M 239 2014

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UNIVERSITE MOHAMMED V-RABAT
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE – RABAT
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969
: Professeur Abdelmalek FARAJ
1969 – 1974
: Professeur Abdellatif BERBICH
1974 – 1981
: Professeur Bachir LAZRAK
1981 – 1989
: Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997
: Professeur Mohamed Tahar ALAOUI
1997 – 2003
: Professeur Abdelmajid BELMAHI
2003 – 2013
: Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI
ADMINISTRATION :
Doyen
: Professeur Mohamed ADNAOUI
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines
Professeur Mohammed AHALLAT
Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Taoufiq DAKKA
Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Jamal TAOUFIK
Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT
1-
ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS
ET
PHARMACIENS
PROFESSEURS :
Mai et Octobre 1981
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih
Pr. TAOBANE Hamid*
Chirurgie Cardio-Vasculaire
Chirurgie Thoracique
Mai et Novembre 1982
Pr. BENOSMAN Abdellatif
Chirurgie Thoracique
Novembre 1983
Pr. HAJJAJ Najia ép. HASSOUNI
Décembre 1984
Pr. MAAOUNI Abdelaziz
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi
Pr. SETTAF Abdellatif
Novembre et Décembre 1985
Pr. BENJELLOUN Halima
Pr. BENSAID Younes
Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa
Rhumatologie
Médecine Interne
Anesthésie -Réanimation
Chirurgie
Cardiologie
Pathologie Chirurgicale
Neurologie
Janvier, Février et Décembre 1987
Pr. AJANA Ali
Pr. CHAHED OUAZZANI Houria
Pr. EL YAACOUBI Moradh
Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah
Pr. LACHKAR Hassan
Pr. YAHYAOUI Mohamed
Décembre 1988
Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib
Pr. DAFIRI Rachida
Pr. HERMAS Mohamed
Radiologie
Gastro-Entérologie
Traumatologie Orthopédie
Gastro-Entérologie
Médecine Interne
Neurologie
Chirurgie Pédiatrique
Radiologie
Traumatologie Orthopédie
Décembre 1989 Janvier et Novembre 1990
Pr. ADNAOUI Mohamed
Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali*
Pr. CHAD Bouziane
Pr. CHKOFF Rachid
Pr. HACHIM Mohammed*
Pr. KHARBACH Aîcha
Pr. MANSOURI Fatima
Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda
Pr. TAZI Saoud Anas
Médecine Interne
Cardiologie
Pathologie Chirurgicale
Pathologie Chirurgicale
Médecine-Interne
Gynécologie -Obstétrique
Anatomie-Pathologique
Neurologie
Anesthésie Réanimation
Février Avril Juillet et Décembre 1991
Pr. AL HAMANY Zaîtounia
Pr. AZZOUZI Abderrahim
Pr. BAYAHIA Rabéa
Pr. BELKOUCHI Abdelkader
Pr. BENABDELLAH Chahrazad
Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif
Pr. BENSOUDA Yahia
Pr. BERRAHO Amina
Pr. BEZZAD Rachid
Pr. CHABRAOUI Layachi
Pr. CHERRAH Yahia
Pr. CHOKAIRI Omar
Pr. JANATI Idrissi Mohamed*
Pr. KHATTAB Mohamed
Pr. SOULAYMANI Rachida
Pr. TAOUFIK Jamal
Anatomie-Pathologique
Anesthésie Réanimation
Néphrologie
Chirurgie Générale
Hématologie
Chirurgie Générale
Pharmacie galénique
Ophtalmologie
Gynécologie Obstétrique
Biochimie et Chimie
Pharmacologie
Histologie Embryologie
Chirurgie Générale
Pédiatrie
Pharmacologie
Chimie thérapeutique
Décembre 1992
Pr. AHALLAT Mohamed
Pr. BENSOUDA Adil
Pr. BOUJIDA Mohamed Najib
Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza
Pr. CHRAIBI Chafiq
Pr. DAOUDI Rajae
Pr. DEHAYNI Mohamed*
Pr. EL OUAHABI Abdessamad
Chirurgie Générale
Anesthésie Réanimation
Radiologie
Gastro-Entérologie
Gynécologie Obstétrique
Ophtalmologie
Gynécologie Obstétrique
Neurochirurgie
Pr. FELLAT Rokaya
Pr. GHAFIR Driss*
Pr. JIDDANE Mohamed
Pr. OUAZZANI Taibi Med Charaf Eddine
Pr. TAGHY Ahmed
Pr. ZOUHDI Mimoun
Mars 1994
Pr. BENJAAFAR Noureddine
Pr. BEN RAIS Nozha
Pr. CAOUI Malika
Pr. CHRAIBI Abdelmjid
Pr. EL AMRANI Sabah
Pr. EL AOUAD Rajae
Pr. EL BARDOUNI Ahmed
Pr. EL HASSANI My Rachid
Pr. ERROUGANI Abdelkader
Pr. ESSAKALI Malika
Pr. ETTAYEBI Fouad
Pr. HADRI Larbi*
Pr. HASSAM Badredine
Pr. IFRINE Lahssan
Pr. JELTHI Ahmed
Pr. MAHFOUD Mustapha
Pr. MOUDENE Ahmed*
Pr. RHRAB Brahim
Pr. SENOUCI Karima
Mars 1994
Pr. ABBAR Mohamed*
Pr. ABDELHAK M’barek
Pr. BELAIDI Halima
Pr. BRAHMI Rida Slimane
Pr. BENTAHILA Abdelali
Pr. BENYAHIA Mohammed Ali
Pr. BERRADA Mohamed Saleh
Pr. CHAMI Ilham
Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae
Pr. EL ABBADI Najia
Pr. HANINE Ahmed*
Pr. JALIL Abdelouahed
Pr. LAKHDAR Amina
Pr. MOUANE Nezha
Mars 1995
Pr. ABOUQUAL Redouane
Pr. AMRAOUI Mohamed
Pr. BAIDADA Abdelaziz
Pr. BARGACH Samir
Pr. CHAARI Jilali*
Pr. DIMOU M’barek*
Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine*
Pr. EL MESNAOUI Abbes
Cardiologie
Médecine Interne
Anatomie
Gynécologie Obstétrique
Chirurgie Générale
Microbiologie
Radiothérapie
Biophysique
Biophysique
Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Gynécologie Obstétrique
Immunologie
Traumato-Orthopédie
Radiologie
Chirurgie Générale
Immunologie
Chirurgie Pédiatrique
Médecine Interne
Dermatologie
Chirurgie Générale
Anatomie Pathologique
Traumatologie – Orthopédie
Traumatologie- Orthopédie
Gynécologie –Obstétrique
Dermatologie
Urologie
Chirurgie – Pédiatrique
Neurologie
Gynécologie Obstétrique
Pédiatrie
Gynécologie – Obstétrique
Traumatologie – Orthopédie
Radiologie
Ophtalmologie
Neurochirurgie
Radiologie
Chirurgie Générale
Gynécologie Obstétrique
Pédiatrie
Réanimation Médicale
Chirurgie Générale
Gynécologie Obstétrique
Gynécologie Obstétrique
Médecine Interne
Anesthésie Réanimation
Anesthésie Réanimation
Chirurgie Générale
Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila
Pr. HDA Abdelhamid*
Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed
Pr. MANSOURI Aziz*
Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia
Pr. SEFIANI Abdelaziz
Pr. ZEGGWAGH Amine Ali
Décembre 1996
Pr. AMIL Touriya*
Pr. BELKACEM Rachid
Pr. BOULANOUAR Abdelkrim
Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan
Pr. GAOUZI Ahmed
Pr. MAHFOUDI M’barek*
Pr. MOHAMMADI Mohamed
Pr. OUADGHIRI Mohamed
Pr. OUZEDDOUN Naima
Pr. ZBIR EL Mehdi*
Novembre 1997
Pr. ALAMI Mohamed Hassan
Pr. BEN SLIMANE Lounis
Pr. BIROUK Nazha
Pr. CHAOUIR Souad*
Pr. ERREIMI Naima
Pr. FELLAT Nadia
Pr. GUEDDARI Fatima Zohra
Pr. HAIMEUR Charki*
Pr. KADDOURI Noureddine
Pr. KOUTANI Abdellatif
Pr. LAHLOU Mohamed Khalid
Pr. MAHRAOUI CHAFIQ
Pr. OUAHABI Hamid*
Pr. TAOUFIQ Jallal
Pr. YOUSFI MALKI Mounia
Novembre 1998
Pr. AFIFI RAJAA
Pr. BENOMAR ALI
Pr. BOUGTAB Abdesslam
Pr. ER RIHANI Hassan
Pr. EZZAITOUNI Fatima
Pr. LAZRAK Khalid *
Pr. BENKIRANE Majid*
Pr. KHATOURI ALI*
Pr. LABRAIMI Ahmed*
Janvier 2000
Pr. ABID Ahmed*
Pr. AIT OUMAR Hassan
Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd
Oto-Rhino-Laryngologie
Cardiologie
Urologie
Radiothérapie
Ophtalmologie
Génétique
Réanimation Médicale
Radiologie
Chirurgie Pédiatrie
Ophtalmologie
Chirurgie Générale
Pédiatrie
Radiologie
Médecine Interne
Traumatologie-Orthopédie
Néphrologie
Cardiologie
Gynécologie-Obstétrique
Urologie
Neurologie
Radiologie
Pédiatrie
Cardiologie
Radiologie
Anesthésie Réanimation
Chirurgie Pédiatrique
Urologie
Chirurgie Générale
Pédiatrie
Neurologie
Psychiatrie
Gynécologie Obstétrique
Gastro-Entérologie
Neurologie
Chirurgie Générale
Oncologie Médicale
Néphrologie
Traumatologie Orthopédie
Hématologie
Cardiologie
Anatomie Pathologique
Pneumophtisiologie
Pédiatrie
Pédiatrie
Pr. BOURKADI Jamal-Eddine
Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer
Pr. ECHARRAB El Mahjoub
Pr. EL FTOUH Mustapha
Pr. EL MOSTARCHID Brahim*
Pr. EL OTMANY Azzedine
Pr. ISMAILI Mohamed Hatim
Pr. ISMAILI Hassane*
Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss
Pr. MAHMOUDI Abdelkrim*
Pr. TACHINANTE Rajae
Pr. TAZI MEZALEK Zoubida
Novembre 2000
Pr. AIDI Saadia
Pr. AIT OURHROUI Mohamed
Pr. AJANA Fatima Zohra
Pr. BENAMR Said
Pr. CHERTI Mohammed
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma
Pr. EL HASSANI Amine
Pr. EL KHADER Khalid
Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah*
Pr. GHARBI Mohamed El Hassan
Pr. HSSAIDA Rachid*
Pr. LAHLOU Abdou
Pr. MAFTAH Mohamed*
Pr. MAHASSINI Najat
Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae
Pr. NASSIH Mohamed*
Pr. ROUIMI Abdelhadi*
Décembre 2000
Pr. ZOHAIR ABDELAH*
Décembre 2001
Pr. ABABOU Adil
Pr. BALKHI Hicham*
Pr. BELMEKKI Mohammed
Pr. BENABDELJLIL Maria
Pr. BENAMAR Loubna
Pr. BENAMOR Jouda
Pr. BENELBARHDADI Imane
Pr. BENNANI Rajae
Pr. BENOUACHANE Thami
Pr. BENYOUSSEF Khalil
Pr. BERRADA Rachid
Pr. BEZZA Ahmed*
Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi
Pr. BOUMDIN El Hassane*
Pr. CHAT Latifa
Pr. DAALI Mustapha*
Pneumo-phtisiologie
Chirurgie Générale
Chirurgie Générale
Pneumo-phtisiologie
Neurochirurgie
Chirurgie Générale
Anesthésie-Réanimation
Traumatologie Orthopédie
Gastro-Entérologie
Anesthésie-Réanimation
Anesthésie-Réanimation
Médecine Interne
Neurologie
Dermatologie
Gastro-Entérologie
Chirurgie Générale
Cardiologie
Anesthésie-Réanimation
Pédiatrie
Urologie
Rhumatologie
Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Anesthésie-Réanimation
Traumatologie Orthopédie
Neurochirurgie
Anatomie Pathologique
Pédiatrie
Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-Faciale
Neurologie
ORL
Anesthésie-Réanimation
Anesthésie-Réanimation
Ophtalmologie
Neurologie
Néphrologie
Pneumo-phtisiologie
Gastro-Entérologie
Cardiologie
Pédiatrie
Dermatologie
Gynécologie Obstétrique
Rhumatologie
Anatomie
Radiologie
Radiologie
Chirurgie Générale
Pr. DRISSI Sidi Mourad*
Pr. EL HIJRI Ahmed
Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid
Pr. EL MADHI Tarik
Pr. EL MOUSSAIF Hamid
Pr. EL OUNANI Mohamed
Pr. ETTAIR Said
Pr. GAZZAZ Miloudi*
Pr. GOURINDA Hassan
Pr. HRORA Abdelmalek
Pr. KABBAJ Saad
Pr. KABIRI EL Hassane*
Pr. LAMRANI Moulay Omar
Pr. LEKEHAL Brahim
Pr. MAHASSIN Fattouma*
Pr. MEDARHRI Jalil
Pr. MIKDAME Mohammed*
Pr. MOHSINE Raouf
Pr. NOUINI Yassine
Pr. SABBAH Farid
Pr. SEFIANI Yasser
Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia
Décembre 2002
Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane*
Pr. AMEUR Ahmed *
Pr. AMRI Rachida
Pr. AOURARH Aziz*
Pr. BAMOU Youssef *
Pr. BELMEJDOUB Ghizlene*
Pr. BENZEKRI Laila
Pr. BENZZOUBEIR Nadia
Pr. BERNOUSSI Zakiya
Pr. BICHRA Mohamed Zakariya*
Pr. CHOHO Abdelkrim *
Pr. CHKIRATE Bouchra
Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair
Pr. EL BARNOUSSI Leila
Pr. EL HAOURI Mohamed *
Pr. EL MANSARI Omar*
Pr. ES-SADEL Abdelhamid
Pr. FILALI ADIB Abdelhai
Pr. HADDOUR Leila
Pr. HAJJI Zakia
Pr. IKEN Ali
Pr. ISMAEL Farid
Pr. JAAFAR Abdeloihab*
Pr. KRIOUILE Yamina
Pr. LAGHMARI Mina
Pr. MABROUK Hfid*
Radiologie
Anesthésie-Réanimation
Neuro-Chirurgie
Chirurgie-Pédiatrique
Ophtalmologie
Chirurgie Générale
Pédiatrie
Neuro-Chirurgie
Chirurgie-Pédiatrique
Chirurgie Générale
Anesthésie-Réanimation
Chirurgie Thoracique
Traumatologie Orthopédie
Chirurgie Vasculaire Périphérique
Médecine Interne
Chirurgie Générale
Hématologie Clinique
Chirurgie Générale
Urologie
Chirurgie Générale
Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pédiatrie
Anatomie Pathologique
Urologie
Cardiologie
Gastro-Entérologie
Biochimie-Chimie
Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Dermatologie
Gastro-Entérologie
Anatomie Pathologique
Psychiatrie
Chirurgie Générale
Pédiatrie
Chirurgie Pédiatrique
Gynécologie Obstétrique
Dermatologie
Chirurgie Générale
Chirurgie Générale
Gynécologie Obstétrique
Cardiologie
Ophtalmologie
Urologie
Traumatologie Orthopédie
Traumatologie Orthopédie
Pédiatrie
Ophtalmologie
Traumatologie Orthopédie
Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss*
Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid*
Pr. NAITLHO Abdelhamid*
Pr. OUJILAL Abdelilah
Pr. RACHID Khalid *
Pr. RAISS Mohamed
Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha*
Pr. RHOU Hakima
Pr. SIAH Samir *
Pr. THIMOU Amal
Pr. ZENTAR Aziz*
Janvier 2004
Pr. ABDELLAH El Hassan
Pr. AMRANI Mariam
Pr. BENBOUZID Mohammed Anas
Pr. BENKIRANE Ahmed*
Pr. BOUGHALEM Mohamed*
Pr. BOULAADAS Malik
Pr. BOURAZZA Ahmed*
Pr. CHAGAR Belkacem*
Pr. CHERRADI Nadia
Pr. EL FENNI Jamal*
Pr. EL HANCHI ZAKI
Pr. EL KHORASSANI Mohamed
Pr. EL YOUNASSI Badreddine*
Pr. HACHI Hafid
Pr. JABOUIRIK Fatima
Pr. KHABOUZE Samira
Pr. KHARMAZ Mohamed
Pr. LEZREK Mohammed*
Pr. MOUGHIL Said
Pr. OUBAAZ Abdelbarre*
Pr. TARIB Abdelilah*
Pr. TIJAMI Fouad
Pr. ZARZUR Jamila
Janvier 2005
Pr. ABBASSI Abdellah
Pr. AL KANDRY Sif Eddine*
Pr. ALAOUI Ahmed Essaid
Pr. ALLALI Fadoua
Pr. AMAZOUZI Abdellah
Pr. AZIZ Noureddine*
Pr. BAHIRI Rachid
Pr. BARKAT Amina
Pr. BENHALIMA Hanane
Pr. BENYASS Aatif
Pr. BERNOUSSI Abdelghani
Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed
Pr. DOUDOUH Abderrahim*
Gynécologie Obstétrique
Cardiologie
Médecine Interne
Oto-Rhino-Laryngologie
Traumatologie Orthopédie
Chirurgie Générale
Pneumophtisiologie
Néphrologie
Anesthésie Réanimation
Pédiatrie
Chirurgie Générale
Ophtalmologie
Anatomie Pathologique
Oto-Rhino-Laryngologie
Gastro-Entérologie
Anesthésie Réanimation
Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Neurologie
Traumatologie Orthopédie
Anatomie Pathologique
Radiologie
Gynécologie Obstétrique
Pédiatrie
Cardiologie
Chirurgie Générale
Pédiatrie
Gynécologie Obstétrique
Traumatologie Orthopédie
Urologie
Chirurgie Cardio-Vasculaire
Ophtalmologie
Pharmacie Clinique
Chirurgie Générale
Cardiologie
Chirurgie Réparatrice et Plastique
Chirurgie Générale
Microbiologie
Rhumatologie
Ophtalmologie
Radiologie
Rhumatologie
Pédiatrie
Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale
Cardiologie
Ophtalmologie
Ophtalmologie
Biophysique
Pr. EL HAMZAOUI Sakina*
Pr. HAJJI Leila
Pr. HESSISSEN Leila
Pr. JIDAL Mohamed*
Pr. LAAROUSSI Mohamed
Pr. LYAGOUBI Mohammed
Pr. NIAMANE Radouane*
Pr. RAGALA Abdelhak
Pr. SBIHI Souad
Pr. ZERAIDI Najia
Décembre 2005
Pr. CHANI Mohamed
Avril 2006
Pr. ACHEMLAL Lahsen*
Pr. AKJOUJ Said*
Pr. BELMEKKI Abdelkader*
Pr. BENCHEIKH Razika
Pr. BIYI Abdelhamid*
Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine
Pr. BOULAHYA Abdellatif*
Pr. CHENGUETI ANSARI Anas
Pr. DOGHMI Nawal
Pr. ESSAMRI Wafaa
Pr. FELLAT Ibtissam
Pr. FAROUDY Mamoun
Pr. GHADOUANE Mohammed*
Pr. HARMOUCHE Hicham
Pr. HANAFI Sidi Mohamed*
Pr. IDRISS LAHLOU Amine*
Pr. JROUNDI Laila
Pr. KARMOUNI Tariq
Pr. KILI Amina
Pr. KISRA Hassan
Pr. KISRA Mounir
Pr. LAATIRIS Abdelkader*
Pr. LMIMOUNI Badreddine*
Pr. MANSOURI Hamid*
Pr. OUANASS Abderrazzak
Pr. SAFI Soumaya*
Pr. SEKKAT Fatima Zahra
Pr. SOUALHI Mouna
Pr. TELLAL Saida*
Pr. ZAHRAOUI Rachida
Octobre 2007
Pr. ABIDI Khalid
Pr. ACHACHI Leila
Pr. ACHOUR Abdessamad*
Pr. AIT HOUSSA Mahdi*
Pr. AMHAJJI Larbi*
Microbiologie
Cardiologie (mise en disposition)
Pédiatrie
Radiologie
Chirurgie Cardio-vasculaire
Parasitologie
Rhumatologie
Gynécologie Obstétrique
Histo-Embryologie Cytogénétique
Gynécologie Obstétrique
Anesthésie Réanimation
Rhumatologie
Radiologie
Hématologie
O.R.L
Biophysique
Chirurgie - Pédiatrique
Chirurgie Cardio – Vasculaire
Gynécologie Obstétrique
Cardiologie
Gastro-entérologie
Cardiologie
Anesthésie Réanimation
Urologie
Médecine Interne
Anesthésie Réanimation
Microbiologie
Radiologie
Urologie
Pédiatrie
Psychiatrie
Chirurgie – Pédiatrique
Pharmacie Galénique
Parasitologie
Radiothérapie
Psychiatrie
Endocrinologie
Psychiatrie
Pneumo – Phtisiologie
Biochimie
Pneumo – Phtisiologie
Réanimation médicale
Pneumo phtisiologie
Chirurgie générale
Chirurgie cardio vasculaire
Traumatologie orthopédie
Pr. AMMAR Haddou*
Pr. AOUFI Sarra
Pr. BAITE Abdelouahed*
Pr. BALOUCH Lhousaine*
Pr. BENZIANE Hamid*
Pr. BOUTIMZINE Nourdine
Pr. CHARKAOUI Naoual*
Pr. EHIRCHIOU Abdelkader*
Pr. ELABSI Mohamed
Pr. EL BEKKALI Youssef*
Pr. EL MOUSSAOUI Rachid
Pr. EL OMARI Fatima
Pr. GANA Rachid
Pr. GHARIB Noureddine
Pr. HADADI Khalid*
Pr. ICHOU Mohamed*
Pr. ISMAILI Nadia
Pr. KEBDANI Tayeb
Pr. LALAOUI SALIM Jaafar*
Pr. LOUZI Lhoussain*
Pr. MADANI Naoufel
Pr. MAHI Mohamed*
Pr. MARC Karima
Pr. MASRAR Azlarab
Pr. MOUSSAOUI Abdelmajid
Pr. MOUTAJ Redouane *
Pr. MRABET Mustapha*
Pr. MRANI Saad*
Pr. OUZZIF Ez zohra*
Pr. RABHI Monsef*
Pr. RADOUANE Bouchaib*
Pr. SEFFAR Myriame
Pr. SEKHSOKH Yessine*
Pr. SIFAT Hassan*
Pr. TABERKANET Mustafa*
Pr. TACHFOUTI Samira
Pr. TAJDINE Mohammed Tariq*
Pr. TANANE Mansour*
Pr. TLIGUI Houssain
Pr. TOUATI Zakia
Décembre 2007
Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN
Décembre 2008
Pr ZOUBIR Mohamed*
Pr TAHIRI My El Hassan*
Mars 2009
Pr. ABOUZAHIR Ali*
Pr. AGDR Aomar*
Pr. AIT ALI Abdelmounaim*
ORL
Parasitologie
Anesthésie réanimation
Biochimie-chimie
Pharmacie clinique
Ophtalmologie
Pharmacie galénique
Chirurgie générale
Chirurgie générale
Chirurgie cardio vasculaire
Anesthésie réanimation
Psychiatrie
Neuro chirurgie
Chirurgie plastique et réparatrice
Radiothérapie
Oncologie médicale
Dermatologie
Radiothérapie
Anesthésie réanimation
Microbiologie
Réanimation médicale
Radiologie
Pneumo phtisiologie
Hématologique
Anesthésier réanimation
Parasitologie
Médecine préventive santé publique et hygiène
Virologie
Biochimie-chimie
Médecine interne
Radiologie
Microbiologie
Microbiologie
Radiothérapie
Chirurgie vasculaire périphérique
Ophtalmologie
Chirurgie générale
Traumatologie orthopédie
Parasitologie
Cardiologie
Ophtalmologie
Anesthésie Réanimation
Chirurgie Générale
Médecine interne
Pédiatre
Chirurgie Générale
Pr. AIT BENHADDOU El hachmia
Pr. AKHADDAR Ali*
Pr. ALLALI Nazik
Pr. AMAHZOUNE Brahim*
Pr. AMINE Bouchra
Pr. ARKHA Yassir
Pr. AZENDOUR Hicham*
Pr. BELYAMANI Lahcen*
Pr. BJIJOU Younes
Pr. BOUHSAIN Sanae*
Pr. BOUI Mohammed*
Pr. BOUNAIM Ahmed*
Pr. BOUSSOUGA Mostapha*
Pr. CHAKOUR Mohammed *
Pr. CHTATA Hassan Toufik*
Pr. DOGHMI Kamal*
Pr. EL MALKI Hadj Omar
Pr. EL OUENNASS Mostapha*
Pr. ENNIBI Khalid*
Pr. FATHI Khalid
Pr. HASSIKOU Hasna *
Pr. KABBAJ Nawal
Pr. KABIRI Meryem
Pr. KADI Said *
Pr. KARBOUBI Lamya
Pr. L’KASSIMI Hachemi*
Pr. LAMSAOURI Jamal*
Pr. MARMADE Lahcen
Pr. MESKINI Toufik
Pr. MESSAOUDI Nezha *
Pr. MSSROURI Rahal
Pr. NASSAR Ittimade
Pr. OUKERRAJ Latifa
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani *
Pr. ZOUHAIR Said*
Neurologie
Neuro-chirurgie
Radiologie
Chirurgie Cardio-vasculaire
Rhumatologie
Neuro-chirurgie
Anesthésie Réanimation
Anesthésie Réanimation
Anatomie
Biochimie-chimie
Dermatologie
Chirurgie Générale
Traumatologie orthopédique
Hématologie biologique
Chirurgie vasculaire périphérique
Hématologie clinique
Chirurgie Générale
Microbiologie
Médecine interne
Gynécologie obstétrique
Rhumatologie
Gastro-entérologie
Pédiatrie
Traumatologie orthopédique
Pédiatrie
Microbiologie
Chimie Thérapeutique
Chirurgie Cardio-vasculaire
Pédiatrie
Hématologie biologique
Chirurgie Générale
Radiologie
Cardiologie
Pneumo-phtisiologie
Microbiologie
PROFESSEURS AGREGES :
Octobre 2010
Pr. ALILOU Mustapha
Pr. AMEZIANE Taoufiq*
Pr. BELAGUID Abdelaziz
Pr. BOUAITY Brahim*
Pr. CHADLI Mariama*
Pr. CHEMSI Mohamed*
Pr. DAMI Abdellah*
Pr. DARBI Abdellatif*
Pr. DENDANE Mohammed Anouar
Pr. EL HAFIDI Naima
Pr. EL KHARRAS Abdennasser*
Anesthésie réanimation
Médecine interne
Physiologie
ORL
Microbiologie
Médecine aéronautique
Biochimie chimie
Radiologie
Chirurgie pédiatrique
Pédiatrie
Radiologie
Pr. EL MAZOUZ Samir
Pr. EL SAYEGH Hachem
Pr. ERRABIH Ikram
Pr. LAMALMI Najat
Pr. LEZREK Mounir
Pr. MALIH Mohamed*
Pr. MOSADIK Ahlam
Pr. MOUJAHID Mountassir*
Pr. NAZIH Mouna*
Pr. ZOUAIDIA Fouad
Chirurgie plastique et réparatrice
Urologie
Gastro entérologie
Anatomie pathologique
Ophtalmologie
Pédiatrie
Anesthésie Réanimation
Chirurgie générale
Hématologie
Anatomie pathologique
Mai 2012
Pr. AMRANI Abdelouahed
Pr. ABOUELALAA Khalil*
Pr. BELAIZI Mohamed*
Pr. BENCHEBBA Drissi*
Pr. DRISSI Mohamed*
Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna
Pr. EL KHATTABI Abdessadek*
Pr. EL OUAZZANI Hanane*
Pr. ER-RAJI Mounir
Pr. JAHID Ahmed
Pr. MEHSSANI Jamal*
Pr. RAISSOUNI Maha*
Chirurgie Pédiatrique
Anesthésie Réanimation
Psychiatrie
Traumatologie Orthopédique
Anesthésie Réanimation
Chirurgie Générale
Médecine Interne
Pneumophtisiologie
Chirurgie Pédiatrique
Anatomie pathologique
Psychiatrie
Cardiologie
Février 2013
Pr. AHID Samir
Pharmacologie – Chimie
Pr. AIT EL CADI Mina
Toxicologie
Pr. AMRANI HANCHI Laila
Gastro-ENT2ROLOGIE
Pr. AMOUR Mourad
Anesthésie Réanimation
Pr. AWAB Almahdi
Anesthésie Réanimation
Pr. BELAYACHI Jihane
Réanimation Médicale
Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain
Anesthésie Réanimation
Pr. BENCHEKROUN Laila
Biochimie-Chimie
Pr. BENKIRANE Souad
Hématologie
Pr. BENNANA Ahmed*
Informatique Pharmaceutique
Pr. BENSEFFAJ Nadia
Immunologie
Pr. BENSGHIR Mustapha*
Anesthésie Réanimation
Pr. BENYAHIA Mohammed*
Néphrologie
Pr. BOUATIA Mustapha
Chimie Analytique
Pr. BOUABID Ahmed Salim*
Traumatologie Orthopédie
Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba
Anatomie
Pr. CHAIB Ali*
Cardiologie
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Chimie Thérapeutique
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Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
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2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES
PROFESSEURS / PRs. HABILITES
Pr. ABOUDRAR Saadia
Pr. ALAMI OUHABI Naima
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Mise à jour le 13/02/2014 par le
Service des Ressources Humaines
Dédicace
 Je dédie cette thèse à …
A Allah
Tout puissant
Qui m’a inspiré
Qui m’a guidé dans le bon chemin
Je vous dois ce que je suis devenu
Louanges et remerciements
Pour votre clémence et miséricorde
A Feu sa Majesté le Roi HASSAN II
Que dieu l’accueille en sa sainte miséricorde.
A sa Majesté le Roi MOHAMMED VI
Chef d’Etat-major Général des Forces Armées Royales.
Roi du MAROC et garant de son intégrité territoriale.
Que dieu glorifie son règne et le préserve.
A
Son Altesse Royale le Prince Héritier Moulay
HASSAN,
Que dieu le préserve.
A
Son Altesse Royale le Prince Moulay RACHID,
Que dieu le protège
A
Toute la Famille Royale
A
Monsieur le Général de Corps d’Armée
ARROUB BOUCHAIB
Inspecteur général des Forces Armées Royales
En témoignage de notre grand respect, notre profonde
considération et sincère admiration
A
Monsieur le Médecin Général de brigade
A.EL MOUDEN
Professeur de traumatologie.
Inspecteur du service de santé des forces armées royales.
En témoignage de notre grand respect
et notre profonde considération
A
Monsieur le Médecin Colonel Major
M.DIMOU
Professeur de réanimation-urgence
Directeur de l’HMIMV-Rabat.
En témoignant de notre grand respect
et notre profonde considération
A
Monsieur le Médecin Colonel Major
Abdelkarim MAHMOUDI
Professeur d’Anesthésie-Réanimation
Directeur de l’HMMI-Meknès.
En témoignant de notre grand respect
et notre profonde considération
A
Monsieur le Médecin Colonel Major
ISMAILI Hassan
Professeur de traumatologie Orthopédie
Directeur de l’Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech
En témoignant de notre grand respect
et notre profonde considération
A
Monsieur le Médecin Colonel Major
HDA ABDELHAMID
Professeur de cardiologie.
Directeur de l’E.R.S.S.M et de l’E.R.M.I.M
En témoignant de notre grand respect
et notre profonde considération
A
Monsieur le Médecin Colonel
B.ELYOUNASSI
Professeur de cardiologie
Chef de service de cardiologie de L’HMMI-Meknès
En témoignant de notre grand respect
et notre profonde considération
A
Ma très chère mère
‫ﺍﻟﺠﻨﺔ ﺗﺤﺖ ﺃﻗﺪﺍﻡ ﺍﻷﻣﻬﺎﺕ‬
A celle qui m’a donné la vie, qui a marqué chaque moment de mon
existence avec son intarissable tendresse, à celle à qui je dois le meilleur de moimême
Tu as veillé sur mon éducation et mon bien être avec amour, tendresse
dévouement et perfection.
Tu étais toujours mon refuge qui me prodiguait sérénité, soutien et conseil
Tes prières m’ont été d’un grand soutien au cours de ce long parcours
Tu sais très bien que mon amour et mon respect pour toi sont sans limite
et dépasse toute description
J’espère qu’en ce jour l’un de tes rêves se réalise à travers moi en
concrétisant le fruit de tes sacrifices.
A toi, je dédie ce travail en gage de mon amour et mon respect les plus
profonds. Puisse Dieu te préserver et faire de moi un fils à la hauteur de ton
espérance.
Puisse Dieu tout puissant t’accorder longue vie, santé, bonheur pour que
notre vie soit illuminée pour toujours
A
Mon très cher père
A celui l’exemple du courage, du dévouement, de l’honnêteté, de la
persévérance et du sacrifice.
Tu m’as appris comment affronter la vie, et c’est grâce à tes enseignements
des valeurs et du devoir que j’ai pu m’accomplir.
En ce jour ton fils espère réaliser l’un de tes plus grands rêves, et
couronner tes années de sacrifice et d’espoir.
Tu es toujours présent dans mon cœur, tu étais et tu resteras mon premier
exemple.
Aucun mot ne saurait exprimer ma reconnaissance et ma gratitude à ton
égard.
Pour tous tes encouragements, pour le réconfort qui n’ont cessé de
m’épauler et pour tes prières.
Je te dédie ce travail en témoignage de mon grand amour que je n’ai su
exprimer avec les mots.
Puisse Dieu tout puissant t’accorder longue vie, santé, et bonheur pour
que notre vie soit illuminée pour toujours.
A Ma très chère Sœur
Samira Kouatli
Aucun terme ne parviendrait à vous formuler ma reconnaissance pour
votre soutien. Je vous remercie pour tout ce que vous avez fait pour moi.
Je vous dédie ce travail en témoignage de mon grand amour que je n’ai su
exprimer avec les mots.
Que dieu le tout puissant, vous procure une longue vie pleine de santé, de
réussite et de bonheur.
A Mon très cher Frère
Hamza Kouatli
Je ne trouve pas les mots pour vous remercier pour l’effort que vous avez
fourni pour moi, votre aide, votre soutien, et votre amour, Pour tous vos
encouragements qui n’ont cessé de m’épauler
A travers ce travail je vous dis que je vous aime énormément
Puisse dieu vous procurer santé, bonheur, et réussite.
A MES GRANDS Parents
Je vous dédie ce travail avec toute ma gratitude et mon estime, que vous
trouvez ici l’expression de mon profond attachement et mes sentiments les plus
affectueux.
Puisse dieu vous procurer santé et bonheur.
A Noufissa Ouadrim et Driss Zergout
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de ma reconnaissance, ma
gratitude et mon respect le plus profond, en réponse de votre sympathie,
gentillesse, votre aide et l’aimabilité avec laquelle vous m’avez entourés.
Puisse Dieu vous garder en bonne santé, et vous prêter longue vie pleine
de bonheur et de succès
A Mes chers Oncles
Vous avez été toujours avec moi, par votre cœur et votre esprit.
Sans vos précieux conseils, votre générosité et votre dévouement, je
n’aurais pu surmonter le stress de ces longues années d’étude.
J’espère avoir été à la hauteur de vos estimes et que ce travail soit un
témoignage de mes sentiments les plus chers pour vous.
Que dieu le tout puissant, vous procure une longue vie pleine de santé et
de bonheur.
A Mes chères Tantes
Je vous dédie ce travail en témoignage du soutien que vous m’aviez
accordé et en reconnaissance des encouragements durant toutes ces années
Veillez trouver dans ce travail l’expression de mon amour le plus profond.
Mes tantes, que dieu vous accorde une bonne santé et vous prête une
longue vie
A tous les membres de l’honorable famille Ouadrim
Ce travail est le fruit des liens sacrés qui nous unissent. Retrouvez ici
l’expression de mes sentiments les plus sincères.
A mes amis intimes et leurs familles
Manal Bellamine
Nabil Jbili
Mohcine El Mhadi
Vous êtes plus que des amis, vous n'avez jamais cessé de me soutenir
durant toute notre amitié.
Nous avons partagé des souvenirs agréables et vous avez toujours fait
preuve d'une vraie amitié et d'un amour propre.
A travers mon travail, je vous transmets mes meilleurs sentiments
d’amour.
Que dieu préserve notre amitié pour qu'elle ne se dénoue jamais.
A mes amis de promotion
Mehdi Ajal, Taib Lachguer, Anass Chbihi, Hassouni Mohamed,
Mohamed El Marbouh, M.H.Cherradi, A.Nait-abou, A.Idir, ,
H.Bennani, M.Debbagh ….
Je vous dédie ce travail en témoignage de l’amitié et des souvenirs de tous
les moments que nous avons passés ensemble.
Que dieu préserve notre amitié pour qu'elle ne se dénoue jamais.
A toute ma promotion 2007-2008
A tous mes anciens & mes jeunes
Et tous les élèves officiers Médecin, pharmacien et dentistes
A Tous les professeurs auprès de qui
J’ai eu
L’honneur d’apprendre
Tous ceux qui ont participé de loin
Ou de prés
A la réalisation de ce travail
A
Tous ceux qui me sont chers
A toute personne m’ayant consacré un moment pour m’aider,
me conseiller, m’encourager ou simplement me faire sourire
A tous ceux que j’ai omis de citer
Remerciements
A Notre Maître et Président de Thèse
Monsieur Jamal Eddine Bourkadi
Professeur de Pneumo-phtisiologie
Médecin Chef de l’Hôpital Moulay Youssef
Vous nous avez fait le grand honneur d’accepter la présidence du jury de
cette thèse et nous vous remercions de la confiance que vous avez bien voulu
témoigner.
Nous avons eu de la chance de compter parmi vos étudiants et de profiter
de l’étendue de votre savoir. Nous ne saurons jamais vous exprimer notre
profonde gratitude.
Vos remarquables qualités humaines et professionnelles ont toujours
suscité notre profonde admiration.
Nous vous prions de trouver dans ce travail le témoignage de notre
reconnaissance et l’assurance de nos sentiments respectueux.
A Notre Maître et Rapporteur de Thèse
Monsieur Aziz Ouarssani
Professeur Agrégé de Pneumo-phtisiologie
Nous tenons à vous déclarer nos remerciements les plus sincères pour avoir
accepté de diriger ce travail et avoir veillé à son élaboration avec patience et
disponibilité.
Votre dévouement au travail, votre modestie et votre gentillesse imposent
le respect et représentent le model que nous serons toujours heureux de suivre.
Mais au-delà de tous les mots de remerciements que nous vous adressons, nous
voudrons louer en vous votre amabilité, votre courtoisie et votre générosité. Ce
fut très agréable de travailler avec vous pendant cette période.
Puisse ce travail être à la hauteur de la confiance que vous nous avez
accordée.
A Notre Maître et Juge de Thèse
Monsieur Ismail Abderrahmani Rhorfi
Professeur de Pneumo-Phtisiologie
Nous sommes très heureux de l’honneur que vous nous faites en acceptant
de juger notre travail.
Votre présence est pour nous, l’occasion de vous exprimer notre
admiration de votre grande compétence professionnelle et de votre généreuse
sympathie.
Soyez assuré de notre reconnaissance et notre profond respect
A Notre Maître et Juge de Thèse
Monsieur Sidi Mustapha Idrissi Rguibi
Professeur de Pneumo-Phtisiologie
Nous avons eu la chance de vous avoir parmi les membres de notre jury, et
nous vous remercions d’avoir bien voulu en toute simplicité, nous faire
l’honneur de juger ce travail.
Nous avons toujours été marqué par vos qualités humaines et l’étendue de
vos connaissances.
Qu’il nous soit permis, cher maître, de vous exprimer notre grande estime
et notre profonde reconnaissance.
LISTE DES
ILLUSTRATIONS
LISTE DES ABREVIATIONS
ACTH
: Adénocorticotropine
ADH
: Hormone Anti Diurétique
AMPC
: Adénosine Monophosphate Cyclique
aMSH
: a Melanocyte Stimulating Hormone
AN
: Acanthosis Nigricans
APUD
: Amine Precursor Uptake and Decarboxylation
AVC
: Accident Vasculaire Cérébral
AVP
: Arginine-Vasopressine
CIVD
: Coagulation Intra Vasculaire Disséminée
CLIP
: Corticotropin Like Intermediary lobe Peptid
CPC
: Carcinome à petites cellules
CRH
: Corticolibérine
EMP
: EncéphaloMyélonévrite Paranéoplasique
GH
: Growth Hormone
hCG
: hormone ChorioGonadique
HHM
: Hypercalcémie Humorale Maligne
LCR
: Liquide Céphalo Rachidien
LH
: Hormone Lutéinisante
MMP3
: Métallo protéinase 3
OAHP
: Ostéo-Arthropathie Hypertrophiante Pneumique
PC1
: Prohormone Convertase 1
PDGF
: Facteur de croissance dérivé des plaquettes
POMC
: Pro-Opio-Mélano-Cortine
PTH
: Parathormone
RS3PE
: Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis With Pitting
oEdema
S.D.P.
: Syndrome Dermatologique Paranéoplasique
S.E.N.
: Syndrome Endocrinien Paranéoplasique
S.H.P.
: Syndrome Hématologique Paranéoplasique
S.N.P.
: Syndrome Neurologique Paranéoplasique
S.P.N
: Syndrome paranéoplasique
S.R.P.
: Syndrome Rhumatologique Paranéoplasique
S.S.P.
: Syndrome Systémique Paranéoplasique
SIADH
: Sécrétion Inappropriée d’Hormone Antidiurétique
SMLE
: Syndrome Mysathénique de Lambert Eaton
SNP
: Syndrome Neurologique Paranéoplasique
TGF
: Transforming Growth Factor
TSH
: Thyréostimuline
VEGF
: Facteur de croissance de l’endothélium vasculaire
LISTES DES FIGURES
Figure 1
Schéma illustrant la répartition des types histologiques du cancer
bronchique primitif dans notre série.
Figure 2
Schéma illustrant la répartition des syndromes paranéoplasiques
selon le nombre de cas dans notre série.
Figure 3
Schéma illustrant la répartition des syndromes paranéoplasiques
selon le type histologique dans notre série.
Figure 4- 5-6
Scintigraphie osseuse objectivant une hyperfixation articulaire
typique d’une ostéo-arthropathie pneumique de Pierre Marie.
Figure 7
Figure 8 -9
Hippocratisme digital
Acanthosis Nigricans chez un patient porteur d’un adénocarcinome
bronchique
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1
Causes des syndromes de Schwartz Bartter
Tableau 2
Principaux cancers responsables d’un syndrome de cushing
paranéoplasique
Tableau 3
Médiateurs possibles de l’hypercalcémie maligne
Tableau 4
Classification des syndromes neurologiques paranéoplasiques
Tableau 5
Caractéristiques des anticorps associés aux S.N.P.
Tableau 6
Tableau comparatif entre la fréquence des syndromes
paranéoplasiques dans notre étude et celle rapportée dans la
littérature.
SOMMAIRE
PARTIE THEORIQUE ................................................................................... 1
I – INTRODUCTION .................................................................................... 2
II – Historique ................................................................................................ 4
III – Physiopathologie .................................................................................... 5
1 – Sécrétion de facteurs humoraux et hormonaux ...................................... 5
2 – Libération de constituants cellulaires ..................................................... 5
3 – Consommation exagérée d’éléments énergétiques ou de cofacteur ......... 6
4 – Pathologie dysimmunitaires .................................................................. 6
IV – Formes cliniques .................................................................................... 7
A) Syndromes rhumatologiques paranéoplasiques ...................................... 7
a) L’ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre Marie
OAHP ...................................................................................................... 7
b) Polyarthrites simulant la polyarthrite rhumatoïde ................................. 9
c) Hippocratisme digital ........................................................................ 10
d)
Polyarthrite
aiguë
œdémateuse
bénigne
du
sujet
âgé
paranéoplasique (RS3PE)........................................................................ 11
e) Rhumatisme de Jaccoud paranéoplasique ........................................... 12
f) Algodystrophie ................................................................................... 12
g) Syndromes musculaires paranéoplasiques .......................................... 13
g-1) Myopathie nécrosante paranéoplasique ....................................... 13
g-2) Syndrome de la personne raide .................................................... 13
h) en résumé ........................................................................................... 14
B) Syndromes endocriniens paranéoplasiques (SEP) ................................. 14
1) Le syndrome de Schwartz et Bartter .................................................. 16
2) Syndrome de cushing paranéoplasique ............................................... 21
3) La gynécomastie paranéoplasique ....................................................... 24
4) L’hypercalcémie paranéoplasique ...................................................... 25
5) Hypersécrétion d’hormone de croissance (GH) .................................. 29
6) Autres manifestations endocriniennes paranéoplasiques .................... 30
a) Hyperthyroïdie paranéoplasique ...................................................... 30
b) Sécrétion d’hormone gastro intestinale ........................................... 31
c) Hyperminéralocorticisme ................................................................ 31
d) Hyperglycémie paranéoplasique ...................................................... 32
e) Hypoglycémie extrapancréatique paranéoplasique .......................... 32
C – Syndromes hématologiques paranéoplasiques .................................... 33
1) Syndrome inflammatoire .................................................................... 33
2) Anémie par érythroblastopénie .......................................................... 34
3) Polyglobulie paranéoplasique (PPN) .................................................. 34
4) Hyperleucocytose leucémoïde à polynucléaire éosinophiles .............. 34
5) Thrombopathies acquises paranéoplasiques ....................................... 34
6)
Coagulations
intravasculaires
disséminées
chroniques
paranéoplasiques ..................................................................................... 35
7) Le syndrome POEMS ......................................................................... 36
D – Les syndromes neurologiques paranéoplasiques (SNP) ....................... 37
1) SNP souvent associés à un cancer et à des auto anticorps ................... 40
a) Encéphalomyelonévrite paranéoplasique (EMP) ............................ 40
α) Neuropathie sensitive subaiguë de Denny Brown ........................ 40
β) Encéphalite limbique ................................................................... 41
γ) L’opsoclonus ............................................................................... 42
ε) La rétinopathie paranéoplasique ................................................... 43
δ) Dégénérescence cérébelleuse paranéoplasique ............................. 44
c) Syndrome myasthénique de Lambert Eaton (SMLE) ....................... 45
e) Concept d’auto-immunité paranéoplasique ...................................... 47
2) SNP occasionnels rarement associés à un cancer ............................... 50
E – Les syndromes dermatologiques paranéoplasiques (SDP) ................... 50
1) Syndromes paranéoplasiques liés à une sécrétion directe par la
tumeur ..................................................................................................... 51
a) Syndrome carcinoïde ....................................................................... 51
b) Syndrome de cushing paranéoplasique ............................................ 52
2) Syndromes d’hyperplasie cutanée ...................................................... 52
a) Acanthosis nigricans (AN) ............................................................... 52
b) Acrokératose de BAZEX ................................................................ 53
c) Hypertrichose langineuse acquise ................................................... 54
d) Erythémagyratum repens de gammel .............................................. 54
e) Syndrome de pachydermopériostose ............................................... 54
f) Erythema gyratum repens ............................................................... 55
g) Pachydermatoglyphie ou « tripe palms » ......................................... 56
V-Intérêts pratiques ...................................................................................... 57
NOTRE SERIE .............................................................................................. 59
I-MATERIEL ET METHODES D’ETUDES ............................................... 60
II- RESULTATS ET COMMENTAIRES ..................................................... 62
1) Syndrome systémique paranéoplasique: ................................................. 64
2) Syndrome rhumatologique paranéoplasique .......................................... 64
3) Syndrome hématologique paranéoplasique ........................................... 69
4) Syndrome neurologique paranéoplasique .............................................. 69
5) Syndrome endocrinien paranéoplasique ................................................ 70
6) Syndrome dermatologique paranéoplasique .......................................... 70
CONCLUSION............................................................................................... 77
RESUME ........................................................................................................ 79
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ...................................................... 83
PARTIE THEORIQUE
1
I – INTRODUCTION :
Les manifestations protéiformes des cancers peuvent être classées d’après
leur physiopathologie en effets directs ou indirects.
Les effets directs d’une tumeur ou d’une de ses métastases sont le résultat
de l’envahissement ou de la compression d’un organe, interférant avec son
fonctionnement normal [1].
Le terme de « syndrome paranéoplasique » est utilisé pour décrire les effets
indirects d’un cancer. C’est l’ensemble de symptômes cliniques et/ou
biologiques qui :
 Ne sont pas directement liées à la présence de cellules cancéreuses dans
un tissu donné. mais bien en relation avec la synthèse anormale d’une ou
plusieurs molécules dont l’action se traduit à distance des cellules
cancéreuses .Ces molécules sont soit des molécules à activité biologique
(hormones, facteurs de croissance), soit des auto-anticorps ciblant des antigènes
communs aux cellules tumorales et à certaines cellules normales.
 Suivent le cours de la maladie cancéreuse, précédant parfois ou
accompagnant sa mise en évidence et évoluant avec elle, réalisant ainsi un
« marqueur » du processus malin qui les provoque.
 Résistant aux traitements symptomatiques et n’étant influencés que par la
cure radicale du cancer. Inversement, la récurrence du cancer peut être annoncée
par leur réapparition. (une exception seule, est les syndromes paranéoplasiques
neurologiques, dont les dommages aux structures du système nerveux ne sont
pas réversibles).
2
 Devant être de ce fait, considérés comme éléments essentiels du
dépistage des tumeurs malignes, de leurs métastases et de leurs rechutes
éventuelles.
Environ 10% des cancers bronchiques, sont associés à un syndrome
paranéoplasiques .En particulier, le carcinome à petites cellules, de par ses
capacités à secréter un grand nombre de peptides [21].
Les manifestations paranéoplasiques sont très variées incluant des
syndromes endocriniens, neurologiques, hématologiques, rhumatologiques,
rénaux, métaboliques et cutanés.
3
II – Historique :
Les premières descriptions des syndromes paranéoplasiques remontent à la
fin du XIX siècle par des publications établissant un lien entre neuropathie et
cancer. (OPPENHEIM en 1884, LUBARSCH en 1897, KLIPPEL en 1899). Le
médecin français Armand Trousseau était le premier à avoir décrit le premier
syndrome paranéoplasique en 1865, quand il avait fait le lien entre le cancer et
les thromboses [2].
En 1928, Derek Denny-Brown a publié l’observation d’un cas présentant
un syndrome de cushing associé à un carcinome à petites cellules du poumon de
découverte autopsique, et en 1948, il a décrit deux cas de neuropathie sensorielle
associés à un cancer du poumon. [6].
En 1956, le terme «syndrome paranéoplasique» a été utilisé pour la
première fois par Cabanne et ses collègues, qui ont rapporté trois cas de
polynévrite paranéoplasique associés à un cancer du poumon. [30].
Ce n’est cependant qu’en 1961 que Christy suggère une relation causale
entre l’activité corticotrope du sérum et les néoplasies pulmonaires chez des
patients présentant un syndrome de cushing clinique.
En 1985, Graus et ses collègues ont identifié le premier anticorps
antinucléaire neuronal dans la neuropathie sensorielle associé au cancer du
poumon. [30].
Ultérieurement, le développement des dosages radioimmunologiques et des
techniques immunocytochimiques a permis la reconnaissance de nombreuses
hormones polypeptidiques produites par des tumeurs non neuroendocrines :
ACTH, CRH, PTH retard peptide [6].
4
III – Physiopathologie :
Le polymorphisme des manifestations cliniques et biologiques des
syndromes
paranéoplasiques
a
suscité
de
multiples
interprétations
physiopathologiques. Actuellement, quatre mécanismes principaux sont retenus
[5] :
1 – Sécrétion de facteurs humoraux et hormonaux :

Est le mieux étudié, car fréquent.

Sécrétion
de
protéine
spécifique
du
cancer
(cytokines
prostaglandines).

Hormonogenèse ectopique.
2 – Libération de constituants cellulaires :

Protéines dégradées .Elles seraient responsable de :
- Réactions immunologiques pathologiques.
- Syndromes inflammatoires, hyperuricémie, et hyperphosphorémie
paranéoplasiques.

Phospholipides et mucopolysaccharides dégradés.

Autres constituants cellulaires induisant des troubles de coagulation :
- Thromboplastines (hyper coagulabilité)
- Activateurs du plasminogène (fibrinogénolyse).
5
3 – Consommation exagérée d’éléments énergétiques ou de
cofacteur:

Hypoglycémies.

Avitaminoses B9 B12.
4 – Pathologie dysimmunitaires :

Surtout réaction histotoxique de type III à complexes immuns
circulants.

Réaction cytotoxique de type II : anémie hémolytique à auto
anticorps.

Réactions
d’hypersensibilité
paranéoplasiques.
6
de
type
IV :
polymyosites
IV – Formes cliniques :
Les manifestations paranéoplasiques sont très variées incluant des
syndromes endocriniens, neurologiques, hématologiques, rhumatologiques,
rénaux ou métaboliques.
A) Syndromes rhumatologiques paranéoplasiques :
Très polymorphes, se rencontrent dans 10-15% des cancers bronchopulmonaires. Ils sont fréquemment observés en cas de carcinome épidermoïde
[34].
Ils ne sont cependant pas spécifiques du cancer et peuvent exister dans
d’autres maladies pulmonaires, ou cardiovasculaires, et notamment en cas
d’hypoxémie chroniques. On distingue :
a) L’ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre
Marie OAHP :
Appelée également maladie de Bamberger, décrite en 1890 par Pierre
Marie. L'ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique n'est pas spécifique des
cancers, et peut s'observer au cours des cardiopathies cyanogènes, des
hépatopathies chroniques inflammatoires, des entéropathies inflammatoires, ou
encore la maladie de Basedow [31].
La fréquence de l’OAHP au cours du cancer bronchique varie de 0,45% à
45% de cas selon les auteurs [2].
La pathogénie de ce syndrome est mal connue, initialement attribuée à
l’hypersécrétion de GH, cependant des arguments plaident fortement contre
cette hypothèse : l’augmentation de la GH n’est pas constamment associée à
l’OAHP
et n’est pas parallèle à leur évolution. Le rôle des facteurs de
7
croissance, notamment du VEGF (facteur de croissance de l'endothélium
vasculaire) mais aussi du PDGF (facteur de croissance dérivé des plaquettes),
semble être au premier plan dans la physiopathologie de ce syndrome. L’exérèse
de la tumeur se traduit d’ailleurs par une diminution des taux de VEGF [2].
La forme complète associe un hippocratisme digital des doigts et des
orteils, une hypertrophie des parties molles des extrémités distales souvent
limitée aux doigts, réalisant un aspect acromégaloïde, mais pouvant s'étendre
dans les formes sévères jusqu'aux avant-bras ou à la moitié inférieure des
jambes. Parfois, cette hypertrophie acromégaloïde touche le massif facial.
Les extrémités sont le siège de troubles neurovasculaires, avec cyanose
chaude,
hypersudation
intense
et
paresthésies.
Une
polyarthropathie
inflammatoire, subaiguë ou chronique, touche les articulations des doigts, des
poignets, des chevilles et des genoux. Chez certains patients, cette atteinte
articulaire est au premier plan, pouvant prêter à confusion avec une polyarthrite
rhumatoïde débutante .Les raideurs articulaires douloureuses sont souvent le
premier motif de consultation.
La ponction articulaire ramène un liquide paucicellulaire, et à la biopsie, la
synoviale est simplement congestive.
La radiographie révèle une périostose engainante d’intensité variable,
gainant la diaphyse des phalanges, des métacarpiens, des métatarsiens, du tibia,
du péroné, du radius et du cubitus [5].
La scintigraphie osseuse objective parfois une hyperfixation de type
articulaire.
8
Le diagnostic différentiel est celui de la pachydermopériostose à caractère
familiale débutant dès la puberté associée à un épaississement de la peau du
visage, la radiographie des diaphyses est normale [31].
Le traitement de l’OAHP est l’exérèse tumorale qui s’accompagne d’une
régression remarquablement rapide des symptômes ou les anti-inflammations
non stéroïdiens, voire les corticoïdes, quand l’exérèse est impossible. L’atropine
ou la vagotomie homolatéral à la tumeur sont parfois indiquées mais leurs effet
est beaucoup plus inconstant. Les bisphosphonates et notamment l’acide
zolédronique pourraient être bénéfiques dans quelques cas [5].
b) Polyarthrites simulant la polyarthrite rhumatoïde :
Certaines peuvent être associées à un cancer bronchique qui est le plus
fréquemment observé (60 % des cas) [32]. La coexistence possible de ces deux
affections rend bien difficile la reconnaissance du caractère paranéoplasique de
la polyarthrite. La disparition de celle-ci après irradiation ou exérèse du cancer
constitue un argument diagnostique fondamental.
L’atteinte articulaire paranéoplasique se manifeste en règle par une
polyarthrite, qui peut mimer la polyarthrite rhumatoïde, mais dont certains
caractères (début explosif, atteinte asymétrique, altération de l’état général,
faible réponse aux glucocorticoïdes et/ou aux traitements de fond classiques)
doivent inciter à rechercher une néoplasie sous-jacente.
Les auteurs proposent les critères d'aide au diagnostic de polyarthrite
paranéoplasique suivants [32]:
- Age de plus de 50 ans.
- Délai moyen entre l'arthrite et le diagnostic de cancer < 6 mois.
9
- Polyarthrite (symétrique ou asymétrique).
- Altération de l'état général.
- Absence de nodule rhumatoïde.
- Absence de facteur rhumatoïde.
- Elévation du taux de CRP.
- Absence d'érosion sur les radiographies standards.
- Régression de l'arthrite après traitement antitumoral.
En règle, il n’y a pas d’autoanticorps.
c) Hippocratisme digital :
L’hippocratisme est associé à des maladies pulmonaires chroniques ainsi
qu’à des néoplasmes thoraciques, tels que le cancer broncho-pulmonaire, le
mésothéliome, la forme pulmonaire de la maladie de Hodgkin, le lymphome
intestinal et les tumeurs solides métastatiques du thorax [37].
Il se caractérise par une augmentation de la convexité des ongles (ongles
bombés) et par un épaississement des tissus mous à l’extrémité des doigts et des
orteils. Cela s’accompagne d’une disparition de l’angle de 15° à 20° formé entre
l’ongle et le pli unguéal postérieur. L’épaississement résulte d’une augmentation
du flux sanguin périphérique avec œdème périunguéal, responsable d’anomalies
de l’oxygénation tissulaire locale, d’une dilatation des vaisseaux des extrémités
et d’une stase des éléments figurés.
10
d)
Polyarthrite
aiguë
œdémateuse
bénigne
du
sujet
âgé
paranéoplasique (RS3PE):
Décrite en 1985, il s’agit d’une polyarthrite particulière par son caractère
œdémateux, dénommée Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis With
Pitting oEdema (RS3PE syndrome).
Quelques rares observations de cancers solides associés à un RS3PE sont
rapportées. Il s’agit volontiers d’adénocarcinomes pulmonaires [33].
Sur le plan physiopathologique, le VEGF ainsi que l’IL-6 semblent très
impliqués. Des taux élevés de MMP3 (métalloprotéinase 3) permettraient de
différencier le caractère paranéoplasique de la forme idiopathique.
Cliniquement, l’œdème est habituellement bilatéral et symétrique, à
prédominance distale, touchant la face dorsale des mains qui prend parfois un
aspect en « gants de boxe ». Le caractère paranéoplasique de cette polyarthrite
doit être suspecté lorsqu’il y a une mauvaise réponse au traitement corticoïde
[32].
Dans ce cadre, le début est souvent brutal dans un contexte d’altération de
l’état général chez un sujet > 60 ans, souvent de sexe masculin. Outre l’œdème
des mains et parfois des pieds, les autres manifestations sont une polyarthrite
symétrique, touchant en règle les grosses articulations mais aussi les petites
articulations
des
mains
(Métacarpo-phalangiennes,
Inter-phalangiennes
proximales), non érosive, sans autoanticorps, associée
généralement à des
ténosynovites des extenseurs et fléchisseurs des mains. Il n’y a pas de nodules,
ni de déformations articulaires. L’échographie et/ou l’IRM peuvent avoir un
intérêt pour objectiver l’œdème sous-cutané et les ténosynovites.
11
Ainsi, le syndrome RS3PE semble être une entité à part entière plus qu’un
sous- groupe de polyarthrite rhumatoïde séronégative.
Le pronostic est généralement bon. Le traitement de la tumeur se traduit par
une régression des symptômes.
e) Rhumatisme de Jaccoud paranéoplasique :
Le rhumatisme de Jaccoud est une polyarthrite non érosive s’accompagnant
de déformations des doigts avec coup de vent cubital associées à une flexion
des Métacarpo-phalangiennes avec parfois un aspect en col-de-cygne. Ces
déformations sont longtemps réductibles. Ce rhumatisme qui fut initialement
décrit au cours du rhumatisme articulaire se voit aujourd’hui surtout dans le
lupus systémique, mais il a été aussi rapporté au cours des cancers du poumon. Il
est d’installation progressive et insidieuse avec peu de douleurs et peu
d’œdèmes, l’atteinte est symétrique et limitée aux articulations distales des
membres supérieurs [32].
f) Algodystrophie :
L'algodystrophie peut s'associer à des tumeurs malignes de différents types,
en particulier le cancer épidermoïde du poumon, mais aussi les cancers du côlon,
du pancréas, de l’ovaire ou des leucémies myéloïdes. La pathogénie des
algodystrophies associées aux cancers n’est pas connue. Le tableau est identique
aux algodystrophies d'autres origines surtout post-traumatiques .Il associe une
douleur exacerbée et persistante à la stimulation même légère avec une raideur
articulaire et une diminution de l'amplitude des mouvements. Il précède en
général le diagnostic du cancer, la symptomatologie régresse habituellement
après traitement de la tumeur [33].
12
g) Syndromes musculaires paranéoplasiques :
g-1) Myopathie nécrosante paranéoplasique :
Cette entité rare se manifeste par la survenue d'une faiblesse musculaire
d'aggravation rapide, accompagnée de myalgies, touchant essentiellement la
ceinture scapulaire, et à un moindre degré la ceinture pelvienne. La pathogénie
de cette myopathie nécrosante reste obscure : l'hypothèse d'une réactivité croisée
de lymphocytes T sensibilisés aux antigènes tumoraux, aux dépens d'antigènes
de membrane des myocytes a été soulevée. Elle est d'origine toxique
(médicaments) ou auto-immune et est caractérisée par la présence d'anticorps
anti-SRP ou anti-HMG-coenzyme A réductase. L'examen histologique montre
un aspect de nécrose plus ou moins étendue des fibres musculaires allant parfois
jusqu’à 100 % et peu de signes inflammatoires.
Les cancers associés à cette affection sont pulmonaires, gastriques,
coliques, mammaires, ou vésicaux. La corticothérapie est en règle inefficace
[32].
g-2) Syndrome de la personne raide :
Cette affection est beaucoup plus rarement paranéoplasique qu’autoimmune. À la rigidité progressive diffuse, axiale et des membres inférieurs se
surajoutent des spasmes déclenchés par le contact ou une contraction volontaire
dus à des contractions simultanées des muscles agonistes et antagonistes.
L’incompréhension des signes et symptômes du syndrome de la personne raide
conduit souvent ces patients en psychiatrie. La femme est plus souvent atteinte
que l’homme. Les affections malignes rapportées sont le cancer du sein, et dans
quelques cas le cancer du poumon à petites cellules, la maladie de Hodgkin, un
13
thymome. Les anticorps les plus fréquemment trouvés sont les anticorps antiamphiphysine, dans quelques cas des anticorps anti-GAD à des taux élevés ont
été détectés [35].
h) En résumé :
De nombreuses manifestations articulaires et musculaires peuvent être
d’origine paranéoplasique. L’ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique et
les polyarthrites associées au carcinome sont les principales présentations
cliniques.
Les principaux critères qui doivent faire évoquer le caractère
paranéoplasique sont : le début brutal, l’âge inhabituel de survenue, la
distribution atypique, l’existence d’une polyarthrite inflammatoire inhabituelle,
des douleurs osseuses diffuses chez un patient de plus de 50 ans, la faible
réponse aux glucocorticoïdes et aux immunosuppresseurs [34].
Le traitement du cancer associé permet le plus souvent, mais pas
constamment une évolution favorable du syndrome paranéoplasique.
B) Syndromes endocriniens paranéoplasiques (SEP) :
Le syndrome endocrinien paranéoplasique correspond à la sécrétion
tumorale ectopique, de polypeptides doués d’activité hormonale qui passent
dans la circulation sanguine et agissent à distance sur des organes cibles.
Les polypeptides peuvent être des hormones, des précurseurs hormonaux
de haut poids moléculaire et biologiquement actifs, et des substances peptideslike.
On estime à environ 10% la fréquence de ces syndromes endocriniens
paranéoplasiques au cours des carcinomes bronchiques primitifs [2].
14
Un syndrome paranéoplasique endocrinien et caractérisé par :
 Un gradient de concentration hormonale entre le sang veineux et
artériel irriguant la tumeur.
 Une diminution ou une disparition de la sécrétion après traitement de
la tumeur.
 Une réapparition de la sécrétion en cas de récidive tumorale (le
syndrome évolue parallèlement à la tumeur sous-jacente et peut donc
être un bon marqueur de la maladie).
 La mise en évidence d’une sécrétion hormonale dans les cultures des
cellules tumorales in vitro.
 La détection de l’hormone par étude immuno-histo-chimique sur des
coupes tissulaires.
 La mise en évidence du gêne spécifique exprimé par la cellule
tumorale.
 La mise en évidence de son ARN messager par technique
d’hybridation ou de Northern Blot.
 la persistance du syndrome hormonal et de l’hypersécrétion
hormonale après exérèse de la glande endocrine qui sécrète
primitivement cette hormone.
15
Devant un syndrome endocrinien paranéoplasique, il faudra donc éliminer :
- Une sécrétion hormonale par une tumeur maligne de
la glande
endocrine correspondante (exp : sécrétion eutropique de la calcitonine
dans le cancer médullaire thyroïdien).
-
Une sécrétion hormonale par une tumeur bénigne de la glande
endocrine correspondante.
- Une sécrétion hormonale par envahissement tumoral ou métastatique
de la glande endocrine, on distingue :
1) Le syndrome de Schwartz et Bartter :
Il correspond à une sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique
(SIADH), il est connu depuis la description Princeps en 1957 par Schwartz,
Bennet, Curelop et Bartter de deux observations de cancers bronchiques associés
à une hyponatrémie de dilution suggérant une sécrétion inappropriée d’hormone
antidiurétique ADH [2].
L’ADH ou arginine vasopressine est un nonapeptide sécrété par la post –
hypophyse en réponse aux variations d’osmolarité et surtout de la volémie.
Dans le rein, elle se lie à un récepteur à sept domaines transmembranaires V2,
présent principalement sur les tubes collecteurs. Elle augmente la perméabilité à
l’eau de ce segment du néphron en ouvrant des canaux spécifiques (les
aquaporines). En augmentant la réabsorption d’eau libre, l’AVP participe ainsi à
la régulation de l’osmolalité plasmatique.
16
Le syndrome de SIADH est lié à la sécrétion par la tumeur d’ADH
immunoréactive et évolue souvent parallèlement à elle. L’augmentation du taux
d’ADH circulant est retrouvé dans près de 30% à 70 % des carcinomes
bronchiques, cependant seule 1% à 5% présenteront les symptômes du SIADH
[31].
Le plus souvent, le SIADH est asymptomatique. Mais l’augmentation des
apports hydriques
avec hypo-osmolalité plasmatique et hyponatrémie peut
entraîner des troubles neurologiques. Dans les cas modérés, les patients se
plaignent d’asthénie, anorexie, nausées, diarrhée et de céphalées.
Quand la natrémie baisse en dessous de 115 mEq/L ou que l’hyponatrémie
s’est installée rapidement, des troubles des fonctions supérieures apparaissent
avec confusion et crises convulsives pouvant parfois aboutir à la mort.
L’examen neurologique peut retrouver des anomalies des réflexes
ostéotendineux, un œdème papillaire et des signes neurologiques focaux.
Il n’existe pratiquement jamais d’œdème, du fait que l’eau retenue en excès
se répartit entre les compartiments intra- et extracellulaires.
Le patient avec SIADH résultant d'un carcinome à petites cellules
pulmonaire manifestera le syndrome que lorsque la consommation d'eau est
suffisamment élevée; le cas contraire, il peut montrer aucun signe du syndrome
sur un apport hydrique réduit. Ainsi, le diagnostic peut être établi simplement
par l'administration d'une charge d'eau, par exemple 3 litres par jour, qui
entraînera rapidement une hyponatrémie avec hypo-osmolalité du plasma et une
hyponatriurie [36].
17
Le diagnostic est biologique et s’appui sur une hyponatrémie inférieure à
120 mmol par litre, associée à une natriurie conservée (supérieure à 20 mEq/l).
Les modifications des autres constantes sanguines sont liées à
l’hémodilution : hypoprotidémie, hypouricémie et un hématocrite diminué.
L’osmolarité urinaire est supérieure à l’osmolarité plasmatique et la
clearance de l’eau libre est négative.
Le dosage radio-immunologique de l’ADH est élevé habituellement, cette
élévation reste persistante malgré l’hypervolémie et l’hypoosmolarité. Les
explorations dynamiques et notamment le test à l’Ethanol (normalement freine
la sécrétion d’ADH)
sont négatives, témoignant du caractère autonome de
l’hypersécrétion.
La SIADH peut être absente au moment du diagnostic et se révéler du fait
d’une hyperhydratation lors de la première cure de chimiothérapie ou d’un
syndrome de lyse. Il s’améliore en général rapidement après la chimiothérapie.
Il peut dans de rares cas être toxique, lié au cyclophosphamide, à la vincristine, à
la morphine. L’existence de ce syndrome n’a pas de signification pronostique
particulière [15].
18
Tableau 1. Causes des syndromes de Schwartz Bartter [2].
Tumeurs avec
hypersécrétion
d’ADH
Affections
pulmonaires non
tumorales
Affections du
système nerveux
Affections
endocriniennes et
diverses
Médicaments
- Poumons
- Grêle, Pancréas, Lymphome
Pneumonies, tuberculose, Aspergillose
-
Méningites, encéphalites, tumeurs
Traumatismes crâniens, abcès du cerveau
Syndrome de Guillain et barré
Manifestations neurologiques des porphyries
Insuffisance surrénalienne, Myxœdème
Insuffisance anté-hypophysaire
Insuffisance cardiaque
Cirrhose ascitique
Ventilation assisté (situation d’hyperaldostéronisme
secondaire avec hypersécrétion associée d’ADH
Chlorpropamide,
tolbutamide,
biguanides,
carbamazépine.
Vincristine, clofibrate, thiothixène, thiotidazine,
amitriptyline,
cyclophosphamide,
paracétamol,
diazoxine, isoprénoline, ocytocine.
19
Le traitement étiologique est celui de la tumeur causale.
Quand l’hyponatrémie devient symptomatique, inférieure à 130 mEq/L,
une restriction hydrique de l’ordre de 500 mL/24 h est généralement efficace,
permettant une remontée lente de la natrémie.
Lorsqu’il existe des convulsions ou un coma mettant en jeu le pronostic
vital, un traitement par perfusion de sérum salé hypertonique associé à du
furosémide intraveineux, sous surveillance étroite de la natriurèse et de la
kaliémie est débuté.
La remontée de la natrémie doit être progressive, sans jamais dépasser 0,5 à
1 mEq/L/h, sous peine d’être dangereuse.
Chez les patients pour qui la restriction hydrique est inefficace ou
impossible,
un
traitement
médicamenteux
peut
être
entrepris
:
diphénylhydantoïne, lithium, ou déméclocycline.
Cette dernière semble être la mieux tolérée. Elle provoque un diabète
insipide réversible. La remontée de la natrémie s’obtient en 3 jours environ et ne
nécessite pas de restriction hydrique associée. L’effet secondaire principal est
l’apparition d’une insuffisance rénale qui peut devenir sévère. La dose initiale
recommandée est de 600 mg par jour, répartie en 2 ou 3 prises par jour .une
toxicité rénale pouvant survenir à partir de 1200 mg par jour.
Plus récemment, des antagonistes des récepteurs V2 de la vasopressine
présents au niveau du tube collecteur. Ces médications dénommées
aquaporétiques (comme le conivaptan, mozavaptan, lixivaptan, satavaptan, et
tolvaptan) sont capables d’induire l’excrétion d’eau libre sans modifier la
balance ionique.
20
Enfin, il est parfois nécessaire d’envisager une dialyse péritonéale en
formule hypertonique ou une hémodialyse avec ultrafiltration [5].
Le dosage de l’ADH reste un mauvais marqueur des rechutes car elles
peuvent ne pas s’accompagner d’une réaugmentation du taux hormonal [22-2324].
2) Syndrome de cushing paranéoplasique :
Le premier cas d’un syndrome de cushing paranéoplasique a été décrit en
1928 mais c’est seulement en 1960 que Liddle montre des taux importants
d’ACTH biologiquement active dans la tumeur. Il s’agit soit d’une augmentation
de l’ACTH, soit d’un précurseur qui ressemble à la pro-opio-mélano-cortine
(POMC), quelques cas ont été décrits par sécrétion ectopique de CRH [20].
Dans les tumeurs sécrétant de l’ACTH de façon ectopique, la transcription
de la POMC est souvent différente de ce que l’on observe dans les cellules
corticotropes
de
l’hypophyse.
En
effet
la
maturation
de
la
pro-
opiomélanocortine (POMC) en ACTH, telle qu’elle existe physiologiquement
dans l’antéhypophyse grâce à l’action de la prohormone convertase PC1, est
souvent altérée dans les sécrétions ectopiques.
Cela s’explique par le fait que les tissus néoplasiques sont dépourvus de
PC1, qui est remplacé par un autre système de convertase qui est la PC2
responsable du clivage de la POMC, néanmoins ce clivage est souvent trop
poussé et de petits fragments comme le CLIP (corticotrophin like intermediary
lobe peptide) ou l’aMSH (a melanocyte stimulating hormone) peuvent être
sécrétés dont certains ont un effet mélanostimulant [31].
21
Le syndrome de Cushing paranéoplasique se traduit par une hypertension,
un diabète, des vergetures pourpres et une obésité tronculaire d’installation
rapide. On observe classiquement une hypokaliémie, une amyotrophie et une
mélanodermie. Il diffère de l’aspect classique de l’hypercorticisme hypophysaire
par :
- Un âge plus tardif souvent supérieur à 50 ans .
- Un sexe souvent masculin.
- Une anorexie, une perte de poids, voir cachexie par la sécrétion
associée de peptides morphiniques.
- Une hyperpigmentation cutanée plus prononcée.
Sur le plan biologique, il existe souvent :
- une alcalose hypokaliémique sévère.
- des taux de cortisolémie, cortisolurie et d’ACTH sériques très élevés.
- un freinage plus modéré aux fortes doses de déxamethasone (test de
Liddle fort à 8mg/j× 2j).
- Une absence de réponse au test à la CRH par l’absence de récepteur
à la CRH sur les cellules tumorales.
- Une absence de réponse à la métropirone où habituellement est
observée une forte augmentation des taux d’ACTH dans les
adénomes corticotroques.
22
On estime à 50% le pourcentage de cancers à petites cellules avec sécrétion
ectopique d’ACTH, mais seulement 3% seraient symptomatiques, ceci est la
conséquence soit :
- d’un cancer rapidement létal avant l’apparition de signes cliniques.
- D’une hormone sécrétée biologiquement inactive [19].
Tableau 2. Principaux cancers responsables d’un syndrome
de cushing paranéoplasique [20].
Tumeurs
Fréquence
Enfants :
-
Sympathoblastome
40%
-
Thymome
20%
-
Autres : phéo, hépatoblostome
40%
-
CPC
50%
-
Tumeurs pancréatiques
10%
-
Tumeurs thymiques
10%
-
Phéochromocytome
5%
-
Cancer médullaire thyroïdien
5%
-
Autres
20%
Adulte :
23
Le syndrome de cushing paranéoplasique représente un facteur de mauvais
pronostic même en l’absence des signes cliniques.
Dans l’étude de DIMOPOULOS, 82% des cancers pulmonaires avec
syndromes de cushing sont décédés dans les 14 jours après la chimiothérapie
contre 25% dans le groupe de contrôle [15].
Le traitement reste celui de la tumeur responsable par chirurgie,
radiothérapie, chimiothérapie [24-25-26].
En présence de résidu tumoral ou de métastases des essais ont été menues
avec :
- Un anticortsolique : l’OP’DDD (Mitotane).
- La mifeprsistome (Mifegyne).
- L’octreotide (Somatostatine) avec cependant des effets paradoxaux
possibles.
- La surrénalectomie bilatérale.
La valeur pronostique péjorative de ce syndrome n’a pas été confirmée
dans le CPC [15].
3) La gynécomastie paranéoplasique:
Elle se présente cliniquement par une masse molle ou ferme s’étendant de
façon concentrique à partir du mamelon et située juste en arrière de la zone
aréolaire (son caractère centré sur le mamelon est essentiel au diagnostic
positif). Elle peut être asymptomatique et découverte fortuitement lors d’un
examen clinique, après une croissance progressive et indolore le plus souvent,
24
mais elle est parfois douloureuse, sous forme d’une masse unilatérale ou
bilatérale en arrière de l’aréole.
Elle révèle un déséquilibre hormonal à type d’augmentation du rapport
œstrogènes/androgènes au niveau du tissu mammaire. En effet, les œstrogènes
stimulent la prolifération mammaire, alors que les androgènes la répriment. De
nombreuses situations physiologiques et pathologiques peuvent entraîner ce type
de déséquilibre hormonal
Bilatérale le plus souvent, du côté du cancer bronchique quand elle est
unilatérale. Elle accompagne 5% des carcinomes broncho-pulmonaires primitifs
[12].
La physiopathologie est incertaine et pouvait faire intervenir la HPL
(hormone lactogène placentaire), la LH, la FSH et les HCG.
La gynécomastie est parfois associée à l’OAHP.
Une hypersécrétion de HPL sans gynécomastie s’observe dans environ 3%
des cancers bronchiques.
4) L’hypercalcémie paranéoplasique :
L’hypercalcémie associée aux cancers n’est pas seulement le fait des
cancers à métastase ostéolytiques mais aussi dûe aux tumeurs sécrétant une
substance à activité ostéolytique. On réserve à ces hypercalcémies le nom
d’hypercalcémie humorales malignes (HHM) qui représentent un syndrome
paranéoplasique fréquent. L’hypercalcémie est probablement la complication
endocrinienne la plus fréquemment associée à un cancer puisqu’elle touche
environ 5 % des patients, soit une incidence de 15 cas pour 100 000 personnes
par an (environ la moitié de l’incidence de l’hyperparathyroïdie) [31].
25
On peut expliquer une
hypercalcémie paranéoplasique par trois
mécanismes différents : [37]
- La sécrétion de PTHrp représente 80% des causes d’hypercalcémie
maligne. Le PTHrp a une homologie structurelle avec la PTH sur les treize
derniers acides aminés. En plus de son utilité diagnostique et dans le monitoring
du suivi comme marqueur tumoral, les taux élevés de PTHrp sont un facteur de
mauvais pronostic et prédisent une réponse atténuée au traitement par
pamidronate ; un bisphosphonate administré par voie intraveineuse.
- La sécrétion de 1,25-dihydroxyvitamine D associée à une hypercalcémie
est caractéristique du lymphome de Hodgkin et presque d’un tiers des
lymphomes non hodgkiniens. Elle est produite par les lymphocytes malins et/ou
les macrophages (à l’instar des maladies granulomateuses telles que la
sarcoïdose
ou
la
tuberculose).
D’autres
cytokines
hyper-calcémiantes
(voir tableau) ont été décrites, associées essentiellement aux maladies
lymphoprolifératives.
- La sécrétion ectopique de PTH résulte des carcinomes pulmonaires.
Cliniquement le tableau réalisé est généralement celui d’un état
hypercalcémique aigu. Les manifestations digestives (anorexie, vomissements,
douleurs abdominales), rénales (polyuropolydipsie), cardiaques et surtout
neuropsychiques, asthénie, confusion, délire, coma.
Les douleurs osseuses, la lithiase rénale sont exceptionnelles n’ayant pas le
temps de se constituer.
26
Tableau 3. Médiateurs possibles de l’hypercalcémie maligne (d’après Bolston) [5]
Facteur présumé
Tumeur impliquée
Reproductibilité in vitro
Isolement du
de l’hypercalcémie
facteur tumoral
circulant
Prostaglandine E
Cancers sein, du rein, carcinome Oui mais à très fortes doses
Oui
VX2 du lapin, fibrosarcome de la
souris
Facteurs
stimulant Cancers génito-urinaires, cancers Non évalué
les prostaglandines
du foie, du poumon et du rein
TNF ou IL1
Hématosacrome,
cancer
du Oui
Non évalué
Non évalué
poumon
1 – 25 (OH2) D3
Lymphome, CPC
Oui
Oui
Facteur PTH – Like
Cancer épidermoïde du poumon, Oui
Oui
tumeur
génito-urinaire,
mammaire
27
cancer
Sur le plan biologique, le tableau réalisé ressemble à celui d’un
hyperparathyroïdisme primaire, il associe : une hypercalcémie dont l’importance
est variable, une hypophosphorémie, une augmentation de l’adénosine
monophosphate cyclique (AMPC) urinaire, une augmentation de la résorption
osseuse,
une
hypercalciurie
supérieure
à
celle
observée
dans
l’hyperparathyroïdisme primaire, un taux bas ou indétectable de PTH
immunoréactive 1 – 84, un taux paradoxalement bas de 1 – 25 (OH)2 vitamine D
(métabolite actif de la vitamine D), et la mise en évidence dans le sang circulant
d’une immunoréactivité PTHrp à des concentrations élevées.
La parathormone (PTH) immunoréactive est généralement indétectable
mais on peut retrouver une activité biologique PTH Like.
La majorité des patients cancéreux hypercalcémiques ont des métastases
osseuses (85%) facilement mises en évidence par scintigraphie osseuse.
L’hypercalcémie paranéoplasique correspond dans 30% des cas à un cancer
du rein, dans 30% des cas à un cancer épidermoïde bronchique et dans les autres
cas à un sarcome ganglionnaire ou à d’autres proliférations tumorales
notamment mammaires [5].
Le traitement de l’hypercalcémie maligne est une urgence, compte tenu de
son caractère le plus souvent aigu et sévère.
Il associe habituellement la réhydratation et l’administration de diurétiques
de l’anse de Henlé (furosémide) et de calcitonine. L’administration
intraveineuse de corticoïdes est particulièrement efficace dans le cadre de
l’hypersécrétion
de
1,25-dihydroxyvitamine
D.
L’utilisation
des
bisphosphonates est courante dans l’hypercalcémie maligne, le pamidronate (60
28
à 90 mg en perfusion) s’est montré particulièrement efficace dans la prévention
des complications osseuses, avec amélioration de la survie .L’hypercalcémie est
contrôlée par ce traitement dans 90 % des cas.
Le relais peut être pris par des biphosphonates par voie orale.
L’hypercalcémie des patients atteints de lymphome ou de myélome répond
souvent bien à une corticothérapie.
Le contrôle de la maladie causale, quand il est possible permet, là encore,
de corriger le syndrome paranéoplasique [31].
5) Hypersécrétion d’hormone de croissance (GH) :
L’association d’une acromégalie et d’un cancer bronchique a été signalée
pour la première fois, par Williams et Celestin .Geenberg a mis en évidence une
sécrétion ectopique de GH dans le carcinome bronchique à petites cellules.
Elle est secondaire à une sécrétion ectopique de STH (Somatotropin
hormone) ou de substances GH-RH releasing factor [5].
La
présentation
clinique,
hormis
l’absence
de syndrome tumoral
hypophysaire, est identique à celle d’un adénome somatotrope. Elle associe une
dysmorphie (un élargissement des mains et des pieds, un prognathisme et une
viscéromégalie), un diabète, une hypertension artérielle et une cardiomyopathie.
Le diagnostic d’une acromégalie néoplasique comprend : [37]
- Une hypersécrétion de GH ou de somatomédine C, non freinée après
une hyperglycémie provoquée par voie orale.
- GH RH>0,3 ng /ml.
29
- Un aspect d’hyperplasie de l’hypophyse à la résonnance magnétique
(IRM), sans tumeur individualisable.
- Le CT scan et l’IRM de la région abdominale ou thoracique peuvent
objectiver la tumeur primitive et éventuelles métastases.
- L’Octréoscan est capables de détecter des tumeurs carcinoïdes,
habituellement pourvues de récepteurs à la somatostatine.
Le traitement de choix est comme toujours l’exérèse chirurgicale de la
tumeur. En cas de métastases, un traitement par analogues de la somatostatine
(l’octréotide) améliore les symptômes cliniques et l’hypersécrétion de GH et
d’IGFI, en contrôlant la croissance des tumeurs sensibles.
6) Autres manifestations endocriniennes paranéoplasiques :
a) Hyperthyroïdie paranéoplasique :
Elle est secondaire à la sécrétion ectopique de TSH ou de substance TSHLike. Le struma ovarii est un tératome ovarien qui contient du tissu thyroïdien.
Ce tissu peut s’autonomiser et être ainsi responsable d’une hyperthyroïdie
ectopique. Le deuxième mécanisme d’hyperthyroïdie dépend de l’hypersécrétion
de l’hormone choriogonadique (hCG), retrouvée essentiellement dans les
tumeurs pulmonaires à petites cellules, les tumeurs testiculaires ou les
choriocarcinomes. L’hyperthyroïdie est ici la résultante de l’homologie
structurelle de la hCG avec la thyréostimuline (TSH). L’homologie structurelle
avec l’hormone lutéïnisante (LH) peut expliquer parfois une gynécomastie [37].
30
L’hyperthyroïdie paranéoplasique se présente habituellement comme une
thyréotoxicose pure, avec anorexie, amaigrissement massif, myasthénie sévère,
une tachycardie, une nervosité, une transpiration inhabituelle, un tremblement
fin des extrémités, le goitre est rare et l’exophtalmie vraie exceptionnelle.
L’hyperthyroïdie paranéoplasique se traduit biologiquement par une
augmentation des taux sanguins des hormones thyroïdiennes FT3 et/ou FT4,
avec une TSH supprimée. Il n’y a pas, habituellement, de signes échographiques
ni biologiques de dysimmunité thyroïdienne. La scintigraphie thyroïdienne à
l’iode est blanche en cas de struma ovarii. Elle est captante et suggère un goitre
en cas d’hypersécrétion de hCG.
Le traitement est de préférence chirurgical. Le struma ovarii malin avec
métastases peut bénéficier, à l’instar des néoplasies thyroïdiennes différenciées,
d’un traitement par radio-iode couplé à l’administration de TSH recombinante
pour favoriser la captation de l’iode par les métastases.
b) Sécrétion d’hormone gastro intestinale :
On connaît depuis 1981 l’association d’un syndrome de somatostatinome
avec cushing paranéoplasique dans les carcinomes anaplasiques à petites
cellules [21].
c) Hyperminéralocorticisme :
La production de rénine par un tissu tumoral a été documentée pour la
première fois par Robertson en 1967, elle entraîne une HTA résistantes aux
traitements avec une hypokaliémie.
Les tumeurs responsables sont pulmonaires, pancréatiques ou ovariennes
31
e) Hyperglycémie paranéoplasique
Des séries utilisant l’hyperglycémie provoquée rendent compte d’une
prévalence du diabète voisine de 20-45% chez les patients avec néoplasie
pulmonaire. Les mécanismes évoqués pour expliquer la survenue d’un diabète,
réversible après traitement de la tumeur, sont en rapport avec la sécrétion de
facteurs diabétogènes par la tumeur .Par ailleurs, une intolérance au glucose est
souvent retrouvée chez les patients cancéreux. Celle-ci dépend soit d’une
résistance à l’insuline, soit d’une diminution de la sécrétion insulinique
pancréatique. L’insulinopénie relative chez ces patients cancéreux contribue au
développement du syndrome cachectique [37].
Le traitement symptomatique d’un diabète sucré d’origine paranéoplasique
ne diffère pas fondamentalement du traitement d’un diabète de type 2. En cas
d’insulinopénie importante, le recours à l’insuline s’impose, ce qui contribuera à
améliorer l’état général du patient, notamment en faisant reprendre du poids
(grâce à l’effet anabolique de l’insuline).
f) Hypoglycémie extrapancréatique paranéoplasique :
Ce diagnostic est évoqué chez des patients, souvent à jeun, avec des
symptômes d’hypoglycémie
(malaises, irritabilité et parfois perte de
connaissance). Les taux de glycémie, d’insuline, de proinsuline, de peptide C et
bêta-hydroxybutyrate sont effondrés en raison de l’hypersécrétion d’hormones
hypoglycémiantes, telles que l’IGFII et la bigIGFII (action prolongée). L’IGFII
possède une homologie structurelle avec l’IGFI (intervenant dans la croissance)
et avec l’insuline.
32
A l’examen physique on met en évidence, au niveau de la peau, un
acanthosis nigricans (signe de résistance à l’insuline), un épaississement
acromégaloïde de la peau (en cas d’hypersécrétion d’IGFII).
En urgence, l’hypoglycémie doit être corrigée par l’administration
parentérale et continue de glucose. L’hypoglycémie paranéoplasique peut
s’améliorer par l’administration de diazoxide-hydrochlorothiazide ou de
glucagon. Quelques tumeurs hypersécrétant IGFII et munies de récepteurs à la
somatostatine ont une réponse favorable à l’administration des analogues de la
somatostatine. Le traitement chronique par corticoïdes semble cependant le
traitement médical le plus efficace, de façon dose-dépendante. L’exérèse de la
tumeur produit, comme on peut l’attendre, la rémission des symptômes [37].
C – Syndromes hématologiques paranéoplasiques
Les anomalies hématologiques paranéoplasiques sont parmi les plus
fréquentes, elles comportent des perturbations dissociées ou associées de toutes
les lignes cellulaires, des troubles de l’hémostase, et des dysglobulinémies. Ils
s’associent à 8% des cancers bronchiques [5].
1) Syndrome inflammatoire :
Il est lié au développement de nombreux cancers associés généralement à
une vitesse de sédimentation accélérée, une anémie normochrome (rarement
hypochrome) hyposidérémique avec abaissement du coefficient de saturation et
de la capacité totale de fixation de la sidérophiline, une hyperplaquettose et une
hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles [5].
33
2) Anémie par érythroblastopénie :
Elles sont très rarement observées au cours des sarcomes ganglionnaires ou
de cancers bronchiques, gastriques, rectaux et évoquent surtout la présence
d’une tumeur thymique, responsable de près de la moitié des érythroblastopénies
chroniques de l’adulte.
3) Polyglobulie paranéoplasique (PPN) :
Les PPN sont des polyglobulies secondaires liés le plus souvent à une
hypersécrétion d’erythropoiétine qui peut être appropriée, car secondaire à une
hypoxémie tissulaire ou inappropriée, car sécrétée de façon autonome par une
lignée cancéreuse.
La PPN diffère de la polyglobulie primitive ; elle est isolée, sans
hyperleucocytose ni thrombocytose qui sont le témoin d’une atteinte de la
cellule souche myélopoiétique.
La PPN évoque en premier le cancer du rein, elle est ailleurs secondaire à
un cancer du foie (hépatome), un phéochromocytome, une tumeur des corticosurrénales, voire d’autres néoformations (ovaire, prostate, poumon, thyroïde).
4) Hyperleucocytose leucémoïde à polynucléaire éosinophiles :
Elle témoigne d’un processus tumoral très évolué métastasé, notamment au
niveau du foie.
5) Thrombopathies acquises paranéoplasiques :
Les patients porteurs de cancers présentent un risque accru de thrombose
veineuse profonde par rapport à la population générale, 15% des patients
porteurs de cancer présentent au cours de leur maladie une complication
34
thromboemboliques. Celle-ci représente la deuxième cause de décès chez le
patient cancéreux hospitalisé.
Cette augmentation de risque est multifactorielle : hyperplaquettose, stase
veineuse, lésions de la paroi vasculaire veineuse et hypercoagulabilité sanguine
par sécrétion inappropriée d’activité procoagulantes [9].
En effet, Les cellules tumorales ont une activité procoagulante propre,
induisant directement l’agrégation plaquettaire et activant la fibrinolyse. À ceci
s’ajoute la sécrétion de substances procoagulantes par les monocytes activés par
les antigènes tumoraux et/ou les facteurs lymphocytaires.
L’efficacité de l’héparine et des antivitamines K sont controversées dans le
traitement curatif de la thrombose veineuse profonde du patient cancéreux [8].
6)
Coagulations
intravasculaires
disséminées
chroniques
paranéoplasiques :
Elles sont elles aussi secondaires à des substances procoagulantes d’origine
tumorale exerçant une action de type thromboplastique tissulaire ou cystéine
protéase activant le facteur X. Elles sont surtout observées au cours des cancers
glandulaires, notamment pulmonaires.
Définie par la présence de microthrombis fibreux multiples dans au moins
deux organes, elle évolue sur un mode chronique et s’exprime sous la forme de
micro-infarctus multiples, volontiers corticaux, mais des infarctus de grande
taille peuvent être rencontrés. Le tableau clinique correspond à une
encéphalopathie diffuse à laquelle s’associent des signes focaux déficitaires
et/ou épileptiques dans un cas sur deux, parfois inauguraux. Le début est aigu et
l’aggravation peut se faire avec des fluctuations. D’autres thromboses
35
périphériques sont à rechercher. Le diagnostic biologique est difficile car les
anomalies classiques sont absentes du fait du caractère chronique de la CIVD
avec compensation par l’organisme. La recherche des produits de dégradation de
la fibrine peut être utile. L’imagerie cérébrale n’est pas spécifique. En présence
d’une
CIVD,
la
survie
est
estimée
à
quelques
semaines
malgré
l’héparinothérapie.
7) Le syndrome POEMS:
Le “syndrome POEMS” est un trouble sanguin paranéoplasique très rare.
Le mot POEMS est un acronyme proposé par Bardwick en 1980 qui est
composé par les initiales des différentes manifestations du syndrome permettant
de le définir: [38]
- Polyneuropathie : incluant des engourdissements, picotements, douleurs
et faiblesse musculaire.
- Organomégalie : intéressant généralement le foie, la rate et les
ganglions lymphatiques.
- Endocrinopathie : gynécomastie chez l'homme.
- M component (composant monoclonal) : protéine sanguine anormale
(protéine monoclonale).
- Skin changes (anomalies cutanées) : augmentation de la pigmentation
ou épaississement de la peau.
D’autres noms ont été également proposés : syndrome de Crow et Fukase,
PEP syndrome, syndrome de Takatsuki
36
Sa cause est inconnue. La qualité de vie des personnes atteintes de POEMS
se détériore en raison de la neuropathie progressive et de l'accumulation de
liquide dans les jambes, dans la cavité abdominale ou dans la plèvre. Il s'agit
d'une maladie potentiellement mortelle et de graves complications peuvent
survenir suite à une défaillance multiviscérale. Il n'existe aucun traitement établi,
mais les traitements potentiellement efficaces qui ont été essayés sont
notamment la chimiothérapie, l'irradiation, les corticostéroïdes, la thalidomide
ou lénalidomide et la transplantation de cellules sanguines souches.
D – Les syndromes neurologiques paranéoplasiques (SNP)
Les SNP sont définis par leur association fréquente à un cancer en
l’absence de complications métastatiques iatrogènes, métaboliques, infectieuses
ou carentielles.
Bien que représentant mois de 1% des complications neurologiques des
cancers bronchiques, leur identification est importante pour plusieurs raisons :
[31,7]
-dans 50% des cas environ, ils précèdent et doivent conduire au diagnostic
de cancer.
-Ils se manifestent souvent alors que la tumeur est de petite taille, non
métastasée et donc plus accessible au traitement.
La physiopathologie des SNP implique vraisemblablement un processus
auto-immun initialement dirigé contre la tumeur et qui reconnaît le système
nerveux par un mécanisme d’immunité croisée. L’identification ces dernières
années d’auto-anticorps, dits onco-neuraux, reconnaissant des antigènes
37
communs aux tumeurs et au système nerveux est actuellement l’argument le
plus fort en faveur de cette hypothèse.
Le cancer à petites cellules du poumon est le cancer le plus fréquemment
associé aux SNP suivi par les cancers gynécologiques (sein, ovaire, utérus).
Les SNP peuvent être classés en deux catégories :
38
Tableau 4. Classification des syndromes neurologiques paranéoplasiques [7].
Syndromes souvent associés à un
Syndromes occasionnellement
cancer et à des auto- anticorps
associés à un cancer
- Encéphalomyelonévrite
subaiguë - AVC liés à une coagulopathie
paranéoplasique :
o Neuropathie sensitive
subaiguë de Denny Brown.
paranéoplasique.
- Myélopathies.
- Neuropathies en dehors de la
o Encéphalite limbique.
neuropathie sensitive subaiguë.
o Dégénérescence
- Myasthénie avec thymome.
cérébelleuse
- Dermatomyosites.
paranéoplasique.
o Opsoclonus – myoclonus
paranéoplasique.
o Rétinopathie
paranéoplasique.
- Syndrome de Lambert-Eaton.
39
1) SNP souvent associés à un cancer et à des auto anticorps
a) Encéphalomyelonévrite paranéoplasique (EMP)
Le terme d’EMP regroupe les signes d’atteinte multifocale du système
nerveux : encéphale, rhombencéphale, moelle, ganglions rachidiens, nerfs
périphériques, qui se caractérisent sur le plan neuropathologique par une perte
neuronale avec gliose, des infiltrats lymphocytaires périvasculaires, des nodules
microgliaux, sans nécrose ni hémorragie avec respect de la substance blanche
[16].
Près de 10% des EMP sont d’origine paranéoplasique et dans 75% il s’agit
d’un carcinome bronchique à petites cellules.
La sémiologie est variable, il peut s’agir d’atteintes associées ou isolée :
α) Neuropathie sensitive subaiguë de Denny Brown :
En 1948 Denny Brown décrivit deux cas de polyneuropathie sensitive se
révélant être paranéoplasiques. La tumeur associée la plus commune est le
carcinome du poumon à petites cellules. La plupart des patients présentent des
anticorps anti-Hu. On retrouve moins fréquemment des anticorps anti-CV2
(CRMP5) ou anti-amphiphysine. [35].
Elle se traduit par l’installation subaiguë de douleurs et de paresthésies
affectant le plus souvent les membres supérieurs de façon asymétrique. Par la
suite, les troubles sensitifs progressent rapidement aux quatre membres avant de
se stabiliser. L’aggravation des troubles sensitifs est responsable d’une ataxie
dite sensitive et de mouvements pseudochoréo-athétosiques des mains. La
dysautonomie peut se manifester par une pseudo-obstruction digestive, des
troubles du rythme cardiaque et/ou tensionnels. L'examen neurologique montre
40
une aréflexie et des troubles sensitifs. Dans 30 % des cas, les patients souffrent
d’un engourdissement uni ou bilatéral du visage liée à une atteinte des ganglions
des nerfs trijumeaux. La surdité neurosensorielle et les troubles sensitifs
localisés au niveau du tronc sont plus rares.
Les études électrophysiologiques montrent une atteinte marquée, mais non
exclusive, des fibres sensitives, avec des potentiels sensitifs diminués ou
absents. Le LCR peut montrer une pléiocytose lymphocytaire modérée.
Lorsqu’une biopsie nerveuse (nerf sural externe) est pratiquée, celle-ci montre
une perte des fibres nerveuses avec de possibles infiltrats inflammatoires
périvasculaires sans nécrose.
L’évolution est irrémédiable et aboutit à la grabatisation rapide du sujet qui
décède souvent du fait de sa maladie neurologique et non de son cancer. Plus
rarement, chez 10 % des patients, cette neuropathie présente une évolution
modérée et très lente. Ces patients peuvent rester valides et avoir une vie
normale pendant des années sans aucun traitement anti-tumoral ou
immunosuppressif.
β) Encéphalite limbique :
Est l’atteinte centrale la plus fréquente pouvant apparaître jusqu’à 2 ans
avant le diagnostic du carcinome à petites cellules. Les anticorps classiquement
observés dans les encéphalites limbiques sont les anti-Hu, les anti-Ma2, les antiCV2. Les anticorps anti-Hu sont présents chez la moitié des patients souffrant
d’encéphalite limbique paranéoplasique. Ils sont souvent associés à un cancer
pulmonaire à petites cellules. Son pronostic semble meilleur chez les patients
qui présentent un anticorps anti-CV2 que chez ceux porteurs d’un anticorps antiHu [35].
41
Elle se manifeste par la survenue aiguë ou subaiguë de troubles mnésiques
affectant
préférentiellement
la
mémoire
antérograde,
d’un
syndrome
confusionnel et/ou de crises d’épilepsie. Le début est parfois plus insidieux se
manifestant par des signes d’allure psychiatriques avec anxiété, dépression,
hallucinations. Des signes d’atteinte dysautonomique avec une fièvre, une
hypersialorhée voire une hypoventilation conduisant à une hospitalisation en
réanimation peuvent être observés dans certains types d’encéphalites limbiques.
L’IRM cérébrale montre chez 70 à 80 % des patients des hypersignaux sur
les séquences T2 et Flair au niveau des structures limbiques comme la face
interne des lobes temporaux. L’hypersignal est le plus souvent asymétrique,
voire unilatéral. Les prises de contraste sont rares. La ponction lombaire ramène
un
liquide
inflammatoire
avec
une
pleïocytose
modérée,
une
hyperprotéinorachie et une présence de bandes oligoclonales.
γ) L’opsoclonus
L’opsoclonus peut être observé au cours de différentes affections comme
une infection virale, une encéphalite, une encéphalopathie toxique ou
métabolique, un traumatisme crânien, une tumeur cérébrale, une hydrocéphalie
ou une hémorragie thalamique .Lorsqu’il est d’origine tumoral, il s’agit le plus
souvent des tumeurs bronchiques ou mammaires,
mais d’autres types de
tumeurs ont été rapportés. Il est lié aux anticorps anti-Ri et plus rarement antiHu [6].
L’opsoclonus est caractérisé par des mouvements oculaires conjugués,
involontaires, multidirectionnels, volontiers déclenchés ou aggravés par la
fixation volontaire ou les mouvements de poursuite. Il est très souvent associé à
des myoclonies musculaires. L’évolution est subaiguë, fluctuante et la résolution
42
spontanée est possible. Le LCR peut être inflammatoire. Le scanner cérébral est
normal, de même que l’IRM encéphalique et il n’y a pas de lésions neuronales
spécifiques de cette affection. Les signes neurologiques précèdent généralement
la découverte du cancer,
ε) La rétinopathie paranéoplasique :
La rétinopathie paranéoplasique est une rétinopathie auto-immune
progressive subaiguë qui provoque une perte de l'acuité visuelle, elle se
manifeste souvent avant que le cancer ne soit diagnostiqué. Les cancers les plus
souvent associés à la rétinopathie paranéoplasique sont les carcinomes, et
notamment le carcinome pulmonaire à petites cellules, les carcinomes non à
petites cellules, et les carcinomes de l'endomètre, de l'ovaire, du col de l'utérus,
du sein, de la prostate et du côlon.
Cliniquement, la présence d'une photosensibilité, d'une baisse de l'acuité
visuelle et d'anomalies du champ visuel (scotome ou altération de la vision
centrale), d'une atténuation des artérioles rétiniennes, en plus de la présence
d'auto-anticorps circulants dirigés contre les protéines rétiniennes sont des
éléments
indispensables
au
diagnostic.
L'électrorétinogramme
montre
typiquement une diminution ou une perte des réponses des cônes et des
bâtonnets. Les patients présentant une rétinopathie à anticorps anti-récoverine
souffrent d'héméralopie, de photopsies, d'une perte du champ de vision
périphérique ou péricentral, d'une acuité visuelle centrale réduite, et
d'importantes
anomalies
du
système
cônes-bâtonnets,
traduisant
un
dysfonctionnement rétinien étendu. Les patients ayant une rétinopathie à
anticorps anti-énolase présentent une perte du champ de vision central ou
péricentral de degré variable, des photopsies scintillantes, une perte de la vision
43
des couleurs, une diminution de l'acuité visuelle en lumière vive et, moins
fréquemment, une cécité nocturne. L'anatomie pathologique, lorsqu'elle est
disponible, montre une dégénération rétinienne avec perte des cônes et des
bâtonnets et de la couche nucléaire externe. L'évaluation diagnostique doit
inclure une électrorétinographie chez les patients souffrant d'éblouissements
visuels inexpliqués et d'une perte de la vision subaiguë, ainsi qu’une recherche
d'anticorps anti-rétine et en particulier d'anticorps anti-récoverine (protéine de
23 kDa) et anti-alpha-énolase (46 kDa), et la recherche d'un cancer systémique
associé.
Le principal diagnostic différentiel est la rétinopathie auto-immune. Les
patients atteints de rétinopathie paranéoplasique sont généralement plus âgés
lorsqu’apparaissent les premiers symptômes visuels que les patients atteints de
rétinopathie auto-immune. Les symptômes de la rétinopathie paranéoplasique
peuvent précéder la découverte du cancer systémique de plusieurs mois.
Il n'y a pas de protocole thérapeutique établi pour le traitement de la
rétinopathie auto-immune. Le traitement de la rétinopathie paranéoplasique vise
à réduire la réponse auto-immune par des immuno-modulateurs. Le pronostic
ophtalmologique
dépend
de
l'évolution
clinique
de
la
rétinopathie
paranéoplasique, allant d'une baisse de l'acuité visuelle progressive jusqu'à la
cécité. Le pronostic vital dépend du cancer sous-jacent [6].
δ) Dégénérescence cérébelleuse paranéoplasique :
Les dégénérescences cérébelleuses paranéoplasiques (DCD) peuvent
compliquer de nombreuses tumeurs, mais trois localisations doivent être
particulièrement recherchées : un cancer du poumon (en particulier les cancers
44
du poumon à petites cellules), un cancer gynécologique (ovaires, utérus ou sein)
ou une maladie de Hodgkin [35].
La symptomatologie clinique habituelle associe généralement un syndrome
cérébelleux bilatéral, statique et cinétique, et une dysarthrie. Un syndrome
vertigineux et un nystagmus peuvent être observés. Généralement, les troubles
s’installent en quelques semaines ou mois, mais parfois, ils peuvent s’installer
en quelques jours, ou quelques heures, sur un mode pseudovasculaire. Le liquide
céphalorachidien (LCR) comporte dans 80 % des cas une lymphocytose
modérée
et/ou
une
hyperprotéinorachie
avec
profil
oligoclonal
à
l’immunoélectrophorèse. Il n’est normal que dans environ 20 % des cas. Le
scanner et l’imagerie par résonance magnétique sont normaux au début puis
peuvent parfois montrer une atrophie du cervelet avec dilatation du quatrième
ventricule, sans atteinte du tronc cérébral après plusieurs mois d’évolution
c) Syndrome myasthénique de Lambert Eaton (SMLE)
C’est une canalopathie auto-immune avec production d’autoanticorps
dirigés contre les canaux calcium voltage-dépendants. Ces autoanticorps
bloquent les canaux calcium, entraînant une diminution de la libération des
neurotransmetteurs.
Le SMLE est paranéoplasique pour 60 à 70 % des patients, souvent associé
à un carcinome bronchopulmonaire à petites cellules (CBPC). Les lignées de
CBPC humain expriment de nombreuses protéines neuronales, dont les canaux
calcium neuronaux de type P/Q et N. Les troubles neurologiques apparaissent
plusieurs mois (environ 10 mois) avant la découverte de la tumeur. Un
diagnostic précoce du SMLE permet ainsi la détection précoce d’une tumeur
thoracique particulièrement invasive [5].
45
La sémiologie comporte une fatigabilité musculaire proximale surtout
pelvienne avec aréflexie, des signes dysautomiques sont notés dans 50 – 70%, et
des myalgies à l’effort physique.
Les patients atteints de SMLE présentent une faiblesse musculaire, surtout
proximale, conséquence d’un défaut de libération d’acétylcholine au niveau de
la jonction neuromusculaire. Le tableau clinique est caractérisé par la présence
d’une fatigabilité accrue de la ceinture pelvienne, d’une diminution de la force
musculaire et d’une aréflexie ostéotendineuse s’améliorant à l’effort. Les
anomalies observées lors des explorations électrophysiologiques sont une
diminution de l’amplitude du potentiel global d’action du muscle après
stimulation par un choc simple, mais aussi une facilitation par l’effort
volontaire. Les réponses aux stimulations répétitives sont caractéristiques d’un
bloc présynaptique. Le système nerveux autonome est aussi atteint et de
nombreuses études rapportent des symptômes suggérant la présence d’anomalies
des systèmes sympathique, parasympathique et entérique. Les signes cliniques
de dysautonomie les plus fréquents sont la sécheresse buccale, la dysfonction
érectile, la dysphagie et la constipation. Les signes d’atteinte du système
nerveux autonome peuvent se manifester bien avant l’apparition des troubles
moteurs [4].
Le
traitement
symptomatique
du
SMLE
(en
dehors
de
l’immunosuppression et/ou de la plasmaphérèse), vise à faciliter la transmission
neuromusculaire en favorisant la libération d’acétylcholine au niveau
présynaptique. La guanidine était couramment utilisée avec succès, mais elle a
été abandonnée à cause de sa toxicité médullaire, hépatique et rénale.
Actuellement, la 3,4-diaminopyridine est prescrite dans cette indication. Il s’agit
46
d’un antagoniste des canaux potassium voltage-dépendants qui ralentit la phase
de
repolarisation
membranaire,
prolongeant
le
potentiel
d’action.
L’augmentation de la durée du potentiel d’action au niveau des terminaisons
axonales favorise l’influx calcique, au travers des canaux calcium résiduels,
conduisant à une libération accrue d’acétylcholine. La 3,4-diaminopyridine ne
traverse pas la barrière hématoméningée et ne présente donc pas les effets
centraux convulsivants de la 4-aminopyridine.
e) Concept d’auto-immunité paranéoplasique
Une classification a été établie, elle est basée sur une double méthode par
Western Bloot et l’immunohistochimie afin de caractériser les auto anticorps et
les antigènes [41].
La mise en évidence des anticorps anti-onconeuraux est une des avancées
les plus importantes des dernières années. Ils constituent à l’heure actuelle un
point clef du diagnostic des SNP. Onze anticorps ont été identifiés à ce jour dont
6 sont considérés comme bien caractérisés et 5 comme partiellement caractérisés
selon les critères du groupe européen. Ces anticorps sont globalement associés à
un syndrome neurologique relativement précis et à un type de tumeur déterminé.
Leur spécificité diagnostique est très élevée (environ 90 %). Dans près de 80 %
des cas, le SNP précède la découverte du cancer de quelques mois à plusieurs
années. La tumeur est alors souvent de très petite taille, occulte et à un stade
limité de son extension. Reconnaître le caractère paranéoplasique d’un
syndrome neurologique permet donc d’anticiper la recherche du cancer et de le
diagnostiquer à un stade précoce de son évolution, ce qui contribue à mettre en
œuvre le plus précocement possible les moyens nécessaires au diagnostic de la
tumeur sous-jacente. Par ailleurs, ces syndromes souvent dévastateurs et
47
irréversibles ne sont habituellement pas ou peu sensibles aux traitements
immunosuppresseurs. Il ressort d’études récentes que le moyen le plus efficace
de stabiliser l’état neurologique des patients est de traiter au plus tôt le cancer en
cause [35].
Jusqu’à présent, un des facteurs limitants du diagnostic précoce des
cancers, une fois identifié l’anticorps, était la taille de la tumeur souvent
inférieure
aux
limites
de
détections
des
méthodes
radiologiques
conventionnelles. Plusieurs études récentes montrent l’intérêt du PET scanner au
18-FDG qui permet de détecter des lésions tumorales à un stade infra
centimétrique. Néanmoins, si le PET scanner est très sensibles, il est
relativement peu spécifique.
Sa
valeur prédictive
positive
est alors
considérablement accrue quand elle s’associe à la présence d’un anticorps onconeural, pouvant atteindre 85 % (par exemple fort risque de métastases
ganglionnaires médiastinales d’un cancer à petites cellules du poumon en cas
d’anticorps anti-Hu + fixation du traceur dans le médiastin). Dans un certain
nombre de cas, les tumeurs ne sont diagnostiquées que lors d’une exploration
chirurgicale [40].
48
Tableau 5. Caractéristiques des anticorps associés aux SNP [7].
Ac antionconeuronaux +
Cancers(s) le(s) plus
SNP
fréquent(s)
Anti-Hu (ANNA1) EM.
Subaiguë
Caractéristiques des Ac
immunohistochimie
Antigènes
Western Blot
Fixation très importante
4= HuDi,HuC, HelN1,
sur les noyaux neuronaux
Ple1
CPC
et
35 – 40 Kda
prt fixant ARN
55 – 80 Kda
NOVA 55 Kda
(-) dans le cytoplasme
Anti-Ri (ANNA2) OM
Neuroblast (enf)
Ny neuronaux et
CPC, sein (adul)
cytoplasme
Fix ARN
Cytoplasme des celluls de
CDR 62
Anticellulaire de Purkinje
DCP anti-yo (APCA1)
Ovaire, sein, utérus
Anticellulaire de Purkinje
purkinje
34 et 62 Kda
CDR 34 (fix ADN)
Cytoplasme des cellules de
DCP anti-yo (APCA2)
Maladie de Hodgkin
purkinje
Pas de R*
Inconnu
Anti-CAR rétinopathie
CPC
Neurones rétiniens
23 KDa
Recoverine
49
2) SNP occasionnels rarement associés à un cancer :
a)
AVC liés à une coagulopathie intra vasculaire paranéoplasique
b)
Les neuropathies paranéoplasiques
Il peut s’agir de neuropathie sensitive subaiguë, motrice subaiguë,
mononévrites multiples, ou de neuropathie dysautonomique dominée par la
parésie gastrointestinale qui peut précéder de plusieurs mois la découverte d’un
CPC [7].
c)
les syndromes médullaires :
-myélopathies nécrosantes paranéoplasique avec paraplégie flasque.
-atteinte de la corne antérieure : poliomyélites subaiguë.
E – Les syndromes dermatologiques paranéoplasiques (SDP) :
Les syndromes cutanés paranéoplasiques sont les manifestations cutanées
annonciatrices d’une maladie cancéreuse sous-jacente. Ils sont estimés à 1% au
cours des cancers bronchiques [31].
Reconnaître ces syndromes permet de détecter précocement une affection
maligne, dans la mesure où ils peuvent en constituer la première manifestation,
ou être le signe d’une rechute. Il existe, toutefois, une controverse à propos de la
différenciation d’une maladie dermatologique chez les patients atteints d’une
affection maligne ou non maligne.
Curth a montré, en 1996, qu’avant qu’une affection cutanée puisse être
qualifiée de dermatose paranéoplasique, il fallait qu’elle réponde à 6 critères :
[34].
50
• l’affection cutanée et l’état de malignité commencent à peu près en même
temps.
• les deux pathologies suivent une évolution parallèle.
• les deux pathologies sont indépendantes l’une de l’autre, tant pour le
début que pour l’évolution de leurs syndromes.
• la survenue d’une tumeur spécifique s’accompagne de manifestations
cutanées spécifiques.
• la dermatose n’est pas fréquente dans la population générale.
• une association très étroite entre les deux états pathologiques doit être
observée.
Actuellement, la présence de seulement deux de ces six critères est
nécessaire pour pouvoir déclarer qu’une maladie cutanée est une dermatose
paranéoplasique.
Dans le cadre du cancer bronchique primitif, on peut distinguer [13] :
1) Syndromes paranéoplasiques liés à une sécrétion directe par la
tumeur :
a) Syndrome carcinoïde :
Il est le fait de cellules appartenant au système APUD (Amine Precursor
Uptake and Decarboxylation). Ces tumeurs à développement lent, se forment
surtout dans le tractus digestif mais peuvent aussi débuter au poumon ou dans
d’autres organes tels que l’ovaire.
51
Cliniquement, elles réalisent des « bouffées vasomotrice » secondaire à la
libération de médiateurs vasoactifs qui sont : la sérotonine, les catécholamines,
l’histamine, les prostaglandines.
Le flush est fait de poussées paroxystiques de rougeurs sombres ou
pourprées de l’extrémité céphalique accompagnée de douleurs abdominales de
diarrhée, d’œdème et d’une dyspnée asthmatiforme, le dépistage est fait par la
mise en évidence dans les urines d’un taux élevé d’acide 5- hydroxyindale –
acétique.
b) Syndrome de cushing paranéoplasique :
Il est lié directement à la sécrétion ectopique de corticotropine produite par
diverses tumeurs, surtout le cancer du poumon à petites cellules [13].
2) Syndromes d’hyperplasie cutanée :
a) Acanthosis nigricans (AN):
Il se traduit par une peau papillommateuse rugueuse, épaisse et quadrillée
et de pigmentation noirâtre. Les lésions siègent aux aisselles et aux plis
inguinaux au cou, dans les régions sous-mammaires et génitales à l’ombilic et
déterminent une hyperkératose brunâtre des mamelons. Une dystrophie unguéale
et pilaire, enfin une langue et une muqueuse buccale noires et villeuses [5].
L’histopathologie met en évidence une hyperkératose et une papillomatose,
sans acanthose; le terme AN est donc un terme inapproprié. L’étiologie la relie
aux facteurs de croissance sécrétés par les tumeurs qui augmentent les taux
d’insuline et/ou aux récepteurs des facteurs- 1 de croissance de type insuline qui
provoquent une prolifération des fibroblastes.
52
L’AN précède l’apparition clinique du cancer dans 17% des cas, les deux
diagnostics sont portés simultanément dans 14% des cas, et son apparition
succède à celle du cancer dans 22% des cas.
Le cancer viscéral associé le plus souvent est celui de l’estomac. Les
formes
extra
abdominales
sont
bronchiques,
laryngées,
osseuses
ou
thyroïdiennes et représentent 10% [14].
b) Acrokératose de BAZEX :
Elle est caractérisée par des plaques hyperkératosiques érytémato
squameuses et violacées apparaissant aux extrémités (mains, pieds, nez,
oreilles). Elle a l’aspect du psoriasis, sauf qu’elle est plus bleuâtre, alors que le
psoriasis typique est rose. On note une atteinte précoce et sévère des ongles dans
75 % des cas. Une hyperkératose sublinguale, une leuconychie friable et une
chute des ongles sont des signes fréquents; le bout des doigts est rouge, fissuré
et suppuré. Le syndrome de Bazex est nettement plus fréquent chez les individus
de sexe masculin.
Ces symptômes impliquent quasi constamment l’existence d’un cancer des
voies aérodigestives supérieures de type malpighien et plus rarement il s’agit
d’un cancer bronchique.
On ignore la cause de cette hyperkératose, mais certaines théories
l’expliquent par une réactivité antigénique croisée entre la tumeur et la peau ou
par les facteurs de croissance kératinocytaires secrétés par la tumeur.
53
On peut utiliser les rétinoïdes pour traiter avec succès ce syndrome, mais ils
n’ont aucune action sur les tumeurs sous-jacentes. Le meilleur traitement
consiste à irradier la tumeur : il entraîne une amélioration de la dermatose, mais
la dystrophie unguéale persiste.
c) Hypertrichose langineuse acquise :
Elle constitue le « duvet malin » caractérisée par une croissance excessive
de duvet se traduisant par la brutale poussée de poils sur l’ensemble du corps
respectant les paumes et les plantes.
Le tableau apparaît essentiellement au cours des cancers bronchiques,
vésiculaires et intestinaux.
d) Erythémagyratum repens de gammel :
C’est un érythème circiné parfois vésiculeux, prurigineux, dessinant des
arabesques qui s’entendent et desquament en collerette siégeant au visage, au
cou et sur le thorax. Elles s’accompagnent d’une éosinophilie.
Cette affection est observée au cours des cancers bronchiques, du sein et de
l’utérus [2].
e) Syndrome de pachydermopériostose :
Correspond à une hypertrophie des différents composants de la peau
(épiderme épaissi, collagène hypertrophié), de ses annexes (hyperséborrhée et
hyperhidrose) et des extrémités osseuses.
La pachydermopériostose peut être primitive autosomique dominante
(expressivité variable) ou secondaire paranéoplasique.
54
Le tableau clinique est habituellement localisé, réalisant au niveau des
mains un hippocratisme digital, au niveau des extrémités des membres un
tableau d’ostéoarthropathie hypertrophiante, au scalp celui de cutis verticis
gyrata ou pachydermie plicaturée.
Les manifestations seraient liées à la sécrétion de facteurs de croissance,
dont le transforming growth factor (TGF) a [34].
f) Erythema gyratum repens :
C’est un érythème constituée de bandes érythémateuses de 1 à 3 cm de
large, concentriques, serpigineuses, réalisant un aspect de vagues ou de «
nervures de bois » rapidement migratrices (jusqu’à 1 cm/j).
Ces bandes présentent une collerette desquamative et sont habituellement
très prurigineuses. Les lésions siègent préférentiellement sur le tronc et la racine
des membres et épargnent habituellement la face et les extrémités des membres.
Les cancers les plus fréquemment associés sont les carcinomes pulmonaires
(32 %), les carcinomes oesophagiens ou mammaires sont plus rares (6 à 7 %)
[2].
Le plus souvent, l’éruption précède le diagnostic de cancer (7 mois en
moyenne) et l’évolution cutanée est parallèle à la néoplasie associée.
L’histologie n’est pas spécifique ; hyperkératose légère à modérée, parfois
spongiose et parakératose focale, associées à un infiltrat lymphohistiocytaire
périvasculaire sans vascularite. En IFD, des dépôts granulaires d’IgG et de
complément ont été parfois constatés au niveau de la membrane basale.
55
g) Pachydermatoglyphie ou « tripe palms » :
En 1993, Cohen a fait la synthèse des 87 cas publiés de cette entité qu’on
rapporte
indifféremment
sous
plusieurs
noms
:
acanthosis
palmaris,
pachydermatoglyphie ou « tripe palms » en référence à l’aspect de la muqueuse
bovine [34].
La pachydermatoglyphie serait associée dans 75 % des cas à un acanthosis
nigricans, ce qui laisse penser
que la pachydermatoglyphie n’est qu’une
manifestation palmaire de cette dermatose.
Si la pachydermatoglyphie est associée à un acanthosis nigricans, le cancer
le plus souvent retrouvé est le cancer gastrique.
En revanche, en cas de pachydermatoglyphie isolée, le cancer le plus
souvent associé est pulmonaire (53 %), viennent ensuite les cancers gastriques
(12 %), vésicaux, mammaires, rénaux, ovariens...
Le rôle de l’hormone de croissance (GH) a été initialement décrit mais les
hypothèses actuelles évoquent la sécrétion par la tumeur de facteurs de
croissance kératinocytaires stimulant l’hyperplasie épidermique : des taux élevés
de TGF a, d’EGF ont parfois été mesurés.
Elle se manifeste par un épaississement rugueux des paumes et parfois des
plantes, avec un aspect velouté et une coloration jaunâtre. Cette apparence
villeuse correspond à une accentuation des dermatoglyphes de la face palmaire
des mains.
La biopsie bien que rarement réalisée, montre une hyperkératose et une
acanthose.
56
V-Intérêts pratiques :
Bien que les syndromes paranéoplasiques soient peu fréquents au cours de
l’évolution des cancers bronchiques, leur diagnostic est intéressant pour
plusieurs raisons puisqu’il peut permettre :
-Le diagnostic précoce de la tumeur primitive : les signes cliniques liés au
syndrome paranéoplasique précédent volontiers, l’apparition des symptômes
directement liés à l’extension tumorale.
-L’évaluation de la réponse au traitement et le diagnostic précoce des
rechutes : l’évolution des symptômes liés au syndrome paranéoplasique est
souvent parallèle à celle de la tumeur primitive. Dans ce cas, la disparition ou à
contrario la réapparition du syndrome paranéoplasique est un bon reflet de
l’évolution tumorale. Dans certains cas cependant, l’évolution clinique est
indépendante de celle de la tumeur et l’on assiste alors à une autonomination du
syndrome paranéoplasique. Les syndromes neurologiques évoluent volontiers de
cette façon.
-Une meilleure adaptation des traitements antitumoraux : on peut citer par
exemple
la
nécessité
d’éviter
une
chimiothérapie
nécessitant
une
hyperhydratation. En cas de syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH.
La plupart des syndromes paranéoplasiques ne sont pas considérés
actuellement comme des facteurs pronostiques indépendants. Seule la perte de
poids lorsqu’elle est supérieure à 10% représente un facteur pronostique
reconnu.
57
Bien que les syndromes neurologiques paranéoplasiques soient rares, ils
revêtent une grande importance tant pratique que théorique. En effet, ces
syndromes sont fréquemment révélateurs de la tumeur à un stade où elle peut
être curable et leur identification doit donc conduire systématiquement à la
recherche attentive d’un cancer.
Sur le plan fondamental, ces syndromes semblent résulter d’une
immunisation vis-à-vis d’antigènes tumoraux ayant une parenté ou une identité
structurale avec des auto antigènes du système nerveux central.
Etant le témoin d’une forte immunité anti tumorale, les syndromes
paranéoplasiques neurologiques accompagnent souvent des tumeurs dont la
pente évolutive est plus faible que celle de tumeurs sans syndromes
paranéoplasiques.
Actuellement l’existence d’une auto-immunité au cours des SNP revêt une
double importance :
-Pratique, la détection d’auto -anticorps antineurones constitue une aide
importante au diagnostic de SNP et conduit ainsi à la recherche attentive et à la
détection à un stade précoce de la tumeur associée.
-Théorique, en effet, ces syndromes représentent un exemple particulier de
mimétisme moléculaire : situation dans laquelle une réponse immune pathogène
contre un auto- antigène est déclenchée par un antigène étranger, du fait d’une
réactivité croisée entre les deux antigènes. Ici, ce sont des neoantigènes
tumoraux ayant une parenté ou une identité structurale avec des auto antigènes
neuronaux qui suscitent l’auto réactivité.
58
NOTRE SERIE
59
I-MATERIEL ET METHODES D’ETUDES :
Il s’agit d’une étude rétrospective concernant
156 patients atteints de
cancer bronchique primitif colligés entre Janvier 2004 et Décembre 2014 au sein
du service de pneumologie de l’Hôpital Militaire Moulay Ismaïl de Meknès ,
l’âge moyen était de 54 ans avec des extrêmes allant de 41 ans à 85 ans, 144
patients soit 92% étaient des hommes alors que 12 patients soit 8% étaient des
femmes.
Le type histologique a été déterminé pour tous nos patients :
-
Carcinomes non à petites cellules :
-
Carcinomes épidermoïde : 96 cas soit 61,53%.
-
Adénocarcinomes
-
Carcinomes à grandes cellules : 5 cas soit 3,2%
-
Carcinomes à petites cellules : 17 cas soit 10,89%.
-
Tumeurs carcinoïdes
: 33 cas soit 21,15%
: 5 cas soit 3,2%.
60
Figure 1 : Schéma illustrant la répartition des types histologiques du cancer bronchique
primitif dans notre série.
61
II- RESULTATS ET COMMENTAIRES
Parmi 156 patients atteints d’un cancer bronchique, 120 présentaient au
moins un seul syndrome paranéoplasique soit 76,92%, et chez un même patient,
on pouvait déceler plus qu’un syndrome paranéoplasique.
Au total, on a pu dénombrer 129 syndromes paranéoplasiques qui se
répartissent comme suit :
- 111 Syndromes systémiques paranéoplasiques (S.S.P.) soit 71 ,15%.
- 7 Syndromes rhumatologiques paranéoplasiques (S.R.P.) soit 3,85%.
- 4 Syndromes hématologiques paranéoplasiques (S.H.P.) soit 2,56%.
- 4 Syndromes neurologiques paranéoplasiques (S.S.N.) soit 2,56%.
- 2 Syndromes endocriniens paranéoplasiques (S.E.P.) soit 1,28%.
- 1 Syndrome dermatologique paranéoplasique (S.D.P.) soit 0,64%.
62
Répartition des syndromes paranéoplasiques
120
100
80
60
40
20
0
Figure 2 : Diagramme illustrant la répartition des syndromes paranéoplasiques dans
notre série.
63
1) Syndrome systémique paranéoplasique:
Ils sont de loin les syndromes paranéoplasiques les plus fréquents, on en a
pu dénombrer 111 S.S.P. soit 71,15%, ces patients avaient une cachexie
supérieure à 10% du poids associée à une asthénie, ils s’agissaient de :
- 77 carcinomes épidermoïdes soit 69,37%.
- 17 adénocarcinomes soit 15,32%.
- 17 carcinomes à petites cellules soit 15,32%.
2) Syndrome rhumatologique paranéoplasique
On a pu recenser 7 S.R.P. chez 6 patients soit 3,85%, ces syndromes se
répartissent comme suit :
- 1 patient avait une ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique de
Pierre Marie OAHP. Il était porteur d’un adénocarcinome. La
scintigraphie osseuse a objectivé une hyperfixation articulaire typique
d’une OAHP (voir figures 4-5-6).
- Ce patient avait en plus un hippocratisme digital (voir figure 7).
- 5 patients avaient des polyarthrites diffuses intéressants les épaules, les
poignets et les chevilles, il s’agissait de 2 carcinomes épidermoïdes, 2
adénocarcinomes et 1 tumeur carcinoïde.
64
Figure 4 : Scintigraphie osseuse objectivant une hyperfixation articulaire typique d’une
ostéo-arthropathie pneumique de Pierre Marie.
65
Figure 5 : Scintigraphie osseuse objectivant une hyperfixation articulaire
typique d’une ostéo-arthropathie pneumique de Pierre Marie.
66
Figure 6 : Scintigraphie osseuse objectivant une hyperfixation articulaire
typique d’une ostéo-arthropathie pneumique de Pierre Marie.
67
Figure 7 : Hippocratisme digital
68
3) Syndrome hématologique paranéoplasique :
On a pu constater 4 S.H.P soit 2.56% répartis comme suit:
-
1 patient avait une hyperleucocytose neutrophile isolée sans fièvre, il
s’agissait d’un adénocarcinome.
-
1 patient avait une hyperplaquettose isolée, il s’agissait d’un
carcinome à petites cellules.
-
1 patient avait un hématocrite à 54% pouvant entrer dans le cadre
d’une polyglobulie, il s’agissait d’un adénocarcinome.
-
1 patient présentait une thrombose veineuse profonde extensive des
veines surale, fémorale et iliaque interne gauche, ayant régressée
partiellement malgré un traitement anticoagulant bien conduit, elle a
été constatée chez un patient porteur d’un carcinome épidermoïde.
4) Syndrome neurologique paranéoplasique :
Certaines manifestations neurologiques ont été rapportées chez 4 patients
soit 2.56%, 4 mois avant le diagnostic d’un carcinome à petites cellules, il
s’agissait de :
-
Deux cas de paralysie faciale.
-
Et deux cas de neuropathie périphérique du membre inférieur
gauche.
Chez ces 4 patients le scanner cérébral était normal.
69
5) Syndrome endocrinien paranéoplasique :
Il a été observé chez 2 patients soit 1,28%.
-
Un cas de SIADH démasquée lors de l’hydratation pour la première
cure de chimiothérapie (Cisplatine- Navelbine) pour un carcinome
épidermoïde. Il s’est manifesté par des troubles digestifs et
neuropsychiques avec hyponatrémie à 110 mmol / L associée à une
natriurie conservée.
-
Un patient porteur d’un carcinome épidermoïde avait une
gynécomastie avec galactorrhée bilatérale, ayant régressée après
traitement chirurgical (lobectomie inférieure gauche).
6) Syndrome dermatologique paranéoplasique :
Un cas d’Aconthosis Nigricans soit 0,64% a été constaté chez un patient
porteur d’un adénocarcinome bronchique (voir figure 8-9).
70
Figure 8 : Acanthosis Nigricans chez un patient porteur
d’un adénocarcinome bronchique
71
Figure 9: Acanthosis Nigricans chez un patient porteur d’un adénocarcinome
bronchique
72
Répartition
des
syndromes
paranéoplasiques
selon
le
type
histologique :
129 syndromes paranéoplasiques ont été observés chez nos patients, ces
syndromes ont été associés à :
-
82 carcinomes épidermoïdes soit 63,57%.
-
24 adénocarcinomes soit 18,6%
-
22 carcinomes à petites cellules soit 17,05%.
-
1 tumeur carcinoïde soit 0,78%.
73
Figure 3 : Schéma illustrant la répartition des syndromes paranéoplasique
selon le type histologique dans notre série.
74
La fréquence des syndromes paranéoplasiques dans le cancer bronchique
primitif est estimée selon les auteurs entre 7% et 15% [31], qui est expressément
plus basse par rapport à notre étude 76,92%, en effet les auteurs ne tiennent pas
compte des syndromes systémiques paranéoplasiques à savoir la cachexie et
l’asthénie qui représentent 71,15% dans notre expérience. Nous pensons qu’il
serait intéressant de les tenir en compte, puisqu’ils répondent parfaitement aux
critères d’un syndrome paranéoplasique. Par contre, si on ne tient pas comptes
des syndromes systémiques paranéoplasiques dans notre étude, la fréquence des
syndromes paranéoplasiques serait de 11,5% ce qui correspond nettement à celle
décrite dans la littérature.
Hormis les syndromes systémiques paranéoplasiques, la fréquence des
autres syndromes paranéoplasiques présentent une certaine similitude entre notre
étude et celle rapportée dans la littérature [34,2, 5,31] :
75
Tableau 6: Tableau comparatif entre la fréquence des syndromes paranéoplasiques dans
notre étude et celle rapportée dans la littérature.
Syndromes
Fréquences dans notre Fréquences rapportée
paranéoplasiques
série
dans
la
littérature
[34,2, 5,31]
S.R.P
3,85%
10% à 15%
S.H.P.
2,56%
8%
S.N.P
2,56%
1%
S.E.P.
1,28%
10%
S.D.P.
0,64%
1%
Le carcinome à petites cellules, malgré sa rareté (10,89% dans notre étude),
a été le plus associé aux syndromes paranéoplasiques en particulier systémiques
(100%), et les 4 syndromes neurologiques étaient tous diagnostiqués chez 4
patients porteurs d’un carcinome à petites cellules.
Ceci est expliqué par sa grande capacité de dissémination et de sécrétion de
peptides.
76
CONCLUSION
77
Les syndromes paranéoplasiques correspondent à un ensemble de signes
cliniques et / ou paracliniques secondaire à un processus tumoral mais non liées
à l’action directe de la tumeur ou de ses métastases.
Le cancer bronchique est le cancer le plus souvent à l’origine de tels
syndromes, les causes et les mécanismes physiopathologiques, restent
incomplètement élucidés.
Ces manifestations paranéoplasiques sont très variées incluant des
syndromes endocriniens, neurologiques, hématologiques, rhumatologiques,
cutanés et rénaux.
Leur identification permet d’orienter le diagnostic précoce vers un
processus tumoral malin, une meilleure préparation des patients à la
chimiothérapie antimitotique, une évaluation de la réponse aux traitements ainsi
que le diagnostic précoce des récidives.
La valeur pronostique des syndromes paranéoplasiques reste discutée.
78
RESUME
79
RESUME
Titre : Les syndromes paranéoplasiques dans le cancer bronchique primitif
Auteur : KOUATLI Hamid
Mots clés : Cancer bronchique primitif, syndromes paranéoplasiques, carcinome à petites
cellules.
Dans ce travail, nous allons procéder à une mise au point sur les syndromes
paranéoplasiques dans le cancer bronchique primitif, ceci comporte les mécanismes
physiopathologiques et les différentes manifestations cliniques : rhumatologiques,
endocriniens, hématologiques, dermatologiques et systémiques. Ensuite nous
proposons une analyse de ces manifestations chez 156 patients atteints de cancer
bronchique primitif dont 144 hommes (92%) et 12 femmes (8%), l’âge moyen était de
54 ans.
On notait une nette prédominance du carcinome épidermoïde qui était présent
chez 96 patients soit 65,5%, l’adénocarcinome était retrouvé chez 33 patients soit
21,2%, le carcinome à petites cellules chez 17 patients soit 10,9%, le carcinome à
grandes cellules chez 5 patients soit 3,2%, et les tumeurs carcinoïdes chez 5 patients
3,2%.
On a pu détecter la coexistence de certains syndromes paranéoplasiques chez le
même patient, ainsi : 111 syndromes paranéoplasiques systémiques avaient été
retrouvés soit 71,15%, 7 syndromes rhumatologiques paranéoplasiques soit 3,85%, 4
syndromes hématologiques paranéoplasiques soit 2,56%, 4 syndromes neurologiques
paranéoplasique soit 2,56%, 2 syndromes endocriniens paranéoplasiques soit 1,28%, et
1 seul syndrome dermatologique paranéoplasique soit 0,64%.
Malgré leur rareté, les syndromes paranéoplasiques sont intéressants sur le plan
pratique puisqu’ils peuvent être le premier signe d’apparition ou de récidive de la
tumeur bronchique permettant ainsi un diagnostic précoce et un traitement parfois
curatif.
80
SUMMARY
Title: Paraneoplastic syndromes in primitive lung cancer.
Author: KOUATLI Hamid
Keywords: Primitive lung cancer, Paraneoplastic syndromes, Small-cell lung cancer.
In this work, we are going to conduct a focus on paraneoplastic syndromes in
primitive lung cancer, this includes pathophysiological mechanisms and different
clinical manifestations: rheumatic, endocrine, hematologic, dermatologic and
systemic. Then we suggest an analysis of these manifestations in 156 patients with
lung cancer, including 144 men (92%), and 12 women (8%). Average age was 54
years.
A clear predominance of squamous cell carcinoma was noted, that was present in
96 patients (65.5%), adenocarcinoma was found in 33 patients (21.2%), the small cell
carcinoma in 17 patients (10.9%), the large cell carcinoma in 5 patients (3.2%), and
carcinoid tumors in 5 patients (3.2%).
Various paraneoplastic syndromes could be detected in the same patient, thus:
111 paraneoplastic systemic syndromes were recorded (71, 15%), 7 paraneoplastic
rheumatological syndromes (3, 85%), 4 paraneoplastic hematological syndromes (2,
56%), 4 paraneoplastic neurological syndromes (2, 56%), 2 paraneoplastic endocrine
syndromes (1, 28%), and 1 paraneoplastic dermatological syndrome (O, 64%).
Despite their rarity, paraneoplastic syndromes are interested in practice, since
they could be the first sign of occurrence or recurrence of lung tumor, thus allows an
early diagnosis along with sometimes a curative treatment.
81
‫ﻣﻠﺨﺺ‬
‫ﺍﻟﻌﻨﻭﺍﻥ ‪ :‬ﻤﺘﻼﺯﻤﺎﺕ ﺍﻻﺒﺎﻋﺩ ﺍﻟﻭﺭﻤﻴﺔ ﻓﻲ ﺴﺭﻁﺎﻥ ﺍﻟﺭﺌﺔ ﺍﻻﻭﻟﻲ‬
‫ﻤﻥ ﻁﺭﻑ ‪ :‬ﺤﻤﻴﺩ ﺍﻟﻘﻭﺘﻠﻲ‬
‫ﺍﻟﻜﻠﻤﺎﺕ ﺍﻷﺴﺎﺴﻴﺔ ‪ :‬ﺴﺭﻁﺎﻥ ﺍﻟﺭﺌﺔ ‪ ،‬ﻤﺘﻼﺯﻤﺎﺕ ﺍﻻﺒﺎﻋﺩ ﺍﻟﻭﺭﻤﻴﺔ ‪ ،‬ﺴﺭﻁﺎﻥ ﺍﻟﺭﺌﺔ ﻭ ﺍﻟﺨﻼﻴﺎ ﺍﻟﺼﻐﻴﺭﺓ‬
‫ﻓﻲ ﻫﺫﺍ ﺍﻟﻌﻤل‪ ،‬ﺴﻨﺠﺭﻱ ﺩﺭﺍﺴﺔ ﺤﻭل ﻤﺘﻼﺯﻤﺎﺕ ﺍﻻﺒﺎﻋﺩ ﺍﻟﻭﺭﻤﻴﺔ ﻓﻲ ﺴﺭﻁﺎﻥ ﺍﻟﺭﺌﺔ ﺍﻻﻭﻟﻲ‪ ،‬ﻭﻫﺫﺍ ﻴﺸﻤل‬
‫ﺍﻻﻟﻴﺎﺕ ﺍﻟﻔﻴﺯﻴﻭﻟﻭﺠﻴﺔ ﺍﻟﻤﺭﻀﻴﺔ ﻭﻜﺫﺍ ﻤﺨﺘﻠﻑ ﺍﻟﻤﻅﺎﻫﺭ ﺍﻟﺴﺭﻴﺭﻴﺔ‪ :‬ﺍﻟﺭﻭﻤﺎﺘﻴﺯﻤﻴﺔ‪ ،‬ﺍﻟﺩﻤﻭﻴﺔ‪ ،‬ﺍﻟﺠﻠﺩﻴﺔ ﻭﺍﻟﺠﻬﺎﺯﻴﺔ‪ ،‬ﺜﻡ‬
‫ﻨﻘﺩﻡ ﺘﺤﻠﻴﻼ ﻟﻬﺫﻩ ﺍﻟﻤﻅﺎﻫﺭ ﻟﺩﻯ ‪ 156‬ﺤﺎﻟﺔ ﻟﺴﺭﻁﺎﻥ ﺍﻟﺭﺌﺔ ﺍﻻﻭﻟﻲ‪ 144 ،‬ﻤﻨﻬﻡ ﺭﺠﺎل )‪ (%92‬ﻭ‪ 12‬ﻤﻥ ﺍﻟﻨﺴﺎﺀ‬
‫)‪ ،(%8‬ﻤﺘﻭﺴﻁ ﺍﻻﻋﻤﺎﺭ ﻜﺎﻥ ‪ 54‬ﺴﻨﺔ‪.‬‬
‫ﻭﻟﻭﺤﻅ ﻭﺠﻭﺩ ﻏﻠﺒﺔ ﻭﺍﻀﺤﺔ ﻟﺴﺭﻁﺎﻥ ﺍﻟﺨﻼﻴﺎ ﺍﻟﺤﺭﺸﻔﻴﺔ ﺍﻟﺫﻱ ﻜﺎﻥ ﻤﻭﺠﻭﺩﺍ ﻟﺩﻯ ‪ 96‬ﺤﺎﻟﺔ )‪ ،(٪65.5‬ﻭ ﺘﻡ‬
‫ﺍﻟﻌﺜﻭﺭ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺴﺭﻁﺎﻥ ﺍﻟﻐﺩﻱ ﻟﺩﻯ ‪ 33‬ﺤﺎﻟﺔ )‪ ،(٪10.9‬ﺴﺭﻁﺎﻥ ﺍﻟﺭﺌﺔ ﺫﻱ ﺍﻟﺨﻼﻴﺎ ﺍﻟﺼﻐﻴﺭﺓ ﻟﺩﻯ ‪ 17‬ﺤﺎﻟﺔ‬
‫)‪ ،(٪10.9‬ﺴﺭﻁﺎﻥ ﺍﻟﺨﻼﻴﺎ ﺍﻟﻜﺒﻴﺭﺓ ﻟﺩﻯ ‪ 5‬ﺤﺎﻻﺕ )‪ ،(٪3.2‬ﻭﺍﻟﺴﺭﻁﺎﻥ ﺍﻟﺴﺭﻁﺎﻭﻱ ﻟﺩﻯ ‪ 5‬ﺤﺎﻻﺕ )‪(٪3.2‬‬
‫ﻴﻤﻜﻥ ﻤﻌﺎﻴﻨﺔ ﻋﺩﺓ ﻤﺘﻼﺯﻤﺎﺕ ﺍﻻﺒﺎﻋﺩ ﺍﻟﻭﺭﻤﻴﺔ ﻟﺩﻯ ﻨﻔﺱ ﺍﻟﻤﺭﻴﺽ‪ ،‬ﻫﻜﺫﺍ ﺘﻤﺕ ﻤﻼﺤﻅﺔ ‪ 111‬ﻤﺘﻼﺯﻤﺔ‬
‫ﺍﻷﺒﺎﻋﺩ ﺍﻟﻭﺭﻤﻴﺔ ﺍﻟﺠﻬﺎﺯﻴﺔ )‪ 7 ,(% 70،15‬ﻤﺘﻼﺯﻤﺔ ﺍﻻﺒﺎﻋﺩ ﺍﻟﻭﺭﻤﻴﺔ ﺍﻟﺭﻭﻤﺎﺘﻴﺯﻤﻴﺔ )‪ 4 ,(٪3, 85‬ﻤﺘﻼﺯﻤﺔ‬
‫ﺍﻻﺒﺎﻋﺩ ﺍﻟﻭﺭﻤﻴﺔ ﺍﻟﺩﻤﻭﻴﺔ )‪ 4 ، (% 2،56‬ﻤﺘﻼﺯﻤﺎﺕ ﺍﻻﺒﺎﻋﺩ ﺍﻟﻭﺭﻤﻴﺔ ﺍﻟﻌﺼﺒﻴﺔ )‪ 2 ،(%2،56‬ﻤﺘﻼﺯﻤﺔ ﺍﻻﺒﺎﻋﺩ‬
‫ﺍﻟﻭﺭﻤﻴﺔ ﺍﻟﻐﺩﻴﺔ )‪ ،(%1،28‬ﻭﺤﺎﻟﺔ ﻭﺤﻴﺩﺓ ﻟﻤﺘﻼﺯﻤﺔ ﺍﻻﺒﺎﻋﺩ ﺍﻟﻭﺭﻤﻴﺔ ﺍﻟﺠﻠﺩﻴﺔ )‪.(%0,64‬‬
‫ﻭ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺭﻏﻡ ﻤﻥ ﻨﺫﺭﺘﻬﺎ ‪ ،‬ﻓﺈﻥ ﻤﺘﻼﺯﻤﺎﺕ ﺍﻻﺒﺎﻋﺩ ﺍﻟﻭﺭﻤﻴﺔ ﻤﻬﻤﺔ ﻤﻥ ﺍﻟﻨﺎﺤﻴﺔ ﺍﻟﻌﻤﻠﻴﺔ ﻨﻅﺭﺍ ﻷﻨﻬﺎ ﻗﺩ ﺘﻜﻭﻥ‬
‫ﺍﻭل ﻋﻼﻤﺔ ﻋﻠﻰ ﻅﻬﻭﺭ ﺍﻭ ﺘﺠﺩﺩ ﻭﺭﻡ ﺍﻟﺸﻌﺏ ﺍﻟﻬﻭﺍﺌﻴﺔ ﻤﻤﺎ ﻴﺘﻴﺢ ﺘﺸﺨﻴﺼﺎ ﻤﺒﻜﺭﺍ ﻭ ﺍﺤﻴﺎﻨﺎ ﻋﻼﺠﺎ ﺸﺎﻓﻴﺎ‪.‬‬
‫‪82‬‬
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89
Serment d'Hippocrate
Au moment d'être admis à devenir membre de la profession médicale, je
m'engage solennellement à consacrer ma vie au service de l'humanité.

Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur
sont dus.

Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de
mes malades sera mon premier but.

Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.

Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l'honneur et les
nobles traditions de la profession médicale.

Les médecins seront mes frères.

Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune
considération politique et sociale ne s'interposera entre mon devoir et
mon patient.

Je maintiendrai le respect de la vie humaine dés la conception.

Même sous la menace, je n'userai pas de mes connaissances médicales
d'une façon contraire aux lois de l'humanité.

Je m'y engage librement et sur mon honneur.
‫‪‬‬
‫ﺑﺴﻢ ﺍ‪ ‬ﺍﻟﺮﲪﺎﻥ ﺍﻟﺮﺣﻴﻢ‬
‫ﺃﻗﺴﻢ ﺑﺎ‪ ‬ﺍﻟﻌﻈﻴﻢ‬
‫ﰲ ﻫﺬﻩ ﺍﻟﻠﺤﻈﺔ ﺍﻟﱵ ﻳﺘﻢ ﻓﻴﻬﺎ ﻗﺒﻮﱄ ﻋﻀﻮﺍ ﰲ ﺍﳌﻬﻨﺔ ﺍﻟﻄﺒﻴﺔ ﺃﺗﻌﻬﺪ ﻋﻼﻧﻴﺔ‪:‬‬
‫‪‬‬
‫ﺑﺄﻥ ﺃﻛﺮﺱ ﺣﻴﺎﺗﻲ ﳋﺪﻣﺔ ﺍﻹﻧﺴﺎﻧﻴﺔ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﺃﺣﱰﻡ ﺃﺳﺎﺗﺬﺗﻲ ﻭﺃﻋﱰﻑ ﳍﻢ ﺑﺎﳉﻤﻴﻞ ﺍﻟﺬﻱ ﻳﺴﺘﺤﻘﻮﻧﻪ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﺃﻣﺎﺭﺱ ﻣﻬﻨﱵ ﺑﻮﺍﺯﻉ ﻣﻦ ﺿﻤﲑﻱ ﻭﺷﺮﰲ ﺟﺎﻋﻼ ﺻﺤﺔ ﻣﺮﻳﻀﻲ ﻫﺪﰲ ﺍﻷﻭﻝ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﻻ ﺃﻓﺸﻲ ﺍﻷﺳﺮﺍﺭ ﺍﳌﻌﻬﻮﺩﺓ ﺇﱄ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﺃﺣﺎﻓﻆ ﺑﻜﻞ ﻣﺎ ﻟﺪﻱ ﻣﻦ ﻭﺳﺎﺋﻞ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺸﺮﻑ ﻭﺍﻟﺘﻘﺎﻟﻴﺪ ﺍﻟﻨﺒﻴﻠﺔ ﳌﻬﻨﺔ ﺍﻟﻄﺐ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﺃﻋﺘﱪ ﺳﺎﺋﺮ ﺍﻷﻃﺒﺎﺀ ﺇﺧﻮﺓ ﱄ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﺃﻗﻮﻡ ﺑﻮﺍﺟﱯ ﳓﻮ ﻣﺮﺿﺎﻱ ﺑﺪﻭﻥ ﺃﻱ ﺍﻋﺘﺒﺎﺭ ﺩﻳﲏ ﺃﻭ ﻭﻃﲏ ﺃﻭ ﻋﺮﻗﻲ ﺃﻭ ﺳﻴﺎﺳﻲ ﺃﻭ ﺍﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﺃﺣﺎﻓﻆ ﺑﻜﻞ ﺣﺰﻡ ﻋﻠﻰ ﺍﺣﱰﺍﻡ ﺍﳊﻴﺎﺓ ﺍﻹﻧﺴﺎﻧﻴﺔ ﻣﻨﺬ ﻧﺸﺄﲥﺎ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﻻ ﺃﺳﺘﻌﻤﻞ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺗﻲ ﺍﻟﻄﺒﻴﺔ ﺑﻄﺮﻳﻖ ﻳﻀﺮ ﲝﻘﻮﻕ ﺍﻹﻧﺴﺎﻥ ﻣﻬﻤﺎ ﻻﻗﻴﺖ ﻣﻦ ﲥﺪﻳﺪ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ﺑﻜﻞ ﻫﺬﺍ ﺃﺗﻌﻬﺪ ﻋﻦ ﻛﺎﻣﻞ ﺍﺧﺘﻴﺎﺭ ﻭﻣﻘﺴﻤﺎ ﺑﺸﺮﰲ‪.‬‬
‫ﻭﺍ‪ ‬ﻋﻠﻰ ﻣﺎ ﺃﻗﻮﻝ ﺷﻬﻴﺪ‪.‬‬