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« Les solidarités à l’épreuve de la crise : intérêt général ou compétition ?»
30è Congrès de l’Uniopss – 27 – 28 – 29 janvier 2010
© Copyright Réseau Uniopss-Uriopss – Janvier 2010
B3 > Santé
Suite à la loi HPST, quel accès de tous à des soins de qualité ?
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> Définition 3
> La réforme de la loi HPST et l’accès aux soins 3
La Loi HPST 3
Genèse de la loi HPST 4
Position de l’Uniopss 5
> L’État de santé de la population 6
Les rapports récents 6
Les rapports par types de populations 7
Les bases de données et indicateurs 7
Comparaison au niveau européen 8
> L’accès aux soins aujourd’hui 8
Accessibilité financière 9
Accessibilité géographique 11
Accessibilité ‘culturelle’ – ‘citoyenne’ 12
> Quelles pistes d’avenir ? Rôle des associations dans/pour le développement
de l’accès aux soins 12
Les projets locaux de santé 13
Les Ateliers Santé Ville 13
Les centres de santé 14
Les maisons de santé 15
Les pôles de santé 16
Les Permanence d’Accès aux Soins de Santé 17
Quelques initiatives 17
Présentation de l’atelier Présentation du dossier
Ce dossier contient une liste de textes ressources sur
cette thématique : ouvrages de référence, articles
d’Union Sociale, textes réglementaires, guides,
communiqué et positionnement politique…
Il mentionne également les sources et les liens vers
les sites Internet ou les numéros de fiches de notre
base d’information. Pour obtenir le commentaire de
notre réseau et le document en texte intégral (saisir le
n° de fiche dans l’espace recherche en page d’accueil
du site).
Remarque : les informations de la base d’information
peuvent être réservées aux adhérents de l’Uriopss ou
de l’Uniopss.
Dossier établi au 15 janvier 2010 par Violaine Delay,
Uriopss Rhône-Alpes et Jean-Marie Mouche, Uriopss
Provence-Alpes-Côte d’Azur-Corse
« L’accès de tous à des soins de qualité » est le titre II de
la loi HPST. Son objectif initial est de limiter les obstacles à
l’accès aux soins : lutte contre les refus de soins, contre les
déserts médicaux, meilleure articulation des professionnels
au bénéfice de l’usager…
Cet atelier abordera ces questions et les grands enjeux
qu’elles sous-tendent.
L’accès aux soins soulève de nombreuses interrogations :
- L’augmentation du niveau des restes à charge et la
multiplication des dépassements d’honoraires sont-ils d’une
ampleur à remettre en cause l’accès aux soins d’un point de
vue financier ?
- La proximité géographique de l’offre de soins peut-elle être
garantie et comment ? - Quel impact a et aura la pénurie de
professionnels de santé ? - Quelles dispositions prendre pour
assurer l’accès aux soins des personnes qui en sont les plus
éloignées ?
Nous échangerons sur le rôle des établissements, des
services et des centres de santé associatifs et sur les
opportunités ouvertes par la loi HPST en matière d’accès
aux soins
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> Définition
> Dictionnaire de l'organisation sanitaire et médicosociale / Annie LE GUÉVEL,
François TUFFREAU, Dictionnaire de l'ENSP – 2007, 496 pages
Ö Extraits :
« Inégalités de santé :
La France connaît une situation jugée relativement favorable au plan sanitaire qui la situe
parmi les pays ayant les systèmes de santé les plus performants au monde (OMS, 2000).
Mais notre pays se caractérise aussi par le fait que les disparités de santé sont
particulièrement marquées, aussi bien sur le plan social que géographique.
De nombreuses études ont montré une forte corrélation entre l’espérance de vie ou la
fréquence des incapacités, et la position sociale. En Europe, c’est en France et en Finlande
que les inégalités entre groupes sociaux sont les plus importantes. (…)
L’espace national français est également un des plus hétérogène d’Europe tant par ses traits
physiques, humains, sociaux que culturels. (…) Ces variations spatiales ne sont pas
seulement dues aux disparités de composition sociale, mais traduisent également des
comportements spécifiques face à la santé, aussi bien en matière d’habitudes alimentaires,
que de conduites à risques ou de recours aux soins. Au-delà des habitudes de vie et du
gradient social, l’ensemble de ces observations illustrent la complexité de l’analyse des
déterminants de santé.
Dans le cadre de la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique (article 2), un
rapport établi par le Haut conseil de la santé publique dresse, tous les 5 ans, un état des
inégalités socioprofessionnelles et des disparités géographiques relatives aux problèmes de
santé. La réduction des inégalités de santé fait partie intégrante, selon la loi, de la politique
de santé publique. »
> La réforme de la loi HPST et l’accès aux soins
La loi HPST
> Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients,
à la santé et aux territoires (1) / Journal Officiel n° 167 du 22 juillet 2009 – Fiche n°
51075
Document disponible sur le site : www.legifrance.gouv.fr
Ö Extrait du commentaire de Cécile Chartreau, Uniopss (Fiche n° 51682) : titre II - Accès de tous à
des soins de qualité
Le titre II de la loi HPST est consacré aux soins de « ville » avec un intitulé ambitieux : "Des
soins de qualité pour tous sur tout le territoire". […]
La loi définit tout d’abord, les soins de « premier recours » et leurs conditions d’accès (article 36
de la loi). Cette offre de premier recours est une offre de proximité aisément accessible en
termes de distance, de temps de parcours, dont le maillage doit donc être resserré sur le
territoire. Elle correspond aux activités :
x de prévention, dépistage, diagnostic, traitement et suivi des patients
x de dispensation et d'administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux,
ainsi que de conseil pharmaceutique
x d’orientation dans le système de soins et le secteur médico-social
x d’éducation pour la santé
Cette offre est en fait assurée par les médecins mais également les paramédicaux, les
pharmacies d’officine… A cet effet, le texte précise que les professionnels de santé, dont les
médecins traitants ainsi que les centres de santé concourent à l'offre de soins de premier

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recours en collaboration et, le cas échéant, dans le cadre de coopérations organisées avec les
établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux.
L’offre de soins de second recours, notion également consacrée par la loi, n’est définie que par
différence avec l’offre de premier recours. Il est entendu que le maillage en sera plus lâche. La
loi précise ensuite la mission et les obligations d’un certain nombre d’acteurs qui concourent à
ces soins :
x le médecin généraliste de premier recours dont les missions sont précisément définies :
contribuer à l'offre de soins ambulatoire, en assurant pour ses patients la prévention, le
dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies ainsi que l'éducation pour
la santé, orienter les patients, s'assurer de la coordination des soins nécessaire à ses
patients, contribuer aux actions de prévention et de dépistage… Il est ainsi en quelque
sorte conforté dans son rôle de « porte d’entrée » dans le système de santé. Si le lien
avec la notion de médecin traitant n’est pas faite, on sait par ailleurs que 99 % des
médecins désignés comme médecins traitants sont des médecins généralistes (chiffres
de l’assurance maladie)
x les pharmacies d’officine dont le rôle dans le système de santé est précisé
x les maisons de santé qui regroupent des professionnels de santé libéraux pour un
exercice coordonné des soins et qui doivent élaborer un projet de santé comme les
centres de santé
x les pôles de santé qui sont consacrés par la loi aux côtés des réseaux de santé, des
maisons et centres de santé. Ces pôles sont aussi destinés à la coordination des
professionnels mais peuvent également regrouper des réseaux, centres et maisons de
santé ainsi que des établissements de santé et des structures médico-sociales. A la
différence des centres et maisons de santé, ce ne serait pas des lieux physiques. La
notion mériterait cependant d’être précisée de manière à la distinguer notamment des
actuels réseaux de santé, forts malmenés ces dernières années depuis le rapport peu
flatteur de l’IGAS à leur sujet (articles 36 à 39 de la loi)
En mettant en avant ces modes d’exercice, tant centres de santé que maison ou pôle de santé,
la loi entend favoriser l’exercice pluridisciplinaire et coordonné des soins. A ce titre, ils pourront
bénéficier, avec les réseaux de santé, des crédits du FIQCS (Fonds d'Intervention pour la
Qualité et la Coordination des Soins) qui sera géré par l’ARS. Ce, à condition d’avoir conclu un
contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec cette dernière. (Article 41 de la loi).
La loi prévoit ensuite qu’en fonction des besoins observés sur le territoire un schéma de
l’organisation des soins sera défini par la future ARS pour ces soins de « ville » de 1er et de 2nd
recours. C’est là une nouveauté importante : elle témoigne d’une tentative de planifier cette
offre, de déterminer les besoins en implantation, mais n’est pas opposable aux professionnels
de santé. Le niveau de densité en offre de soins sera également défini par zone géographique
et des zones prioritaires pourront ainsi être identifiées.
Genèse de la Loi
> Le projet de loi Hôpital, patients, santé, territoires adopté par les Parlementaires /
Cécile Chartreau, Uniopss – 10 juillet 2009 – Fiche n° 51075
Le projet de loi HPST a été définitivement adopté par le Sénat le 24 juin dernier.
> Projet de loi portant réforme de l’hôpital et des dispositions relatives aux patients, à
la santé et aux territoires. Exposé des motifs / Ministère de la santé, de la jeunesse,
des sports et de la vie associative – Assemblée national –e, 22 octobre 2008, 28 pages -
Fiche n° 45832
Ö Extrait de l’exposé des motifs de la loi :
« Le système de santé français, fondé sur un principe de solidarité et d’égalité d’accès aux
soins, offre à nos concitoyens une qualité et une sécurité remarquables. Néanmoins, du fait de
certaines pesanteurs d’organisation et de l’inégale répartition des professionnels de santé sur

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le territoire, il présente aujourd’hui certaines fragilités, alors que se profile le double défi du
vieillissement de la population et de la spécialisation croissante des soins.
Le projet de loi "hôpital, patients, santé, territoires" a pour ambition d’engager une
modernisation substantielle de notre système de santé, en plaçant l’accessibilité des soins au
premier rang de ses priorités, notamment par une meilleure coordination des parcours de soins.
Il appelle des modifications d’organisation à la fois dans le secteur sanitaire, à l’hôpital et en
ambulatoire, et dans le secteur médico-social. Une gestion transversale de cette nouvelle
organisation par un acteur unique au plan régional est une condition d’efficacité. C’est la raison
pour laquelle la réforme administrative majeure qui institue les agences régionales de santé
complète ce dispositif. Enfin, les actions de prévention contribuent également à l’amélioration
de la santé de nos concitoyens. […] »
> L’historique du projet de loi / Ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la
vie associative – février 2009
Disponible sur le site : http://www.sante-sports.gouv.fr (rubrique Dossiers)
Ö Extrait :
Le projet de loi s’inscrit dans la continuité des différentes réformes en cours ou réalisées.
x La nouvelle gouvernance hospitalière qui fait partie des mesures des plans hôpital
2007 et 2012
x L’organisation territoriale de la santé (A travers les Schémas Régionaux d’Organisation
des Soins de 3ème génération, la réforme de la planification des soins adapte l’offre de
soins aux besoins de santé de la population et lui ménage un accès de proximité aux
urgences, à la médecine, aux soins de suite et de réadaptation et aux transports
sanitaires)
x La certification et l’évaluation des pratiques professionnelles visent à évaluer et à
développer la qualité et la sécurité des soins dispensés par les établissements.
x La tarification à l’activité (T2A)
x Les états généraux de l’organisation de la santé (EGOS)
Deux journées nationales se sont tenues en février et avril 2008 dans le cadre des EGOS. Les
EGOS ont permis de dessiner des solutions pour remédier à l’inégale répartition de certains
professionnels sur le territoire, illustrant la volonté des pouvoirs publics de renforcer les soins
de premier recours. La promotion de la formation au métier de médecin généraliste de premier
recours, ainsi que la création de maisons de maisons de santé pluridisciplinaires, sont d’ores et
déjà engagées.
x Le rapport Larcher sur les missions de l’hôpital public.
x Le rapport Ritter sur la création des Agences Régionales de Santé (ARS) (janvier 2008)
x Le rapport Flajolet : mission au profit du gouvernement relative aux disparités
territoriales des politiques de prévention sanitaire (mars 2008)
Position de l’Uniopss
> Rapport Santé. 10 priorités pour une politique globale de Santé / Cécile Chartreau –
Uniopss – juillet 2009, 84 pages - Fiche n°51306
Ö Résumé :
En décembre 2006, suite aux réformes dans le champ de la santé, l’Uniopss formulait
10 priorités pour une politique globale de Santé. Ces priorités étaient déclinées en une
cinquantaine de propositions. Deux ans plus tard, à l’aube de l’entrée en vigueur d’une nouvelle
grande réforme, la loi hôpital, patients, santé et territoires, l’Uniopss fait le point par rapport aux
propositions qu’elle avait formulées, ceci dans l’optique des réformes en cours et à venir.
Les 10 priorités pour une politique globale de Santé selon l’Uniopss :