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« Les solidarités à l’épreuve de la crise : intérêt général ou compétition ?»
30è Congrès de l’Uniopss – 27 – 28 – 29 janvier 2010
B3 > Santé
Suite à la loi HPST, quel accès de tous à des soins de qualité ?
Présentation de l’atelier
DOSSIER DOCUMENTAIRE
« L’accès de tous à des soins de qualité » est le titre II de
la loi HPST. Son objectif initial est de limiter les obstacles à
l’accès aux soins : lutte contre les refus de soins, contre les
déserts médicaux, meilleure articulation des professionnels
au bénéfice de l’usager…
Cet atelier abordera ces questions et les grands enjeux
qu’elles sous-tendent.
L’accès aux soins soulève de nombreuses interrogations :
- L’augmentation du niveau des restes à charge et la
multiplication des dépassements d’honoraires sont-ils d’une
ampleur à remettre en cause l’accès aux soins d’un point de
vue financier ?
- La proximité géographique de l’offre de soins peut-elle être
garantie et comment ? - Quel impact a et aura la pénurie de
professionnels de santé ? - Quelles dispositions prendre pour
assurer l’accès aux soins des personnes qui en sont les plus
éloignées ?
Nous échangerons sur le rôle des établissements, des
services et des centres de santé associatifs et sur les
opportunités ouvertes par la loi HPST en matière d’accès
aux soins
Présentation du dossier
Ce dossier contient une liste de textes ressources sur
cette thématique : ouvrages de référence, articles
d’Union Sociale, textes réglementaires, guides,
communiqué et positionnement politique…
Il mentionne également les sources et les liens vers
les sites Internet ou les numéros de fiches de notre
base d’information. Pour obtenir le commentaire de
notre réseau et le document en texte intégral (saisir le
n° de fiche dans l’espace recherche en page d’accueil
du site).
Remarque : les informations de la base d’information
peuvent être réservées aux adhérents de l’Uriopss ou
de l’Uniopss.
Dossier établi au 15 janvier 2010 par Violaine Delay,
Uriopss Rhône-Alpes et Jean-Marie Mouche, Uriopss
Provence-Alpes-Côte d’Azur-Corse
Sommaire
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Définition
La réforme de la loi HPST et l’accès aux soins
>
L’État de santé de la population
>
L’accès aux soins aujourd’hui
>
La Loi HPST
Genèse de la loi HPST
Position de l’Uniopss
Les rapports récents
Les rapports par types de populations
Les bases de données et indicateurs
Comparaison au niveau européen
Accessibilité financière
Accessibilité géographique
Accessibilité ‘culturelle’ – ‘citoyenne’
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Quelles pistes d’avenir ? Rôle des associations dans/pour le développement
de l’accès aux soins
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Les projets locaux de santé
Les Ateliers Santé Ville
Les centres de santé
Les maisons de santé
Les pôles de santé
Les Permanence d’Accès aux Soins de Santé
Quelques initiatives
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« Les solidarités à l’épreuve de la crise : intérêt général ou compétition ?»
30è Congrès de l’Uniopss – 27 – 28 – 29 janvier 2010
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« Les solidarités à l’épreuve de la crise : intérêt général ou compétition ?»
30è Congrès de l’Uniopss – 27 – 28 – 29 janvier 2010
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Définition
Dictionnaire de l'organisation sanitaire et médicosociale / Annie LE GUÉVEL,
François TUFFREAU, Dictionnaire de l'ENSP – 2007, 496 pages
Ö Extraits :
« Inégalités de santé :
La France connaît une situation jugée relativement favorable au plan sanitaire qui la situe
parmi les pays ayant les systèmes de santé les plus performants au monde (OMS, 2000).
Mais notre pays se caractérise aussi par le fait que les disparités de santé sont
particulièrement marquées, aussi bien sur le plan social que géographique.
De nombreuses études ont montré une forte corrélation entre l’espérance de vie ou la
fréquence des incapacités, et la position sociale. En Europe, c’est en France et en Finlande
que les inégalités entre groupes sociaux sont les plus importantes. (…)
L’espace national français est également un des plus hétérogène d’Europe tant par ses traits
physiques, humains, sociaux que culturels. (…) Ces variations spatiales ne sont pas
seulement dues aux disparités de composition sociale, mais traduisent également des
comportements spécifiques face à la santé, aussi bien en matière d’habitudes alimentaires,
que de conduites à risques ou de recours aux soins. Au-delà des habitudes de vie et du
gradient social, l’ensemble de ces observations illustrent la complexité de l’analyse des
déterminants de santé.
Dans le cadre de la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique (article 2), un
rapport établi par le Haut conseil de la santé publique dresse, tous les 5 ans, un état des
inégalités socioprofessionnelles et des disparités géographiques relatives aux problèmes de
santé. La réduction des inégalités de santé fait partie intégrante, selon la loi, de la politique
de santé publique. »
>
La réforme de la loi HPST et l’accès aux soins
La loi HPST
>
Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients,
à la santé et aux territoires (1) / Journal Officiel n° 167 du 22 juillet 2009 – Fiche n°
51075
Document disponible sur le site : www.legifrance.gouv.fr
Ö
Extrait du commentaire de Cécile Chartreau, Uniopss (Fiche n° 51682) : titre II - Accès de tous à
des soins de qualité
Le titre II de la loi HPST est consacré aux soins de « ville » avec un intitulé ambitieux : "Des
soins de qualité pour tous sur tout le territoire". […]
La loi définit tout d’abord, les soins de « premier recours » et leurs conditions d’accès (article 36
de la loi). Cette offre de premier recours est une offre de proximité aisément accessible en
termes de distance, de temps de parcours, dont le maillage doit donc être resserré sur le
territoire. Elle correspond aux activités :
x
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x
x
de prévention, dépistage, diagnostic, traitement et suivi des patients
de dispensation et d'administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux,
ainsi que de conseil pharmaceutique
d’orientation dans le système de soins et le secteur médico-social
d’éducation pour la santé
Cette offre est en fait assurée par les médecins mais également les paramédicaux, les
pharmacies d’officine… A cet effet, le texte précise que les professionnels de santé, dont les
médecins traitants ainsi que les centres de santé concourent à l'offre de soins de premier
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« Les solidarités à l’épreuve de la crise : intérêt général ou compétition ?»
30è Congrès de l’Uniopss – 27 – 28 – 29 janvier 2010
recours en collaboration et, le cas échéant, dans le cadre de coopérations organisées avec les
établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux.
L’offre de soins de second recours, notion également consacrée par la loi, n’est définie que par
différence avec l’offre de premier recours. Il est entendu que le maillage en sera plus lâche. La
loi précise ensuite la mission et les obligations d’un certain nombre d’acteurs qui concourent à
ces soins :
x le médecin généraliste de premier recours dont les missions sont précisément définies :
contribuer à l'offre de soins ambulatoire, en assurant pour ses patients la prévention, le
dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies ainsi que l'éducation pour
la santé, orienter les patients, s'assurer de la coordination des soins nécessaire à ses
patients, contribuer aux actions de prévention et de dépistage… Il est ainsi en quelque
sorte conforté dans son rôle de « porte d’entrée » dans le système de santé. Si le lien
avec la notion de médecin traitant n’est pas faite, on sait par ailleurs que 99 % des
médecins désignés comme médecins traitants sont des médecins généralistes (chiffres
de l’assurance maladie)
x les pharmacies d’officine dont le rôle dans le système de santé est précisé
x les maisons de santé qui regroupent des professionnels de santé libéraux pour un
exercice coordonné des soins et qui doivent élaborer un projet de santé comme les
centres de santé
x les pôles de santé qui sont consacrés par la loi aux côtés des réseaux de santé, des
maisons et centres de santé. Ces pôles sont aussi destinés à la coordination des
professionnels mais peuvent également regrouper des réseaux, centres et maisons de
santé ainsi que des établissements de santé et des structures médico-sociales. A la
différence des centres et maisons de santé, ce ne serait pas des lieux physiques. La
notion mériterait cependant d’être précisée de manière à la distinguer notamment des
actuels réseaux de santé, forts malmenés ces dernières années depuis le rapport peu
flatteur de l’IGAS à leur sujet (articles 36 à 39 de la loi)
En mettant en avant ces modes d’exercice, tant centres de santé que maison ou pôle de santé,
la loi entend favoriser l’exercice pluridisciplinaire et coordonné des soins. A ce titre, ils pourront
bénéficier, avec les réseaux de santé, des crédits du FIQCS (Fonds d'Intervention pour la
Qualité et la Coordination des Soins) qui sera géré par l’ARS. Ce, à condition d’avoir conclu un
contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec cette dernière. (Article 41 de la loi).
La loi prévoit ensuite qu’en fonction des besoins observés sur le territoire un schéma de
l’organisation des soins sera défini par la future ARS pour ces soins de « ville » de 1er et de 2nd
recours. C’est là une nouveauté importante : elle témoigne d’une tentative de planifier cette
offre, de déterminer les besoins en implantation, mais n’est pas opposable aux professionnels
de santé. Le niveau de densité en offre de soins sera également défini par zone géographique
et des zones prioritaires pourront ainsi être identifiées.
Genèse de la Loi
>
Le projet de loi Hôpital, patients, santé, territoires adopté par les Parlementaires /
Cécile Chartreau, Uniopss – 10 juillet 2009 – Fiche n° 51075
Le projet de loi HPST a été définitivement adopté par le Sénat le 24 juin dernier.
>
Projet de loi portant réforme de l’hôpital et des dispositions relatives aux patients, à
la santé et aux territoires. Exposé des motifs / Ministère de la santé, de la jeunesse,
des sports et de la vie associative – Assemblée national –e, 22 octobre 2008, 28 pages Fiche n° 45832
Ö Extrait de l’exposé des motifs de la loi :
« Le système de santé français, fondé sur un principe de solidarité et d’égalité d’accès aux
soins, offre à nos concitoyens une qualité et une sécurité remarquables. Néanmoins, du fait de
certaines pesanteurs d’organisation et de l’inégale répartition des professionnels de santé sur
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« Les solidarités à l’épreuve de la crise : intérêt général ou compétition ?»
30è Congrès de l’Uniopss – 27 – 28 – 29 janvier 2010
le territoire, il présente aujourd’hui certaines fragilités, alors que se profile le double défi du
vieillissement de la population et de la spécialisation croissante des soins.
Le projet de loi "hôpital, patients, santé, territoires" a pour ambition d’engager une
modernisation substantielle de notre système de santé, en plaçant l’accessibilité des soins au
premier rang de ses priorités, notamment par une meilleure coordination des parcours de soins.
Il appelle des modifications d’organisation à la fois dans le secteur sanitaire, à l’hôpital et en
ambulatoire, et dans le secteur médico-social. Une gestion transversale de cette nouvelle
organisation par un acteur unique au plan régional est une condition d’efficacité. C’est la raison
pour laquelle la réforme administrative majeure qui institue les agences régionales de santé
complète ce dispositif. Enfin, les actions de prévention contribuent également à l’amélioration
de la santé de nos concitoyens. […] »
>
L’historique du projet de loi / Ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la
vie associative – février 2009
Disponible sur le site : http://www.sante-sports.gouv.fr (rubrique Dossiers)
Ö Extrait :
Le projet de loi s’inscrit dans la continuité des différentes réformes en cours ou réalisées.
x
La nouvelle gouvernance hospitalière qui fait partie des mesures des plans hôpital
2007 et 2012
x L’organisation territoriale de la santé (A travers les Schémas Régionaux d’Organisation
des Soins de 3ème génération, la réforme de la planification des soins adapte l’offre de
soins aux besoins de santé de la population et lui ménage un accès de proximité aux
urgences, à la médecine, aux soins de suite et de réadaptation et aux transports
sanitaires)
x La certification et l’évaluation des pratiques professionnelles visent à évaluer et à
développer la qualité et la sécurité des soins dispensés par les établissements.
x La tarification à l’activité (T2A)
x Les états généraux de l’organisation de la santé (EGOS)
Deux journées nationales se sont tenues en février et avril 2008 dans le cadre des EGOS. Les
EGOS ont permis de dessiner des solutions pour remédier à l’inégale répartition de certains
professionnels sur le territoire, illustrant la volonté des pouvoirs publics de renforcer les soins
de premier recours. La promotion de la formation au métier de médecin généraliste de premier
recours, ainsi que la création de maisons de maisons de santé pluridisciplinaires, sont d’ores et
déjà engagées.
x Le rapport Larcher sur les missions de l’hôpital public.
x Le rapport Ritter sur la création des Agences Régionales de Santé (ARS) (janvier 2008)
x Le rapport Flajolet : mission au profit du gouvernement relative aux disparités
territoriales des politiques de prévention sanitaire (mars 2008)
Position de l’Uniopss
>
Rapport Santé. 10 priorités pour une politique globale de Santé / Cécile Chartreau –
Uniopss – juillet 2009, 84 pages - Fiche n°51306
Ö Résumé :
En décembre 2006, suite aux réformes dans le champ de la santé, l’Uniopss formulait
10 priorités pour une politique globale de Santé. Ces priorités étaient déclinées en une
cinquantaine de propositions. Deux ans plus tard, à l’aube de l’entrée en vigueur d’une nouvelle
grande réforme, la loi hôpital, patients, santé et territoires, l’Uniopss fait le point par rapport aux
propositions qu’elle avait formulées, ceci dans l’optique des réformes en cours et à venir.
Les 10 priorités pour une politique globale de Santé selon l’Uniopss :
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« Les solidarités à l’épreuve de la crise : intérêt général ou compétition ?»
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Faire de la prévention une priorité
Réduire les inégalités en matière d’accès à la prévention et aux soins
Assurer un niveau élevé de couverture par l’Assurance maladie
Conforter les droits et favoriser la participation effective des usagers
Assurer la qualité du système de santé
Engager une politique de santé cohérente pour répondre aux besoins
Promouvoir le travail entre acteurs et l’articulation entre le sanitaire et le social
Promouvoir la coopération internationale en matière de santé
Reconnaître l’originalité de l’accompagnement et la plus-value sociale du secteur privé
non lucratif
Promouvoir la participation des associations à la construction des politiques publiques
>
Chapitre 11 – Santé. HPST, sera-t-elle la grande réforme de la santé annoncée ? issu
de l’ouvrage « enjeux politiques. Rentrée sociale des associations sanitaires, sociales et
médico-sociale 2009-2010 »/ Uniopss – septembre 2009, p 103-115
>
Loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) : impact sur le droit des institutions
sociales et médico-sociales / Nicolas Blineau – Uriopss Languedoc-Roussillon ; Arnaud
Vinsonneau – Uniopss – 22 octobre 2009, 13 pages - Fiche n° 52479
>
La loi "Hôpital, Patients, Santé et Territoires" : dispositions relatives à l'accès aux
soins et à l'offre de soins en ville / Cécile Chartreau, Uniopss – septembre 2009, 4
pages – Fiche n° 51682
>
La loi "Hôpital, patients, santé et territoires" : dispositions relatives aux
établissements de santé / Cécile Chartreau, Uniopss – septembre 2009, 7 pages – Fiche
n° 51681
>
La loi "Hôpital, Patients, Santé et Territoires" : dispositions relatives à la politique
de santé publique et la prévention / Cécile Chartreau, Uniopss – septembre 2009, 2
pages – Fiche n° 51683
>
L’accès aux soins risque de devenir de plus en plus théorique pour un certain
nombre de personnes / Cécile Chartreau, Uniopss – intervention à la conférence de
presse Alerte du 27 mai 2009 consacrée à la pauvreté – Fiche n° 50318
>
État de santé de la population
Les rapports récents
>
L’état de santé de la population en France en 2008 : suivi des objectifs de la loi en
santé publique / Sandrine DANET, Brigitte HAURY, Aurélie FOURCADE - Direction de la
Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques (DREES) - Ministère de la
santé et des sports, revue Études et résultan°ts
711 – décembre 2009, 8 pages
Document disponible sur le site : www.sante.gouv.fr
>
L'état de santé de la population en France - Indicateurs associés à la loi relative à la
politique de santé publique - Rapport 2008 / Direction de la Recherche, des Études, de
l’Évaluation et des Statistiques (DREES) - Ministère de la santé et des sports – 18 août
2009
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Ö La synthèse et ses 70 indicateurs disponibles sur le site :
www.sante.gouv.fr/drees/santepop2008/santepop2008.htm
Cet ouvrage constitue le 3ème rapport de suivi des objectifs associés à la loi relative à la
politique de santé publique du 9 août 2004. Une synthèse de 18 pages donnant une vision
d'ensemble vient d'être mise en ligne.
>
Indicateurs de suivi de l’atteinte des 100 objectifs du rapport annexé à la loi du 9
août 2004 relative à la politique de santé publique / Ministère de l’emploi, de la
cohésion sociale et du logement, Ministère de la santé et des solidarités, Direction
Générale de la Santé (DGS), Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et
des Statistiques (DREES) – juillet 2005, 554 pages
Document disponible sur le site : www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/losp/rapport_indicateurs_drees.pdf
>
Suivi barométrique de l’opinion des Français à l’égard de la santé, de la protection
sociale, de la précarité, de la famille et de la solidarité / Ministère de l’emploi, de la
cohésion sociale et du logement, Ministère de la santé et des solidarités, Direction
générale de la santé (DGS), Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des
Statistiques (DREES) – janvier 2009, 48 pages
Document disponible sur le site : www.sante.gouv.fr/drees/enqbarom/pdf/synthese2008.pdf
Rapports par types de populations
>
Conférence biennale sur la santé des jeunes / INPES, InVS, OFDT, dossier coordonné
par la Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques (DREES)
– 29 octobre 2009, 36 pages
Document disponible sur le site : www.sante.gouv.fr/drees/santejeunes/santejeunes.pdf
>
La santé des femmes en France / Ministère du travail, des relations sociales et de la
solidarité - Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques
(DREES), coll. Études et statistiques
– 2009, 288 pages
Document disponible sur le site : www.sante.gouv.fr/drees/santefemmes/santefemmes.htm
>
Contexte géographique et état de santé de la population : de l’effet ZUS aux effets
de voisinage / Caroline ALLONIER, Thierry DEBRAND, Véronique LUCAS-GABRIELLI,
Aurélie PIERRE, revue Questions d’économie de la sann°té139 – février 2009, 6 pages
Document disponible sur le site : http://www.irdes.fr
Les bases de données et indicateurs
>
Base de données Ecosanté www.ecosante.fr : un accès gratuit à 3 millions de chiffres
pour analyser le système de santé français
Ö Résumé :
L’IRDES met en ligne gratuitement Eco-Santé France et Eco-Santé Régions & Départements
qui permettent de réaliser des tableaux et des graphiques sur les thèmes suivants :
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État de santé (espérance de vie, mortalité, décès par cause, ALD…)
Dépenses de santé (montants remboursés, comptes de la santé…)
Professions de santé (formation, démographie, activité et revenu)
Protection sociale (nombre de bénéficiaires, montant des prestations…)
Couverture maladie universelle (nombre de bénéficiaires…)
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x
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Indicateurs économiques (population active, revenu et consommation)
Base de données SCORE-Santé : www.scoresante.org
Ö Résumé :
Le site commun d’observation régionale en santé met à disposition des décideurs, des
professionnels de santé et de la population des informations fiables, homogènes et
comparables sur la santé de la population. Il a vocation à être l’outil de référence en matière
d’indicateurs de santé nationaux, régionaux, départementaux
>
Indicateurs transversaux de santé publique dans les régions de France / FNORS
(Fédération Nationale des Observatoires Régionaux de la Santé) – juin 07, 89 pages
Document disponible sur le site : http://www.fnors.org
Dans le cadre de la convention d’objectifs et de moyens 2006-2008 passée entre la Fnors et la
direction générale de la santé, une exploitation régionale des indicateurs transversaux de santé
publique a été effectuée. Les indicateurs viennent compléter les indicateurs proposés en regard
des 100 objectifs figurant en annexe de la loi relative à la politique de santé publique du 9 août
2004. À ce titre, ils ont pour vocation d’être des instruments de pilotage et d’amélioration de la
politique de santé.
Comparaison au niveau européen
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The Euro HIV Index 2009 ... a reality check of public policy and best practice in 29
countries / Health Consumer Powerhouse
– 2009, 56 pages
Ö Synthèse en Français et document complet en anglais disponible sur le site :
www.healthpowerhouse.com
Le système de soins s'améliore en France selon l'Indice européen des consommateurs de
soins de santé 2009. Septième sur 33 pays : tel est le rang de la France dans le classement
2009 des systèmes de santé européens, établi d'après l'Indice européen des consommateurs
de soins de santé (Euro Health Consumer Index), publié le 28 septembre 2009 à Bruxelles. La
France grimpe de 3 places dans ce baromètre qui regroupe 38 indicateurs répartis en 6
domaines : droits et information des patients, E-santé, délais d'attente pour les traitements,
résultats, étendue et portée des services fournis et produits pharmaceutiques.
>
>
L’accès aux soins aujourd’hui
Traité d'économie et de gestion de la santé / sous la direction de Pierre-Louis BRAS,
Gérard de POUVOURVILLE, Didier TABUTEAU – Les presses de Sciences Po – juin 09,
564 pages
à signaler la partie 3 sur l’Accès aux soins
>
La loi « Hôpital, patients, santé et territoires » - dossier / RDSS (Revue de droit
sanitaire et socian°
l) 5 – septembre-octobre 09, 84 pages
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dont les articles :
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La politique de santé, des lois d’août 2004 à la loi HPST / Didier TABUTEAU - extrait
du dossier La loi « Hôpital, patients, santé et territoires
de la revue
» RDSS (Revue de
droit sanitaire et socia
n°5,l)septembre-octobre 09, p 595-609
x
Le parcours de soins institué par la loi du 13 août 2004, cinq ans après / Geneviève
REBECQ - extrait du dossier La loi « Hôpital, patients, santé et territoires
de la revue
»
RDSS (Revue de droit sanitaire et socia
n°5,l)septembre-octobre 09, p 610-624
Accessibilité financière
>
Accès aux soins et inégalités sociales de santé en médecine générale / Mady
DENANTES, Marie CHEVILLARD, Jean-François RENARD - UFR Paris 6 - et Patrick
FLORES - UFR Paris 5 - Revue Exercer(la revue française de médecine générale)
volume 20 n° 85 - Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) – février 2009,
p 22-26
Ö Résumé :
L’exercice de premier recours confronte le médecin de plus en plus fréquemment aux inégalités
sociales de santé et d’accès aux soins. La vocation du système de soins est de protéger
chaque assuré, y compris les plus fragiles. Cet accueil de tous est en voie de dégradation et les
médecins généralistes en sont les premiers témoins. Les études issues d’organismes officiels
confirment ce constat avec ses conséquences sur la cohésion sociale et la santé publique.
Difficultés d’accès aux assurances complémentaires, forfaits et franchises, dépassements
d’honoraires, tracasseries avec le tiers payant sont des obstacles majeurs à l’accès aux soins
pour les plus démunis. Les solutions proposées par les pouvoirs publics suivent des logiques
contradictoires donc peu lisibles et peu efficaces.
Si nous voulons continuer à exercer ce métier en cohérence avec la déontologie médicale, si
nous voulons soutenir un système de santé considéré par l’OMS en 2000 comme « le plus
performant en termes de dispensation
orga
etnisa
d’tion des soins de san,ténous
» devons
réagir et veiller à ce que les décisions politiques préservent l’accessibilité au système de soins.
>
La prise en charge des populations dites précaires dans les établissements de
soins / Michel MARIC, Emmanuel GREGOIRE, Lucie LEPORCHER - Direction de la
Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques (DREES) - Série Études et
Recherche n° 81 – novembre 2008, 127 pages
Document disponible sur le site : www.sante.gouv.fr/drees/serieetudes/pdf/serieetud81.pdf
>
Rapport 2007 de l'Observatoire de l'Accès aux soins de la Mission France de
Médecins du Monde / Médecins du Monde – octobre 2008
Document disponible sur le site www.medecinsdumonde.org (rubrique Publications / Rapports)
>
Santé : qui doit payer ? Une contribution au débat sur les transferts de charges
entre l'assurance maladie, les complémentaires et les ménages. Rapport
d'information n° 385 / Alain VASSELLE - mission d'évaluation et de contrôle de la
sécurité sociale et de la commission des Affaires sociales du Sénat – juin 08
Document disponible sur le site : http://www.senat.fr
>
La participation des patients aux dépenses de santé dans cinq pays européens document de travail / Haute Autorité de Santé – septembre 2007, 44 pages + annexes
Document disponible sur le site : http://www.has-sante.fr
Ö Résumé :
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« Les solidarités à l’épreuve de la crise : intérêt général ou compétition ?»
30è Congrès de l’Uniopss – 27 – 28 – 29 janvier 2010
La HAS publie une étude sur les mécanismes de participation financière des patients dans
5 pays d’Europe (Allemagne, Belgique, Pays-Bas, Suède et Suisse). Au-delà des différences,
2 points fondamentaux apparaissent : le recours aux dépenses privées des ménages se
rencontre dans ces cinq pays mais des dispositifs généraux permettent de limiter le montant de
ces dépenses privées, soit en fonction du revenu, soit en fonction d’un plafond annuel.
>
« Un bouclier sanitaire pour améliorer l'accès aux soins » Rencontre avec PAUL
DOURGNON (statisticien à l’Irdes) / revue Actualités Sociales Hebdomadaires (ASH) n°
2615 du 26 juin 2009, p 26-27
>
L'accès financier aux soins en France : Bilan et perspective / Florence JUSOT,
Jérôme WITTWER. Article de la revue Regards croisés sur l'économie n° 5 titrée « Au
chevet de la santé - Quel diagnostic ? Quelles réformes-?Editions
»
Association Regards
Croisés sur l'Économie – avril 2009, p102-109
La CMU et l’AME
Voir également le dossier documentaire de l’atelier A4 « Lutter contre les exclusions
ou contre les inégalités »
>
Rapport n° IV "Évaluation de la CMU" réalisé en application de l'article 34 de la loi
n°99-641 du 27 juillet 1999 / Fonds de financement de la protection complémentaire de la
couverture universelle du risque maladie – juillet 09, 132 pages
Document disponible sur le site : www.ladocumentationfrancaise.fr (rubrique Rapports Publics)
Le refus de soins
>
Le refus de soins à l'égard des bénéficiaires de la Couverture maladie universelle
complémentaire à Paris : une étude par testing auprès d'un échantillon représentatif
de médecins (omnipraticiens, gynécologues, ophtalmologues, radiologues) et de
dentistes parisiens / Caroline DESPRES, Stéphanie GUILLAUME, Pierre-Emmanuel
COURALET - Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture
universelle du risque maladie – juillet 09, 99 pages
Document disponible sur le site : www.ladocumentationfrancaise.fr (rubrique Rapports Publics)
Ö Résumé :
Cette étude répond à une demande du fonds CMU. Il s'agit de produire de nouvelles
connaissances concernant le refus de soins à l'égard des bénéficiaires de la CMU
complémentaire (CMUC) dans le cadre du 4ème rapport d'évaluation de la loi créant la CMU.
>
Accompagnement par les associations des bénéficiaires de la CMUC et de l’AME
victimes de refus de soins / fiche CISS pratique n° 8 bis, Collectif Inter associatif Sur la
Santé – 2009, 6 pages
Document disponible sur le site : http://www.leciss.org
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« Les solidarités à l’épreuve de la crise : intérêt général ou compétition ?»
30è Congrès de l’Uniopss – 27 – 28 – 29 janvier 2010
Accessibilité géographique
>
Mission au profit du gouvernement relative aux disparités territoriales des
politiques de prévention sanitaire / Rapport présenté par André FLAJOLET, Député du
Pas-de-Calais ; Ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative –
mars 2008, 91 pages + annexes
Document disponible sur le site : http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr
Ö Résumé :
Le rapport de la mission Flajolet propose une organisation de la politique de prévention fondée
sur des concepts clairs et partagés par l’ensemble des personnes auditionnées : la « gestion de
son patrimoine santéremplace
»
la logique de réparation ; elle concerne toutes les populations
par l’action sur les milieux de vie ; elle redonne leur sens de cohésion sociale aux métiers des
professionnels de santé ; elle réconcilie, par le territoire de proximité et ses acteurs, les
logiques géographiques et populationnelles des disparités de santé.
>
Rapport d’information n° 1132 en conclusion des travaux de la mission
d’information sur l’offre de soins sur l’ensemble du territoire / Marc BERNIER,
Assemblée nationale – 30 septembre 2008
Document disponible sur le site : http://www.assemblee-nationale.fr
>
Offre de soins : comment réduire la fracture territoriale ? - Rapport d'information n°
14 / Jean-Marc JUILHARD, Sénat - commission des affaires sociales – 4 octobre 2007
Document disponible sur le site : http://www.senat.fr
Ö Résumé :
Jamais la France n'a compté autant de médecins en activité. Pourtant, dans certaines parties
du territoire, des difficultés d'accès aux soins sont perceptibles et s'accroissent. Conscient de la
gravité de la situation, le gouvernement a mis en place depuis 4 ans un important dispositif
d'aides. Ces aides constituent une première réponse positive, mais sans doute insuffisante, à la
crise de la démographie médicale. Ce rapport a pour but d'étudier les motivations à l'installation
des médecins et les aspirations des étudiants en médecine, d'analyser la pertinence des
mesures déjà en vigueur et de proposer des solutions innovantes et plus diversifiées que celle
de l'incitation financière qui a montré ses limites. Il met notamment en lumière l'expérience
probante que constitue une structure d'offre de soins nouvelle : la maison de santé
pluridisciplinaire.
>
La démographie médicale à l'horizon 2030 : de nouvelles projections nationales et
régionales détaillées / Ketty ATTAL-TOUBERT, Mélanie VANDERSCHELDEN Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques (DREES) –
Revue Dossiers solidarité san°n12
té – 2009, 66 pages
Document disponible sur le site : http://www.sante.gouv.fr
>
Analyses et modalités de régulation de l'offre globale en soins infirmiers /
Emmanuèle JEANDET-MENGUAL, Jacques-Bertrand de REBOUL - Inspection générale
des affaires sociales (IGAS) – 2008, 180 pages
Document disponible sur le site : www.ladocumentationfrancaise.fr (rubrique Rapports Publics)
Ö Résumé :
Mission d'analyse et de réflexion concernant l'organisation globale de l'offre en soins infirmiers,
et destinée à recueillir des contributions ouvertes et partagées par l'ensemble des
professionnels sur ce sujet. Il s'agissait d'étudier les moyens de renforcer la cohérence de
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« Les solidarités à l’épreuve de la crise : intérêt général ou compétition ?»
30è Congrès de l’Uniopss – 27 – 28 – 29 janvier 2010
l'offre et de formuler des propositions pour garantir la présence d'une offre en soins infirmiers
de qualité sur l'ensemble du territoire.
>
Rapport annuel 2006-2007 de l'Observatoire national de la démographie des
professions de santé / ONDPS – 2008, 624 pages
Document disponible sur le site : www.ladocumentationfrancaise.fr (rubrique Rapports Publics)
>
La santé. La démographie des professions de santé dans les zones urbaines
sensibles au 1er janvier 2007.Chapitre issu du Rapport 2009 de l'Observatoire National
des Zones Urbaines Sensibles / ONZUS - Secrétariat général du Comité interministériel
des villes – novembre 2009, 13 pages
Document disponible sur le site : www.ladocumentationfrancaise.fr (rubrique Rapports Publics)
>
Proposition de loi n° 226 visant à lutter contre les zones médicalement
défavorisées / déposée par M. Christian MÉNARD, Assemblée nationale – septembre 07
Document disponible sur le site : http://www.assemblee-nationale.fr
Accessibilité ‘culturelle’ - ‘citoyenne’
>
Parachever la démocratie sanitaire et rendre effectifs les droits des usagers du
système de santé / rapport de la Conférence Nationale de Santé – juin 09, 30 pages Fiche n° 52772
Document disponible sur le site : http://www.cnle.gouv.fr
Ö Résumé :
Le 2ème rapport de la CNS propose 7 recommandations en ce sens.
>
Le recours aux soins de ville des immigrés en France / Paul DOURGNON, Florence
JUSOT, Catherine SERMET, Jérôme SILVA - IRDES, Revue Question d’économie de la
Santé n° 146 – septembre 2009, 6 pages
Document disponible sur le site : http://www.irdes.fr
>
>
Quelles pistes d’avenir ? Rôle des associations dans /pour le développement
de l’accès aux soins
« Comment organiser l’égal accès aux soins de premiers recours ? ». Compte-rendu
des débats du 18 avril 2009 au Parlement européen à Strasbourg / Conférence
nationale de santé et la Conférence régionale de santé d’Alsace – 2009, 33 pages
Document disponible sur le site : www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/restitution_debats_131109.pdf
Ö Extrait du programme et objectif de cette journée :
A l’occasion de la journée européenne des droits des patients, la CNS et la CRS d’Alsace ont
organisées un débat public sur l’égal accès aux soins de premier recours. En effet, le projet de
loi HPST propose une organisation nouvelle du système de santé fondée non pas sur l’offre,
mais sur les besoins de santé de la population.
>
Dynamiques territoriales de santé en Île-de-France / Corinne PRAZNOCZY Observatoire Régional de Santé d'Île-de-France – octobre 2009, 144 pages
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« Les solidarités à l’épreuve de la crise : intérêt général ou compétition ?»
30è Congrès de l’Uniopss – 27 – 28 – 29 janvier 2010
Documents (rapport et synthèse) disponibles sur le site : http://www.ors-idf.org
Ö Résumé :
Cette étude a pour objectif de recenser les différents dispositifs existants, les territoires
couverts par ces dispositifs et les thématiques retenues en Île-de-France, ainsi que leur
articulation avec le Plan régional de santé publique. Huit dispositifs se basant sur une
démarche de programmation en santé publique ont été identifiés dans la région en 2008.
>
Enjeux économiques des coopérations entre professionnels de santé : rapport du
groupe de travail présidé par Mireille ELBAUM / Haute Autorité de Santé (HAS) –
décembre 2007, 320 pages
Disponible sur le site :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/pratiques_actuelles_de_cooperation.pdf
Les Projets Locaux de Santé
>
Regard sur les fonctions en jeu dans le projet local de santé publique / Antoine
GUENIFFEY, revue Santé publique, vol. 19, sup n°1 – Janvier-Février 2007, p 579-586
Document disponible sur le site : http://i.ville.gouv.fr/divbib/doc/articleSFSP_DGS_AG.pdf
Ö Résumé :
L’article livre une approche théorique et pratique de la démarche locale de santé publique
inscrite dans les projets territoriaux de développement. Cette approche est fondée sur la mise
en avant de principes découlant d’une synthèse des cahiers des charges portés par 3
circulaires interministérielles relatives à ces projets. L’approche comporte des propositions
précisant les catégories des démarches et actions locales de santé pour en faciliter le pilotage
et la lecture.
>
Guide/repères méthodologiques : le projet partagé de santé, d’action sociale et
médico-sociale des territoires de développement / Bernard LEURQUIN – Association
Pour la Fondation des Pays (APFP) – Délégation interministérielle à l'aménagement du
territoire et à l'attractivité régionale (DIACT) – la documentation française – 2007,
288 pages
Annexes et bibliographie téléchargeables sur le site : www.datar.gouv.fr
Ö Résumé :
Ce guide, réalisé par l’APF avec l'appui de la Diact, a pour double objectif :
x de promouvoir l'incorporation d'un volet sanitaire et social dans le projet de
développement durable des territoires de développement (pays, agglomérations, bassins
de vie)
x puis d'accompagner méthodologiquement la démarche d'élaboration de ce projet partagé
>
Accompagnement à l'élaboration des Projets Locaux de Santé. Diaporamas du
comité de pilotage régional du 5 février 2009 / ARH Ile de France, DRASS Ile de
France, Sanesco – février 2009, 133 pages
Document disponible sur le site : http://ile-de-france.sante.gouv.fr
Les Ateliers Santé Ville
>
Définition : Circulaire n°DGS/SP2/2000/324 relative au suivi des actions de santé en
faveur des personnes en situation précaire du 13 juin 2000
Ö Extraits :
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« Les solidarités à l’épreuve de la crise : intérêt général ou compétition ?»
30è Congrès de l’Uniopss – 27 – 28 – 29 janvier 2010
« L’atelier "santé ville" pourra constituer le dispositif opérationnel de la convention thématique
santé. Il vise à promouvoir le développement de programmes locaux de santé, en cohérence
avec la démarche stratégique utilisée pour les PRAPS. Il s’agit d’améliorer la cohérence et la
pertinence des actions destinées aux populations prioritaires des territoires de la politique de la
ville, qu’elles soient menées par les institutions, le monde associatif ou les acteurs de santé du
service public ou privé. »
Les ateliers "santé ville" ont pour objectifs :
« - d’identifier au niveau local les besoins spécifiques des publics en difficulté et les
déterminants de l’état de santé liés aux conditions de vie ;
- de faciliter la mobilisation et la coordination des différents intervenants par la création et le
soutien à des réseaux médico-sociaux ;
- de diversifier les moyens d’intervention en fonction de l’analyse des besoins par site ;
- de rendre effectif l’accès aux services publics sanitaires et sociaux de droit commun ;
- de développer d’une part, la participation active de la population à toutes les phases des
programmes […] et d’autre part, la concertation avec les professionnels et les différentes
institutions du secteur sanitaire et social concernés par ces programmes. »
« Tous les acteurs des champs sanitaires et sociaux doivent être impliqués, particulièrement les
médecins de ville, les établissements de santé publics et privés, les structures de santé
mentale, les CHRS, les centres de santé, les centres sociaux, les services de santé scolaire,
les services sociaux d’accueil aux étrangers, les missions locales. La démarche de réseau
comme moyen d’intervention devra être privilégiée de manière à évoluer vers la constitution de
réseaux de santé de proximité. »
>
Ateliers Santé Ville. Note de synthèse des résultats de l'enquête menée par la
société Kynos et commandée par l'Acsé / ACSÉ (Agence nationale pour la cohésion
sociale et l'égalité des chances), Kynos – mai 2009, 6 pages
Document disponible sur le site : www.lacse.fr
>
Analyse critique du volet Santé des Contrats urbains de cohésion sociale (CUCS).
Synthèse du rapport fina
/ Ministère
l
du Logement et de la Ville, Secrétariat général des
comités interministériels des villes – mai 2009, 18 pages
Document disponible sur le site : http://i.ville.gouv.fr
>
La démarche atelier santé ville. Des jalons pour agir / Chantal MANNONI - Éditeur
Profession Banlieue – 2008, 218 pages
>
Les Ateliers Santé Ville, inventaire de l’ensemble des productions écrites - Etude
réalisée à la demande du groupe de travail « Santé » du Conseil National des Villes /
association S2D – avril 2007, 54 pages
Document disponible sur le site : www.ville.gouv.fr
Les centres de santé
Définition : article L6323-1 CSP
« Les centres de santé sont des structures sanitaires de proximité dispensant principalement
des soins de premier recours. Ils assurent des activités de soins sans hébergement et mènent
des actions de santé publique ainsi que des actions de prévention, d'éducation pour la santé,
d'éducation thérapeutique des patients et des actions sociales et pratiquent la délégation du
paiement du tiers mentionné à l'article L. 322-1 du code de la sécurité sociale [le tiers payant].
Ils peuvent pratiquer des interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse …
Les centres de santé élaborent un projet de santé incluant des dispositions tendant à favoriser
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« Les solidarités à l’épreuve de la crise : intérêt général ou compétition ?»
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l'accessibilité sociale, la coordination des soins et le développement d'actions de santé
publique. Le projet médical du centre de santé géré par un établissement de santé est distinct
du projet d'établissement. Les médecins qui exercent en centre de santé sont salariés… »
Nouveauté HPST : Géré uniquement par des t
é ba lissements non lucratifs et des collectivités
territoriales, la Loi HPST permet aujourd’hui leur gestion par des t
é ba lissements publics ou des
ESPIC (Établissement de Santé d’Intérêt Collectif). Les centres de santé sont essentiellement
financés à l’acte.
>
Les centres de santé permettent l’accès aux soins de tous / revue Union Socialn°
e
228 – juin-juillet 2009, p 17-27
Voir copie de cet article disponible en annexe
>
Loi HPST : la position des centres de santé / RNOGCS, Communiqué de presse du 9
février 2009 - Fiche n° 48253
>
Rapport sur les centres de santé / Dominique ACKER - Direction de l’Hospitalisation et
des Soins (DHOS) – juin 07, 57 pages
Document disponible sur le site : www.sante.gouv.fr
>
Inégalités sociales et accès aux soins. L’expérience des centres de santé à
Grenoble / Marc NOYARET, Dominique LAGABRIELLE, revue Les cahiers du DSU
automne-hiver 2005, p 20-21
Document disponible sur le site : www.crdsu.org
>
Centres de santé de la ville de Grenoble. Synthèse des travaux / Agence Nouvelle des
Solidarités Actives, ville de Grenoble, conseil général de l’Isère – octobre 2008, 36 pages
Étude disponible sur la base de données Pieros : www.pieros.org
Ö Résumé :
Les 5 centres de santé de l'AGECSA constituent une offre originale de premiers soins.
L'association s'attache, dans une approche médico-sociale et préventive, à dispenser des soins
de santé primaires de qualité dans le cadre d'un travail d'équipe pluridisciplinaire et en réseau.
Cette étude visait à démontrer la capacité des centres de santé à entrer dans une logique de
valorisation de leurs performances.
>
Comment financer la performance médico-sociale des centres de santé / Michel
NAUCHE, mémoire master Direction Organisation et Stratégie des Organisations
Sanitaires et Sociales - Ifross Université Lyon 3 – février 2008, 72 pages
Ö Renseignements : Michel Nauche, [email protected]
Les Maisons de santé
Définition : article L6323-3 CSP
« Les maisons de santé assurent des activités de soins sans hébergement et peuvent participer
à des actions de santé publique ainsi qu’à des actions de prévention et d’éducation pour la
santé et à des actions sociales. Les maisons de santé sont constituées entre des
professionnels médicaux et des auxiliaires médicaux. Elles peuvent associer des personnels
médico-sociaux. Les professionnels médicaux et auxiliaires médicaux exerçant dans une
maison de santé élaborent un projet de santé, témoignant d’un exercice coordonné et conforme
aux orientations des schémas régionaux … »
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« Les solidarités à l’épreuve de la crise : intérêt général ou compétition ?»
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>
Une évaluation exploratoire des maisons de santé pluridisciplinaires de FrancheComté et de Bourgogne / Yann BOURGUEIL, Marie-Caroline CLÉMENT, PierreEmmanuel COURALET, Julien MOUSQUÈS, Aurélie PIERRE – IRDES (Institut de
Recherche et de Documentation en Économie de la Santé) / PROSPERE (Partenariat
pluridisciplinaire de Recherche sur l’Organisation des Soins de Premiers recours) – Revue
Questions d’économie de la sann°té147 – octobre 2009, 8 pages
Document disponible sur le site : www.irdes.fr
Ö Résumé :
Les maisons de santé pluridisciplinaires se développent un peu partout en France. Dans un
contexte de crise de la démographie médicale et d’inégalité de répartition géographique de
l’offre de soins, cette forme d’organisation est perçue comme un moyen de maintenir une offre
de santé suffisante sur le territoire. Une évaluation exploratoire de neuf maisons de santé
pluridisciplinaires confirme que ces structures permettent un meilleur équilibre entre vie
personnelle et cadre d’exercice des professionnels.
>
Les maisons de santé : une solution d’avenir ? / François BAUDIER, Bertrand
GARROS, Michel AUTES ..., revue Santé Publique n° 4 – juillet-août 2009
Ö Résumé :
Ce numéro spécial de la revue a été réalisé à la suite d'un colloque national organisé à
Besançon, en juin 2008. La première contribution développe une vision à la fois historique et
prospective. Elle fournit de solides repères dans un paysage complexe. L'approche originale
promue par certaines collectivités permet de comprendre les enjeux politiques et
organisationnels sous-jacents. Le regard porté sur les expériences étrangères est instructif.
Enfin, des recommandations émanant d'un séminaire national fournissent des perspectives
concrètes pour ceux qui souhaitent s'y investir.
>
Maisons de Santé pluridisciplinaires : expérience territorialisée de réduction des
inégalités de santé - intervention lors du Congrès national des Observatoires régionaux
de la santé 2008 à Marseille et intitulé « Les inégalités de santé »
M./ RENGOT - ORS
Nord – Pas-de-Calais –16-17 octobre 2008, 5 pages
Document disponible sur : www.congresors-inegalitesdesante.fr/communications/I6.pdf
Les Pôles de santé
Nouvelle disposition de la loi HPST / Définition : article L6323-4 CSP
« Les pôles de santé assurent des activités de soins de premier recours au sens de l'article L.
1411-11, le cas échéant de second recours au sens de l'article L. 1411-12, et peuvent participer
aux actions de prévention, de promotion de la santé et de sécurité sanitaire prévues par le
schéma mentionné à l'article L. 1434-5. Ils sont constitués entre des professionnels de santé et,
le cas échéant, des maisons de santé, des centres de santé, des réseaux de santé, des
établissements de santé, des établissements et des services médico-sociaux, des groupements
de coopération sanitaire et des groupements de coopération sociale et médico-sociale. »
Les pôles de santé sont une nouveauté de la loi HPST. Sont-ils une opportunité pour les
s
a sociations et leurs établissements et services ?
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« Les solidarités à l’épreuve de la crise : intérêt général ou compétition ?»
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Permanence d’Accès aux Soins de Santé
Les PASS sont des cellules de prise en charge médico-sociale, qui doivent faciliter l’accès des
personnes démunies non seulement au système hospitalier mais aussi aux réseaux
institutionnels ou associatifs de soins, d’accueil et d’accompagnement social. En application de
l’article L.6112-6 du code de la santé publique, les établissements publics de santé et les
établissements de santé privés participant au service public hospitalier mettent en place, dans
le cadre des programmes régionaux pour l’accès à la prévention et aux soins (PRAPS), des
PASS, qui comprennent notamment des permanences d’orthogénie, adaptées aux personnes
en situation de précarité, visant à faciliter leur accès au système de santé, et à les
accompagner dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de leurs droits. Ils
concluent avec l’État des conventions prévoyant, en cas de nécessité, la prise en charge des
consultations externes, des actes diagnostiques et thérapeutiques ainsi que des traitements qui
sont délivrés gratuitement à ces personnes.
>
Organiser une Permanence d’Accès aux Soins de Santé (PASS). Recommandations
et indicateurs / Ministère de la Santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative –
DHOS – mai 2008, 10 pages
Disponible sur le site du ministère :
http://www.sante-sports.gouv.fr/les-permanences-d-acces-aux-soins-de-sante-pass.html
Quelques initiatives
>
Comment rapprocher l’offre de soin des bénéficiaires ? Un exemple, le réseau
RESODIAB 67 / intervention de Marc WYRDA, Médecin coordinateur du RESODIAB –
extrait du compte-rendu des débats « Comment organiser l’égal accès aux soins de
premiers recoursdu
? 18
» avril 2009 au Parlement européen à Strasbourg et 2009, p 1315
Document disponible sur le site : www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/restitution_debats_131109.pdf
>
Ö
Projet de soins psychiques du vieillissement « L’Espace B. » Association SPASM,
Paris.
Description du dispositif : « Accueillir la demande des séniors, telle qu’elle se présente et ne pas
saucissonner les offres »
Le projet ’Espace B’ est issu d’un partenariat entre la SPASM, association gérant plusieurs
structures sanitaires et médico-sociales psychiatriques et l’association de séniors bénévoles
‘Générations 13’, Il a pour but d’accueillir sur un même lieu la diversité des demandes des
personnes de plus de 65 ans (lutte contre l’isolement, demande sociale, demande de soins).
L’Espace B agira sur trois facteurs : l’accessibilité des soins et de l’accompagnement
(proximité, visibilité, acceptabilité), le besoin de coordination graduée des aides et des soins en
lien avec un réseau de partenaires, le soutien aux professionnels et aux aidants. Pour toute
information : contactez le Dr Pascal Cacot, Directeur Général de la SPASM par mail à l’adresse
suivante [email protected]
>
Equipe Mobile Psychiatrie Précarité - ASM 13
Ö Description du dispositif :
L’EMPP évalue, oriente et informe soutient, conseille, fait la liaison entre l’ASM 13, quatre
CHRS et leurs partenaires, dont l’équipe maraude du Cœur de Haltes. L’équipe précarité
intervient sur signalements et assure des permanences. Les entretiens d’évaluation avec les
résidents peuvent débouchés vers une prise en charge directe des soins, une orientation vers
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« Les solidarités à l’épreuve de la crise : intérêt général ou compétition ?»
30è Congrès de l’Uniopss – 27 – 28 – 29 janvier 2010
les lieux de soins correspondants à la situation ou un accompagnement. La continuité du
maintien dans les soins est assurée par l’équipe, en lien avec les référents des CHRS. L’équipe
apporte un éclairage psychiatrique, clinique et institutionnel aux équipes des CHRS et des
différents partenaires, ainsi que conseils et orientation aux équipes soignantes des Institutions
de l’ASM13, en s’appuyant sur son réseau de partenaires. Enfin, un séminaire est organisé
trois fois par an afin d’analyser le travail auprès des personnes en situation de précarité sur un
plan clinique et psychopathologique.
Pour toute information : contactez l’EMPP à l’adresse mail suivante : [email protected] ou
par tél : 01 40 77 44 07
> Le Moulin Joly
(Croix Rouge Française) : dispositif à destination des patients
précaires atteints de maladies infectieuses :
Ö Description du dispositif :
Prise en charge des populations précaires confrontées aux maladies infectieuses : le Moulin
Joly de la Croix Rouge Française. La Consultation Hospitalière externalisée du Moulin Joly est
la clef de voute d’un dispositif ambulatoire dont les missions sont, sur un même lieu :
x d’aller au devant des personnes en situation d’exclusion, inadaptées aux structures
sanitaires et sociales traditionnelles, en rupture partielle ou totale du lien socio-affectif,
fragilisées et vulnérables aux pathologies actuelles (VIH, Hépatites, Tuberculose, IST,
addictions,…)
x les accueillir, de les prendre en charge globalement sur un mode ambulatoire, tant sur le
plan préventif que curatif, de restaurer le lien social et affectif
x et si possible de les (ré) insérer vers des structures de droit commun
Un centre de Cure Ambulatoire en alcoologie est accolé à dispositif. Des partenariats avec des
associations ressources ont été développés.
Pour toute information : contactez M BARY Marc, Directeur du CCAA, 5 Rue du Moulin Joly
75011 Paris, tél : 01.43.14.87.87.
VIENT DE PARAITRE
Faire société. Les associations de solidarité par temps de crise / Sous la direction de
Robert Lafore, Ed. Dunod / Uniopss – 2010
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18
DOSSIER
Les
centres de santé
permettent l’accès
aux soins de tous
© Françoise Stijepovic
Les centres de santé, infirmiers,
médicaux ou dentaires, sont une
formule d’avenir, du fait du travail en
équipe que pratiquent leurs
professionnels, des tarifs modérés qui
sont les leurs. Leur mobilisation au long
cours commence à payer : ils ont été
reconnus par la loi HPST, même si
l’accord en discussion avec la Cnamts
n’a pas abouti. Reste cependant à
transformer l’essai.
16
N°228 - Juin/Juillet 2009 - UNION SOCIALE
Les centres de santé,
formule d’avenir
Les centres de santé disposent d’atouts certains et le modèle
qu’ils proposent devrait inspirer les réformes. Mais leur pleine
reconnaissance tarde.
L
es centres de santé sont, aujourd’hui,
enveloppés d’un épais silence.
Quand les média, les politiques parlent soins, c’est l’hôpital (public), les
médecins, qui occupent le devant de la
scène : les centres de santé n’existent
guère sur la scène publique.
contre, on ne trouve pas de CSI sur le
pourtour méditerranéen, où a contrario
ont afflué les infirmières libérales…
Et pourtant… On en dénombre, en
2009, environ 1 500, répartis en trois
sous-groupes : les centres de soins infirmiers (CSI, entre 5 et 600), où exercent
des infirmières qui accomplissent à
domicile des actes techniques (piqûres,
chimiothérapie…) 1 ; les centres
médicaux, fréquemment dotés d’un
plateau technique et où travaillent des
généralistes, souvent les principaux spécialistes (gynécologie, ophtalmologie,
cardiologie…) ; et les centres dentaires
(environ 600), en majorité gérés par la
Mutualité, qui se développent – actuellement, une trentaine ouvriraient
chaque année. Implantés pour les CSI
en milieu rural, et pour les autres, plutôt en zone urbaine, les centres de santé
ont été créés par des municipalités,
des mutuelles, des associations ou des
congrégations.
Bien que ne « pesant » qu’1 % des
dépenses de soins – une paille, par
rapport à l’hôpital ou à la médecine libérale – ces centres représentent une voie
originale dans l’offre globale de soins.
D’abord parce qu’ils sont accessibles aux
publics concernés par la précarité des
ressources. Les centres sont en général
situés soit dans les zones urbaines sensibles, soit pour les CSI, dans les régions
déshéritées ou incluant des poches de
pauvreté, comme le Nord Pas-de-Calais,
la Bretagne, Champagne Ardennes. Par
Ils pratiquent aussi, obligatoirement, le
tiers payant, pour la part remboursée
par l’Assurance maladie et pour celle
prise en charge par les mutuelles, quand
un accord a pu être passé avec elles (cas
le plus fréquent). Surtout, les tarifs des
consultations médicales, par les généralistes ou les spécialistes, sont ceux de
la Sécurité sociale, soit 22 ou 25 € : en
centre de santé, pas de dépassements. Et
si, pour les prothèses dentaires, ceux-ci
sont autorisés, « les prix moyens, note
Dominique Acker, dans un rapport pour
le ministère de 2007 sur les centres de
santé 2, restent inférieurs à ceux des
soins de ville ».
C’est là un « avantage comparatif » majeur, pour les gens à revenus
modestes, « dans un contexte global,
pointe Cécile Chartreau, conseillère
technique à l’Uniopss, qui se tend :
comme l’a relevé un rapport IGAS de
2007, les dépassements d’honoraires,
ont doublé en 15 ans et comptaient cette
année-là, pour 2 milliards d’€. Ils sont
surtout le fait des médecins ayant choisi
le secteur 2, à dépassements autorisés,
qui est en expansion ».
Aussi les titulaires de la CMU sont-ils
nombreux à fréquenter les centres :
environ 10 % des patients soignés par
les CSI et jusqu’à 20, voire 30 % des
personnes reçues dans les centres médicaux sont des CMUistes. Ceux-ci sont
Pas de dépassements
d’honoraires
aussi, avec l’hôpital, les seules structures
de soins ouvertes aux titulaires de l’Aide
médicale État, nombreux en Région
parisienne. Cela dit, signale David
Houri, président de la Fédération nationale des centres de santé, les centres
voient de plus en plus arriver chez eux
des gens intégrés dans la société, occupant un emploi stable, mais aux revenus
modestes et qui ne peuvent se payer
une consultation à 80 €, ni avancer son
montant. En ce sens, dit-il, « l’image des
centres de santé, lieu d’une médecine
pour pauvres, est réductrice ».
Les secrétaires, rompues
à l’accès aux droits
Autre atout, réel et effectif, des centres,
l’accompagnement social. Le personnel, à l’accueil, rompu aux subtilités
de l’accès aux droits, est à l’aise pour
débrouiller une situation administrative complexe, appuyer les démarches
d’AME, éviter au patient d’en être
de sa poche, même quand la carte
Vitale est absente. De leur côté, relate
Aurore Rochette, déléguée santé de la
Fédération Á Domicile, « les infirmières
aident les personnes âgées à remplir les
documents administratifs, les informe
sur leurs droits à l’Apa, sur les franchises médicales, tout en donnant des
conseils d’éducation à la santé. »
Les centres sont aussi connus pour une
spécificité assez remarquable, l’exercice
coordonné. En CSI, ce mode de travail
se traduit, en interne, par des réunions
entre infirmières, un cahier de liaison,
qui permettent de faire le point >>>
UNION SOCIALE - Juin/Juillet 2009 - N°228
17
façon générale, les professionnels des
centres paraissent habitués à travailler
en équipe – ce à quoi la proximité les
incite – soit de façon informelle, par
échanges rapides au quotidien, soit sur
un mode organisé, via des réunions de
synthèse.
Une médecine
plus efficiente ?
Hors le travail d’équipe, l’exercice en
centre de santé, pour David Houri, est
intéressant en ce que le médecin n’a pas
pour souci son intérêt particulier. « La
pratique en libéral doit permettre au
médecin de satisfaire son niveau de vie ;
pour le maintenir, il a tendance à faire
davantage d’actes ». Rien de tel dans les
centres, d’où des durées de consultation
plus longues, ce que confirme le rapport
Acker. En outre, selon diverses études, le
mode d’exercice des centres colle aux
aspirations des jeunes générations de
praticiens, notamment des femmes, en
nombre croissant : celles-ci sont attirées
par le travail en équipe et ses échanges,
des horaires moins lourds qu’en libéral,
la décharge des tâches administratives.
La médecine des centres paraît aussi
plus efficiente. Selon une étude de la
CPAM de Seine-St-Denis, citée par David
Houri, les dépenses de soins en médecine de ville s’étaient accrues de 30 %
en 6 ans, alors que celles des centres restaient constantes. Une étude similaire
menée dans l’Aveyron montre qu’un
patient traité en CSI coûte 42 % moins
cher qu’un patient traité par une infirmière libérale 4.
Devant un tel palmarès – même s’il faut
sans doute le nuancer ça et là – on pourrait croire que les centres de santé sont
regardés par les pouvoirs publics, l’Assurance maladie, comme une formule
d’avenir, dont il faut protéger et appuyer
le développement. Mais la situation est
loin d’être aussi idyllique. Les centres
ont le plus souvent été considérés par
les ministres comme quantité négligeable, alors que ces mêmes ministres
prônent la coordination et un modèle
finalement inspiré de celui des centres
– les fameuses maisons de santé. Mais
celles-ci rassemblent des professionnels
libéraux ! Cette non reconnaissance fait
réagir Aurore Rochette : « Nous sommes
baladés, comme une patate chaude,
du ministère à l’Assurance maladie. »
De fait, les avancées successives n’ont
été obtenues qu’au prix d’une forte
mobilisation des représentants des ges-
© Françoise Stijepovic
>>> sur les soins effectués et de
transmettre des informations sur l’état
du patient (« ce matin, Mme X est tombée »). Avec l’extérieur, note Aurore
Rochette, « les infirmières établissent
des relations : avec le médecin traitant,
l’HAD, l’auxiliaire de vie sociale, l’assistante sociale, en particulier lors de
la sortie d’hôpital de gens âgés : dans
le schéma souhaitable, l’hôpital prend
contact avec le CSI et une infirmière
évalue les soins à prodiguer ». L’objectif
est d’organiser « une complémentarité
globale autour de la personne » – par
exemple, le CSI demande un coup de
main à l’aide à domicile pour manipuler
une personne obèse ou appelle le médecin, si les médicaments vont manquer.
Dans les centres médicaux, le « plus » de
la structure, indique Laurent Eveillard,
de la Mutualité française et président de
la Section Professionnelle de la CPN 3,
c’est déjà l’unité de lieu : si le médecin
a un doute sur un diagnostic, il peut
envoyer sur le champ le patient faire
une radio ; les spécialistes, le laboratoire, sont sur place, à disposition. C’est
ensuite le dossier médical unique, où
chaque intervenant inscrit son diagnostic, les examens faits ; on évite ainsi la
redondance de radios, d’analyses, qui
plombe les comptes de la Cnam. D’une
Un avantage clé, pour les gens à revenus modestes : en centres de santé, les tarifs sont ceux de la “Sécu”.
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N°228 - Juin/Juillet 2009 - UNION SOCIALE
© Françoise Stijepovic
DOSSIER
porte, dont il faut régler les problèmes
de papiers. Tout ce temps n’est pas
décompté par l’Assurance maladie ;
le profil des patients n’est pas pris en
considération.
Les centres de santé montent souvent des actions de prévention : ici, on apprend
à prendre sa tension, dans un Centre de Soins Infirmiers.
tionnaires de centres, regroupés au sein
du RNOGCS 5 : reconnaissance dans
le code de la santé publique en 1991,
accord national avec l’Assurance maladie fin 2002. En outre, faute de réelle
volonté politique de la Cnamts, cet
accord n’est toujours pas actualisé (cf.
art. p. 20). Sans doute faut-il mettre cette
passivité sur le compte de la prudence :
si la Cnamts accorde des financements
aux centres, comme le forfait de coordination infirmier, les libéraux vont
revendiquer l’équivalent, risque que la
Caisse préfère ne pas courir.
Du temps de travail
non payé
Ces blocages, très idéologiques – les
centres sont taxés de « médecine
salariée bureaucratique » et leurs
médecins, de « fonctionnaires » – sont
dommageables, car ils font écran et
empêchent de s’attaquer aux problèmes
des centres, bien réels.
Dans les CSI, l’accord signé en 2002
dans l’aide à domicile, que les CSI ont
dû ratifier sous peine de voir leurs salariées s’évader vers l’hôpital, prévoyait
une hausse du salaire infirmier de 34 %
sur 3 ans ; or, durant 5 ans, aucune
hausse du tarif des soins infirmiers n’est
intervenue. D’où un redoutable effet de
ciseau, qui explique pour partie l’hécatombe survenue dans le secteur : de
1 081 CSI en 1998, on est passé à 566
en 2005.
Ensuite, les CSI sont financés à l’acte
et ces actes infirmiers sont sous-rémunérés. Le tarif est dégressif : quand
plusieurs soins sont prescrits, qui doivent être dispensés à la suite, l’acte le
plus lourd est pris en charge à 100 % par
la CPAM, le second à 50 % et le 3e est…
gratuit. Or les CSI suivent des patients
de plus en plus âgés et dépendants, qui
impliquent une charge plus lourde et de
plus en plus d’actes en série.
Tertio, les CSI soignent des patients
Alzheimer, qui peuvent manifester des
refus de soins et qu’il faut convaincre,
ce qui peut nécessiter 20 minutes. Ils
interviennent auprès de personnes
désocialisées, dans les quartiers sensibles, qui ne veulent pas ouvrir leur
Dans les centres médicaux, le financement à l’acte fait aussi problème. Les
frais de structures, souligne le rapport
Acker, sont mal compensés : le fonctionnement implique des salles de réunion,
les centres sont tenus à prévoir l’accueil
de personnes handicapées (ascenseurs…) ; une logistique informatique
s’impose, pour la prise rendez-vous
multiples, le dossier médical partagé.
L’accueil social, les fonctions support
(comptabilité) réclament du personnel
– sur les 5 centres de Grenoble, 18 % des
effectifs 6.
Au-delà, la pratique du tiers payant est
coûteuse : le traitement des feuilles
de maladie est estimé de 2 à 3 € par
feuille ; et environ 5 % des créances ne
sont jamais recouvertes, car les patients
font défaut, les rouages de la « Sécu » se
bloquent… Au final, les centres adossés
à une ville, une mutuelle, une fondation,
s’en sortent, via une subvention d’équilibre. Les autres, en particulier les CSI,
sont en équilibre instable. Derrière ces
questions de financement, il y a bien
sûr la reconnaissance par les autorités
de contrôle. Suite à la mobilisation du
RNOGCS, lors du vote de la loi HPST (cf.
article p. 20), le ministère a donné des
signes d’ouverture. À voir s’ils se concrétiseront, sur le long terme… ■
Bernard Boudet
1. Voir article p. 24.
2. Rapport sur les centres de santé, juin 2007,
par Dominique Acker.
3. Section réunissant les représentants
des gestionnaires de centres au sein de la
Commission Paritaire des Centres de santé
qui se réunit dans le cadre de l’accord
national.
4. Rapport sur la situation financière
des centres de soins infirmiers,
novembre 2006, IGAS.
5. Regroupement national des organismes
gestionnaires de centres de santé.
6. Apport Acker, p. 31.
UNION SOCIALE - Juin/Juillet 2009 - N°228
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« Les solidarités à l’épreuve de la crise : intérêt général ou compétition ?»
30è Congrès de l’Uniopss – 27 – 28 – 29 janvier 2010
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« Les solidarités à l’épreuve de la crise : intérêt général ou compétition ?»
30è Congrès de l’Uniopss – 27 – 28 – 29 janvier 2010
Retrouvez tous les dossiers documentaires du Centre de Ressources
sur le site internet du Congrès, dès le 8 février 2010 :
http://www.congres-uniopss.fr
Les sites internet du Réseau Uniopss-Uriopss
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