mg par jour (1 cp)
Service de Psychiatrie - Université de Liège
Service de Psychiatrie - Université de Liège
NALMÉFÈNE - SELINCRO®
Mode d’action
Neurobiologie
Fonction
μ
Action opposée des récepteurs opiacés μ et 
Aire
tegmentale
ventrale
GABA
Dopamine

Nucleus
7accumbens
L’activation des
récepteurs μ sur les
neurones
GABAergiques dans
l’ATV inhibe la
transmission GABA
dans l’ATV, menant à
une augmentation de
la libération de
dopamine dans le
NAc
L’activation présynaptique des
récepteurs κ sur les terminaisons
dopaminergiques dans le NAc
diminue la libération de
dopamine
Fonction
μ

Récompense
+
-
Niveau mésolimbique de
dopamine
Augmentation
Diminution
Euphorie et
préférence
Dysphorie et
aversion
Effets subjectifs
- = antagonise la fonction médiée par le récepteur μ
NALMÉFÈNE - SELINCRO®
Stratégie thérapeutique
• Motivation relative
• Réduction de la consommation
• « Réduction des risques »
-
Impact somatique
-
Impact psychiatrique et psychoogique
• Travail motivationnel
-
Sevrage et abstinence à terme
NALMÉFÈNE - SELINCRO®
Indications
• Alcoolo-dépendance
• Consommation à risque (>60g/j - >40g/j)
• Pas de dépendance physique
• Sevrage immédiat non nécessaire
• Soutien psychosocial
• 2 semaines entre évaluation et prescription
NALMÉFÈNE - SELINCRO®
102g/j
113g/j
44g/
j
van den Brink et al. ESENSE 1. Poster at EPA 2013
van den Brink et al. ESENSE 2. Poster at EPA 2013
Qualité de vie
5.74
7
Nalmefene (n=313)
Placebo (n=314)
Adjusted mean change
from baseline in SF-36 MCS
6
***
4.31
5
***p<0.001 vs. placebo
4
2.65
3
2.10
2
1
0
Baseline
12
24
Weekly period
François, C., Rahhali, N., Chalem, Y., Sorensen, P., Luquiens, A., Aubin, H.J., 2015. Plos One 10, e0129289
NALMÉFÈNE - SELINCRO®
1 cp à 18 mg si nécessaire
• Effets secondaires
-
Nausées
-
Vertige
-
Céphalées
-
Insomnie
• Bonne tolérance dans l’ensemble
• Contre-indications
-
Insuffisance rénale ou hépatique SÉVÈRE
-
Ttt par analgésiques opiacés
ANTICONVULSIVANTS
TOPIRAMATE - GABAPENTINE
• Nombreuses études en cours
• Comparaison à Naltrexone
• Résultats peu probants
-
Hétérogénéité des études
-
Bénéfice/risque mal établi
Service de Psychiatrie - Université de Liège
Service de Psychiatrie - Université de Liège
Service de Psychiatrie - Université de Liège
Service de Psychiatrie - Université de Liège
Multiplication des alternatives
Acamprosate
Naltrexone
Abstinence
Disulfirame
Baclofène
Patient
Nalméfène
Réduction
Baclofène
Naltrexone
CONCLUSION
• Maladie chronique du SNC
• Codification et ciblage du traitement
• Accompagnement psycho-social