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La promontofixation chez la femme: indications, techniques, imagerie et complications M Pouquet (1), M Mathonnet (1), H Caly (1), K Lacheheub (1), P Bouillet (1), JP Rouanet (2), A Maubon (1) (1)Limoges (2)Montpellier Introduction • Technique chirurgicale de correction des prolapsus pelviens par voie abdominale, la plus couramment réalisée • Efficace à long terme • Imaginée et développée aux USA et en France dans les Années 50 • Après mise au point par Orr de la rectopexie pour prolapsus rectal Indications Tous les prolapsus extériorisés par la filière génitale: 9 Cystocèle 9 Hystéroptose ou prolapsus du col utérin après hystérectomie sub-totale ou prolapsus du fond vaginal si hystérectomie 9 Péritonéocèle 9 Rectocèle Techniques opératoires Plusieurs variantes chirurgicales de la promontofixation existent et diffèrent en fonction de: • Voie d’abord: Laparotomie: historique Cœlioscopie ++: meilleure approche du compartiment postérieur • Avec ou sans conservation utérine (col restant, fond vaginal) • Nombre de prothèses employées (1 à 3) • Type de prothèses: non résorbable le plus souvent, résorbable Tendance actuelle: double promontofixation coelioscopique Double promontofixation coelioscopique: ce qu’il faut savoir (1) Utilisation de 2 prothèses synthétiques en « treillis », antérieure (AV) et postérieure (AR), non résorbables, prédécoupées. Une réaction physiologique de fibrose se développera au contact, renforçant leur efficacité. AV AR Double promontofixation coelioscopique: ce qu’il faut savoir (2) Après mise en place des trocarts de cœlioscopie: - repérage du promontoire - ouverture du péritoine en regard Double promontofixation coelioscopique: ce qu’il faut savoir (3) Dissection dans un premier temps de la cloison recto-vaginale jusqu’au niveau du plancher pelvien. Mise en place de la prothèse AR dans l’espace disséqué. Amarrage en bas aux releveurs de l’anus (aponévrose moyenne) et à la face AR du CDS vaginal AR par des points non résorbables. A noter que les prothèses sont disposées latéralement à droite dans le pelvis en raison de la présence du sigmoïde à gauche. Utérus Annexe dte R Dissection cloison rectovaginale Mise en évidence au fond de la rectocèle (R) Prothèse postérieure en place dans l’espace recto-vaginal Double promontofixation coelioscopique: ce qu’il faut savoir (4) Second temps: ouverture du péritoine antérieur, dissection de la cloison vésicovaginale jusqu’au niveau du trigone vésical et mise en place de la prothèse AV fixée au ⅓ sup du vagin AV et à l’isthme utérin Utérus Ouverture péritoine AV Utérus Positionnement de la prothèse AV Double promontofixation coelioscopique: ce qu’il faut savoir (5) Troisième temps: étalement soigneux sans traction des 2 prothèses dont les extrémités supérieures sont fixées ensemble au ligament vertébral antérieur en regard du promontoire. Dernier temps: péritonisation complète (suture soigneuse des ouvertures péritonéales). utérus Ovaire dt sigmoïde Extrémité sup des 2 prothèses en regard du promontoire Péritonisation: les 2 prothèses sont complètement sous péritonisées Techniques opératoires Gestes associés, variable en fonction des auteurs: • Douglassectomie: résection excès péritoine + création d’une bourse. Corrige et prévient la péritonéocèle. • Mise en place de bandelettes sous urétrales (TOT, TVT): prise en charge de l’IUE. • Paravaginal repair: colposuspension latérale, prise en charge des cystocèles latérales. • Périnéorraphie voie basse: correction rectocèle basse, béance vulvaire. Imagerie de la promontofixation IRM +++ Balisage du rectum par du gel d’échographie Séquences pondérées T2 Statiques et dynamiques (retenue, repos, poussée pelvienne) Apprécie le fonctionnement normal post-opératoire, les échecs et les complications IRM: séquences statiques T2 Bandelettes souvent bien visibles • En hyposignal T2 franc: réaction fibreuse péri-prothétique normale ± intense • Habituellement latéralisées à droite dans le pelvis IRM: séquences dynamiques • Appréciation correction satisfaisante des prolapsus. • Mobilité conservée des organes pelviens++ Promontofixation avec conservation utérine: correspondance schéma/IRM <= Kamina, EMC Gynécologie: techniques chirurgicales Promontofixation sur col restant: correspondance schéma/IRM <= Kamina, EMC Gynécologie: techniques chirurgicales Promontofixation sur fond vaginal: correspondance schéma/IRM Kamina, EMC Gynécologie: techniques chirurgicales Contrôle avant et après double promontofixation coelioscopique (ANTCD hystérectomie) (1) => <= Les bandelettes sont particulièrement bien visible dans leur trajet pelvien vers le promontoire, latéralisées à droite, épaissies en hyposignal T2 en rapport avec une intense réaction fibreuse. Contrôle avant et après double promontofixation coelioscopique (ANTCD hystérectomie) (2) Avant: cervicocystoptose II Prolapsus fond vaginal II Élytrocèle III/ rectocèle II Après: correction satisfaisante des prolapsus. Bonne mobilité des organes pelviens Contrôle avant et après double promontofixation coelioscopique pour rectocèle (ANTCD hystérectomie) Avant: rectocèle III Après: correction rectocèle satisfaisante Apparition cystocèle sans conséquence clinique Avant et après promontofixation coelioscopique postérieure Avant: rectocèle III Après: correction complète de la rectocèle Complications • Décompensation incontinence urinaire d’effort (IUE) ++ • Récidive des prolapsus • Exposition de la prothèse (érosion péritonéale par la prothèse) o infection grave: infection de la prothèse, abcès pelvien, spondylodiscite, fistule, péritonite => retrait du matériel infecté o occlusions intestinales au contact de la prothèse • Lâchage de sutures: désinsertion des bandelettes • Douleurs: tension trop importante des bandelettes, érosions vaginales • Complications liées à la chirurgie pelvienne (hémorragie, plaie vagin, uretère..) => Complications particulièrement bien appréciées en IRM Décompensation IUE après double promontofixation pour rectocèle responsable de dyschésie Avant: rectocèle III, ébauche de cervicocystoptose Après: correction satisfaisante de la rectocèle mais décompensation antérieure avec accentuation hyper mobilité et ébauche de funneling du col vésical Hystérectomie + double promontofixation coelio. Apparition dyschésie rectale ++. Striction du sigmoïde? Repos Poussée forte La séquence dynamique confirme un défaut de mobilité Bandelettes cernées de la promontofixation: le fond vaginal reste anormalement de liquide hyper T2 en rapport avec une réaction en position haute lors de la poussée, responsable d’une sténose fonctionnelle de la jonction recto-sigmoïdienne majorée par les inflammatoire locale. phénomènes inflammatoires locaux. ANTCD double promontofixation (laparotomie) sur col restant : récidive péritonéocèle et rectocèle clinique <= Repos Poussée forte Inefficacité de la promontofixation sur les compartiments moyen et postérieur. Péritonéocèle et rectocèle majeures extériorisées, certainement aggravées par la fixité anormale du bloc génito-urinaire créé par une promontofixation trop tendue. ANTCD promontofixation sur col restant. Apparition dyschésie. 1 2 (1) Promontofixation sur col restant trop tendue: le col utérin garde une position trop haute en poussée. Contient en avant la face postérieure de la vessie mais favorise une hypermobilité du col vésical. En arrière, elle favorise une péritonéocèle et une rectocèle II responsable de la dyschésie. (2) Après rectopexie par promontofixation et exclusion du Douglas, correction des troubles de la statique. Promontofixation sur col restant: Infection de la prothèse (actinomycose) Image typique d’abcès sur prothèse: collection liquidienne à parois épaisses rehaussées par le gadolinium. Impose le retrait de la prothèse. Conclusion IRM statique et dynamique permet une analyse : • morphologique et fonctionnelle de la promontofixation, • des éventuels dysfonctionnements et des complications
