Cataracte
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LES CATARACTES 1 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE VUE DE DESSUS D’UNE COUPE HORIZONTALE SCHÉMATIQUE D’UN ŒIL DROIT HUMAIN Conjonctive (bulbaire ici) Coté temporal Corps ciliaire Angle irido-cornéen Zonule Iris Sclérotique Cristallin Cristallin Fossette patellaire Humeur aqueuse Cornée Corps vitré Fovéa Papille Nerf optique Cornée hyaloïde Rétine Limbe Trabéculum Choroïde 2 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les cataractes Fibres de la Zonule de Zinn Le cristallin est essentiellement constitué constitué d’eau (normalement environ 6060-70% chez un adulte) et de proté protéines. Il ne possè possède ni innervation ni vascularisation, son mé métabolisme étant assuré assuré par diffusion, essentiellement à partir de l’ l’humeur aqueuse. En plus de son rôle optique fondamental pour l’œ il, il protè l’œil, protège la ré rétine en absorbant presque totalement les ultraviolets incidents. Il évolue pendant toute la vie en augmentant ses dimensions mais aussi en durcissant progressivement tout en perdant peu à peu de sa transparence. 3 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les cataractes ► La transparence du cristallin est étroitement liée à la stabilité de sa composition. C’est sa modification qui rend impossible la solubilité de certaines protéines le constituant. Ces dernières précipitent (le cristallin perdant alors son homogénéité) et les agrégats formés diffusent la lumière, faisant ainsi perdre au cristallin sa transparence. ► Quand sa transparence devient insuffisante pour assurer une vision convenable, on parle de cataracte. ► Il s’agit d’une opacification partielle ou totale du cristallin. Le terme cataracte vient du grec katarraktes, qui signifie chute vers le bas, car on pensait initialement que c’était un liquide coagulé originaire du cerveau et s’étant écoulé en avant du cristallin. 4 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les cataractes LES DIFFÉRENTES CATARACTES 5 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les cataractes CATARACTES SÉNILES Ces cataractes sont lié liées à l'âge mais leurs causes exactes sont encore mal connues; à partir d’ d’environ 70 ans en Europe mais beaucoup plus tôt en Afrique, notamment notamment à cause du Soleil et de la chaleur. Iné Inéluctables comme le blanchissement des cheveux et l’ l’apparition des rides, elles repré représentent plus de 90% des cataractes. cataractes. Les plus fré fréquentes sont: La cataracte nuclé nucléaire, lorsque le centre du cristallin (le noyau) devient opaque, la cataracte corticale en cas d’ d’opacification pé périphé riphérique et la cataracte soussous-capsulaire posté postérieure, l'opacité l'opacité du cristallin s'é s'étalant alors contre sa face posté postérieure. Cataracte corticale Cataractes nucléaires Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Cataracte souscapsulaire postérieure Cataracte blanche totale: La vision est limitée à la perception des ombres et de la lumière. Cataracte noire (rare) 6 Les cataractes CATARACTES ENDOCRINIENNES Ces cataractes ont pour origine un diabè diabète (photographie cici-dessous), une leucé leucémie... . 7 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les cataractes CATARACTES TRAUMATIQUES Elles ont pour origines la pé pénétration d’ d’un corps étranger, un choc mé mécanique (photographie de gauche) ou électrique (photographie de droite) ou une exposition à certains rayonnements (photographie du bas). C’est par exemple le cas de la cataracte dites des souffleurs de verre ou des fondeurs, à cause des infrarouges émis par les fours. Ces derniè dernières sont aujourd’ aujourd’hui évité vitées grâce au port de masques antianti-IR ou antianti-rayons X. 8 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les cataractes LES CATARACTES CONGÉNITALES Elles sont d’ d’origine hé héréditaire ou dues à des atteintes embryonnaires transplacentaires (rubé (rubéole, oreillons, hé hépatite, toxoplasmose). Elles concernent les enfants dè dès la naissance. naissance. Uni ou bilaté bilatérale, elles peuvent perturber profondé profondément le dé développement du systè système visuel. Pour éviter toute amblyopie profonde (surtout en cas de cataracte unilat érale), il unilaté faut opé opérer le plus rapidement possible (phakoé (phakoémulsification dè dès les premiè premières semaines et mise en place d’ d’un implant de chambre posté postérieure si possible) puis procé procéder à une rééducation ééducation agressive de l’ l’amblyopie (port d’ d’une correction optique parfaite, en doubledoublefoyers dè il dès 12 à 18 mois et en verres progressifs vers 55-6 ans et occlusion totale de l’œ l’œil non atteint en cas de cataracte unilaté unilatérale). 9 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les cataractes CATARACTE DUE A UNE MALADIE C’est le cas de la cataracte dite "EN FLEUR DE TOURNESOL" lors de la maladie de Wilson Pour terminer, signalons qu’ qu’il existe des cataractes dites "TOXIQUES" TOXIQUES". C’ C’est par exemple le cas lors d’ d’un traitement prolongé prolongé aux corticoï corticoïdes (corticothé (corticothérapie systé systémique prolongé prolongée pour asthme). 10 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les cataractes RETOUR SUR LA CATARACTE SÉNILE Les symptômes varient selon le type de cataracte. ► La cataracte sé sénile apparaî apparaît généralement progressivement en provoquant une alté altération de la vision des dé détails (baisse de l’ l’acuité acuité visuelle), des couleurs et des contrastes. contrastes. ► Au dé ), début, but, le sujet est gêné gêné par une sensibilité sensibilité anormale à la lumiè lumière (photophobie (photophobie), surtout marqué marquée sous forte lumiè lumière (é (éblouissement au soleil ou par les phares et les lampadaires, lors de la conduite de nuit lié lié à la diffusion de la lumiè lumière par les opacité opacités cristalliniennes). Cette photophobie peut s’ ’ accompagner de larmoiement ré s réflexe. ► Une diplopie voire une polyopie monoculaire peut apparaî apparaître suite aux effets prismatiques et modifications d’ engendré par les changements du cristallin. d’indice engendrés cristallin. ► La vision des couleurs est ensuite alté altérée, le cristallin se comportant comme un filtre absorbant les courtes longueurs d’ d’onde du spectre visible. Les violets et les bleus sont moins bien perç perçus que le rouge, le monde apparaissant coloré coloré comme à travers un filtre jaune orangé é (diapositives suivantes). orang ► Lors des cataractes nuclé nucléaires, aires, il arrive que la réfraction du sujet évolue vers une myopie à cause de l’ ’ augmentation de l’ l l’indice du cristallin. Le presbyte sera alors satisfait de constater qu’ qu’il peut retirer ses lunettes pour voir de prè près, d’ d’autant plus que ce phé phénomè nomène se manifeste bien souvent avant l’ des opacité gênantes. l’apparition opacités 11 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les cataractes CHIRURGIE DE LA CATARACTE 12 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les cataractes ► Le métabolisme et le détail des processus biochimiques intervenant au cours de l’opacification du cristallin sont encore mal connus. C’est pour cette raison qu’il n’est pas encore possible d’influer pharmacologiquement sur le développement des cataractes. ► L'ablation du cristallin (ou exérèse) est le seul traitement envisageable de la cataracte. Elle a été pratiquée pour la première fois en avril 1745 par le chirurgien français Jacques Daviel. Avant Daviel, il s’agissait de faire basculer le cristallin dans le vitré (technique dite de "l’abaissement cristallin") au moyen d’instruments pointus introduits sans anesthésie dans le globe oculaire! ► Aujourd’hui, en France, cette intervention est la 3ème cause d’hospitalisation et le 1er acte chirurgical avec environ 560 000 interventions en 2008 pour un âge moyen de 73 ans! 13 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les cataractes Il n’y a plus de critère fixe de perte d’acuité visuelle pour décider de l’intervention. Cependant, la majorité des ophtalmologistes attendent que l’acuité visuelle du meilleur œil soit entre 3/10 et 5/10 avant de procéder à l’exérèse de la cataracte. En plus de cette donnée objective, l’ophtalmologiste se base évidemment sur les inconvénients de la cataracte pour effectuer les taches quotidiennes donc sur les besoins visuels du patient qui peuvent être très différents d’un sujet à l’autre. 14 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les cataractes EXTRACTION DU CRISTALLIN EN INTRACAPSULAIRE Jusqu’ tait la mé Jusqu’au milieu des anné années 80, c’é c’était méthode de choix. Elle né nécessitait une incision large de la corné cornée supé supérieure (12 à 14 mm). La cicatrisation entraî entraînait souvent un astigmatisme corné cornéen qui pouvait atteindre 4d 4d. La totalité totalité du cristallin est congelé congelée dans sa capsule ("intracapsulaire" intracapsulaire") par cryophakie, cryophakie, puis l’ensemble est retiré retiré par la large incision. incision. La photographie de gauche cici-dessous reflè reflète l’ l’angle de vision du chirurgien, la cryode étant à gauche. Aujourd’ Aujourd’hui, hui, elle est utilisé utilisée uniquement dans certains cas; luxation du cristallin (photographie de droite cici-dessous) ou, par faute de moyens, dans les pays en voie de développement. 15 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les cataractes EXTRACTION DU CRISTALLIN EN EXTRACAPSULAIRE (EC) (Actuellement 99% des interventions!) L’intervention dé débute par l’ l’incision corné cornéenne, au couteau à diamant, pour accé il. accéder à la chambre anté antérieure de l’œ l’œil. Comme l’ l’humeur aqueuse (trè (très fluide) à tendance à s’échapper ’échapper par cette incision, le chirurgien injecte un liquide visqueux afin de de garder une bonne profondeur à la chambre anté é rieure. ant La capsule anté antérieure est ensuite ouverte à l’aide d’ d’une aiguille (capsulorhexis) de faç à accé au cristallin. façon accéder La capsule posté postérieure et le ligament suspenseur du cristallin restent intacts, ce qui fournit une base stable pour le futur implant. implant. Une sonde à ultrasons, équipé é e d’ ’ une canule aspirante, va quip d morceler le cristallin tout en aspirant les fragments (phacoé phacoémulsification) mulsification). Pour terminer, l’ l’implant est mis en place. Cette technique ré récente ne né nécessite pas de point de suture (ou un au maximum) et permet donc de limiter l'astigmatisme postopé postopératoire. Elle n’ n’est possible que lorsque le cristallin n’ n’est pas trop dur, sinon il doit être retiré retiré en un seul bloc, l’ l’incision devant alors être élargie. Aujourd’ Aujourd’hui, cette intervention effectué effectuée sous microscope ne dure pas plus d’une vingtaine de minutes et est gé généralement ré réalisé alisée sous anesthé anesthésie locale, locale, ce qui permet au patient d’ d’arriver le matin et de rentrer chez lui le soir même (intervention dite "en ambulatoire") ou le lendemain. 16 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les cataractes Un œil privé de son cristallin est dit aphaque. Du point de vue optique, il est réduit à sa cornée et ne peut plus accommoder. Du fait de cette perte de puissance, un œil phaque emmétrope devient aphaque et très fortement hypermétrope (environ 13 δ !). 17 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les cataractes LES IMPLANTS ► Compte tenu des progrès de la chirurgie oculaire, après ablation du cristallin, la pose d’un implant (ou cristallin artificiel) est dorénavant le mode de compensation le plus fréquent de l’aphaquie. La personne est alors qualifiée de pseudophaque. ► L’intérêt pour le patient est une meilleure restitution de son espace visuel par rapport aux autres moyens de compensations (lunettes ou lentilles). ► La première implantation a été effectuée en 1949 par H.Ridley. Celui-ci avait remarqué que durant la seconde guerre mondiale, les fragments de cockpits étaient bien tolérés par les yeux des pilotes d’avion. Il eu alors l’idée de construire une prothèse oculaire en PMMA (polyméthylméthacrylate) qui permettrait de remplacer le cristallin opacifié. 18 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les cataractes Leur composition est semblable à celles des lentilles de contact: Il en existe des rigides à base de PMMA et des souples à base de silicone ou de divers polymè polymères d’ d’acrylique, acrylique, ces maté matériaux étant parfaitement biocompatibles. Remplaç Remplaçant le cristallin, ils doivent également proté protéger la ré rétine des radiations de courtes longueurs d’ d’onde. onde. Ils sont donc tous munis d’ d’un filtre absorbant les ultraviolets et certains (photographie cici-dessous) filtrent même une partie de la lumiè lumière dite bleue (entre 400 et 450 nm), potentiellement "toxique" toxique" pour la ré rétine (facteur de risque possible concernant l’ l’apparition ou l’aggravation de la DMLA). Ces implants redonnent une protection aux aux courtes longueurs d’ d’onde équivalente à celle du cristallin naturel et sain d’ d’une personne âgé âgée de 53 ans. AcrySof® SN IQ filtrant la lumière bleue. 19 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les cataractes Le chirurgien va pouvoir choisir entre différents sites d’implantation puis, à partir de la kératométrie et de la longueur du globe oculaire, calculer la puissance de ce cristallin artificiel. 20 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les cataractes IMPLANTS DE CHAMBRE POSTÉRIEURE OU RÉTRO-IRIENS (DERRIÈRE L’IRIS) Ces Implants sont extracapsulaire. ► posés uniquement en cas d’extraction Implant avec anses (ou haptique) dans le sulcus ciliaire: Ce type d’ d’implant a son optique derriè derrière l'iris et les anses prennent appui dans le sulcus ciliaire. Avec le temps, l'é l'érosion de l’ l’iris et du corps ciliaire pénétré tré par les anses peut conduire au glaucome pigmentaire. Implant visible après dilatation pupillaire par un mydriatique. 21 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les cataractes On peut ajouter que ce mode d’implantation est également utilisé en cas de très fortes myopies (> 15,00 d), après ablation du cristallin (clair et fonctionnel). L’inconvénient est la perte d’accommodation pour le sujet qui devra porter des verres progressifs (toujours plus esthétiques que des verres très divergents). Ce type d’intervention est donc surtout pratiqué chez des sujets devenant presbytes. Dans le cas de jeunes sujets phaques intolérants aux lentilles de contact et pour lesquels la chirurgie réfractive au laser est contreindiquée (trop forte amétropie et/ou cornée trop fine), de nouveaux implants ultra minces ("implants papillons") peuvent être posés entre le cristallin et l’iris. Ces implants phaques précristaliniens déploient leurs haptiques dans le sulcus ciliaire. 22 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les cataractes ► Implant de sac capsulaire: Sa mise en place n'est possible que dans le cas où où le cristallin a été extrait par la technique du capsulorhexis, capsulorhexis, c'est à dire en n’ n’ôtant que la zone centrale de la capsule anté antérieure. Il se place à l'inté l'intérieur de la capsule, dont la partie pé périphé riphérique anté antérieure restante isole les anses des structures voisines, ce qui supprime les microtraumatismes iriens iriens ou ciliaires reproché reprochés aux implants pré précédents. Cette implantation, implantation, en se rapprochant le plus de la position du cristallin naturel, naturel, est la plus physiologique. physiologique. Les nouveaux implants sont souples donc pliables Implant visible après dilatation pupillaire par un mydriatique. 23 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les cataractes IMPLANTS DE CHAMBRE ANTÉRIEURE (DEVANT L’IRIS) Ces implants sont à anses angulé angulées souples et flexibles s'appuyant dans l'angle iridoiridocorné cornéen. Cette conception ré réduit le contact avec l’ l’iris et les risques d’ d’alté altération du fonctionnement du trabé trabéculum. culum. Ce mode d’ d’implantation n'est utilisé utilisé qu’ qu’en cas d’extraction intracapsulaire (ou de rupture de la capsule posté postérieure en cas d’ d’EC) ou d’échec ’échec d'une implantation rétrotro-irienne. irienne. Avec les implants de chambre anté l’é vacuation de antérieure, l’évacuation l’humeur aqueuse étant perturbé une iridotomie perturbée, périphé riphérique pré préventive peut être pratiqué pratiquée pour éviter une augmentation soudaine de la PIO à l’origine du glaucome par fermeture de l’ l’angle. IMPLANTS AVEC IRIDOTOMIES PRÉVENTIVES 24 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les cataractes Pour terminer, notons qu’ qu’il existe depuis quelques temps des implants permettant de compenser toutes les amé amétropies (exemple des implants toriques cici-dessous) et même des implants multifocaux (de principe identique à celui des lentilles pour presbytes) compensant à la fois en vision de loin et en vision de prè près. L’ L’emploi de ces derniers reste trè très limité limité mais devrait augmenter durant les prochaines anné années. IMPLANTS TORIQUES IMPLANT MULTIFOCAL 25 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les cataractes Depuis la ré révolution qu’ qu’a repré représenté sentée la phacoé phacoémulsification à l’aide d’ d’ultrasons, les derniè dernières innovations concernent une diminution de la taille des incisions incisions ainsi qu’ qu’un perfectionnement des implants et de leurs injecteurs. Les implants implants de derniè dernière gé génération sont souples donc pliables, ce qui leur permet de passer à travers de trè très petites incisions (moins de 2 mm). mm). Le principal avantage des petites incisions est la ré réduction de l’astigmatisme corné cornéen induit. Cela permet d’ d’obtenir l’ l’emmé emmétropie postopé postopératoire né nécessaire à l’utilisation des derniè dernières générations d’ d’implants multifocaux. 26 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les cataractes ET DEMAIN ? Demain, on attend la chirurgie par phakolaser avec une incision qui fera environ un millimètre ou moins. Le problème reste la mise en place de l'implant, à moins que l'on arrive à injecter un polymère dans le sac capsulaire pour remplacer l'intérieur du cristallin. On pourra alors restituer une certaine accommodation. A suivre donc. Le nombre d'aphaques que l'opticien devra équiper devient donc de plus en plus réduit. Il se limite aux cas où la pose d’un l'implant n'a pu être effectuée (enfants opérés de cataractes congénitales ou contre-indications médicales ou chirurgicales). 27 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les cataractes LES SUITES OPÉRATOIRES Certaines précautions s’imposent (surtout en cas d’intracapsulaire): ► Absence d’effort violent (éviter notamment de se pencher). ► Absence de courant d’air (port de lunettes protectrices teintées pendant la journée). ► Absence de frottement ni même de contact avec le globe oculaire (port d’une coquille rigide pendant le sommeil). La vision redevient rapidement bonne mais ne devient optimale qu’après environ deux mois. Lorsque le premier œil est bien cicatrisé et que le chirurgien conclut à l’absence de complications, l’exérèse du second cristallin peut être envisagée, le délai minimale entre les deux interventions étant d’environ deux à trois semaines (un peu plus en cas d’intracapsulaire). 28 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les cataractes "LA CATARACTE SECONDAIRE" Uniquement en cas d’EC, très fréquemment (au moins une fois sur deux), les quelques cellules de cristallin restées dans la capsule se mettent à proliférer provoquant une opacification de la capsule postérieure (OCP), aussi bien quelques jours après l’intervention que quelques années plus tard. C’est la fibrose du sac capsulaire improprement appelée "cataracte secondaire". Entraînant les mêmes symptômes que ceux de la cataracte, elle nécessite une seconde intervention, au laser (YAG) cette fois, pour éliminer, à travers l’implant, la partie centrale de cette enveloppe devenue opaque (capsulotomie postérieure). L’OCP, complication la plus fréquente après chirurgie de la cataracte, constitue un véritable problème de santé publique. De nombreuses études ont mis en évidence l’importance des caractéristiques de l’implant face à la prévalence celle-ci. Des bords carrés et un matériau hydrophobe semblent être préférables. 29 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les cataractes CATARACTE SECONDAIRE AVANT ET APRÈS CAPSULOTOMIE AU LASER YAG 30 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les cataractes RÉFÉRENCES ► LIVRES - Manuel de l’ l’Opticien de E.Beaubert, E.Beaubert, F.Pariguet et S.Taboulot aux éditions Maloine - Atlas de poche en couleurs d’ d’ophtalmologie de Gerhard K.Lang aux éditions Maloine - Atlas de poche en couleurs d’ d’ophtalmologie de S.Mandava, S.Mandava, T.Sweeney et D.Guyer aux éditions Flammarion ► SITES INTERNET - http://www.snof.org/vue/vue.html - http://ophtasurf.free.fr/index.html - http://www.ophimage.net/ 31 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE
