Liste des abréviations ADC : Coefficient de Diffusion Apparent AV
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Liste des abréviations ADC : Coefficient de Diffusion Apparent AV : Acuité Visuelle BCG : Bacille de Calmette et Guérin BK : Bacille de Kokh CMI : Concentration Minimale Inhibitrice DELM : Direction d’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies DOTS : Directly Observed Therapy strategy ETB : Ethambutol FO : Fond d’Oeil FQ : Fluoroquinolones GB : Globules Blancs HTIC : Hypertension Intracrânienne INH :Isoniazide INN : Inhibiteurs Non Nucléosidiques IP : Inhibiteurs des Protéases IRM : Imagerie par Résonance Magnétique LCR : Liquide Céphalo-Rachidien MT : Mycobactérium Tuberculosis OMS : Organisation Mondiale de la Santé PC : Produit de Contraste PCR : Polymerase Chain Reaction PL : Ponction Lombaire PZA : Pyrazinamide Rifa : Rifampicine Rifab : Rifabutine SIDA : Syndrome d’Immuno Déficience Acquise SMY : Streptomycine AVCI ETA IDR Lym PNN : Accident Vasculaire Cérébral Ischémique : Ethionamide : Intradermoréaction : lymphocytes : polynucléaires Neutrophiles SNC : Système Nerveux Central TB : Tuberculose TCM : Tuberculose Cérébro-Méningée TDM : Tomodensitométrie TIM : Tuberculomes Intramédullaires TNF : Tumor Necrosis Factor TOC : Tuberculomes Optochiasmatiques TPM+ : Tuberculose Pulmonaire à Microscopie positive UICTMR : Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires VIH : Virus d’Immunodéficience Humaine VS : Vitesse de Sédimentation SOMMAIRE Première partie ....................................................................................................... 1 Introduction .......................................................................................................... 2 Historique .......................................................................................................... 4 Données épidémiologiques ................................................................................... 7 I. Epidémiologie de la tuberculose ....................................................................... 7 1- Situation épidémiologique de la TB dans le monde .................................... 7 2- Situation épidémiologique de la TB au Maroc ............................................. 7 3- Situation épidémiologique au Maroc et à la région de Fès-Boulemane au cours de la période 2004-2007 ................................................................ 8 4- La fréquence de la tuberculose du système nerveux central ...................... 9 II. Les conditions de survenue et les facteurs de risque ..................................... 10 III. Age et tuberculose du SNC............................................................................. 12 Agent pathogène ................................................................................................... 13 I. Généralités........................................................................................................ 13 II. Mycobactérium tuberculosis ........................................................................... 13 1- Morphologie ................................................................................................ 13 2- Culture ......................................................................................................... 14 3- Résistance.................................................................................................... 15 4- Transmission et pouvoir pathogène ........................................................... 15 Physiopathologie ..................................................................................................... 16 Anatomopathologie ................................................................................................. 18 1- La lésion initiale ............................................................................................. 18 2- L’exsudat méningé ........................................................................................ 18 3- L’hydrocéphalie .............................................................................................. 18 4- Le tuberculome .............................................................................................. 19 5- Les lésions vasculaires ................................................................................... 19 6- La cérébrite et l’abcès tuberculeux ............................................................... 20 7- Autres altérations possibles du cerveau ........................................................ 20 8- Evolution anatomique sous traitement .......................................................... 20 Données cliniques ................................................................................................. 22 I. Méningite ou méningo-encéphalite................................................................... 22 1- Mode de début ............................................................................................ 22 2- Les signes généraux.................................................................................... 23 2.1 Fièvre ..................................................................................................... 23 2.2 Altération de l’état général ................................................................... 23 3- Les signes neuroméningés .......................................................................... 24 3.1 Syndrome méningé ............................................................................... 24 3.2 Troubles de conscience ......................................................................... 24 3.3 Les signes basilaires.............................................................................. 24 3.4 Les convulsions ..................................................................................... 25 3.5 Déficits neurologiques .......................................................................... 26 3.6 Troubles psychiatriques ........................................................................ 26 4- En résumé .................................................................................................... 26 II- Tuberculome ................................................................................................... 28 1- Tuberculome hémisphérique ...................................................................... 29 2- Tuberculome cérébelleux............................................................................ 29 3- Tuberculome du tronc cérébral................................................................... 29 4- Tuberculomes optochiasmatiques .............................................................. 30 5- Tuberculomes intramédullaires .................................................................. 31 6- Tuberculomes intraduraux extramédullaires ............................................. 32 III. Formes particulières ....................................................................................... 33 1- Radiculomyélite tuberculeuse ..................................................................... 33 2- Epidurite tuberculeuse ................................................................................ 33 3- Neuromyélite optique aigue ........................................................................ 34 4- Tuberculose miliaire du névraxe ................................................................. 34 5- Abcès tuberculeux....................................................................................... 34 6- Associations tuberculeuses ......................................................................... 36 Données paracliniques.......................................................................................... 38 I. Etude du LCR .................................................................................................... 38 1- Aspect macroscopique ................................................................................ 38 2- Cytologie ..................................................................................................... 36 3- Protéinorachie ............................................................................................. 39 4- Glucorachie.................................................................................................. 39 5- Chlorurorachie............................................................................................. 40 6- Acide lactique .............................................................................................. 40 7- Pression partielle d’oxygène ....................................................................... 41 8- pH et bicarbonates ...................................................................................... 41 II. Recherche de BK dans le LCR .......................................................................... 43 1- Identification par examen direct ................................................................. 43 2- Identification par culture ............................................................................. 43 3- Tests immunologiques ................................................................................ 43 3.1 Identification par PCR............................................................................ 43 3.2 Autres examens immunologiques ........................................................ 44 III. Antibiogramme ............................................................................................... 45 IV. Biopsie ............................................................................................................ 45 V. Examens biologiques ...................................................................................... 46 1- Numération formule sanguine .................................................................... 46 2- Vitesse de sédimentation ............................................................................ 46 3- Natrémie ...................................................................................................... 47 VI. Radiographie pulmonaire ............................................................................... 47 VII. Intradermoréaction à la tuberculine ............................................................. 48 VIII. Examen ophtalmologique ............................................................................ 49 IX. Imagerie cérébro-médullaire .......................................................................... 50 1- Leptoméningite ........................................................................................... 51 2- Encéphalite tuberculeuse ............................................................................ 51 3- Hydrocéphalie.............................................................................................. 53 4- Tuberculomes.............................................................................................. 53 4.1 En TDM .................................................................................................. 55 4.2 En IRM .................................................................................................... 55 5- Infarctus et vascularites .............................................................................. 58 6- Abcès ........................................................................................................... 59 7- Empyème sous dural ................................................................................... 61 8- Radiculomyélite tuberculeuse ..................................................................... 61 Diagnostic différentiel .......................................................................................... 63 1- Devant une méningite à liquide clair .............................................................. 63 2- Devant un tuberculome ................................................................................... 64 Le traitement .......................................................................................................... 65 I. Traitement symptomatique .............................................................................. 65 1- Correction du désordre hydroélectrolytique ............................................... 65 2- Correction des troubles respiratoires ......................................................... 65 3- Les troubles endocriniens ........................................................................... 65 4- Traitement des crises convulsives .............................................................. 65 5- Traitement de l’hydrocéphalie .................................................................... 66 II. Traitement étiologique .................................................................................... 66 1- Traitement médical ..................................................................................... 66 1.1 Les antituberculeux ............................................................................... 66 1.2 Les modalités de prescription ............................................................... 72 1.3 Les cas particuliers ................................................................................ 74 1.4 Le traitement adjuvant .......................................................................... 76 1.5 La surveillance du traitement ................................................................ 77 2- Traitement chirurgical ................................................................................. 78 III. Traitement préventif....................................................................................... 78 1- Le vaccin ...................................................................................................... 78 2- La chimioprophylaxie .................................................................................. 79 3- Autres mesures préventives ........................................................................ 79 L’évolution .............................................................................................................. 80 Les complications .................................................................................................. 84 1- Hydrocéphalie ................................................................................................ 84 2- Accident vasculaire cérébrale ischémique .................................................... 84 3- Arachnoïdite spinale ...................................................................................... 84 4- Syringomyélie ou syringobulbie .................................................................... 85 5- Complications visuelles ................................................................................. 85 6- Complications endocriniennes ...................................................................... 86 7- Complications psychiatriques ....................................................................... 86 Le pronostic............................................................................................................ 87 Deuxième partie..................................................................................................... 88 Identification du problème ................................................................................... 89 Matériel et méthodes d’étude ............................................................................... 91 Observations cliniques ......................................................................................... 93 Résultats ................................................................................................................ 112 I. Caractéristiques épidémiologiques ................................................................. 112 1- Répartition annuelle ................................................................................... 112 2- Répartition selon l’âge ............................................................................... 112 3- Répartition selon le sexe ............................................................................ 113 4- Les facteurs de risque et les antécédents .................................................. 113 II. Données cliniques .......................................................................................... 114 1- Début de la maladie ................................................................................... 114 2- Les signes cliniques ................................................................................... 114 III. Données paracliniques .................................................................................. 115 1- Le bilan biologique ..................................................................................... 115 2- L’étude du LCR ........................................................................................... 115 3- Le fond d’œil .............................................................................................. 116 4- La radiographie du thorax ......................................................................... 116 5- L’imagerie cérébro-médullaire ................................................................... 116 IV. Les modalités thérapeutiques ....................................................................... 118 V. L’évolution ...................................................................................................... 119 Troisième partie .................................................................................................. 120 Discussion ............................................................................................................. 121 Conclusion ............................................................................................................. 133 Résumé .................................................................................................................. 135 Bibliographie ......................................................................................................... 141 Première partie 1 Introduction La tuberculose immunisante (TB) provoquée est par une maladie infectieuse une mycobactérie du transmissible complexe et non tuberculosis correspondant à différents germes et principalement Mycobacterium tuberculosis (MT) ou Bacille de Koch (BK) découvert en 1882 par le médecin allemand Robert Koch. Cette maladie reste un sujet d’actualité dans le monde. Elle constitue un problème majeur de santé publique dans les pays en voie de développement, et son incidence est en augmentation dans les pays industrialisés depuis la pandémie du SIDA en 1985. L’atteinte du système nerveux central (SNC) est toujours secondaire même si le foyer primitif reste latent. L’atteinte tuberculeuse cérébrale se fait essentiellement par dissémination hématogène à partir d’un foyer, habituellement pulmonaire. L’atteinte spinale résulte soit d’une dissémination hématogène, soit d’une progression de l’infection à partir de l’encéphale via les voies de circulation du liquide céphalorachidien (LCR), soit d’une extension de l’infection à partir d’un foyer discovertébral. La tuberculose cérébro-méningée (TCM) a différents aspects, la méningite tuberculeuse et les tuberculomes étant les lésions les plus fréquentes. Son diagnostic n’est pas toujours aisé et n’est parfois évoqué que secondairement du fait d’éléments cliniques et paracliniques peu spécifiques et d’une preuve microbiologique inconstante et souvent retardée. Il reste dans la plupart des cas un diagnostic présomptif reposant sur un faisceau d’arguments. L’imagerie médicale, notamment la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM), a un apport considérable pour le diagnostic positif et différentiel et la surveillance des malades sous traitement. 2 Les méthodes d’identification bactériologique rapide dont celle par ‶polymerase chain reaction (PCR)‶ sont en cours d’évaluation, il est nécessaire de les rendre accessibles aux pays en voie de développement. Cette localisation au niveau du SNC est grevée d’une morbidité et d’une mortalité élevées. Ce mauvais pronostic impose une précocité diagnostique et l’instauration rapide d’un traitement spécifique. Le présent travail rapporte les données récentes de la littérature concernant la clinique, les moyens diagnostiques biologiques, radiologiques et immunologiques et les nouvelles modalités thérapeutiques ainsi que les résultats d’une étude rétrospective des dossiers de 9 patients ayant eu une TCM et qui ont été colligés au service de neurologie médicale du CHU Hassan II de Fès durant la période 2004-2008. 3 Historique La TB existe depuis les temps préhistoriques. La maladie est documentée chez l’homme depuis 4000 ans déjà. Des restes de squelettes humains issus de ces temps reculés ont montré des traces de la pathologie. Des délabrements tissulaires tuberculeux ont aussi été identifiés dans les os de momies égyptiennes datées de 3000 à 2400 avant J.C [1]. En 460 avant J.C, Hippocrate avait désigné la « phtisie » (terme grec qualifiant l’affaiblissement) comme la maladie la plus répondue de tous les temps, conduisant presque toujours à la mort [1]. En 1815, la TB causait un décès sur quatre en Grande Bretagne. En 1850, elle emportait 500 personnes sur 100.000 habitants. En 1918, une personne sur six décédait en France de TB [1]. Le premier sanatorium pour tuberculeux s’est ouvert en Pologne en 1859. Le traitement s’est basé sur des cures de soleil et plein air. Ceci a concerné surtout les classes fortunées avant de devenir répandu [1,2]. Dès que la TB a été reconnue comme une maladie infectieuse, il est devenu obligatoire de déclarer chaque cas dans la plupart des pays européens. Les moyens d’éviter sa propagation étaient d’isoler les malades et d’éviter les crachats dans les endroits publics [1]. 4 Depuis le début du 20ème siècle, la TB a largement reculé dans les pays développés en raison du développement socio-économique accompagné de l’amélioration des conditions du logement, d’hygiène et de l’alimentation [1]. En 1819, la TB a été isolée des autres maladies pulmonaires par Laennec [1,2]. En 1839, le médecin Johan Lukas Schonlein donna le nom de « tuberculose » à la maladie en raison des modifications spécifiques des tissus chez les personnes mortes de cette maladie [1,2]. Le bacille « Mycobactérium Tuberculosis » a été décrit par Robert Koch le 24 Mars 1882 en Berlin. Cette découverte lui valut le prix Nobel de physiologie et de médecine en 1905 [1,2]. En 1890, Koch développa un extrait du bacille de la TB qui sert à poser le diagnostic de la maladie ei qu’il nomma « tuberculine », cette dernière ne pouvait pas servir de vaccin [1]. En 1906, Albert Calmette et Canille Guérin ont réussi à obtenir une immunisation contre la TB grâce à leur vaccin : le BCG. Les premières vaccinations sur l’homme eurent lieu le 18 Juillet 1921 en France [1]. En 1946, il fut possible de traiter activement la TB grâce au développement d’un antibiotique : la Streptomycine découverte par Waksman. Ainsi, c’étaient les premières guérisons de la méningite tuberculeuse. Les autres antibiotiques furent rapidement développés par la suite [1,3]. 5 Le 24 Mars 1982, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et l’union internationale contre la TB parrainèrent la première journée mondiale de la TB pour commémorer la découverte de Koch et aider à prendre conscience de cette maladie. La lutte contre cette maladie au Maroc est organisée dans le cadre du nouveau Programme National de Lutte Antituberculeux (PNLAT) mis en œuvre dans toutes les provinces du Royaume à partir de Janvier 1991. Afin de réduire de façon notable la transmission du bacille tuberculeux dans la population, la stratégie DOTS* (Directly Observed Therapy Strategy) de l’OMS a été introduite au Maroc dès cette année. Le PNLAT du Maroc est considéré depuis lors comme un programme modèle de lutte contre la TB pour les pays à revenu faible et à forte prévalence tuberculeuse [4]. Le lancement du « Global plan to stop tuberculosis 2006-2015 » le 27 Janvier 2006 a fixé le calendrier pour atteindre les objectifs de développement du millénaire pour 2015, pour stopper et refreiner l’étendue de la TB et pour réduire la mortalité de moitié. Un plan de 56 milliards de dollars est prévu pour procurer le traitement à 50 millions de malades et empêcher 14 millions de morts [4]. * c’est une stratégie au cours de laquelle les médicaments de bonne qualité sont donnés aux patients avec une observation directe de leur prise et un protocole d’administration raccourci. Cette politique a été inaugurée par l’Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (UICTMR) et adoptée par l’OMS. 6 Données épidémiologiques I. Epidémiologie de la tuberculose : 1- Situation épidémiologique de la tuberculose dans le monde : La tuberculose constitue actuellement un grave problème de santé publique dans le monde en général. Le nombre de nouveaux cas survenus en 1999 est estimé à 8,4 millions contre 8 millions en 1997 [5]. Dans son onzième rapport sur la TB dans le monde, l’OMS estime qu’il y’a eu, en 2005, 8,8 millions de nouveaux cas de TB dans le monde dont 7,4 millions en Asie et en Afrique subsaharienne. Au cours de cette même année, et d’après les estimations de l’OMS, près de 1,6 millions de personnes sont mortes de TB, parmi celles-ci, 195.000 étaient infectées par le VIH [6]. 2- Situation épidémiologique de la tuberculose au Maroc : Au Maroc, les exploitations des données concernant la TB dans l’ensemble du Royaume a montré, plus de vingt années après l’obligation vaccinale, que le nombre de nouveaux cas est resté pratiquement stable de 1979 à 1991 sans variation significative de l’incidence. Entre 1979 et 1991, le nombre de nouveaux cas de TB, toutes formes, notifiés chaque année oscillait entre 25.000 et 28.000. Avec la mise en place, en 1991 de la stratégie DOTS, il a augmenté d’année en année et a atteint, en 1996 le chiffre maximum : 31.771 soit une incidence de 117 nouveaux cas pour 100.000 habitants ce qui montre que l’impact de cette stratégie demeure imprécis en raison de l’influence d’autres facteurs. Cependant, le nombre de cas enregistrés en 1997 (30.227) et 1998 (29.097) a diminué respectivement de 4,9% et 8,4% par rapport à 1996 avec une incidence de 105 nouveaux cas pour 100.000 habitants en 1998, soit une régression de 10% par rapport à 1996 [7]. 7 Selon le ministère de la santé, les cas notifiés accusent une diminution et ils sont passés de 29.097 cas en 1998 à 25.562 cas en 2007. Le Maroc est un pays à faible endémicité SIDA, la séropositivité VIH chez les tuberculeux est faible estimée à 0,12% d’après une étude réalisée chez 857 tuberculeux TPM+en 1995 [8]. 3- Situation épidémiologique au Maroc et à la région Fès-Boulemane au cours de la période 2004-2007 Au Maroc, on note une nette diminution de nombre des cas qui est passé de 26.161 en 2004 à 25.562 en 2007 Le nombre de cas déclarés dans la région de Fès-Boulemane de la TB, toutes formes, a augmenté de 1711 cas en 2004 à 1850 en 2007 avec un pic de 1987 cas en 2006 et c’est dans la préfecture de Fès qu’on a enregistré le plus des cas [9]. Alors qu’on ne dispose pas de données nationales concernant la situation épidémiologique de la TCM. Nom bre de cas 26400 26200 26000 25800 25600 25400 25200 2004 2005 2006 2007 Années fig 1: Evolution des cas de la TB au Maroc de 2004 à 2007 8 Nombre de cas 2500 2000 1500 Fès-Boulemane Fès 1000 500 Années 0 2004 2005 2006 2007 fig 2: Evolution des cas de la TB dans la région de FèsBoulemane entre 2004 et 2007 4- la fréquence de la tuberculose du système nerveux central : La tuberculose du système nerveux central représente 10 à 30% des lésions expansives intracrâniennes dans les pays en voie de développement. Elle est rare dans les pays industrialisés mais plus fréquente depuis la pandémie du virus de l’immunodéficience humain (VIH). 2 à 5% des patients atteints d’une tuberculose ont une localisation cérébro-méningée associée et la fréquence s’élève à 10% chez les patients séropositives pour VIH [10,11,12]. L’incidence des tuberculoses extrapulmonaires dans les pays industrialisés est en constante augmentation représentant actuellement plus de 25% de l’ensemble des tuberculoses. Les tuberculomes représentent avec la leptoméningite les lésions tuberculeuses les plus fréquentes. La fréquence des tuberculomes est estimée entre 4 et 28%. Elle est probablement sous estimée puisque 50% des sujets sont asymptomatiques. Le plus souvent l’atteinte est méningo-encéphalique. L’atteinte méningée isolée ne représente que 20% des tuberculoses cérébroméningées [10]. 9 II. Les conditions de survenue et les facteurs de risque : Le délai entre la primo infection tuberculeuse et la constitution d’un granulome tuberculeux méningée est très variable, 6 mois à 2 ans chez l’adulte et moins de 3 mois chez le nourrisson [13,14]. La vaccination par le bacille de Calmette et Guérin (BCG) à la naissance ou dans les premiers mois a montré son efficacité, permettant d’éradiquer à peu prés totalement la méningite tuberculeuse du nourrisson dans les pays qui l’ont appliquée de façon systématique et lorsqu’il y a contamination, l’atteinte semble être moins sévère. En revanche, à distance du BCG ou lorsque la contamination est massive, la protection est souvent insuffisante. En dehors de toute vaccination par le BCG dans les pays d’endémie tuberculeuse, la primo-infection survient habituellement à l’âge scolaire et peut, si elle n’est pas reconnue à temps, se compliquer d’une méningite 18 mois ou 2 ans plus tard [13]. Les facteurs de risque d’une atteinte tuberculeuse et sa dissémination sont : - Le déficit immunitaire favorisé par le VIH : la tuberculose est l’une des premières complications de la contamination par le VIH [13,15]. Et depuis 1993, les atteintes tuberculeuses, pulmonaires et extrapulmonaires, sont incluses dans la définition du SIDA [11]. Dans de nombreuses parties du monde, la réactivation du MT est devenue un marqueur important de l’infection par le VIH. En effet, sur 148 tuberculoses pulmonaires et/ou extrapulmonaires observées à un an, 109 soit 73% VIH+ [International Conference on AIDS in Africa, Dakar, Sénégal. December 1992]. VIH et MT forment réellement un « duo maudit » chacun aggrave et accélère la progression de l’autre. Deux tiers des cas de TB chez les sidéens sont des réactivations de « BK dormant » liées à l’immunosuppression induite par le SIDA. Chez les sujets infectés par le VIH, le risque de développer 10 une TB maladie après un contact infectant est estimé à 10%/an, contre 10% durant toute la vie d’un sujet immunocompétent [16]. - Le déficit immunitaire secondaire à une grossesse : chez la femme enceinte, la TB est à craindre et plus particulièrement au cours du 2ème trimestre, c’était le cas d’une patiente âgée de 27 ans, enceinte à 26 semaines d’aménorrhée d’une grossesse gémellaire sans antécédents pathologiques, vaccinée par le BCG et sans notion de contage tuberculeux, qui a été hospitalisée au CHU Ibn Rochd à Casablanca en 2006 pour la prise en charge d’une méningo-encéphalite tuberculeuse confirmée. L’évolution sous traitement antibacillaire était favorable et la grossesse a été menée à terme avec accouchement de 2 nouveaux nés qui ont été admis dès leur naissance en unité de soins intensifs pédiatriques et ont été mis sous isoniazide (5mg /Kg/j) pendant 3 mois. [13,17]. - Les traitements immunosuppresseurs et la corticothérapie [8,10,13]. - L’alcoolisme [13,15]. - Les maladies potentiellement immunosuppressives : diabète, cancers, hémopathies malignes, insuffisance rénale chronique, la silicose, les BPCO et la gastrectomie [15,16]. - Niveau socio-économique défavorable [13,15,19]. - Le contage tuberculeux [13,15]. - La migration [13,15,19]. - Les facteurs ethniques [13]. - La neurovirulence de certaines souches identifiées sur des variations moléculaires pourrait favoriser une plus grande fréquence des atteintes neurologiques [13]. 11 III. Age et TB du SNC : La TB du SNC touche préférentiellement l’enfant et l’adulte jeune avec une moyenne d’âge variant entre 26 et 46 ans et une prédominance masculine [10,20], mais selon certains auteurs, il n y’a pas de prédominance du sexe [21], En occident, la tranche d’âge la plus touchée est celle de plus de 40 ans [22]. 12 Agent pathogène I. Généralités : Les infections mycobactériennes du SNC sont le plus souvent dues au MT. Le mycobactérium bovis, cause de la TB bovine, est responsable d’un petit pourcentage de cas particulièrement dans les pays en voie de développement. Les mycobactéries retiennent les colorants malgré l’action combinée d’acides dilués et d’alcool. Cette caractéristique, appelée alcoolo-acido résistance, est due à la richesse de leur paroi en lipides. Elle est mise à profit par la coloration différentielle de Ziehl-Nielsen. II. Mycobactérium tuberculosis : C’est le principal agent de la TB, couramment dénommé bacille de Koch ou BK, c’est un pathogène strict de l’homme. 1- Morphologie : Le mycobactérium tuberculosis a la forme de bâtonnet, il est immobile, droit ou légèrement incurvé, de 2 à 5 μm sur 0,3 à 0,5 μm et aérobie strict. Il a la structure d’un Gram+ mais, il est difficilement colorable par cette technique. Pour l’observer au microscope, il faut avoir recours à la méthode de Ziehl-Nielsen révélant son alcooloacido résistance qui est une propriété commune à toutes les mycobactéries. 13 Fig3 . Mycobactérium tuberculosis grossi 15549 fois 2-Culture : La culture est beaucoup plus sensible que l’examen microscopique et permet l’identification de la mycobactérie isolée ainsi que la mesure de sa sensibilité aux antibiotiques. Les BK sont des bacilles à croissance lente (2 à 6 semaines) et exigeant des milieux spéciaux. Le milieu le plus utilisé est celui de Löwenstein-Jensen qui contient des sels minéraux, de la glycérine, de l’asparagine, de la fécule de pomme de terre et du vert de malachite. Les colonies qui apparaissent après 2 à 4 semaines sont blanc-ivoire, rugueuses, adhérents au milieu et grossissent progressivement pour atteindre 3-4 mm après 2-3 mois. Elles ont alors un aspect en chou-fleur. Fig4. Culture de mycobactérium tuberculosis 14 3- Résistance : Le BK est sensible à la chaleur, à la lumière du soleil, aux ultra violet, aux rayons X et à l’alcool à 70°C mais, résiste au froid, aux désinfectants et détergents. 4- Transmission et pouvoir pathogène : La transmission se fait essentiellement par voie aérienne. Le mycobactérium tuberculosis a la particularité d’être très résistant dans l’air et les poussières ce qui fait de la TB une maladie très contagieuse. La bactérie provoque des lésions qui sont très riches en germes, ce qui permet une dissémination importante de l’agent infectieux par les voies respiratoires. Une fois arrivés aux alvéoles, les BK sont phagocytés par les macrophages. Certains restent sur place et d’autres sont véhiculés par voie lymphatique jusqu’aux relais ganglionnaires voisins. Ils se multiplient par la suite, suscitant une réponse immunitaire qui est à l’origine de la formation des tubercules puis une caséification qui correspond à une nécrose solide des tissus où les bactéries se sont développées. Lorsque le caséum se ramollit, la caverne se constitue dans le poumon et s’entoure d’une coque fibreuse le rendant difficilement accessible aux drogues antibacillaires. Une dissémination hématogène est éventuellement responsable de localisations extra-pulmonaires. Le BK ne produit pas de toxine et son pouvoir pathogène est lié à sa capacité de se multiplier. La lyse des bactéries libère des constituants antigéniques qui produisent une réaction immunitaire induisant un état d’hypersensibilité à l’origine de la transformation caséeuse. 15 Physiopathologie Le mécanisme de l’infestation des méninges par le BK n’est pas parfaitement élucidé et a fait l’objet de plusieurs hypothèses. L’atteinte du SNC est toujours secondaire, même si le foyer primitif reste latent (surtout pulmonaire, mais aussi abdominal ou génito-urinaire). L’hypothèse la plus communément admise est celle d’une dissémination hématogène, avec ensemencement cérébral et constitution des tubercules intraparenchymateux dans un délai de six mois à deux ans, à partir d’une lésion généralement pulmonaire, cette dernière est souvent découverte à un stade déjà séquellaire [12,14,23]. Seul un tiers des malades atteints ont un foyer bacillaire actif extra-cérébral identifiable. [23] L’effraction de ces tubercules dans les méninges est responsable de la méningite tuberculeuse alors que leur croissance dans le parenchyme détermine la formation des tuberculomes. Une sévère réaction immunoallergique tissulaire se produit avec épaississement exsudatif prédominant au niveau des citernes de la base associée à une hydrocéphalie communicante par blocage de ces citernes. Ceci explique l’atteinte fréquente des nerfs crâniens et des artères encéphaliques à leur origine. L’hydrocéphalie peut être obstructive secondaire à une lésion parenchymateuse focale compressive ou à une atteinte épendymaire granulomateuse [13,14,23]. Lors de la méningite tuberculeuse, les artères traversant les citernes de la base comblées d’exsudat peuvent être atteintes directement par l’infiltrat inflammatoire ou indirectement par artérite oblitérante réactionnelle, ou bien par les deux processus. Cette atteinte se caractérise par un spasme et des modifications intimales ayant pour conséquences une thrombose et un infarcissement. 16 Le plus souvent, les artères cérébrales moyennes et leurs branches sont touchées et spécialement les petites branches perforantes irriguant les noyaux de la base. [23] L’encéphalite est généralement contiguë à l’exsudat méningé et intéresse donc préférentiellement le tronc cérébral. Une atteinte plus diffuse de mécanisme immunologique est possible avec œdème, démyélinisation et infiltrat mononucléé dans la substance blanche [24]. Le traitement spécifique, en permettant la restauration des réponses cellulaires T et la réactivation des macrophages inhibés par ‶transforming growth factor (TGF)- β″, lui-même induit par le BK, élève transitoirement la production de ‶tumour necrosis factor (TNF)-α‶ avec une hypersensibilité aux antigènes tuberculeux libérés au cours de ce traitement [13,18]. Cette réactivation du processus inflammatoire explique que l’on puisse observer, dans les premiers jours du traitement antituberculeux, une aggravation clinique du syndrome méningé ou, dans le cas d’un tuberculome, une augmentation paradoxale de son volume ou l’apparition de nouvelles lésions, c’est ce qu’on appelle « Une réaction paradoxale » décrite par plusieurs auteurs [13,18]. 17 Anatomopathologie 1- La lésion initiale : Il s’agit d’un ou plusieurs petits tubercules, à la superficie du cerveau ou dans la leptoméninge, plus volontiers à la base du cerveau, sur les faces latérales des lobes temporaux ou pariétaux, sur les berges de la vallée sylvienne ou le long des petits vaisseaux. Histologiquement, ces tubercules sont formés de cellules géantes épithélioïdes, disposées en amas compact ou en cercle entourant, dans les formes évoluées, une zone centrale de nécrose caséeuse [13]. 2- L’exsudat méningé : Il adhère au plancher du 3ème ventricule, entoure l’origine des nerfs crâniens, envahit les plexus choroïdes et les régions épendymaires. L’extension se fait vers le bulbe, le cervelet, les citernes de la base et, dans les formes les plus évoluées, vers le trou de Luschka qu’il tend à obturer. Sur les hémisphères, l’exsudat intéresse surtout la scissure selvienne où il peut comprimer l’artère sylvienne. Microscopiquement, la leptoméninge est le siège d’une exsudation sérofibrineuse et d’une congestion vasculaire, voire d’une nécrose caséeuse. La réaction cellulaire est faite de lymphocytes et de nombreux polynucléaires dont la proportion diminue avec le temps [13]. 3- L’hydrocéphalie : La constitution de l’exsudat méningé s’associe à un trouble de la circulation du LCR par défaut de réabsorption et blocage de la circulation secondaire à l’envahissement des citernes de la base par l’exsudat, et ultérieurement par la constitution d’une fibrose, voire par l’obstruction du foramen de Luschka ou de 18 l’aqueduc de Sylvius due à l’œdème du mésencéphale ou à l’existence d’un tuberculome [13]. 4- Le tuberculome : Un tuberculome se constitue à partir d’une réaction inflammatoire autour du bacille tuberculeux parvenu au SNC par voie hématogène [13] pour former un granulome inflammatoire possédant en son centre du caséum entouré d’une capsule faite de fibres de collagène, de cellules épithéloïdes, de cellules géantes de Langhans et de lymphocytes [11,13,25], au sein du tuberculome on ne retrouve que très peu ou pas de bacilles acido-alcoolo-résistants [13,25]. Les mycobactéries n’ont peut être pour rôle que de déclencher le processus. L’abcès tuberculeux du cerveau se différencie du tuberculome et des formes pseudo-abcédées de celui-ci par simple liquéfaction du matériel caséeux et par l’absence de réaction granulomateuse périphérique. Le pus, contrairement au caséum des tuberculomes, est très riche en bacilles tuberculeux [13]. 5- Les lésions vasculaires : Il semble y avoir une corrélation entre l’importance des lésions méningées et l’importance des lésions vasculaires. Celles-ci peuvent conduire à la sténose ou à l’oblitération de la lumière vasculaire. Ces lésions relèvent globalement du même mécanisme immunopathologique que celles observées dans les méninges. Microscopiquement, l’atteinte est souvent diffuse, tous les vaisseaux peuvent être touchés. L’adventice est la première atteinte où on peut mettre en évidence des lésions spécifiquement tuberculeuses à type de granulome, voire d’une nécrose caséeuse. La média peut être également le siège de lésions microscopiques. 19 Ultérieurement, une fibrose s’installe dont l’importance varie en fonction des lésions initiales. Ces lésions vasculaires sont à l’origine de thrombose et de lésions ischémiques. Ces infarctus cérébraux peuvent survenir à la phase aigue de la maladie mais également au cours du traitement. L’hypertension intracrânienne (HTIC) peut jouer un rôle délétère et la décompression ventriculaire précoce est nécessaire pour prévenir de futurs accidents ischémiques. Les veinules et les veines traversant les méninges sont quelquefois thrombosées [13]. 6- La cérébrite et l’abcès tuberculeux : Ces deux modes de présentation sont rares, la cérébrite est constituée de microgranulomes confluents, de siège cortical, constituant vraisemblablement une lésion précoce, alors que l’abcès tuberculeux est une variante de granulome où le caséum subit une liquéfaction. Il est caractérisé macroscopiquement par la présence d’une capsule contenant du pus et non du caséum, et microscopiquement par l’absence de cellules de Langhans malgré la présence de bacilles tuberculeux [23]. 7- Autres altérations possibles du cerveau : En regard des lésions méningées et épendymaires, un œdème et une réaction gliale très importante dans les formes évoluées faisant discuter un mécanisme toxique ou immunoallergique [13]. 8- Evolution anatomique sous traitement : La restitution ad integrum est habituelle dans les formes traitées tôt. Grumbach décrit 3 phases : le premier mois, les lésions de nécrose dominent, puis 20 apparaît au cours du deuxième mois un tissu de granulation et, à partir du troisième mois, les lésions disparaissent et sont remplacées éventuellement par une sclérose. Des tubercules peuvent persister contenant encore du caséum, facteur éventuel de récidive. Les lésions vasculaires évoluent vers la fibrose de l’intima. Une circulation de suppléance se développe d’autant plus efficacement que le malade est jeune [13]. 21 Données cliniques La TB du SNC est une affection assez fréquente et grave qui peut être à l’origine : • D’une méningite et/ou d’une méningoencéphalite. • D’une atteinte médullaire ou radiculaire. • D’une lésion expansive intracrânienne ou intramédullaire. Quelque soit son mode d’expression clinique et les progrès des moyens paracliniques de diagnostic, l’anamnèse reste un temps capital pour mettre très vite sur la voie d’une TB. La localisation tuberculeuse au niveau du SNC est caractérisée par un polymorphisme clinique posant parfois de sérieux problèmes de diagnostic différentiel. I. Méningite ou méningo-encéphalite : 1- Mode de début : Le mode d’installation de la méningite tuberculeuse est le plus souvent subaigu ou chronique, précédé d’une phase prémonitoire durant plusieurs semaines ou plusieurs mois marquée par des symptômes non spécifiques : somnolence diurne, anorexie et amaigrissement, des céphalées voire éléments confusionnels ou dépressifs. Une fébricule est fréquente mais pas constante [13]. Dans une étude concernant 7 patients ayant une TCM, l’entrée dans la maladie s’est faite de façon subaiguë pour 4 patients. Le délai entre les premiers symptômes et une prise en charge hospitalière était alors d’environ 2 mois. Pour les 3 autres patients, le début fut aigu imposant une hospitalisation 3 à 15 jours après les signes cliniques [18]. 22 Une autre étude a été effectuée au sein du CHU Ibn Rochd à Casablanca dans le service des maladies infectieuses chez 132 patients ayant une méningite tuberculeuse et elle a rapporté que la durée moyenne d’évolution de la symptomatologie avant l’hospitalisation était de 32 jours (4 jours à 4 mois). 43% des patients ont été admis dans les 15 premiers jours après l’apparition des signes cliniques, 22% entre 16 et 30 jours et 35% des patients ont consulté après 1 mois d’évolution. Le début de la maladie a été progressif chez 95 patients (72%) et brutal dans 37 cas (28%) [14]. 2- Les signes généraux : 2.1 Fièvre : La fièvre est un élément constant de la méningite tuberculeuse, elle est souvent modérée, autour de 38°C. Cependant elle peut quelque fois être supérieure a 39°C, comme elle peut manquer. Elle peut être la première manifestation clinique de la TB et précéder de quelques semaines les premiers signes de la méningite. Au cours d’une fièvre prolongée, un premier LCR normal n’élimine pas le diagnostic de la méningite tuberculeuse et il faut savoir renouveler la ponction lombaire (PL) si le doute persiste [13]. Dans les formes graves, les lésions bulbaires peuvent être la cause de grands dérèglements thermiques. Cette fièvre, qui dure parfois depuis plusieurs semaines, fait évoquer un contexte infectieux et est souvent à l’origine de thérapeutique intempestive : une antibiothérapie aveugle par un antibiotique ayant une action anti tuberculeuse est un des facteurs importants à l’origine du retard du diagnostic et peut négativer les prélèvements bactériologiques dans le LCR. 2.2 Altération de l’état général : L’asthénie et l’amaigrissement sont fréquents. La bonne conservation de l’état général est possible, et ne doit en aucun cas faire exclure l’éventualité d’une tuberculose [13]. 23 3- les signes neuroméningés : 3.1 syndrome méningé : → Les signes fonctionnels : A la différence des autres méningites bactériennes aigues, tous les éléments du syndrome méningé sont rarement réunis d’emblée, donc la classique triade : céphalées, vomissements, constipation est souvent incomplète. → Les signes physiques : Ils sont représentés par la raideur méningée et la positivité des manœuvres de Kernig et Brudzinski. Ces signes peuvent être masqués par la symptomatologie neurologique, et ils sont absents dans les formes comateuses et très hypotoniques [13]. 3.2 Troubles de la conscience : Une Somnolence diurne contrastant avec une insomnie nocturne est fréquente au début de la maladie puis s’installe une altération de la conscience allant d’une simple obnubilation jusqu’au coma profond. Un coma d’emblée est possible. Chez l’adulte, des troubles du comportement, un syndrome confusionnel, un état d’indifférence voire un syndrome dépressif, rapportés par l’entourage, ne sont pas exceptionnels. Cette altération de la conscience peut être la conséquence d’un trouble respiratoire ou métabolique (hyponatrémie), d’une HTIC par hydrocéphalie ou d’un accident ischémique voire, de ce que Dastur a appelé une encéphalopathie tuberculeuse responsable de larges plages de démyélinisation d’origine immunopathologique [13]. 3.3 les signes basilaires : La méningite tuberculeuse est caractérisée par un polymorphisme clinique mais les signes basilaires ont une précieuse valeur d’orientation vers l’origine tuberculeuse [26]. Les paralysies des nerfs crâniens évoquent une méningite de la base. Il s’agit principalement d’une paralysie oculomotrice, plus significative dans le cas de la IIIème paire que dans celle de la VIème paire, conséquence possible d’un œdème cérébral. Une inégalité pupillaire avec modification des réactions à la lumière et la survenue brutale 24 d’une ophtalmoplégie douloureuse ont été signalées. La paralysie du nerf facial est possible mais plus rare, l’atteinte peut être simultanée de plusieurs nerfs crâniens [13,26]. Les auteurs [26] rapportent une observation d’un jeune de 26 ans qui présentait une méningo-arachnoïdite avec spondylodiscite tuberculeuse responsable d’une tétraparésie flasque fluctuante, une diparésie faciale, un ptosis bilatéral avec ophtalmoplégie bilatérale et baisse de l’acuité visuelle (AV), une parésie des muscles masticateurs et temporaux et une parésie du voile qui ont été pris au début pour un syndrome myasthénique alors que cette atteinte simultanée de plusieurs nerfs crâniens était secondaire à une arachnoïdite de la base qui était responsable également d’une baisse importante de l’AV avec extension vers les espaces sous arachnoïdiens médullaires expliquant la tétraparésie flasque et vers les racines nerveuses expliquant l’atteinte musculaire. A partir de cette observation et des données de la littérature, les auteurs insistent sur le polymorphisme de l’expression clinique de la TCM. Les signes de souffrance bulbo protubérantielle sont observés dans les formes graves ; les anomalies du rythme respiratoire ont un grand intérêt sémiologique si elles surviennent en dehors d’un trouble majeur de la conscience. Les irrégularités du pouls et de la tension, les bouffés vasomotrices ne doivent être retenues comme signe d’atteinte basilaire que si tout désordre de l’hématose et de l’équilibre hydroéléctrolytique a été formellement éliminé [13]. 3.4 Convulsions : Se voient surtout chez la personne âgée et l’enfant où elles auraient une signification pronostique défavorable. Ce symptôme doit faire rechercher une hyponatrémie, une hypoxie ou un œdème cérébral. Les épilepsies focales peuvent correspondre à une lésion ischémique ou un tuberculome cortical ou sous-cortical [13]. 25 3.5 Déficits neurologiques : Il peut s’agir d’une monoplégie correspondante à un ramollissement superficiel ou d’une hémiplégie massive consécutive à une ischémie profonde et étendue, compliquée d’aphasie. Outre les mécanismes vasculaires, le déficit moteur peut être en rapport avec des tuberculomes se traduisant cliniquement selon leur siège, en particulier chez l’enfant et dans les zones de forte endémie. Dans deux observations, après quelques jours de fièvre et de céphalées, une cécité est survenue brusquement accompagnée de troubles de la conscience rapidement régressifs. Des lésions arachnoïdiennes majeurs et un tuberculome ayant été éliminés, un mécanisme ischémique a été invoqué pour expliquer la soudaineté d’installation des symptômes. Dans les deux cas, cette cécité a été définitive, contrastant avec l’évolution favorable de la méningite [13]. 3.6 Troubles psychiatriques : Plusieurs auteurs donnent une importance aux troubles psychiatriques pouvant inaugurer le tableau clinique de la TCM. Ainsi, Zribi rapportait un cas de méningite tuberculeuse révélée par un tableau d’anorexie mentale, Blaidi rapportait un pourcentage de 11% des patients dont le début a été marqué par des troubles psychiques qui ont été à type de désorientation temporospatiale, délire et agitation [22]. Dans une étude, menée au service des maladies infectieuses au CHU Ibn Rochd à Casablanca, incluant 132 cas ayant une TB du SNC, les troubles psychiatriques ont été observés chez 53 patients (40.1%) [14]. 4- En résumé : Ces signes cliniques peuvent être groupés dans la classification de Gordon et Parson contenant 3 stades [14,24] : 26 § Stade I : malade conscient, présentant un syndrome méningé sans signe neurologique déficitaire ni signe d’hydrocéphalie. § Stade II : malade obnubilé ou présentant des signes neurologiques focalisés telle une hémiparésie ou une ophtalmoplégie. § Stade III : troubles de la conscience marqués ou délire ou déficit neurologique sévère telle qu’une hémiplégie ou une paraplégie. Le tableau suivant résume le pourcentage des différents signes cliniques observés chez 132 patients qui ont été hospitalisés à l’hôpital Ibn Rochd à Casablanca pour la prise en charge de leur TB du SNC [14]. Tableau 1. Signes cliniques : nombre et pourcentage. Nombre Pourcentage(%) * Fièvre > 38°C 113 85,5 * Céphalées 117 88,6 94 71,2 * Vomissements * Constipation 56 * Raideur méningée 120 * Troubles de 42,4 91 84 63,6 53 40,1 - Délire 21 16 - Confusion 20 15 - Agitation 12 10,6 72 54,6 - Paralysie 39 29,5 - Paralysie faciale 11 8,3 conscience * Troubles psychiatriques : * Signes de localisations : oculomotrice - Hémiplégie 8 6 - Paraplégie 5 3,7 - Monoplégie 2 1,5 - Syndrome 7 5,3 cérébelleux 27 II. Tuberculome Le tuberculome peut siéger dans n’importe quelle partie du névraxe d’où la non spécificité de sa symptomatologie : cérébrale, sus ou sous tentoriel, et médullaire. Classiquement, la localisation a plutôt tendance à être sous tentorielle chez l’enfant et sus tentorielle chez l’adulte [13]. Les 2 étages sont parfois touchés simultanément. Très rarement, il peut siéger dans l’espace sous arachnoïdien ou épidural [12]. D’autres localisations sont rapportées de façon exceptionnelle telle la région hypophysaire, pituitaire, pinéale, ou intraventriculaire [12,27]. Les localisations préférentielles intra parenchymateuses sont la jonction substance blanche et substance grise, péri-ventriculaires et la fosse cérébrale postérieure. Il peut également intéresser les noyaux gris centraux et le mésencéphale. La fréquence des tuberculomes intracanalaires rachidiens est 40 fois moins importante que celle de la localisation intracrânienne [25]. Ils présentent les mêmes caractéristiques que les tuberculomes cérébraux. Ils peuvent être de siège extradural, intramédullaire ou exceptionnellement intradural extramédullaire. La contamination peut se faire par dissémination hématogène d’une TB systémique ou par extension de voisinage d’une TB méningée ou vertébrale [10,20,29] . Le tuberculome est souvent solitaire. Les formes multiples sont évocatrices de l’étiologie tuberculeuse [7]. On trouve plusieurs tuberculomes dans seulement 15 à 20% des cas [13]. Une étude faite sur 122 cas ayant une TCM a montré des tuberculomes dans 29 cas (24%) dont 80% étaient des lésions multiples avec parfois un aspect de miliaire. Ces lésions étaient associées à d’autres lésions sauf dans 3 cas où le tuberculome était isolé sans atteinte méningée avec un LCR tout à fait normal [29]. Les signes cliniques d’appel les plus habituels sont des céphalées associées à des signes d’une tuberculose extracérébrale. Mais, il est fréquent dans les pays à forte 28 endémie d’observer des tuberculomes, première expression clinique de la tuberculose. La symptomatologie du tuberculome intracrânien n’a pas de spécificité et dépend pour beaucoup de son siège, de l’effet de masse possible, de l’œdème avoisinant, du trouble de l’hydraulique cérébrale engendré. Moins de la moitié des patients porteurs d’un tuberculome ont des signes de localisation neurologique [13]. 1- Tuberculome hémisphérique : Le tuberculome hémisphérique reste longtemps bien toléré avant de se manifester par des crises convulsives ou une hémiplégie souvent par effet de masse [13]. 2- Tuberculome cérébelleux : Il reste longtemps asymptomatique avant de donner un syndrome cérébelleux ou une hydrocéphalie s’il est diagnostiqué tard ou situé au voisinage du 4ème ventricule. Une observation rapportait une association, jamais décrite, d’un tuberculome du cervelet et un mal de pott chez un enfant de 5 ans [28]. 3- Tuberculomes du tronc cérébral : Ils sont rares et n’excédent jamais 2.5 à 8% de l’ensemble des tuberculomes. Les différences de taille et de localisation expliquent l’extrême variété de leur expression sémiologique. Ils peuvent se manifester par des céphalées, une paralysie oculomotrice, un déficit moteur par atteinte des fibres longues voire un syndrome altérne. L’altération de la conscience par souffrance de la substance réticulée et une hydrocéphalie d’origine mécanique sont possibles .Le mode progressif d’installation de la symptomatologie ne les différencie pas d’une tumeur maligne ou bénigne, cette 29 localisation a été rapportée dans une étude chez 3 patients et qui était révélatrice d’une tuberculose pulmonaire dans les 3 cas [10,30]. 4- Tuberculomes optochiasmatiques (TOC) : Cette localisation est exceptionnelle. Sur le plan topographique, les TOC sont, pour certains, développés au sein de l’arachnoïdite basale, dans la région périchiasmatique. Pour d’autres, ils sont à développement intrachiasmatique tel le tuberculome du nerf optique [13,21]. Le TOC est une pathologie de l’enfant et de l’adulte jeune sans prédominance du sexe. Le signe d’appel habituel est la baisse de (l’AV) (92%), il existait des anomalies du fond d’œil (FO) dans 54% des cas, le champ visuel était perturbé dans la moitié des cas, un cas révélé par une exophtalmie unilatérale a été rapporté. Des paralysies oculomotrices ont été également décrites [21]. Une insuffisance hypothalamique et antéhypophysaire, souvent trompeuse et tardive, a été observée par développement de la lésion vers le plancher du troisième ventricule, un développement vers le haut a pu être à l’origine d’un syndrome frontal. Il faut signaler que lorsque les manifestations neuro-ophtalmologiques surviennent, au décours d’une atteinte méningée, ou chez un sujet connu pour avoir un antécédent de méningite tuberculeuse, l’erreur est de les attribuer à la seule arachnoïdite sans recherche tomodensitométrique attentive d’un tuberculome [13,21]. Nous rapportons à ce propos une observation originale d’un enfant âgé de 4 ans, vacciné, sans notion de contage tuberculeux, qui a été hospitalisé au CHU Ibn Sina à Rabat pour la prise en charge d’une méningite tuberculeuse confirmée et a été mis sous antibacillaires, 5 mois plus tard le patient a installé un syndrome méningé avec baisse de l’AV et une atteinte du 6ème nerf crânien gauche à l’examen clinique, et un œdème papillaire bilatéral au fond d’œil (FO). L’IRM cérébrale, après injection de 30 Gadolinium, a été performante dans la mise en évidence d’une image en cocarde de la région chiasmatique et une 2ème bulbo-protubérantielle gauche. L’évolution était favorable sous traitement médical antituberculeux et corticoïdes [21]. Dans un contexte de TB du SNC, l’atteinte des voies optiques peut avoir des causes multiples (tableau 2), imposant une surveillance ophtalmologique régulière, d’où l’intérêt de l’utilisation des potentiels évoqués visuels au cours des manifestations neurologiques de la tuberculose [21]. Tableau 2. Causes d’atteintes des voies optiques antérieures dans la méningite Tuberculeuse [21]. Les plus fréquentes Les localisations rares des Les localisations tuberculomes exceptionnelles - Toxicité de l’éthambutol. - Intrachiasmatique. - Ostéome - Arachnoïdite. - Périchiasmatique. chiasmatique. -Optochiasmatique. - Nerf optique. - Ostéite - Hydrocéphalie. - Retro-orbitaire. sphénoïdale. 5- Tuberculomes intramédullaires (TIM) : C’est une affection beaucoup plus rare que les tuberculomes intracrâniens, elle affecte l’adulte jeune. Le TIM peut être isolé ou secondaire à une miliaire tuberculeuse ou à une infection à VIH. Toutes les localisations médullaires sont possibles, mais la localisation dorsale a été décrite comme prédominante. La symptomatologie s’agit en général d’un tableau de compression médullaire lente, et ce sont les signes généraux associés et/ou les autres localisations tuberculeuses systémiques qui permettent parfois de suspecter le diagnostic. Une étude a été réalisée chez 5 personnes présentant des tuberculomes intramédullaires dont le tableau clinique, dans tous les cas, était une compression 31 médullaire, et c’était l’IRM qui a permis de localiser les tuberculomes qui étaient doubles dans 2 cas [20]. 6- Tuberculomes intraduraux extramédullaires : Les tuberculomes intraduraux axtramédullaires, sans lésion discovertébrale associée, sont exceptionnels et depuis leur première description par Bucy et Oberhill en 1950, seuls 25 cas ont été rapportés dans la littérature [25,31]. Le siège thoracique moyen est le plus fréquent, et ceci pourrait s’expliquer par le type de vascularisation de cette région, zone charnière entre deux réseaux artériels [25]. La symptomatologie neurologique de cette localisation n’est pas spécifique : il peut s’agir soit d’un tableau de compression médullaire lente évoluant depuis plusieurs semaines ou mois mais plus rarement celui d’une myélite aiguё développée en moins de 24 heures. Les signes généraux associés et la présence d’une deuxième localisation tuberculeuse sont d’une grande valeur diagnostique, mais leur absence n’élimine en rien un tuberculome [25]. Les auteurs rapportent une observation originale, au CHU de Rabat, d’un enfant de 5 ans qui présentait une paraplégie aiguё, survenue 8 mois après un épisode de méningite tuberculeuse sous traitement antibacillaire, et c’était l’IRM médullaire qui était performante dans la mise en évidence de ce type de lésion dont la nature tuberculeuse a été confirmée à l’histologie après son exérèse chirurgicale avec une bonne évolution postopératoire [25]. Une autre observation a été rapportée d’une femme de 26 ans qui était suivie au service de Neurologie de Sfax en 2004 pour méningo-encéphalo-radiculite d’origine tuberculeuse sous traitement antituberculeux, et qui a développé, un an plus tard, d’une façon insidieuse une lourdeur et des paresthésies des membres inférieurs avec des troubles sphinctériens. L’examen neurologique a montré une 32 paraplégie spastique et un niveau sensitif D11 et c’était l’IRM médullaire qui a mis en évidence l’existence d’un tuberculome intradural extraméddulaire, confirmée par la suite par l’étude histologique de la pièce opératoire [31]. III. Formes particulières 1- Radiculomyélite tuberculeuse : Elle peut survenir d’emblée ou compliquer une tuberculose diagnostiquée correctement ou mal traitée. Longtemps, ces atteintes médullaires au cours de la tuberculose ont été considérées comme la complication d’une tuberculose vertébrale, et c’est en 1947 que Ransome et Montiro ont rapporté les premiers cas de myélopathie tuberculeuse survenue sans mal de pott [13]. Le début est souvent progressif sur 1 ou 2 mois, marqué par l’apparition d’une paraparésie lentement évolutive avec des douleurs radiculaires, une faiblesse musculaire, des paresthésies et des troubles mictionnels précédant la paralysie qui se développe habituellement en quelques jours. A l’examen les réflexes ostéotendineux sont souvent absents, le cutané- plantaire est en extension [13]. 2- Epidurite tuberculeuse : Elle survient fréquemment dans un contexte de maladie tuberculeuse ganglionnaire, argument pour une dissémination lymphatique causale. Cliniquement, l’affection débute par des douleurs rachidiennes localisées durant 2 semaines à 1 mois, pouvant suspecter une étiologie discale, puis apparaissent, en 8 à 15 jours, des troubles moteurs. L’aggravation et la constitution de la paraplégie se font très brutalement en l’espace de quelques jours. La rétention d’urine peut être le premier signe révélateur de la souffrance médullaire [13]. 33 3- Neuromyélite optique aigue : Sa définition est clinique, c’est l’association d’une papillite ou d’une névrite optique rétrobulbaire et d’une atteinte médullaire. La baisse de l’AV est le plus souvent le premier signe de la maladie allant jusqu'à la cécité. L’atteinte médullaire conduit à l’installation en quelques semaines d’une paraplégie ou d’une tétraplégie [13]. 4- Tuberculose miliaire du névraxe : C’est une forme qui reste rare, elle serait la conséquence d’une dissémination hématogène du bacille tuberculeux dans le névraxe. Elle est caractérisée par la présence de lésions de petites tailles, inférieures à 10 mm, diffuses, s’apparentant à celles observées dans la miliaire pulmonaire. Cette forme particulière peut être inaugurale, ou associée à une miliaire pulmonaire, ou apparaître de façon paradoxale au cours d’un traitement tuberculeux mal ou insuffisamment conduit [21]. 5- Abcès tuberculeux : Cette lésion reste rare, il se voit chez 4 à 8% des patients immunocompétents ayant une TB du SNC et chez 20% des patients séropositifs pour le VIH. Une étude concernant 122 patients ayant une TCM trouvait l’abcès tuberculeux chez 2 patients, l’un au niveau du cervelet et l’autre au niveau du tronc cérébral [29]. L’abcès tuberculeux peut avoir plusieurs localisations ; il siège le plus souvent au niveau des hémisphères cérébraux, dans les régions cortico sous corticales et au niveau des noyaux gris centraux, mais également au niveau du cervelet, beaucoup plus rarement il se développe au niveau du tronc cérébral et dans les ventricules [11]. 34 De véritables empyèmes tuberculeux sous duraux cérébraux ont été plus rarement rapportés, de même que les abcès tuberculeux sous duraux spinaux compliquant une méningite tuberculeuse, cette dernière localisation est plus rare car jusqu’à présent seulement 49 cas ont été rapportés dans la littérature [32]. La symptomatologie clinique était non spécifique, faite de signes généraux dus à l’infection tuberculeuse, associés à des manifestations neurologiques à type de déficits moteurs et sensitifs périphériques d’intensité variable ou des troubles sphinctériens. Ces signes sont dus à la compression subaiguë du cordon médullaire par la collection sous durale [32]. Cette localisation a été rapportée dans une observation concernant un patient âgé de 19 ans ayant comme antécédent une tuberculose ganglionnaire en 2005 et qui a été hospitalisé, un an après, au sein de l’hôpital militaire à Rabat pour la prise en charge d’une méningite tuberculeuse et mis sous traitement. Au cours de l’évolution, le patient a présenté une paresthésie des membres inférieurs. Une IRM encéphalique et médullaire a été réalisée avec la découverte d’une collection sous durale étendue le long de la colonne thoraco-lombaire et l’origine tuberculeuse présumée, à cause du contexte clinique du patient, était confirmée par l’analyse bactériologique et chimique de la collection drainée chirurgicalement [32]. Une autre localisation extrêmement rare, c’est l’abcès hypophysaire. Depuis sa première description par Simmonds en 1914, une trentaine de cas seulement ont été rapportés dans la littérature [27]. Nous rapportons le cas d’un patient âgé de 52 ans présentant un syndrome méningé, une paralysie du nerf oculomoteur commun droit et une mydriase aréactive droite, et chez qui le diagnostic d’une méningite compliquée d’abcès hypophysaire a été évoqué. L’origine tuberculeuse est suspectée compte tenu des données biologiques, de l’endémicité de la maladie dans le pays (Tunisie), de l’installation progressive de la symptomatologie et 35 de l’aggravation insidieuse de l’état neurologique et la présence des signes basilaires. La recherche d’autres foyers tuberculeux était négative. L’évolution ultérieure clinique et radiologique, sous traitement antituberculeux, était favorable avec une nette régression de l’abcès hypophysaire à l’IRM de contrôle, à part la survenue d’une panhypopituitarisme, 8 mois après le début du traitement, nécessitant de mettre le patient sous traitement substitutif [27]. 6- Associations tuberculeuses : L’association tuberculeuse est très fréquente puisqu’elle est retrouvée dans plus de 50% des cas. La localisation pulmonaire associée est la plus fréquente. [11,33]. Nous rapportons une association très rare d’un tuberculome du cervelet et un mal de pott, décrite chez une fille âgée de 5 ans qui a présenté une symptomatologie faite de signes d’HTIC et des troubles de la marche évoluant depuis un mois dans un contexte de fléchissement de l’état général [28]. Une autre association décrite dans la littérature, c’est la survenue concomitante d’une tuberculose pulmonaire, mammaire et cérébrale chez une patiente immunocompétente, et c’était une femme âgée de 46 ans, sans antécédent pathologique, qui se plaignait depuis 3 mois de vertiges, d’hypoacousie, de céphalées et de vomissements dans un contexte d’amaigrissement et de sueurs nocturnes. Elle se plaignait également d’une marche instable et d’une impériosité mictionnelle. L’examen clinique objectivait un syndrome tétrapyramidal, un syndrome cérébelleux statique et un syndrome vestibulaire, associés à une tuméfaction au niveau du quadrant supéro-externe du sein gauche avec des adénopathies axillaires homolatérales. L’intradermoréaction (IDR) était positive. Le bilan biologique révélait un syndrome inflammatoire, la radiographie pulmonaire montrait interstitiel micronodulaire diffus bilatéral. 36 L’échographie un syndrome mammaire objectivait plusieurs formations nodulaires hypoéchogènes avec une désorganisation de l’architecture glandulaire au niveau du quadrant inféro-externe gauche. L’IRM cérébrale montrait des tuberculomes prédominant au niveau de la fosse postérieure bulboprotubérantielle et au niveau du plancher du 4ème ventricule avec œdème cérébelleux et hydrocéphalie triventriculaire. important L’étude anatomopathologique de la masse mammaire mettait en évidence des granulomes épithéloïdes et gigantocellulaires mêlés à un infiltrat lymphocytaire et centrés par de la nécrose caséeuse. Le diagnostic d’une TB mammaire et probablement cérébrale a été posé. L’évolution favorable, clinique et radiologique, sous traitement antituberculeux a pu confirmer l’origine tuberculeuse [34]. 37 Données paracliniques I. Etude du LCR : L’étude du LCR constitue une étape fondamentale dans le diagnostic de la TB du SNC, sa composition est parfois typique l’évoquant alors fortement et la mise en évidence du bacille de Koch l’affirme. Plusieurs atypies peuvent se rencontrer et contribuer une fois encore à retarder le diagnostic ou à l’égarer. 1- Aspect macroscopique : En cas d’une TCM, le LCR est habituellement clair, eau de roche, modérément hypertendu. Un aspect trouble, dû à une réaction cellulaire importante à prédominance des polynucléaires neutrophiles est possible et ne doit pas faire récuser la TB [13]. Dans une série de 25 cas, le liquide était clair dans seulement 14 cas [22]. 2- Cytologie : La réaction cellulaire est faite de lymphocytes, 300 à 1000 éléments/mm³, quelquefois supérieure à 1000 [13,14,18], avec un fort pourcentage des polynucléaires progressivement remplacés par des lymphocytes [13]. Une réaction cellulaire à prédominance polynucléaire ou une formule panachée peut être observée à la première PL. C’est le cas d’une femme enceinte ayant eu une méningite tuberculeuse, chez qui la première PL retrouvait un liquide légèrement trouble, 411 éléments dont 71% des lymphocytes et 28% de polynucléaires neutrophiles (PNN), une deuxième PL a été réalisée après 5 jours et qui a révélé un LCR clair, avec 148 éléments: 90% des lymphocytes et 10% de PNN [17]. 38 La présence exclusive des PNN est possible dans les tous premiers jours avant que ne se constitue la lymphocytose, et ne permet pas d’éliminer le diagnostic [13,14]. Chez les patients immunodéprimés, la réaction cellulaire peut être faible inférieure à 50 éléments, et il a été rapporté quelques cas de LCR acellulaire [13]. 3- Protéinorrachie : Elle est supérieure à 1g/l, sauf exception, ce qui est, parmi les méningites à liquide clair, un premier élément de différenciation des méningites virales [13,14,18,22]. Le taux de Protéinorrachie est corrélé à la réaction inflammatoire et, de ce fait, à l’importance de l’exsudat méningé. Son élévation au cours du traitement fait craindre un blocage de la circulation du LCR et la constitution ou l’aggravation d’une arachnoïdite de la base ou dorsolombaire [13]. Cependant, des chiffres compris entre 0,5g à 1g/l et même parfois inférieur à 0,5g/l ont pu être observés au début dans plusieurs séries [22,14,29]. Enfin, dans une étude concernant 122 cas ayant eu une TB du SNC, La PL était normale chez 3 patients ayant des tuberculomes cérébraux sans atteinte méningée [29]. Chez le sujet immunodéprimé, la réaction inflammatoire est moins importante, l’élévation de la protéinorrachie peut être très modérée, dans près de 40% des cas, elle est normale [13]. 4- Glucorachie : Elle est constamment abaissée, c’est une donnée biochimique capitale au diagnostic étiologique des méningites à liquide clair, justifiant le dosage de la glycémie 39 avant toute ponction lombaire, de façon à ce qu’une hyperglycémie ne masque pas une hypoglucorachie débutante [13]. La baisse de la glucorachie est parfois retardée par rapport au début de la maladie, d’où l’intérêt de renouveler la PL. La réapparition d’une hypoglucorachie après normalisation doit faire craindre une rechute ou une exceptionnelle association à une levure, un cryptococoque, voire une listéria [13]. 5- Chlorurorachie : La baisse du taux de chlore dans le LCR est un signe d’orientation important, elle est pour une grande part, la conséquence de l’hypochloronatrémie qui accompagne souvent la méningite tuberculeuse [13,22]. En revanche, à un stade initial, en l’absence de troubles de l’osmolalité sanguine, l’hypochlorurorachie est beaucoup moins évidente [13]. Si la baisse du chlore est due pour une grande part à une hypoosmolalité sanguine et pour une faible part à une perturbation spécifique de l’équilibre ionique du LCR, elle n’en revêt pas moins une grande valeur d’orientation [13]. L’hypochlorurorachie est retrouvée dans plusieurs séries [17,22,35]. 6- Acide lactique : Le taux d’acide lactique est augmenté dans le LCR alors que la lactacidémie reste dans les limites de la normale [13,22]. Cette hyperlactacidorachie est constante et elle est moins importante que celle observée au cours des méningites purulentes. Elle contribue à l’acidose modérée du LCR et au remaniement des concentrations de bicarbonate et de chlore [13]. 40 7- pression partielle d’oxygène : La mesure de la pression partielle d’oxygène (O2) dans le LCR, comparée à celle du sang artériel, montre une baisse nette et prolongée de celle-ci pendant plusieurs mois alors même que la glucorachie est revenue à la normale. L’interprétation physiopathologique de cette perturbation est complexe et doit être rapprochée d’une étude de l’hémodynamique cérébrale, du débit et de la consommation d’O2 cérébral. Les nombreux facteurs d’erreur liés à la contamination possible du prélèvement liquidien par des bulles d’air et aux difficultés de mesure de la pression partielle du gaz dissous interdisent d’en faire un examen de routine [13]. 8- pH et bicarbonates : Le pH du LCR est physiologiquement un peu plus acide que celui du sang artériel, il l’est nettement au cours de la méningite tuberculeuse, mais de façon moins prononcée qu’il ne l’est dans les méningites purulentes. L’écart entre les taux de bicarbonates dans le sang et le LCR est important, il atteste d’un élément métabolique prédominant qu’il faut rapprocher de l’élévation de l’acide lactique [13]. Les deux tableaux suivants résument les principales anomalies du LCR à l’admission des malades atteints d’une TCM, de deux séries d’étude différentes : 41 Tableau 3. Anomalies du LCR à l’admission de 122 malades [29] Nombre Pourcentage(%) * <500 102 86 * >500 17 14 104 87 15 13 * <1 30 25 * 1-2 62 52 *>2 27 23 -Nombre d’éléments/mm³ - Prédominance cellulaire * lymphocytes * PNN - Protéinorrachie g/l - Glucorachie g/l * ≤ 0,4 95 80 * > 0,4 24 20 Tableau 4. Anomalies de LCR à l’admission de 132 malades [14] Nombre Pourcentage(%) * < 100 66 50 * > 400 12 9 * lymphocytes 95 72 * PNN 37 28 *<1 43 32,5 * 1-2 48 36,4 *>2 41 31 * < 0,4 97 73,4 * 0,4-0,5 14 10,6 - Nombre d’éléments /mm³ * 100-400 54 41 - Prédominance cellulaire - Protéinorachie g/l - Glycorachie/Glycémie 21 * > 0,5 42 16 II. Recherche de BK dans le LCR : La seule certitude diagnostique d’une TB cérébrale est l’isolement et l’identification du BK qui peut se faire soit par examen direct soit par culture. 1- Identification par examen direct : L’examen en microscopie optique après coloration de Ziehl, donne une réponse dans les heures qui suivent le prélèvement du LCR, mais n’est positif que dans 10 à 20% des cas. Un volume de 10 ml de LCR est recommandé [14,18], mais selon certains auteurs, le pourcentage d’identification du MT à l’examen direct peut être amélioré jusqu’à 40% en renouvelant deux ou trois fois la PL, permettant l’examen d’un volume de LCR plus important [13,24]. 2- Identification par culture : Plusieurs études ont montré que la culture sur milieu spécifique de LowensteinJensen, qui reste le ‶Gold standard″, n’est positive que dans 10 à 30 % des cas [14,29,15], ce rendement faible pourrait s’expliquer par l’inoculum bactérien peu important au niveau du LCR [36]. Outre son faible pourcentage de positivité, l’identification par culture demande un délai de 3 à 4 semaines, nécessitant d’engager le traitement sur des arguments de présomption. La culture sur milieu liquide nécessite seulement 1 à 2 semaines, mais cette technique reste très coûteuse [13,24]. 3- Tests immunologiques : 3.1 Identification par polymerase chain reaction : La méthode par polymerase chain reaction (PCR) du LCR est la seule alternative aux techniques standards permettant un diagnostic rapide dans les 24 heures, mais elle ne peut pas être considérée comme l’examen de référence qui reste la culture [37]. 43 La recherche de MT par PCR donne des résultats positifs dans 80% des cas au cours des 4 premières semaines de traitement [38]. En effet, sa sensibilité varie selon les études de 25% à 90,5% des cas et sa spécificité de 66,7% à 100% [29,33,38,39,40]. La négativité de la PCR n’exclut pas le diagnostic de la méningite tuberculeuse surtout si la quantité de LCR examinée est inférieure à 1 ml, ce qui est inévitable chez le petit enfant [13,16]. La technique de PCR est actuellement le moyen de diagnostic le plus rapide et peut être d’une utilité certaine, mais son résultat doit toujours être confronté aux autres données de la maladie et son coût élevé limite son utilisation en routine. Nous rapportons une étude menée à l’université de Bari en Italie en 2004 ayant comme but de préciser l’intérêt de PCR dans le diagnostic précoce et non invasif des lésions cérébrales tuberculeuses sans atteinte méningée chez des sujets atteints de SIDA, alors des échantillons de LCR de 5 patients, diagnostiqués comme porteurs de lésions cérébrales causées par MT, ont été examinés rétrospectivement. L’ADN de MT a été détecté dans les échantillons de LCR obtenus chez chacun de ces patients. Les résultats de PCR ont coïncidé avec l’isolement de MT dans le LCR chez 2 patients. Chez 2 autres patients, la culture pour MT s’avéra négative dans le LCR et le diagnostic de la TB a reposé sur la réponse à la chimiothérapie spécifique. Chez le dernier malade, le résultat de PCR a été confirmé par l’isolement de MT dans une biopsie cérébrale sachant que la culture était négative chez ce patient [41]. Ces données montrent la valeur de la technique PCR comme approche potentiellement utile pour un diagnostic précoce et rapide de la TB cérébrale même en l’absence de méningite. 3.2 Autres examens immunologiques : - Des techniques rapides (réponse dans les 6 heures) de détection d’antigène mycobactérien dans le LCR ont 44 été mises au point, comme le dot immunobinding assay (dot-iba) [42]. Comparativement à la PCR, cette méthode paraît prometteuse, puisqu’elle montre dans l’étude de Sumi et al [42] une sensibilité de 75,6% et une spécificité de 100% dans un groupe ayant une probable méningite tuberculeuse. - L’activité de l’adénosine déaminase (ADA) dans le LCR possède également une valeur informative intéressante dans les méningites tuberculeuses [43], elle resterait élevée dans les 4 semaines après la mise en route d’un traitement antituberculeux. Toutefois, des taux élevés peuvent être aussi observés dans les méningites lymphomateuses [38,44]. III. Antibiogramme : La réalisation d’un antibiogramme doit être systématique en raison du risque d’une tuberculose multirésistante, et la réponse doit être la plus rapide possible. L’étude phénotypique mesure directement la mort ou la survie du bacille et la réponse pourrait être obtenue en 2 à 3 jours avec un taux de sensibilité élevé, non seulement pour la rifampicine (100%), mais aussi la streptomycine, l’éthambutol et la pyrazinamide. Le coût de cette méthode serait moins élevé que celui de l’étude génotypique et serait compatible avec le budget des pays de forte endémie [13]. IV. Biopsie : En l’absence de preuve bactériologique à la PL, on peut discuter la réalisation d’une biopsie scanno-guidée des lésions cérébrales mais ses indications restent limitées devant le risque de dissémination des BK. La positivité de cette biopsie ne dépasse pas les 28% selon les séries [45]. 45 Les abcès tuberculeux peuvent justifier une biopsie stéréotaxique d’emblée ou chez le séropositif pour le VIH après échec du traitement anti-toxoplasmique [24]. Dans une série de 7 cas, la biopsie a été réalisée chez seulement 2 patients ayant des abcès tuberculeux et dont l’analyse histologique révélait dans le premier cas une vascularite lymphocytaire associée à des lésions nécrotiques et dans le deuxième cas, une réaction inflammatoire associée à une nécrose non caséeuse, la recherche des mycobactéries sur ces 2 pièces histologiques était négative même après culture. Cependant, l’origine tuberculeuse des lésions a été confirmée par la présence d’un foyer tuberculeux extracérébral (pulmonaire dans le premier cas et mal de pott dans le deuxième) [18]. Ainsi, l’existence de localisations extra neurologiques augmente les chances d’obtenir un prélèvement microbiologique ou anatomopathologique positif. V. Examens biologiques : 1- Numération formule sanguine (NFS) : La NFS peut montrer une hyperleucocytose à PNN témoignant d’un processus infectieux, et/ou une lymphopénie, mais ces anomalies ne sont pas constantes. Dans des séries de TB sévère (miliaire), on rapporte une lymphopénie dans plus de 80% des cas, mais dans une autre série de 7 patients atteints d’une TB cérébrale, la lymphopénie a été remarquée dans seulement 28% des cas avec normalisation du chiffre des lymphocytes 1 à 2 mois après la mise en route du traitement antituberculeux [18]. 2- Vitesse de sédimentation (VS) : L’accélération de la VS est habituelle au cours de la méningite tuberculeuse d’après C.Bazin [27], c’est un signe qui oriente vers un syndrome inflammatoire. 46 3- La natrémie : L’hyponatrémie est l’anomalie biologique la plus fréquente au cours de la méningite tuberculeuse [13,14,46], elle a été retrouvée dans 33,3% des cas dans une série de132 cas de méningite tuberculeuse [14]. Il existe une étroite corrélation entre la baisse du sodium plasmatique et celle du chlore dans le LCR. L’hyponatrémie peut être la conséquence de 2 mécanismes différents : • un mécanisme d’antidiurèse et il s’agit donc d’une hyponatrémie de dilution par une sécrétion inappropriée de l’hormone anti-diurétique (ADH) [13,14], et c’est le mécanisme le plus rapporté dans la littérature. • Une perte anormale de sodium et d’eau par hypersécrétion ‶d’atrial natriuretic peptide (ANP) ‶ souvent observée dans les affections neurologiques graves entraînant une perte progressive de poids accompagnée d’une hypovolémie. Elle est exceptionnellement la conséquence d’une insuffisance surrénale, suspectée si hyperkaliémie associée [13]. L’hyponatrémie peut être responsable de troubles de la conscience pouvant aller jusqu’au coma, de crises convulsives généralisées ou localisées, de signes irritatifs pyramidaux, voire d’un déficit hémiplégique [13]. VI. Radiographie pulmonaire : La présence d’un foyer tuberculeux extracérébral est parfois décisive et doit être recherchée attentivement. Une localisation extracérébrale associée serait présente dans 40 à 66% des cas. L’association à une atteinte pulmonaire ancienne ou active serait la plus fréquente (50%) [14,18]. La radiographie pulmonaire peut montrer soit des séquelles de primo-infection ou une image de miliaire, mais elle est souvent normale et ne peut pas orienter le diagnostic. 47 Nous rapportons une série de 122 cas de TB du SNC où la radiographie pulmonaire, réalisée chez tous les malades, montrait des anomalies chez 63 patients soit dans 51,7% des cas avec un aspect de miliaire dans 32 cas (27%), un aspect de TB active dans 22 cas (18%) et des séquelles tuberculeuses dans 9 cas (7%) [29]. Dans une deuxième série de 7 patients atteints d’une TCM, des lésions compatibles avec une infection tuberculeuse pulmonaire n’ont été retrouvées sur la radiographie pulmonaire que dans un seul cas avec une apparition retardée de 2 mois par rapport aux signes neurologiques [18]. Dans la troisième série incluant 132 cas de méningite tuberculeuse, la radiographie pulmonaire a montré les anomalies chez 69 patients soit 52% des cas avec un aspect de miliaire dans 34 cas (26%), une atteinte parenchymateuse dans 24 cas (18%), une pleurésie dans 8 cas (6%) et des adénopathies médiastinales dans 5 cas (4%) [14]. VII. L’intradermoréaction à la tuberculine : Une IDR supérieure à 10mm en l’absence de vaccination par le BCG ou la notion d’un virage de l’IDR sont les témoins d’une infection tuberculeuse. Lorsqu’un patient est vacciné depuis moins de dix ans, l’IDR est non contributive au diagnostic d’une infection tuberculeuse. Lorsque la vaccination date de plus de dix ans, une IDR supérieure à 10mm est dans près de 90% des cas le témoin d’une infection tuberculeuse survenue après la vaccination [16,47]. Une IDR négative ne doit pas faire écarter le diagnostic notamment chez les personnes âgées et les immunodéprimés, son intérêt diagnostique est alors nul dans un contexte d’immunodépression [16]. Nous rapportons une série de 132 cas de méningite tuberculeuse où l’IDR a été pratiquée chez 84 patients, et elle était positive dans 12 cas seulement soit 14,2% [14]. 48 Ainsi, l’IDR à la tuberculine a malheureusement une valeur limitée : négative elle ne permet pas d’éliminer le diagnostic ; positive, elle n’est pas un élément de certitude, et son interprétation reste difficile dans la plupart des cas compte tenu de l’absence d’information précise sur la vaccination par le BCG, éventualité absente actuellement dans notre pays, vu la vaccination systématique par le BCG à la naissance. VIII. Examen ophtalmologique : L’examen du FO est d’un grand intérêt diagnostique lorsqu’il met en évidence un ou plusieurs tubercules de Bouchut qui se présentent comme une tache ronde, leur existence est transitoire justifiant de répéter l’examen. Ces tubercules sont le témoin d’une dissémination tuberculeuse choroïdienne et ils sont plus fréquents en cas de miliaire pulmonaire associée. Cet examen peut étudier également l’état de la papille qui apparaît hyperémiée voire œdèmatiée dans un tiers des cas, l’inflammation du nerf optique ou le retentissement d’une HTIC en seraient responsables [13]. Au cours de l’évolution, la décoloration de la papille fait craindre une souffrance du nerf optique par arachnoïdite ou un tuberculome comprimant les voies optiques. L’examen ophtalmologique avec l’étude du champs visuel est également nécessaire à la surveillance du traitement par éthambutol [13]. (Voir tableau 2). Dans une série de 132 cas de méningite tuberculeuse, le FO a été réalisé chez 130 patients et il a montré un œdème papillaire bilatéral dans 15 cas (11,5%), des tubercules de Bouchut dans 2 cas (1,5%) et une hémorragie sous papillaire dans 2 cas (1,5%) [14]. 49 IX. L’imagerie cérébro-médullaire : Les moyens modernes d’imagerie médicale notamment la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont une aide précieuse au diagnostic et au suivi des lésions intracrâniennes et médullaires. Le scanner cérébral demeure l’examen à pratiquer en première intention, d’autant plus qu’il est facilement réalisable, en particulier dans le cadre de l’urgence. L’IRM est beaucoup plus sensible que la TDM pour la détection des lésions précoces de petites tailles [12], elle est surtout pratiquée lorsque les lésions scannographiques ne sont pas suggestives ou lorsqu’on suspecte des lésions vasculaires, des localisations du tronc cérébral ou une atteinte spinale associée. L’imagerie cérébrale peut montrer une variété de lésions : une méningite basilaire, une méningoencéphalite, une hydrocéphalie, des tuberculomes, un infarctus cérébral et l’abcès cérébral. Les arachnoïdites tuberculeuses spinales sont des complications rares [11,14,18,29] qui peuvent se voir d’emblée au moment du diagnostic ou émailler l’évolution clinique même sous traitement [29]. Vu l’importance de l’imagerie cérébrale et son apport considérable dans le diagnostic de la TB du SNC, cette partie de l’étude va être consacrée aux aspects radiologiques des différentes lésions rencontrées au cours de cette pathologie. 1- Leptoméningite : La leptoméningite est particulièrement fréquente chez l’enfant et siège le plus souvent au niveau des citernes de la base et de la scissure de Sylvius. Elle intéresse occasionnellement les sillons cérébelleux [11]. L’IRM cérébrale avec injection de Gadolinium apparaît, dans différentes séries de la littérature, plus sensible que la TDM pour le diagnostic de la leptoméningite et de son étendue [18,29,48]. 50 En TDM, après injection du produit de contraste (PC), il existe une prise de contraste homogène des méninges de la base s’étendant souvent aux espaces sous arachnoïdiens avoisinants, à la vallée sylvienne, à la région périprotubérantielle et chiasmatique [13,49] (Figure5). En IRM elle apparaît comme un épaississement méningé souvent indétectable sur les séquences pondérées T1 et T2. Après injection de Gadolinium, on note un rehaussement important, diffus ou focal multinodulaire, des méninges qui sont épaissies, cet aspect constitue le signe direct le plus important [12] (Figure6). Il faut noter que la méningite tuberculeuse s’étend souvent aux méninges périmédullaires. Dans ce cas la prise de contraste arachnoïdienne intracrânienne s’associe souvent à des prises de contraste péri-médullaires en « rail » sur les coupes sagittales, et radiculaires diffuses au niveau des racines de la queue de cheval [50]. Le diagnostic se posera différemment chez les patients immunodéprimés et les immunocompétents. Chez ces derniers, les méningites bactériennes, fongiques et parasitaires présentent un aspect similaire à celui de la méningite tuberculeuse. Chez le patient immunodéprimé, seul le lymphome secondaire peut avoir un aspect très voisin de la TB méningée [11]. 2- Encéphalite tuberculeuse : L’infection parenchymateuse dans la TB est rarement isolée mais elle est associée à une méningite. Elle apparaît en TDM sous forme d’hypodensité avec rehaussement gyriforme du parenchyme cérébral périphérique après injection du PC [12]. En IRM, elle se traduit par des foyers d’œdème concernant en même temps la substance blanche et le cortex, hypointense en T1 et hyperintense en T2 avec un rehaussement gyriforme global qui le délimite de l’œdème périphérique [51]. Elle se distingue d’un infarctus, éventuellement secondaire à une artérite tuberculeuse, par sa topographie ne correspondant pas à un territoire vasculaire [11] (Figure7). 51 Fig5. TDM cérébrale montrant une prise de contraste des méninges de la base chez une patiente admise dans un tableau de méningite [49]. Fig6. IRM en coupe coronale en séquence T1 après injection de Gadolinium : épaississement et rehaussement intense de la faux du cerveau, de la dure-mère de la convexité de manière bilatérale et de la tente du cervelet plus marqué à gauche [11]. b a Fig7a. TDM cérébrale en coupe axiale après injection du PC montrant une lésion temporale hétérogène gauche avec une prise de contraste gyriforme. Fig7b. IRM cérébrale en coupe sagittale en séquence pondérée T1 montre la lésion en hyposigna [12]. 52 3- Hydrocéphalie : C’est l’anomalie la plus fréquemment retrouvée (deux tiers des cas) [13]. L’hydrocéphalie peut annoncer la maladie et précéder de plusieurs semaines la leptoméningite de la base, comme elle peut apparaître secondairement sous traitement ce qui justifie la surveillance tomodensitométrique régulière ou devant une aggravation de façon à déceler à temps la constitution d’une hydrocéphalie [10,13,29]. Il s’agit le plus souvent d’une hydrocéphalie communicante, plus rarement par obstruction [13]. (Figures8,9) L’apparition précoce d’une hydrocéphalie est un argument en faveur du diagnostic. 4- Tuberculomes : Le tuberculome débute sous forme d’un conglomérat de microgranulomes dans une zone d’encéphalite et confluent par la suite pour former un tuberculome mature non caséifié. Dans la plupart des cas une nécrose caséeuse centrale se développe, d’abord solide, mais elle peut dans certains cas se liquéfier formant un abcès [11]. Son aspect en imagerie est variable en fonction de son stade évolutif, et dans tous les cas, l’IRM a montré sa supériorité sur le scanner dans le diagnostic des tuberculomes, elle permet de définir avec précision les limites anatomiques de la lésion et reste également un élément primordial dans l’orientation diagnostique par son excellente sensibilité, par l’absence d’artefacts osseux et par la possibilité de réaliser des coupes dans les différents plans de l’espace [21,25,29,52,53]. 53 Fig8. IRM en coupe axiale en séquence T 2 après injection du PC, montrant un important rehaussement au niveau des vallées sylviennes, avec hydrocéphalie modérée [29]. Fig9. IRM cérébrale en coupe axiale en T2 montrant une hydrocéphalie quadriventriculaire communicante [12]. 54 4.1 En TDM : • Au stade précoce, avant caséification : image arrondie ou ovalaire iso ou discrètement hyperdense entourée d’une zone hypodense correspondant à l’œdème avec prise de contraste nodulaire et irrégulière [13,21,45]. • Tuberculome caséifié : c’est la forme la plus classique, il apparaît isodense, discrètement hypodense avec prise de contraste périphérique en couronne, aspect très évocateur mais non spécifique du tuberculome [13,21,45]. • Le « target sign » ou « signe de la cible » est considéré comme pathognomonique des tuberculomes cérébraux, mais n’est pas très fréquent, il associe une calcification centrale ou une prise de contraste centrale entourée d’une prise de contraste circulaire en périphérie du tuberculome [11,45] (Figure10). 4.2 En IRM : • La lésion peut se présenter en « grappe de raisin » par juxtaposition de petits tuberculomes prenant le PC de façon nodulaire [45] (Figure11). • L’aspect de miliaire tuberculeuse : multiples prises de contraste punctiformes ou nodulaires encéphaliques sans réaction œdémateuse associée [45] (Figure12). • Les tuberculomes non caséifiés paraissent en hyposignal T1 et hypersignal T2 par rapport au parenchyme cérébral et se rehaussent de façon intense et homogène par le PC [10]. (Figure13) • Les tuberculomes caséifiés à centre solide paraissent en hypo ou isosignal T1 et en hypo ou isosignal T2 et s’associent souvent à de l’œdème périlésionnel sous forme d’une zone irrégulière d’hypersignal [10,13], le rehaussement à ce stade peut être nodulaire mais également en anneau [11,29] (Figures14,15). 55 Fig10. TDM cérébrale centrée sur la fosse cérébrale postérieure, C+: Tuberculome cérébelleux gauche avec effet de masse sur le 4ème ventricule « target sign » [45]. Fig11. IRM cérébrale en coupes axiales T1 (A) et T2 (B), et sagittale avec injection de gadolinium (C) :une image en grappe de raisin, au niveau rolandique droit,nettement bien visible après injection du PC [45]. Fig12. IRM encéphalique en coupe axiale T1 après injection du PC : multiples micronodules parenchymateux se rehaussant intensément donnant un aspect de miliaire [54]. 56 Fig13. IRM en coupe sagittale après injection du PC montrant des tuberculomes sus et sous tentoriels rehaussés intensément par le PC (tuberculomes non caséifiés) [11]. A B Fig14. IRM cérébrale en coupe axiale T2 (A) et T1 (B) après injection du PC : un tuberculome cérébelleux caséifié solide en hyposignal T2, entouré par un discret œdème périlésionnel et rehaussé en périphérie par le PC [11]. Fig15. IRM médullaire en coupe sagitale en T1 après injection de Gadolinium : une lésion intramédullaire, ovalaire, se rehaussant fortement de façon annulaire correspondant à un tuberculome [55]. 57 • Les tuberculomes caséifiés à centre nécrotique paraissent en hyposignal T1 et hypersignal T2 avec prise de contraste périphérique et circulaire [10,13]. Selon certains auteurs [11], lorsque les lésions sont petites (≤10mm) elles ne sont pas visibles en séquence T1 et apparaissent en T2 sous la forme d’une hyperintensité punctiforme et c’est la séquence après contraste qui apporte le plus d’informations. L’association à un infarctus et à une hydrocéphalie doit orienter vers une infection tuberculeuse. Les séquences d’imagerie par diffusion sont actuellement très utiles pour le diagnostic précoce et non invasif des tuberculomes cérébraux. Elles permettent aussi une caractérisation spécifique des tuberculomes, par rapport aux autres lésions infectieuses, et des lésions tumorales primitives et secondaires. La séquence de diffusion met en évidence la lésion sous forme d’un hypersignal quand le tuberculome apparaît en hypersignal T2, mais s’il est en hyposignal T2, la diffusion montre une baisse du signal, alors que les chiffres de cœfficient de diffusion apparent (ADC) sont toujours bas dans les 2 cas de figures [12]. 5- Infarctus et vascularites : La méningite tuberculeuse peut se compliquer d’artérite des vaisseaux de la base, avec possibilité d’accidents vasculaires ischémiques (AVCI) ou hémorragiques (AVCH) [11,50]. Ces lésions sont situées le plus souvent dans le territoire de l’artère cérébrale moyenne, plus rarement dans le territoire de l’artère cérébrale antérieure ou des petites artères perforantes [29,56]. L’infarctus est le résultat soit d’un spasme, soit d’une thrombose des artères dans leur trajet basal à travers l’exsudat inflammatoire [11]. La zone d’infarcissement 58 intéresse surtout les noyaux de la base, la capsule interne et le tronc cérébral, ces lésions sont plus précocement détectées en IRM qu’en TDM [12]. Elles sont en hyposignal T1 et paraissent en hypersignal sur les séquences pondérées en T2, sur les séquences Flair (fluid attenuated inversion recovery) et sur les images pondérées en diffusion avec baisse de l’ADC. (Figure16) Les séquences de diffusion sont particulièrement sensibles pour la détection de ces lésions ischémiques à leur stade précoce et pour faire la part entre œdème cytotoxique de l’ischémie, hyposignal avec un ADC bas, et œdème vasogénique qui accompagne les tuberculomes et les abcès et qui paraît en iso ou en faible hypersignal avec un ADC élevé [10]. L’angio-IRM est l’examen de choix pour le diagnostic topographique des lésions d’infarctus, et doit être réalisée devant des lésions hypodenses découvertes au scanner cérébral [29]. Plus rarement, des thrombophlébites compliquant une TB cérébrale ont été rapportées [29]. 6- Abcès : L’abcès tuberculeux est habituellement plus volumineux qu’un tuberculome [12]. Il se présente presque toujours comme une lésion solitaire de grande taille et paraît en TDM hypodense cerclée par une fine prise de contraste alors qu’en IRM il existe un hyposignal en T1 et un hypersignal intense en T2 avec une couronne périphérique en hyposignal et prise de contraste périphérique en anneau entouré par un œdème périlésionnel moins marqué que dans (Figures17,18) 59 un abcès à pyogènes [10,12,13,29]. Fig16. IRM encéphalique en coupe axiale en Flair montrant des lésions hyperintenses correspondant à des lésions d’infarctus [10]. Fig17. TDM cérébrale en coupe axiale après injection du PC : de multiples collections, avec rehaussement périphérique, exerçant un effet de masse, correspondant à des abcès tuberculeux [12]. A B Fig18. IRM cérébrale en coupe axiale: un abcès tuberculeux temporal gauche en hypersignal T2 (A) et rehaussé en périphérie par le PC (B) avec une importante réaction œdémateuse [10]. 60 Cet aspect en imagerie ne diffère en rien de l’abcès à pyogènes voire de certaines tumeurs primitives ou métastatiques d’où l’intérêt de la spectroscopie par résonance magnétique qui permet de faire la différence entre l’abcès d’origine tuberculeuse qui ne contient pas d’acides aminés comparativement aux abcès à pyogènes, et également le rôle des séquences de diffusion qui montrent un aspect en hypersignal dans l’abcès tuberculeux avec des valeurs de l’ADC qui sont abaissées (Figure19) contrairement aux tumeurs nécrosées, primitives ou secondaires, qui se présentent en hyposignal avec une forte augmentation de l’ADC [10,12] . 7- Empyème sous dural : L’empyème sous dural représente une forme rare de la TB du SNC. Il réalise une collection sous durale, habituellement volumineuse, qui paraît en hyposignal T1 par rapport au parenchyme cérébral mais de signal discrètement plus intense que celui de LCR, en hypersignal T2 avec prise de contraste périphérique [10] (Figure20). 8- Radiculomyélite tuberculeuse : L’IRM reste l’examen de choix pour l’exploration de la moelle, les séquences pondérées en T2 montrent une oblitération inhomogène de l’espace sous arachnoïdien et une perte du contour de la moelle avec un aspect d’enchevêtrement des racines. Sur les séquences pondérées en T1 après injection de Gadolinium apparaissent des images nodulaires, un épaississement de l’espace méningé et une prise de contraste occupant tout l’espace sous arachnoïdien engainant les racines épaissies qui ont un contour irrégulier [13]. 61 A B C Fig19. Abcès tuberculeux frontal droit : la lésion se présente en hypersignal en séquence pondérée T2 (A), en hypersignal franc en diffusion (B), avec baisse de l’ADC (C). L’œdème périlésionnel est de type vasogénique apparaissant en hypersignal sur les séquences de diffusion avec un ADC élevé [10]. Fig20. TDM cérébrale en coupe axiale après injection du PC montrant une collection sousdurale droite hypodense avec prise de contraste périphérique associée à une lésion parenchymateuse avec œdème périlésionnel exerçant un effet de masse refoulant la ligne médiane vers la gauche et colabant le ventricule latéral droit [57]. 62 Diagnostic différentiel 1_ Devant une méningite à liquide clair [13] : - La méningite à cryptocoque : son tableau clinique est proche de celui de la méningite tuberculeuse, le LCR a les mêmes caractères que dans la TB. C’est une méningite de la base, d’installation lente sur plusieurs semaines et qui se complique de troubles de conscience et très fréquemment d’AVCI. Elle survient préférentiellement chez les immunodéprimés. La recherche de l’antigène cryptococcique permet le diagnostic. - La listériose neuroméningée : elle a habituellement un début plus brutal. Les paralysies des nerfs crâniens sont plus importantes que dans la TB et surtout l’atteinte du 3ème nerf, l’hypoglucorachie est présente mais non constante. - Les méningites carcinomateuses : se compliquent fréquemment de paralysies par infiltration des racines et des nerfs voire d’une hydrocéphalie communicante. Une hypoglucorachie est possible. - La sarcoïdose : peut se manifester par une paralysie des nerfs crâniens avec réaction lymphocytaire dans le LCR. - La méningo-encéphalite herpétique : l’atteinte est surtout temporale mais peut se compliquer d’atteinte des paires crâniennes. Ce diagnostic doit être toujours évoqué dans la mesure où un traitement administré en urgence a prouvé son efficacité. La recherche du virus herpétique par PCR confirme le diagnostic - La méningite virale : doit être évoquée en l’absence de paralysie des paires crâniennes et des signes cliniques de gravité. Elle est spontanément curable mais, en l’absence d’une évolution rapidement favorable, il faut penser à la TB et renouveler la PL car l’hypoglucorachie peut ne pas apparaître dès le premier examen. 63 - La méningite décapitée par les antibiotiques : ce diagnostic repose essentiellement sur l’anamnèse. La glucorachie est le plus souvent abaissée transitoirement mais la persistance d’une lactacidorachie élevée après 10 jours de traitement est un bon élément contre le diagnostic de la méningite bactérienne décapitée. - Autres diagnostiques rares : méningite syphilitique, maladie de lyme, infection à rickettsies. 2- Devant un tuberculome [10,11,13,45,52] : - un abcès à pyogènes, lorsque les tuberculomes se liquéfient. - un granulome fungique. - une tumeur primitive. - des métastases en cas de tuberculomes multiples. - un kyste de neurocysticercose dans les régions parasitées. - la toxoplasmose et le lymphome chez les patients séropositifs pour le VIH. 64 Traitement I. Traitement symptomatique : 1- Correction du désordre hydroélectrolytique : hyponatrémie - hyponatrémie de dilution : nécessitant une restriction hydrique absolue, un arrêt de toute perfusion et un apport au maximum de 500 ml d’eau par 24heures par sonde gastrique tant que la natrémie est inférieure à 125 mEq/l - une perte anormale de sodium et d’eau : imposant un apport rapide d’eau et de sel sous contrôle de l’hémodynamique et des pressions intracrâniennes [13]. 2- Correction des troubles respiratoires : Les troubles respiratoires peuvent être secondaires, au cours d’une TB du SNC, soit des troubles de la conscience soit des irrégularités du rythme respiratoire au cours de certaines atteintes basilaires. D’où la nécessité d’une surveillance très attentive des fonctions respiratoires et parfois le recours à la ventilation assistée pour assurer une oxygénation adéquate [13,22]. 3- Les troubles endocriniens : Un traitement hormonal substitutif est parfois nécessaire avec une surveillance à long terme en cas d’apparition des signes cliniques d’insuffisances endocriniennes confirmées par des dosages hormonaux [13,21]. 4- Traitement des crises convulsives : - Diazépam (Valium) : 0,1mg/kg - Phénobarbital (Gardénal) : 10mg/kg/30min à renouveler après une heure en cas de persistance de crises. 65 5- Traitement de l’hydrocéphalie : Traitement par des diurétiques, surtout l’acétazolamide, ou par des ponctions soustractives répétées d’une hydrocéphalie non obstructive. L’échec du traitement médical est jugé sur la non amélioration au bout d’un mois de traitement [13]. II. Traitement étiologique : 1- Médical : 1.1 Les antituberculeux : Le régime de base consiste en une phase intensive de 2 mois associant Isoniazide (INH), Rifampicine (Rifa), Pyrazinamide (PZA) et soit Ethambutol (ETB) soit Streptomycine (SMY), suivie par une phase dite ″de consolidation″ associant l’INH et la Rifa de durée variable, selon les études [5]. Pour la méningite, l’OMS_UICTMR (2003) recommande l’utilisation de la SMY à la place de l’ETB. Mais cette stratégie thérapeutique doit tenir en compte les phénomènes de résistance. Un antibiogramme est alors nécessaire de façon à ne pas méconnaître un MT multirésistant [13]. Ces médicaments peuvent être responsables d’effets indésirables assez fréquents et potentiellement graves nécessitant la prise de certaines précautions avant la prescription et une surveillance rigoureuse au cours du traitement. a- ISONIAZIDE (INH ou H) : L’INH est bactéricide pour les MT en phase de croissance, il est bien absorbé par voie orale, mais moins bien chez les sujets VIH positif (VIH-P); il diffuse très bien dans le LCR avec une concentration très largement supérieure à la concentration minimale inhibitrice (CMI) du MT [13,53]. La corticothérapie n’a pas d’influence sur la diffusion de l’INH, car il pénètre dans les méninges qu’elles soient enflammées ou pas [53]. 66 L’INH est donc fondamental dans le traitement de la TB du SNC mais peut être responsable d’effets secondaires de gravité variable : [13,58] • Toxicité hépatique : de type cytolytique et elle est régressive à l’arrêt du traitement, l’évolution mortelle est exceptionnelle. La prise d’alcool, l’âge avancé et le phénotype acétyleur lent en constituent les principaux facteurs favorisants. • Neuropathie périphérique : elle est dose dépendante, elle se manifeste cliniquement par des paresthésies et un engourdissement des membres inférieurs, ces manifestations seraient rattachées à un déficit partiel en pyridoxine (vitamine B6). Elle serait plus fréquente chez les acétyleurs lents, les sujets dénutris, les diabétiques, les VIH-P, les insuffisants rénaux et les alcooliques ainsi que chez la femme enceinte et allaitante. La supplémentation par 25mg/j de vitamine B6 permet de la prévenir, mais si la neuropathie est installée, la dose curative est de l’ordre de 50 à 250mg/j [Société de Pneumologie de Langue Française, 2004 ; OMS-UICTMR, 2003]. • Convulsions : surtout chez les sujets épileptiques ou ayant des antécédents de traumatisme crânien. Leur traitement repose sur l’administration intraveineuse de 100 mg de vitamine B6 avec un antiépileptique classique. • Troubles psychiques : à type d’excitation, d’insomnie voire une psychose réversible. • Les effets hématologiques : une leucopénie, ne nécessitant pas l’arrêt du traitement. L’interruption de traitement s’avère indispensable en cas de neutropénie sévère. Une anémie hémolytique en cas de déficit en G6PD est exceptionnellement décrite avec l’INH. • Un syndrome d’hypersensibilité : une éruption cutanée accompagnée d’une fièvre, d’une cytolyse hépatique, d’arthralgies et d’adénopathies périphériques. Ces manifestations sont accompagnées d’une hyperéosinophilie sanguine. 67 • Syndrome lupique : survient dans moins de 1% des cas particulièrement chez la femme et est complètement régressif à l’arrêt du traitement. • Une pancréatite aigue : apparaît dans les 1ères semaines du traitement et nécessite l’arrêt définitif du médicament. • La gynécomastie et le syndrome de cushing : exceptionnels. b- RIFAMPICINE (Rifa ou R) : La Rifa pénètre très lentement dans le LCR avec une concentration très légèrement supérieure à la CMI de MT [13]. La Rifa ne pénètre que dans des méninges inflammatoires. Ainsi, la corticothérapie peut entraver sa diffusion à travers la barrière hématoméningée par diminution du phénomène inflammatoire [53]. La rifa est fondamentale dans le succès du traitement antituberculeux ; il faut donc s’efforcer de l’utiliser pendant toute la durée du traitement [55,59]. Les schémas thérapeutiques contenant de la Rifa sont de loin supérieurs à ceux qui n’en contiennent pas et sont habituellement de plus courte durée, ils permettent d’obtenir une élimination plus rapide de MT avec des taux de guérison plus élevés et des rechutes moins nombreuses [60]. Ses effets indésirables sont le plus souvent bénins mais, ils sont graves essentiellement au cours des traitements discontinus : • Toxicité hépatique : de type cholestatique. • Intolérance digestive : Cependant, 2 observations de colites l’une pseudomembraneuse et l’autre à éosinophiles, secondaires à la Rifa, ont été décrites dans la littérature [58]. • Réactions immunoallergiques : s’observent lors de l’administration intermittente de la Rifa ou à la reprise d’un traitement interrompu plusieurs semaines, d’où la nécessité, après une interruption, de reprendre la Rifa à doses progressives [13,58,61]. Par son pouvoir inducteur enzymatique, la Rifa est susceptible d’induire le métabolisme hépatique de certains médicaments et provoquer leur inefficacité tel est 68 le cas des antirétroviraux (les inhibiteurs des protéases IP et les inhibiteurs non nucléosidiques INN), des anti vitamines K, des inhibiteurs calciques, des sulfamides hypoglycémiants, des corticoïdes, des oestroprogestatifs et certains immunosuppresseurs [13,58]. c- PYRAZINAMIDE (PZA ou Z) : Le PZA a une action bactéricide, sa diffusion n’est pas influencée par la corticothérapie car il pénètre dans les méninges qu’elles soient enflammées ou non [53]. Ses effets secondaires sont : • Toxicité hépatique : l’hépatite cytolytique est l’atteinte la plus fréquente, elle est dose dépendante [13,58,60]. Ces hépatites sont dans la majorité des cas réversibles à l’arrêt du traitement. Toutefois, elles peuvent être graves voire fulminantes [58]. Le PZA est contre indiqué en cas d’insuffisance hépatique [13]. • Réactions d’hypersensibilité : elles sont réduites à des bouffées congestives du visage ne nécessitant pas l’arrêt du traitement [58,60]. • Hyperuricémie : le plus souvent asymptomatique [13,58], parfois accès goutteux intéressant les grosses articulations [60]. • Des arthralgies : indépendantes de l’hyperuricémie, réagissant bien aux AINS. • Effets gastro-intestinaux. d- ETHAMBUTOL (ETB ou E) : L’ETB a une action bactériostatique, il ne pénètre que dans des méninges inflammatoires. Ses effets indésirables sont d’ordre oculaire, essentiellement la névrite optique rétrobulbaire (NORB) qui est le plus souvent bilatérale et se manifeste par une baisse de l’AV, une perte de la vision des couleurs et un scotome central. Cette atteinte peut être réversible si la prise de l’ETB a été interrompue au stade fonctionnel. Ainsi, la poursuite de l’utilisation du médicament est susceptible d’engendrer des lésions optiques irréversibles. Un tel effet indésirable nécessite une précaution préthérapeutique comprenant un examen ophtalmologique avec un FO, un champ 69 visuel avec vision des couleurs notamment chez les patients prenant des posologies dépassant 25mg/kg et ceux candidats à un traitement au-delà de deux mois [58]. Son emploi est plutôt déconseillé avant 13ans [13]. Les autres effets indésirables sont l’hyperuricémie, les accidents allergiques et les intolérances digestives [13,58,60]. e- STREPTOMYCINE (SMY ou S) : Il s’agit d’un antibiotique de la famille des aminosides qui possède une activité bactéricide sur les bacilles tuberculeux. Ses effets indésirables sont : • Toxicité cochléovestibulaire : La symptomatologie varie des simples plaintes subjectives jusqu’à la baisse uni ou bilatérale de l’acuité auditive irréversible. La fréquence et la gravité de l’ototoxicité sont corrélées à la dose, la durée du traitement, l’âge avancé et l’atteinte auditive antérieure [58]. • Toxicité rénale : il s’agit d’une atteinte, en général asymptomatique mais rarement d’une insuffisance rénale aigue. Cette atteinte pourrait être prévenue par la limitation de la dose journalière et de la durée du traitement. • Les autres effets indésirables : des manifestations hématologiques de mécanisme immunoallergique, des réactions d’hypersensibilité sont rares. Enfin, la SMY bloque la transmission neuromusculaire, de ce fait, les aminosides sont contre indiqués chez les patients myasthéniques et avant curarisation [58]. Elle est également contre indiquée chez la femme enceinte et l’enfant moins de 5ans. f- Les antituberculeux de « seconde ligne » : • Rifabutine (Rifab) : La Rifab est un inducteur enzymatique moins puissant et peut remplacer la Rifa dans le traitement antituberculeux essentiellement chez les patients tuberculeux et VIH-P sous antirétroviraux (INN ou IP) [59,60]. • Fluoroquinolones (FQ) : Ce sont des médicaments ayant, à la fois, une activité sur MT et une bonne diffusion dans le LCR, notamment la Sparfloxacine, elle est 70 bactéricide et l’une des FQ les plus actives sur le bacille tuberculeux. En raison de la description des cas de résistance aux FQ, la Sparfloxacine ne doit pas être utilisée en première intention mais doit être réservée aux cas de résistance à l’INH et/ou à la Rifa ou en cas de toxicité grave à ces produits et après vérification de la sensibilité in vitro de la souche aux FQ [53]. Nous rapportons le cas d’une femme âgée de 36 ans présentant un tuberculome cérébral, une quadrithérapie antituberculeuse était débutée, mais en raison d’effets secondaires graves, l’INH et la Rifa ont été arrêtés au quatrième mois de traitement. Une bithérapie associant la Sparfloxacine et l’ETB a été débutée et poursuivie pendant 12 mois, ce qui a conduit à la disparition de la lésion cérébrale [53]. NB : la Sparfloxacine n’est plus commercialisée depuis Février 2001 la Lévofloxacine (Tavanic®) possède la même efficacité. • Ethionamide (ETA) : L’ETA est un médicament de la famille des aminosides, il est bactéricide et a une bonne diffusion dans les espaces méningés, mais il présente une importante toxicité hépatique aux doses nécessaires pour l’élimination des bacilles tuberculeux multirésistants. En fait, une équipe de chercheurs de l’institut Pasteur de Lille a proposé une approche originale pour augmenter la sensibilité des bacilles à l’ETA et permettre l’usage de cet antibiotique à des doses moins toxiques, et c’était la découverte en 2004 d’une molécule bactérienne "EthR" qui bloque l’activation de l’ETA ce qui nécessite de fortes doses pour tuer les bactéries. Les chercheurs ont résolu alors ce problème par l’association d’un ligand qui neutralise l’EthR. Ainsi, des doses faibles d’ETA peuvent être utilisées pour tuer des bactéries avec moins d’effets indésirables [62]. 71 Tableau5. Antibacillaires majeurs : présentation et posologie Médicament Posologie (mg/kg/j) Isoniazide Dose max/j Présentation 5 (4-6) 300 mg Cp à 150 mg, 50 mg. Amp inj à 500 mg. 10 (8-12) 600mg Gel à 150 mg, 300 mg. Solution buv à 100 mg. Rifampicine Amp inj à 600 mg. Gel à 300 mg : RH Pyrazinamide Streptomycine Ethambutol - 300 mg de Rifa. - 150 mg d’INH. Gel à 150 mg : - 150 mg de Rifa. - 25 (20-30) 100 mg d’INH. 2000 mg Cp à 500 mg. 15 (12-18) 1g Amp inj à 1 g. 15 (15-20) 1500 mg Cp à 500 mg. Si âge>60ans ou pds<50kg 0,75 g 1.2 Les modalités de prescription : L’emploi des antituberculeux répond à une logique microbiologique et pharmacologique confrontée par de nombreux essais cliniques. Il existe trois populations de bacilles tuberculeux : la population la plus importante est faite de bacilles à multiplication rapide responsables de la progression de la maladie, et c’est dans cette population qu’apparaissent les mutants résistants conduisant à l’échec thérapeutique. Une seconde population de bacilles intramacrophagiques et une troisième des bacilles quiescents dans les foyers caséeux sont responsables des rechutes [13,24]. Le traitement doit répondre à trois objectifs qui justifient une antibiothérapie combinée et prolongée : la bactéricidie des bacilles à multiplication rapide (INH), la stérilisation de la population d’accès difficile (PZA dans les macrophages et Rifa dans les foyers caséeux) et la prévention de l’émergence des mutants résistants (INH et Rifa 72 par la réduction des bacilles à multiplication rapide et l’ETB en assurant une activité sur les bacilles résistants à l’INH ou Rifa) [24]. Le traitement antituberculeux doit être instauré le plus rapidement possible, souvent sur des arguments de présomption, après avoir réuni les meilleures conditions pour obtenir une réponse bactériologique à court terme. Si secondairement la preuve bactériologique n’est pas apportée, il ne faut pas pour autant interrompre un traitement antituberculeux engagé sur des éléments cliniques présomptifs bien établis. Une rechute après l’interruption erronée du traitement antituberculeux étant souvent très difficile à maîtriser [13]. Cependant, la normalisation du liquide céphalo-rachidien en quelques jours est incompatible avec le diagnostic. Au contraire, l’absence d’amélioration clinique ou paraclinique rapide sous traitement antituberculeux n’est pas un contre-argument, et le traitement ne peut être arrêté que s’il y a un diagnostic alternatif confirmé [24]. La durée du traitement d’une méningite tuberculeuse varie de 6 mois à 1 an, elle varie selon l’état immunitaire du patient, sa tolérance aux médicaments et la gravité des lésions initiales. Chez le sujet immunocompétent, un traitement court limité à 6 mois a été validé, son avantage est la diminution de la toxicité avec une meilleure observance mais sa fiabilité a été contestée vu la gravité des rechutes [8]. Ceci a poussé certaines sociétés savantes à recommander, par précaution, des consolidations de 7 à 10 mois, éprouvées par l’expérience clinique [British Thoracic Society, 1998 ; Conseil Supérieur d’Hygiène Publique, 2003 ; Société de pneumologie de langue française, 2004]. Pour les tuberculomes, le traitement le plus court étudié durait 9 mois au total avec d’excellents résultats, mais la Société de Pneumologie de Langue Française a recommandé un traitement court de 6 mois sans fournir d’argument convaincant. 73 Chez l’enfant, la durée recommandée du traitement est de 1an, mais des traitements courts de 6 mois ont été proposés avec succès en suivant le schéma 2RHZ/4RH. [13]. La prise de la Rifa doit se faire en une fois pour saturer ses voies métaboliques hépatiques et atteindre des taux sériques optimaux [13]. Au mieux, la prise de l’INH et la Rifa doit se faire à jeun, une demi heure avant ou deux heures après le repas, car leur absorption est diminuée par les aliments [Conseil Supérieur d’Hygiène Publique, 2003]. Mais pour la simplicité du traitement, la prise de l’ensemble du traitement est recommandée en une fois à jeun. En cas de troubles de conscience, le traitement antituberculeux doit être apporté par l’intermédiaire d’une sonde naso-gastrique, et en cas de vomissements il existe des formes intraveineuses pour l’INH, la Rifa et l’ETB. La combinaison des antituberculeux améliore l’observance, diminue le risque de sélection de germes résistants et celui d’erreur de prescription et elle est recommandée par toutes les autorités [24]. 1.3 Les cas particuliers : → Les sujets VIH+ : chez les sujets VIH+, étant donné la moins bonne absorption des antituberculeux pouvant aller jusqu’à 20% de la dose ingérée, il est prudent de vérifier les taux sanguins et, au besoin, d’augmenter les doses. La durée du traitement et au minimum de 1an [13]. Mais l’infection au VIH peut justifier un traitement anti-rétroviral dont les interactions avec la Rifa posent problème, on retient alors trois solutions [24]: - Attendre la fin du traitement antituberculeux pour introduire le traitement antirétroviral si la situation du patient l’autorise. - Remplacer la Rifa par la Rifab, qui présente moins d’interactions mais nécessite aussi des adaptations posologiques : la dose standard de Rifab de 300mg/j prise avec 2400mg/j d’indinavir induit une diminution de 30% des taux sanguins de ce dernier et un doublement des taux du premier. Il est recommandé alors de réduire 74 la dose de Rifab à 150mg/j en l’associant à la dose habituelle d’indinavir de 2400mg/j [60]. - Choisir un traitement anti-rétroviral compatible avec la Rifa, les inhibiteurs de fusion sont une nouvelle classe d’anti-rétroviraux qui peuvent éventuellement se substituer aux IP sans interférence avec les antituberculeux. Le traitement par IP ne doit pas être interrompu, le VIH pouvant devenir résistant à cette antiprotéase mais aussi pour d’autres (résistance croisée). De même, il ne faut pas interrompre le traitement antituberculeux parceque le BK peut développer une résistance vis-à-vis de plusieurs médicaments et devenir impossible à éradiquer [60]. → TB multirésistante "MDR" : Elle est définie comme une maladie causée par une souche de MT résistante à, au moins, l’INH et la Rifa qui sont les 2 antituberculeux les plus puissants et les plus largement utilisés [5]. On distingue 2 types de résistance médicamenteuse, primaire : chez une personne qui n’a jamais reçu d’antituberculeux ou pendant moins d’un mois, et secondaire : chez un patient qui a été traité avec des antituberculeux pendant un mois ou plus [5]. Le traitement, en fonction de l’antibiogramme, peut associer PZA, ETB et une FQ. → La grossesse : la TB est un facteur de risque de grossesse compliquée, il est donc préférable d’assurer une contraception efficace dès son diagnostic et durant le traitement, essentiellement une contraception mécanique car la Rifa augmente le métabolisme des oestroprogestatifs et diminue leur efficacité. Le traitement antituberculeux n’est pas toxique pour l’embryon ni pour le fœtus et une grossesse qui survient sous antituberculeux n’indique pas l’interruption thérapeutique de grossesse. La supplémentation en vitB6 pour prévenir la neuropathie et même en vitamine K (10mg/j) dans le mois précédent l’accouchement, est indiqué. Enfin, un traitement prophylactique du bébé par INH pendant 3 mois est justifié si la mère est contagieuse à la naissance [24]. 75 1.4 Le traitement adjuvant : a- la corticothérapie : L’exsudat inflammatoire et la vascularite qui l’accompagne conséquences d’un mécanisme immunopathologique et inflammatoire, sont les justifiant le recours à la corticothérapie qui permet d’atténuer les phénomènes inflammatoires présents, avant le début du traitement, et ceux qui relèvent d’une réaction paradoxale [13,18]. De plus, elle réduit l’incidence des effets secondaires hépatiques des antituberculeux [24]. Cependant, la corticothérapie a également ses effets indésirables, mais les études cliniques montrent que le rapport bénéfice/risque est en faveur d’une corticothérapie débutée précocement avec le traitement antituberculeux quelque soit le stade clinique des patients, et toutes les sociétés savantes la recommandent en raison de son effet favorable sur la mortalité et sur les séquelles neurologiques [British Thoracic Society, 1998 ; Société de Pneumologie de Langue Française, 2004]. Son administration doit être per os à la dose de 1mg/kg/j de prédnisone pendant le premier mois puis une décroissance progressive durant le second, cette décroissance prédispose à une réaction paradoxale et dans ce cas, les corticoïdes doivent être repris à pleine dose [Conseil Supérieur d’Hygiène Publique, 2003 ; Société de Pneumologie de Langue Française, 2004]. Au cours de l’évolution d’une méningite tuberculeuse traitée, la survenue d’une arachnoïdite relève d’une corticothérapie par voie générale, éventuellement intrathécale, jusqu’à obtention d’une amélioration clinique [13]. b- L’inhibiteur de la TNF-α "Thalidomide" : Une étude sur 15 enfants a montré que l’administration, sur 2 jours, de doses progressives de Thalidomide, en association avec la corticothérapie, permet une chute du TNF-α dans le LCR et une amélioration clinique. Ces essais demandent à être confirmés par l’étude de plus grandes séries [13]. 76 1.5 La surveillance du traitement : La clinique reste l’élément principal d’évaluation de l’efficacité du traitement antituberculeux au cours des consultations mensuelles [British Thoracic Society, 1998 ; OMS-UICTMR, 2003]. • Clinique : l’amélioration des signes neurologiques et des signes généraux en particulier la reprise du poids et la disparition de la fièvre, cette dernière peut persister même 10 jours sous traitement efficace [24]. • Radiologique : l’imagerie est indiquée en cas d’une stagnation ou d’une dégradation neurologique permettant d’en comprendre le mécanisme (hydrocéphalie, AVC, tuberculome, encéphalite), et en fin de traitement, elle permet d’évaluer les séquelles morphologiques. l’IRM reste plus sensible que la TDM surtout pour les lésions parenchymateuses [24]. • biologique : la correction des anomalies du LCR est lente. Habituellement, la glucorachie est la première à se normaliser alors que l’hyperprotéinorachie régresse plus lentement et peut même persister en fin du traitement. L’étude du LCR, une semaine après l’initiation du traitement, a un intérêt diagnostique ; la persistance ou l’aggravation de l’hyperprotéinorachie et de l’hypoglucorachie sont en faveur du diagnostic. De même, une inversion de la formule leucocytaire, assimilable à une réaction paradoxale, est prétendue pathognomonique de la méningite tuberculeuse. L’analyse du LCR est également préconisée en cas de détérioration clinique : la réapparition d’une hypoglucorachie fait suspecter une rechute microbiologique alors que l’aggravation de l’hyperprotéinorachie évoque une arachnoïdite ou des troubles de la circulation du LCR [13,24]. • Bilan hépatique : à réaliser tous les 15 jours les deux premiers mois, et il n’est plus nécessaire durant la consolidation sauf en cas d’anomalie [24]. • Un examen ophtalmologique : avec étude du champs visuel à la moindre plainte visuelle sous ETB [13,24]. 77 2- Chirurgical : Ses indications sont : [13,22,24] - L’hydrocéphalie obstructive nécessitant une dérivation ventriculo-péritonéale urgente. - L’hydrocéphalie non obstructive après échec du traitement médical. - Les tuberculomes péri-chiasmatiques pouvant compromettre le pronostic fonctionnel. - Les tuberculomes intramédullaires, s’il existe des signes de souffrance médullaire. - La syringomyélie, son acte chirurgical consiste en une libération des adhérences méningées avec drainage de la partie supérieure de la cavité. - Le drainage d’une collection sous durale et l’aspiration stéréotaxique d’un abcès tuberculeux s’il est responsable d’une HTIC. III. Traitement préventif : 1- Le vaccin : Le vaccin actuellement utilisé, le BCG, qui a été préparé par Calmette et Guérin, est le vaccin le plus utilisé dans le monde. Le BCG sert principalement à prévenir certaines formes sévères de TB (méningites et miliaires) chez les bébés et les jeunes enfants, sinon, aucun effet bénéfique sur le développement et la transmission de la TB chez les adultes [5,63]. La protection qu’apporte le vaccin du BCG actuel est limitée car les bactéries sont enfouies dans les cellules du corps humain, à l’intérieur des phagosomes. Dans ce sens, le groupe du professeur Kaufmann a introduit une codification génétique de la listériolysine, une protéine qui entraîne la perforation des phagosomes, mettant ainsi les cellules du BCG à la disposition du système immunitaire. Ce BCG recombinant, qui exprime la listériolysine, a démontré sa capacité à stimuler une protection plus efficace 78 contre la TB que le BCG utilisé à l’heure actuelle [63]. Le test de ce nouveau vaccin est commencé dans le cadre d’essais cliniques le début de 2006. 2- La chimioprophylaxie : Cette chimioprophylaxie est à base de l’INH pendant 6 à 9 mois et concerne : - Les sujets porteurs d’une infection tuberculeuse latente [5]. - Les sujets VIH-P, mais cette prévention reste difficile à mettre en place en raison de la nécessité d’un dépistage sérologique VIH fiable et de l’importance d’exclure toute tuberculose active. L’OMS a publié donc des règles de traitement préventif contre la TB chez les VIH-P [5]. - Le nouveau né, si la mère est contagieuse à la naissance et s’il ne présente pas des signes cliniques ou radiologiques d’une TB active [24]. 3- Autres mesures préventives : - Le dépistage précoce des malades. - L’isolement des patients bacillifères. - L’amélioration des conditions de vie : la promiscuité, l’eau, la nourriture, - l’habitat et l’éducation sanitaire. 79 Evolution La localisation tuberculeuse au niveau du SNC reste très grave. Dans la littérature, le taux de mortalité globale varie de 20 à 60% et le pourcentage des séquelles varie entre 13,8 et 24,9% [14]. La guérison est plus lente à obtenir et dépend de la sévérité de l’atteinte neurologique initiale, elle est variable d’un cas à l’autre : La leptoméningite guérit relativement vite. La totalité des arachnoïdites sévères et diffuses de la base ont une durée d’évolution supérieure ou égale à un mois. Un rehaussement méningé peut persister plusieurs mois voire plusieurs années après la stérilisation du LCR [64]. Les lésions ischémiques peuvent secondairement devenir hémorragiques. Leur apparition sous traitement est un facteur de mauvais pronostic [10]. Sous traitement, l’évolution des tuberculomes est variable. On note une régression du nombre et de la taille des tuberculomes ou leur disparition complète, cette évolution favorable est rencontrée dans 62 à 88% des cas (figures 21,22). Le facteur le plus important semble être la taille initiale de la lésion. Habituellement, les tuberculomes disparaissent au bout de 5 mois de traitement. Parfois il y’a une persistance d’une prise de contraste focale pendant plusieurs mois voire plusieurs années [23]. Des calcifications peuvent apparaître dans 7 à 33% des cas signalant la guérison [10,12]. Les tuberculomes peuvent rester stables mais paradoxalement, ces lésions peuvent augmenter de taille, ou de nouvelles lésions peuvent apparaître à l’instauration d’un traitement antituberculeux bien conduit (voir physiopathologie). Cette éventualité est possible dans 9% des cas et concerne plutôt les lésions profondes. Ce phénomène n’aggrave pas le pronostic de la maladie [10,29]. 80 Fig21a. IRM encéphalique en coupes axiale (A et B), sagittale (C) et coronale (D) en séquence pondérée T1 après injection du Gadolinium montrant de multiples lésions (abcès,tuberculomes) sus et sous tentorielles. Fig21b. IRM encéphalique de contrôle, après traitement, montrant la disparition de toutes les lésions [65]. 81 Fig22a. IRM encéphalique, en coupe axiale en T1 Fig22b. IRM encéphalique de contrôle, 18 après injection de Gadolinium : un aspect mois après le début du traitement de miliaire tuberculeuse antituberculeux : résolution complète des lésions [54]. 82 Une aggravation de la symptomatologie au cours du traitement doit faire évoquer : • Une hyponatrémie. • Une hydrocéphalie. • Une réaction paradoxale au traitement : il s’agit de l’apparition et/ou de l’aggravation des lésions cérébrales sous un traitement antituberculeux bien conduit. Cela correspondrait d’un point de vue physiopathologique à une réaction d’hypersensibilité aux protéines libérées lors de la destruction des mycobactéries par le traitement antibiotique spécifique [10,18]. Le délai de survenue est de quelques jours à quelques mois, d’où l’intérêt d’une TDM cérébrale en urgence devant toute aggravation clinique inexpliquée ainsi qu’un traitement rapide devant la constatation d’une hydrocéphalie, d’une arachnoïdite ou le développement des tuberculomes ayant des conséquences mécaniques, permettant ainsi d’améliorer le pronostic. L’examen du LCR permet également, devant une élévation anormale de la protéinorrachie, de suspecter une arachnoïdite débutante ou l’aggravation d’une arachnoïdite de la base préexistante [13]. Enfin, des évolutions spectaculaires ont été rapportées dans la littérature après un traitement antibacillaire, associé à une corticothérapie à doses adéquates, instauré précocement. 83 Complications 1- Hydrocéphalie : C’est la complication la plus fréquemment observée, il s’agit le plus souvent d’une hydrocéphalie communicante, plus rarement par obstruction. L’hydrocéphalie peut annoncer la maladie et être présente dès le début ou se constituer 1 ou 2 mois plus tard même sous traitement [10,13,29]. L’incidence de l’hydrocéphalie augmente avec la durée de la maladie et diminue avec l’âge. Elle est particulièrement fréquente chez l’enfant, retrouvée dans 87% des cas, alors qu’elle n’est observée que chez 12% des adultes [66]. Dans une série tunisienne de 43 cas rapportés par Bouzouaia et al, l’hydrocéphalie était la lésion la plus fréquente présentant 53% des cas, et ne semblait pas être de mauvais pronostic quand elle était la seule manifestation de la maladie [10]. 2- accident vasculaire cérébrale ischémique : Cette complication est secondaire soit à un spasme, soit à une artérite inflammatoire. 3- Arachnoïdite spinale : Peut se voir d’emblée au moment du diagnostic ou au cours de l’évolution même sous traitement [29]. Elle se manifeste cliniquement par une paraparésie flasque ou paraplégie, des troubles sphinctériens ou même une tétraparésie flasque [26]. Les signes de souffrance médullaire peuvent s’aggraver brutalement lorsque l’arachnoïdite comprime la moelle et retentit sur sa vascularisation entraînant une myélopathie ischémique. 84 En 1990, une observation d’arachnoïdite ossifiante révélée par une paraparésie spastique 20 ans après une méningite tuberculeuse correctement traitée, a été rapportée [13]. 4- Syringomyélie ou syringobulbie : Peut apparaître 1 à 20 ans après une méningite tuberculeuse, se traduisant habituellement par une paraparésie spastique progressive et une anesthésie thermoalgique suspendue. L’IRM médullaire permet d’objectiver les cavités qui sont quelquefois multifocales, d’apprécier l’état de la moelle et l’arachnoïdite qui l’entoure, cette dernière en reste la principale cause [13]. Dans une série de 9 patients présentant une syringomyélie compliquant une méningite tuberculeuse, le délai moyen de son apparition était de 16 ans avec un minimum de 3 ans et un maximum de 42 ans [10]. 5- Complications visuelles : Elles sont rares, et se traduisent par une baisse de l’AV habituellement au décours de la phase aigue (parfois beaucoup plus tard) [13]. La cause en est habituellement une arachnoïdite optochiasmatique mais il faut toujours s’assurer de l’absence d’un tuberculome du chiasma associé. La baisse de l’AV peut être également la première manifestation d’une hydrocéphalie. La cécité reste exceptionnelle. Nous rapportons un cas de méningo-encéphalite tuberculeuse compliquée d’une cécité chez un nourrisson de 20 mois, non vacciné par le BCG et ayant une notion de contage tuberculeux [35]. 85 6- Complications endocriniennes : Elles surviennent au décours de la maladie, ou plus souvent des mois ou des années après l’épisode aigu ce qui justifie une surveillance à long terme par des dosages hormonaux qui permettent de mettre en évidence des déficits thyroïdiens ou surrénaliens latents. L’origine du déficit est hypophysaire dans la majorité des cas, hypothalamique quelquefois et la cause en est une arachnoïdite ou une ischémie dans le territoire des artères perforantes voire un tuberculome ou abcès hypophysaire [13]. Quelques observations de panhypopituitarisme ont été rapportées dans la littérature [13,27]. 7- Complications psychiatriques : Ces complications se manifestent par des troubles caractériels avec agressivité et irritabilité [67]. 86 Le pronostic Non traitée, la TB méningée est presque constamment mortelle. Lorsqu’elle est traitée, la sévérité de la maladie est attestée par 25% de décès et 25% de séquelles avec des variations selon la gravité initiale du tableau clinique. Les chiffres sont un peu moins dramatiques pour les tuberculomes [24]. La TCM est à l’origine d’une grande variété de séquelles : déficits moteurs, atteinte des nerfs crâniens, épilepsie, troubles des fonctions supérieures, syringomyélie et enfin des rares insuffisances antéhypophysaires ou hypothalamiques [13,24]. La plupart des auteurs s’accorde sur le fait que la gravité clinique initiale est le facteur essentiel de mauvais pronostic à la fois en termes de mortalité et de séquelles. La gravité initiale de la maladie se cote en trois stades selon la classification de Gordon et Parson (voir données cliniques). Le risque de décès atteint 60 à 80% pour les patients au stade III alors qu’il n’est que de 10 à 15% pour les patients au stade I [24]. D’autres facteurs pronostiques défavorables de moindre importance sont également rapportés (voir tableau7) Tableau 6. Facteurs pronostiques publiés pour la méningite tuberculeuse [24]. Facteurs cliniques Facteurs radiologiques Facteurs liés au LCR - Retard à la prise en charge. - Importance de la prise -Hyperprotéinorachie>2g/l - Signes de souffrance du tronc de contraste méningée. - Faible cellularité. - Fièvre et céphalées. l’hydrocéphalie. - Atteinte extra-méningée. - Présence d’infarctus cérébral. - Présence et sévérité de - Hypoglucorachie importante - lactate élévé - Terrain fragile lié aux âges - Isolement du BK extrêmes ou à la comorbidité. - Multirésistance du BK - VIH+, surtout si T4 élevé. 87 Deuxième partie 88 Identification du problème La TB constitue actuellement l’un des plus sérieux déboires de la santé publique dans la plupart des pays en voie de développement, y compris le Maroc qui est considéré comme un pays de forte endémie, et même dans les pays industrialisés où elle présente une recrudescence depuis l’avènement du syndrome d’immunodéficience acquise « SIDA ». L’atteinte du SNC est l’une des expressions les plus sévères de la maladie et qui reste, également, une préoccupation constante dans les pays en voie de développement au même titre que la maladie tuberculeuse en général. Elle est grevée d’une morbidité et d’une mortalité très élevées. Le retard du diagnostic, secondaire aux difficultés d’accès aux soins dans les pays pauvres et de la faible incidence de la maladie dans les pays occidentaux, rend son pronostic plus péjoratif. Quelque soit le mode d’expression clinique de la TB neuroméningée et les progrès des moyens paracliniques, l’anamnèse reste un temps capital pour mettre très vite sur la voie d’une TB. De ce fait, le traitement antituberculeux est une urgence thérapeutique même en l’absence de confirmation. Toutefois, malgré toutes les interventions mises en place par le ministère de la santé à travers la prévention primaire obligatoire à la naissance et l’application de la stratégie « DOTS » de l’OMS pour lutter contre la TB et éviter ses complications, cette maladie reste toujours un problème majeur dans notre pays. 89 Comment cela est-il possible, alors que des médicaments efficaces sont disponibles pour la traiter ; et que lorsque ces médicaments sont prescrits de façon adéquate par les médecins et pris correctement par les patients, la maladie peut être guérie sans évolution vers les formes graves ? Alors, du fait de la gravité de la localisation neurologique de la TB qui met en jeu, à la fois, le pronostic fonctionnel et vital, et qui touche préférentiellement les adultes jeunes qui seront, par conséquent, victimes d’une longue invalidité, j’ai estimé nécessaire d’établir une étude rétrospective au niveau du service de neurologie médicale du CHU Hassan II de Fès au cours de la période 2004-2008 afin d’avoir une approche épidémiologique de cette pathologie et découvrir le degré d’handicap qu’elle peut engendrer cherchant ainsi à améliorer la qualité de sa prise en charge. 90 Matériel et méthodes d’étude A travers une étude rétrospective, durant la période allant du mois Janvier 2004 au mois Octobre 2008, on a étudié les dossiers de 9 patients ayant eu une TB du SNC et qui ont été hospitalisés dans le service de neurologie médicale du centre hospitalier Hassan II de Fès. Les examens initiaux ont comporté un bilan biologique, une sérologie syphilitique qui était positive dans un seul cas (cas n°5). La sérologie VIH est effectuée dans un seul cas et elle est revenue négative (cas n°8). Une ponction lombaire avec étude chimique et cytologique a été réalisée chez tous les malades sauf pour une patiente (cas n°6) qui présentait, dès son admission, des troubles de conscience et des troubles respiratoires à la suite des quels elle est décédée 2 jours après son hospitalisation. La culture sur milieu usuel a été effectuée mais sans recherche de BK dans le LCR ni culture sur milieu de Lowenstein-Jensen. La radiographie thoracique a été réalisée chez tous les patients alors que la recherche des BK dans les expectorations n’a pas été faite chez 3 patients dont 2 avaient des antécédents de TB, l’une cérébro-méningée et l’autre pulmonaire (TPM+) et méningée avec interruption thérapeutique par les deux. Tous nos patients ont bénéficié d’une exploration radiologique cérébrale et/ou médullaire, 5 patients ont eu une TDM cérébrale seule, 3 autres ont bénéficié d’une association TDM et IRM : TDM cérébrale + IRM cérébrale pour le cas n°3, TDM cérébrale + IRM cérébromédullaire pour le cas n°7 et TDM lombaire + IRM pelvienne et dorso lombaire pour le cas n°9. Le cas restant (cas n°8) a bénéficié d’une IRM initiale médullaire et de la queue de cheval en urgence en raison de la présence d’un 91 syndrome de la queue de cheval sur le plan clinique, complétée secondairement par une IRM encéphalique. Chez nos patients, le diagnostic définitif de TB cérébrale a été posé d’abord en raison de la situation endémique de notre pays avec un tableau clinique évocateur d’une origine tuberculeuse, associés à un ou plusieurs des critères suivants : - Antécédent de TB cérébrale ou extracérébrale avec interruption thérapeutique. Existence d’une TB pulmonaire évolutive associée, évoquée devant des lésions pulmonaires radiographiques très évocatrices. - Une pléiocytose à prédominance lymphocytaire, hyperproteinorachique et/ou hypoglucorachique. - Des anomalies sur l’imagerie cérébrale et/ou médullaire évocatrices d’une origine tuberculeuse. - Evolution favorable sous traitement spécifique. 92 Observations cliniques CAS N°1 N°E : 51/05 DE : 09/03/05 DS : 11/03/06 Il s’agit d’un patient âgé de 18ans, non scolarisé et non vacciné, présentant un léger retard mental par rapport à sa fratrie, de bas niveau socio-économique, sans autre antécédent pathologique notable. Le début de sa symptomatologie remonte à 10 jours par l’installation de céphalées en casque sans vomissements ni crise convulsive, suivie par une lourdeur des 4 membres avec des troubles sphinctériens à type d’incontinence urinaire, le tout évoluant dans un contexte d’apyrexie et de conservation de l’état générale. L’examen clinique a trouvé un patient en assez bon état général, conscient, apyrétique avec un syndrome pyramidal aux 2 membres inférieurs et une raideur méningée, le reste de l’examen clinique était sans particularité. Une TDM cérébrale a été réalisée et qui a montré un aspect en faveur d’une hydrocéphalie quadriventriculaire avec œdème cérébral sans anomalie de densité parenchymateuse. Une radiographie thoracique était sans anomalie. La ponction lombaire était en faveur d’une méningite lymphocytaire (PNN : 20% ; lym : 80%), normoprotéinorachique (prot : 0,2g/l), normoglucorachique (glu : 0,48g/l) et normochlorurorachique, le bilan biologique sanguin a montré une hyperleucocytose (GB : 19500/mm³). La recherche des BK dans les expectorations était négative Devant ce tableau clinique, radiologique et biologique, un traitement antibacillaire a été démarré (2SRHZ/7RH), le lendemain de son hospitalisation, mais le patient est décédé, par détresse respiratoire, un jour après le début du traitement. 93 CAS N°2 N°E : 103/05 DE : 16/05/05 DS : 24/05/05 Il s’agit d’un patient âgé de 22 ans, célibataire, tabagique depuis 2 ans, de bas niveau socio-économique sans autre antécédent pathologique notable. Le début de sa symptomatologie remonte à 5 mois par l’installation d’une toux sèche dans un contexte de fièvre et d’altération de l’état général pour laquelle il a été hospitalisé au service de pneumologie où il a bénéficié d’une radiographie thoracique de face qui a montré des opacités micro nodulaires diffuses des 2 hémichamps pulmonaires dont l’aspect est compatible avec une miliaire tuberculeuse avec un élargissement médiastinal, la recherche des BK dans les expectorations était négative. Un traitement antituberculeux a été démarré alors avec le schéma 2SRHZ/7RH. 10 jours plus tard, la symptomatologie s’est compliquée par l’apparition des signes d’HTIC et des troubles de conscience. L’examen clinique a trouvé un patient conscient en assez bon état général, fébrile à 39°C, tachypnéique à 25 C/min sans signes de lutte avec des oedèmes des membres inférieurs prenant le godet. L’examen neurologique a trouvé une légère raideur de la nuque avec une irritation pyramidale et une paresthésie des 2 membres inférieurs. L’examen pleuro-pulmonaire a trouvé une diminution, basithoracique et bilatérale, des vibrations vocales et du murmure vésiculaire. Le reste de l’examen somatique était sans particularité. Devant ce tableau clinique, le malade a bénéficié d’abord d’une TDM cérébrale qui a montré un aspect en faveur d’un foyer d’encéphalite, puis d’une ponction lombaire qui a objectivé une méningite à prédominance lymphocytaire (GB=100/mm³ ; PNN : 10% ; lym : 90%), hyperprotéinorachique (prot :2g/l), hypoglucorachique (glu : 0,3g/l) et hypochlorurorachique (114mEq/l). La VS était 94 accélérée (70/145). Une NFS, un ionogramme sanguin et un examen de fond d’œil ont été réalisés mais ils sont revenus sans anomalie. Ainsi, le diagnostic d’une méningo-encéphalite tuberculeuse avec miliaire pulmonaire a été retenu et le traitement antibacillaire a été poursuivi avec le même schéma (2SRHZ/7RH). L’évolution a été marquée par une bonne amélioration clinique faite d’apyrexie, d’une régression de la raideur de la nuque et des céphalées, et une bonne tolérance du traitement antibacillaire. 95 N°E : 55 /06 CAS N°3 DE : 22/03/06 DS : 24/4/06 Il s’agit d’une patiente âgée de 27ans, mariée, de bas niveau socio-économique, sans antécédents pathologiques notables, qui présente depuis un mois un syndrome d’HTIC fait de céphalées en casque intenses et des vomissements incoercibles sans crise convulsive ni troubles visuels, le tout évoluant dans un contexte d’apyrexie et d’amaigrissement non chiffré. Le tableau clinique s’est aggravé, 4jours avant son admission, par des troubles de conscience. L’examen clinique était sans particularité, notamment pas de troubles de conscience. Une TDM cérébrale a été réalisée d’abord en C- qui a montré un œdème cérébral diffus (Figure), puis en C+ qui a montré plusieurs images nodulaires prenant le contraste d’une manière annulaire faisant évoqué des tuberculomes, des lésions de toxoplasmose ou bien des métastases cérébrales. L’examen de fond d’œil était en faveur d’un œdème papillaire stade III, la radiographie thoracique de face a montré un foyer hilaire gauche. Le bilan biologique est revenu normal notamment la recherche des BK dans les expectorations qui était négative et la ponction lombaire qui est revenu sans anomalie. Devant ce tableau clinique et radiologique, le diagnostic de tuberculomes cérébraux a été posé et un traitement antibacillaire d’épreuve a été démarré avec le schéma (2SRHZ/7RH), 5 jours après l’hospitalisation, associé à une corticothérapie d’abord par voie parentérale puis relais par voie orale (1mg/kg/j), et son traitement adjuvant, pendant 6 semaines. 96 Avant sa sortie de l’hôpital, la patiente a bénéficié d’une IRM cérébrale qui a montré la présence de multiples lésions nodulaires de tailles différentes disséminées aux 2 hémisphères cérébraux et à la fosse cérébrale postérieure respectant le tronc cérébral, ces lésions sont en hypo ou isosignal T1 et en hypersignal T2 et Flair, rehaussées en périphérie après injection du produit de contraste et entourées d’un discret œdème cérébral, faisant évoquer des tuberculomes. La ligne médiane est en place, le système ventriculaire est libre non dilaté avec absence de prise de contraste duremérienne, les sinus veineux sont libres. Devant cet aspect IRM et en raison de l’amélioration clinique rapide sous traitement antituberculeux, le diagnostic de tuberculomes cérébraux a été retenu. TDM cérébrale en coupe axiale C- : œdème cérébral diffus 97 N°E : 65/06 CAS N°4 DE : 15/04/06 DS : 24/05/06 Il s’agit d’un patient âgé de 21 ans, scolarisé, de bas niveau socio-économique, ayant comme antécédent une otite chronique droite purulente depuis 7 mois non traitée, sans autre antécédent pathologique notable. Le début de sa symptomatologie remonte à un mois, par l’apparition d’un syndrome d’HTIC, sans crise convulsive et sans déficit sensitivo-moteur, évoluant dans un contexte de fièvre et d’altération de l’état général, et chez qui l’examen clinique a trouvé un patient conscient, bien orienté dans le temps et dans l’espace, fébrile à 38°C avec une parésie bilatérale de la 6ème paire crânienne et une paralysie faciale périphérique (PFP), le reste de l’examen somatique était sans anomalie. Devant ce tableau de syndrome d’HTIC et de PFP, une TDM cérébrale a été réalisée qui a objectivé une otite droite lytique compliquée d’un défect osseux postérieur et d’une thrombose du sinus sigmoïde pour laquelle le malade a été mis sous antibiothérapie et héparinothérapie à la SAP sans amélioration clinique de son otite. Une ponction lombaire avec mesure de pression a été faite après l’arrêt de l’héparinothérapie et a montré une pression à 29mmHg avec une méningite lymphocytaire (GB=25/mm³ ; PNN : 15% : lym : 85%) hypoglucorachique (0,4g/l) normoproteinorachique et normochlorurorachique. La radiographie pulmonaire était sans particularité ainsi que la recherche des BK dans les expectorations. 98 Ainsi, le diagnostic d’une méningite tuberculeuse secondaire à une otite chronique tuberculeuse a été posé, en raison des caractères du LCR et de la non amélioration de l’otite sous antibiothérapie non spécifique. Le patient a été mis alors sous traitement antibacillaire (2SRHZ/7RH), 6 jours après son hospitalisation. L’avis ORL, demandé d’une manière urgente, a confirmé la présence d’une otite chronique choléstéatomateuse, compliquée d’une PFP, pour laquelle le patient a bénéficié d’une aspiration avec prélèvement du pus pour étude bactériologique, la biopsie était difficile à réaliser, puis opéré par la suite par tympanoplastie. Le résultat de l’étude bactériologique ainsi que l’évolution du malade sous traitement antibacillaire n’ont pas été récupérés du service ORL. 99 CAS N°5 N°E : 68/06 DE : 17/04/06 DS : 02/05/06 Il s’agit d’un patient âgé de 26 ans, célibataire, de bas niveau socio-économique, tabagique depuis 2 ans, hospitalisé à l’hôpital Ibn Al Khatib le 26/01/06 pour méningite tuberculeuse et mis sous traitement antibacillaire qu’il a interrompu après 2 mois, sans autre antécédent pathologique notable. Sa symptomatologie actuelle remonte à un mois par l’installation progressive d’un syndrome d’HTIC évoluant dans un contexte de fièvre, d’amaigrissement et d’altération de l’état général, chez qui l’examen clinique a trouvé un patient conscient, apyrétique avec un syndrome tétrapyramidal et cérébelleux. Une TDM cérébrale a été réalisée, d’abord en C- puis en C+, a montré une hydrocéphalie triventriculaire avec œdème cérébral diffus (Figure) et une lésion hypodense au niveau cérébelleux pour laquelle une IRM cérébrale a été demandée mais non faite. La (GB=100/mm³ ; ponction lym :90% ; lombaire a objectivé PNN :10%), une méningite hyperproteinorachique lymphocytaire (prot : 2,1g/l), hypoglucorachique (glu : 0,24g/l) et hypochlorurorachique (112mEq/l). Le bilan biologique sanguin a montré un syndrome infectieux et inflammatoire (GB : 15600/mm³ ; VS : 28/58). La radiographie thoracique était sans anomalie. Devant ce tableau clinique, radiologique et biologique, le diagnostic d’une méningite tuberculeuse a été retenu et donc un traitement antituberculeux a été démarré (2SRHZ/7RH) 3 jours après l’hospitalisation avec corticothérapie par voie orale (1mg/kg/j) et son traitement adjuvant, pendant 6 semaines. 100 L’évolution sous traitement était favorable avec une nette amélioration clinique mais le patient a gardé un syndrome cérébelleux statique comme séquelle de sa maladie. TDM cérébrale en coupe axiale C- : hydrocéphalie et œdème cérébral diffus 101 CAS N°6 N°E : 113/06 DE : 05/06/06 DS : 07/06/06 Il s’agit d’une patiente âgée de 65ans, mariée et mère de 5 enfants, de bas niveau socio-économique, cholécystectomisée il y’a 2 mois, sans autre antécédent pathologique notable, qui présente depuis un mois et demi un syndrome d’HTIC compliqué, une semaine après, d’une suspension de langage et d’une lourdeur du membre supérieur droit puis du membre inférieur homolatéral. Par ailleurs, sa famille rapporte la notion d’une crise convulsive type grand mal avec troubles sphinctériens et de déglutition et des expectorations hémoptoïques, le tout évoluant dans un contexte de fièvre non chiffrée, de sueurs nocturnes et d’altération de l’état général. L’examen clinique a trouvé une patiente apyrétique, obnubilée avec une tétraplégie prédominante au niveau de l’hémicorps droit. Une TDM cérébrale a été réalisé, d’abord en C- puis en C+, qui a montré une prise de contraste en cocarde individualisant plusieurs nodules siégeant au niveau de l’hémisphère cérébelleux droit, ainsi qu’en fronto-pariétal gauche et au niveau du centre semi ovale des 2 côtés avec œdème péri lésionnel (FigureA). La radiographie thoracique de face a montré de multiples opacités nodulaires disséminées avec foyer basithoracique droit et émoussement du cul de sac gauche (FigureB). La recherche des BK dans le liquide de tubage gastrique est revenue négative. Devant ce tableau clinique et radiologique, le diagnostic d’une tuberculose cérébrale avec miliaire tuberculeuse pulmonaire a été retenu, et la patiente a été mise sous traitement antibacillaire (2SRHZ/7RH) et une corticothérapie parentérale, un jour après son hospitalisation. 102 La patiente est restée sous surveillance de son état de conscience, des pupilles et des crises convulsives. Mais elle est décédée un jour après l’instauration du traitement antibacillaire, suite à l’aggravation des troubles de conscience et des troubles respiratoires. A TDM cérébrale en coupe axiale C+ : multiples lésions nodulaires avec prise de contraste en cocarde B Rdiographie thoracique de face : miliaire tuberculeuse+opacité basithoracique droite 103 CAS N°7 N°E : 178/06 DE : 08/08/06 DS : 08/09/06 Il s’agit d’un patient âgé de 16 ans, vacciné selon le PNI, scolarisé, ayant comme antécédent une tuberculose pulmonaire TPM+ pour laquelle le patient a été mis sous traitement antibacillaire qu’il a arrêté après deux mois. six mois plus tard, le patient a été hospitalisé en réanimation pour la prise en charge d’une méningite tuberculeuse compliquée de troubles de conscience et pour laquelle il a été mis sous traitement antibacillaire (2SRHZ/7RH) associé à une corticothérapie avec une bonne amélioration clinique. Un mois plus tard, le patient a présenté, de façon brutale, des céphalées intenses avec cervicalgies,sans déficit moteur, ayant motivé son hospitalisation aux urgences où une TDM cérébrale a été réalisée ayant objectivé une hydrocéphalie quadriventriculaire active et un tuberculome basifrontale droit associés à un épaississement méningé. L’étude du LCR a montré une méningite lymphocytaire (GB=500/mm³ ; PNN : 10% ; lym : 90%), hyperprotéinorachique (prot : 5g/l), hypoglucorachique (glu : 0,3g/l) et hypochlorurorachique (100mEq/l). Et vu l’échec des ponctions lombaires évacuatrices, le patient a été adressé à l’hôpital Ibn Sina à Rabat où une dérivation ventriculo-péritonéale a été réalisée. La symptomatologie actuelle remonte à j15 en post opératoire par l’installation progressive d’une lourdeur des 2 membres inférieurs puis des 2 membres supérieurs avec aggravation des signes d’HTIC. L’examen clinique a trouvé un syndrome tétrapyramidal avec syndrome d’HTIC, le reste de l’examen somatique était sans particularité. Sa symptomatologie actuelle peut être en rapport soit à la récidive de l’hydrocéphalie, soit à l’apparition de nouvelles lésions. Dans ce sens, une IRM cérébro-médullaire a été réalisée et a montré la présence de multiples lésions intraparenchymateuses arrondies en hyposignal T1 et hypersignal 104 T2 (figures A,B), rehaussées de manière annulaire après injection de Gadolinium, de siège sus et sous tentoriel dont le plus grand mesure 20mm de diamètre et siège au niveau du vermis supérieur (figure C), la présence également d’une plage en hyposignal T1, hypersignal T2 de siège temporal droit cortico sous cortical prenant le contraste de manière intense gyriforme et mesure 8cm de grand axe (figure D), une prise de contraste nodulaire intense et diffuse des espaces sous arachnoïdiens prédominant à la base du crâne et correspondant à une arachnoïdite intracrânienne (figure C,) avec la présence d’autres lésions d’allure ischémique capsulaire interne gauche. La moelle est de calibre augmenté présentant une plage diffuse cervicodorsale en hyposignal T1 et hypersignal T2 non rehaussée par le PC correspondant à l’œdème et une lésion kystique cervicale étendue de C2 à C6 correspondant à une syringomyélie. La présence également de quelques foyers d’épaississement méningé nodulaire dorsal et lombaire en faveur d’une arachnoïdite rachidienne. La radiographie pulmonaire était normale et l’examen de fond d’œil a montré un œdème papillaire modéré plus important à gauche. Le diagnostic d’une tuberculose neuro-méningée a été retenu, et le patient a été mis sous traitement antituberculeux (2SRHZ/7RH), un jour après l’hospitalisation avec corticothérapie orale(1mg/kg/j) et son traitement adjuvant, puis il a été opéré pour la révision de la valve, deux semaines après le début du traitement. En post opératoire, le malade s’est amélioré sur le plan moteur et la marche est devenue possible avec aide. L’examen ophtalmologique a été refait, et il a montré une papille normale avec régression de l’œdème et un bon reflet maculaire. Ainsi, la SMY a été changée par l’ETB après avoir éliminé une contre indication. Mais deux semaines plus tard, la symptomatologie s’est aggravée par la réapparition d’une fièvre à 39°C, des vomissements et une raideur méningée manifeste. L’évolution au long cours a été marquée par la persistance d’une paraplégie. 105 A B IRM cérébrale en coupes axiales : lésions arrondies en hyposignal T1 (A) et hypersignal T2(B) C D IRM cérébrale en coupes axiales en T1 après injection de Gadolinium : prise de contraste en cocarde des lésions, la plus grande siège au niveau du vermis sup+arachnoïdite intracrânienne(C) +lésion temporale droite prenant le PC de manière intense et gyriforme(D) E IRM cérébrale en coupe axiale en Flair montrant l’oedème périlésionnel en hypersignal 106 CAS N°8 N°E : 218/06 DE : 26/09/06 DS : 20/10/06 Il s’agit d’une patiente âgée de 46 ans, mariée et mère de 2 enfants, de moyen niveau socio-économique, hospitalisée pour fièvre typhoïde il y’a 2 mois, suivie pour goitre en euthyroïdie depuis un mois et demi, sans autre antécédent pathologique notable. Sa symptomatologie remonte à 10 jours par l’installation brutale, le matin au réveil, d’une lourdeur des deux membres inférieurs entravant la marche avec fourmillements sans douleur ni troubles sphinctériens dans un contexte d’apyrexie et d’amaigrissement non chiffré. Par ailleurs, la patiente a rapporté la notion d’hypoesthésie périnéale. L’examen clinique a trouvé une patiente consciente, apyrétique et stable sur le plan hémodynamique et respiratoire avec une paraplégie et une hypoesthésie en selle orientant vers un syndrome de la queue de cheval, sans troubles trophiques. Le reste de l’examen clinique était sans particularité. La patiente a bénéficié d’une IRM médullaire et de la queue de cheval, en urgence, qui a montré un rehaussement à la périphérie du cône médullaire et des racines de la queue de cheval témoignant d’un mécanisme inflammatoire et permettant, donc, d’éliminer une cause neurochirurgicale. La PL a montré une méningite à liquide clair, à prédominance lymphocytaire (GB=110/mm³ ; lym :95% ; PNN=5%), hyperprotéinorachique (prot :2,9g/l), normoglucorachique et normochlorurorachique. Une radiographie thoracique de face a été réalisée qui était sans anomalie. Un bilan biologique a été demandé et qui est revenu normale notamment la recherche de BK dans les expectorations. 107 Devant ce tableau clinique, radiologique et biologique, le diagnostic d’une méningo-radiculite tuberculeuse a été retenu et la patiente a été mise sous traitement antibacillaire (2SRHZ/7RH) 10 jours après son hospitalisation. Un jour plus tard, la patiente a installé un déficit sensitivo-moteur de l’hémicorps gauche avec paralysie faciale centrale faisant évoquer une nouvelle lésion fronto-pariétale droite, d’où la réalisation d’une IRM encéphalique, qui a montré de multiples lésions cérébrales sus et sous tentorielles en hyposignal T1 et hypersignal T2 de tailles variables (figures A,B) avec rehaussement nodulaire des petites lésions (FiguresC,D) et hétérogène des plus grandes (figuresE,F). La plus grande lésion siège au niveau du centre semi ovale droit et mesure 4cm de diamètre (figures B,E), une 2ème au contact de la corne occipitale droite de forme allongée faisant environ 3cm de diamètre (figure A), les autres lésions sont infracentimétriques et siègent au niveau du lobe temporal droit et du pédoncule cérébelleux droit. Toutes les lésions sont entourées d’un œdème périlésionnel modéré et évoquant plutôt une origine infectieuse. On a démarré alors une corticothérapie orale (1mg/kg/j) avec son traitement adjuvant à garder pendant 6 semaines. L’évolution sous traitement a été marquée par une nette amélioration clinique et une possibilité de la marche avec aide et disparition de la paralysie faciale, mais elle a gardé une monoplégie du membre supérieur gauche. 108 ….. A B IRM cérébrale en coupes axiales en séquence pondéréeT2 : lésion de forme allongée au contact de la corne occipitale droite en hypersignal (A) ; lésion en hypersignal ≃ 4cm de diamètre au niveau du centre semi ovale droit C D E IRM cérébrale en coupes axiales en séquence pondérée T1 après injection de Gadolinium : rehaussement nodulaire des petites lésions(C,D)et hétérogène de la grande(E) F IRM cérébrale en coupe sagittale en T1 après injection de Gadolinium : rehaussement hétérogène de la grande lésion et nodulaire des petites lésions 109 CAS N°9 N°E : 31/07 DE : 29/01/07 DS : 07/03/07 Il s’agit d’une patiente âgée de 63 ans, mariée et mère de 11 enfants, de moyen niveau socio-économique, ayant comme antécédents une hypertension artérielle depuis 11ans sous traitement non précisé, et des lombalgies depuis un an et demi, sans autre antécédent pathologique notable. Son histoire clinique remonte à 20 jours par l’installation des cruralgies bilatérales avec exagération de ses lombalgies et l’apparition d’une hypoacousie, nettement remarquable par sa famille avec impériosité et brûlures mictionnelles. La patiente rapporte également un épisode de céphalées intenses, l’ensemble évoluant dans un contexte de fièvre non chiffrée et d’altération de l’état général. L’examen clinique a trouvé une patiente consciente et apyrétique présentant une baisse bilatérale de l’AV associée à une hypoacousie de perception bilatérale et plus marquée à droite, la palpation des épineuses à partir de L1 était douloureuse avec un signe de Lasègue positif à 45° des deux membres inférieurs. Le reste de l’examen somatique était sans particularité. La TDM lombaire a mis en évidence une lyse isthmique bilatérale de L4 avec rétrolisthésis sacré de grade 1 et une arthrose inter apophysaire postérieure étagée, associés à une hypertrophie des ligaments jaunes déterminant une étroitesse canalaire en L4 et L5. L’IRM pelvienne et lombaire a montré un aspect agglutiné des racines de la queue de cheval avec prise de contraste méningée à l’étage dorsolombaire en faveur d’une arachnoïdite . La radiographie thoracique ainsi que l’échographie abdominale étaient sans anomalie. 110 La Pl a montré une méningite à prédominance lymphocytaire (GB=300/mm³ ; PNN : 13℅ ; Lym :87℅) hyperproteïnorrachique (prot : 3.46g /l) normoglucorachique (glu :0.6g/l) hypochlorurorachique (112mEq/l), la culture sur milieu usuel était stérile après 48h. Le bilan biologique a montré un syndrome infectieux et inflammatoire (GB : 12200/mm³ ; plaquettes : 424.000/mm³ ; VS : 40/90), l’ECBU était négatif et l’ionogramme sanguin a montré une glycémie à jeun à 1.85g/l avec une hypochlorémie. L’hypothèse diagnostique retenue était une arachnoïdite tuberculeuse, et la malade a été mise sous un traitement antibacillaire avec le protocole 2SRHZ/7RH, 22 jours après son hospitalisation. Après six jours du traitement, la symptomatologie est devenue plus bruyante et l’examen clinique a trouvé une patiente polypneïque à 40c/min, tachycarde à 126b/min, fébrile à 39°C, une raideur méningée manifeste avec paraplégie et abolition des réflexes rotuliens et achilléens, les mollets étaient souples. le bilan infectieux est revenu sans anomalie et la patiente a été mise sous antibiothérapie et une corticothérapie à la dose de 1mg/Kg/j avec traitement adjuvant. Son évolution a été marquée par la persistance d’une paraplégie avec abolition des réflexes rotuliens et achilléens. 111 Résultats I. caractéristiques épidémiologiques : 9 patients ayant eu une TB du SNC ont été inclus dans l’étude faite durant la période 2004-2008. La confirmation diagnostique n’était pas fondée ni sur preuve bactériologique ni histologique dans tous les cas. 1- Répartition annuelle : D’après les résultats qu’on a obtenus, on remarque que l’année 2006 était marquée par la grande fréquence des cas alors qu’aucun cas de TB de SNC n’a été mentionné dans le service en 2004 et 2008. nombre de 6 cas 5 4 3 2 1 0 2004 2005 2006 2007 2008 Années fig19. Répartition annuelle des de la TCM en service de neurologie au cours de la période 20042008 2- Répartition selon l’âge : L’âge moyen de nos malades est de 33,7 ans avec des extrêmes allant de 16ans à 65ans. La tranche d’âge exprimant plus la maladie est située entre 21ans et 30ans. Cependant, la tranche d’âge 61-70 était également touchée par la maladie. 112 16-20 16-20 21-30 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 51-60 41-50 61-70 31-40 Fig20. répartition des cas de laTCM selon les tranches d'âge 3- Répartition selon le sexe : Dans cette étude sont inclus 5 hommes, avec un pourcentage de 55,5%, et 4 femmes avec un pourcentage de 44,5% soit un sexe ratio de 1,25. masculin féminin 44,50% 55,50% Fig21. Répartition des cas de la TCM en fonction du sexe 4- Les facteurs de risque et les antécédents : L’absence de la vaccination par le BCG est notée sauf dans un seul cas, la notion de contage tuberculeux n’est pas retrouvée chez tous les patients alors que le niveau socio-économique défavorable caractérise presque tous les patients inclus dans notre étude. Par ailleurs, aucun n’avait d’infection VIH connue ni de traitement immunosuppresseur ou une corticothérapie au long cours. Les antécédents étaient pauvres sauf pour 3 de nos patients, l’un avait une méningite tuberculeuse pour laquelle il a été hospitalisé et mis sous traitement qu’il a interrompu après 2 mois. Et l’autre avait un antécédent de TB pulmonaire TPM+ 113 avec interruption thérapeutique, compliquée, après 6 mois, d’une méningite tuberculeuse pour laquelle il a été hospitalisé en réanimation et mis sous traitement antibacillaire, et le 3ème avait comme antécédent une otite chronique droite purulente compliquée d’une thrombose du sinus sigmoïde et d’une méningite, et vu les caractères du LCR et la non amélioration sous antibiothérapie non spécifique, le diagnostic d’une méningite tuberculeuse secondaire à une otite chronique tuberculeuse a été retenu. L’étude bactériologique du pus de l’oreille a été réalisée au service ORL mais on n’a pas pu récupérer le résultat. II. Données cliniques : 1- Début de la maladie : La durée moyenne d’évolution de la symptomatologie avant l’hospitalisation était de 37,7 jours (10 jours à 5 mois), 3 patients ont été admis dans les 15 premiers jours après l’apparition des signes cliniques, 4 patients entre 16 et 30 jours et 2 patients ont consulté après 1 mois d’évolution. Le début de la maladie était progressif dans 8 cas alors que l’installation des symptômes était brutale chez seulement une patiente sous forme d’un syndrome de la queue de cheval (cas n°8). 2- Les signes cliniques : Sur le plan clinique, les céphalées et les vomissements représentaient les signes les plus fréquents, ils étaient associés dans 6 cas alors que les céphalées seules sont observées dans un seul cas (cas n°1). 114 Les signes généraux sont dominés par l’altération de l’état général qui était notée chez 7 patients alors que la fièvre n’était mentionnée que dans 3 cas et qui ne dépassait pas 39°C. Les troubles de conscience étaient présents chez seulement une patiente à type d’obnubilation (cas n°6). Les signes neurologiques de focalisation ont été notés dans 7 cas à type de paraplégie, tétraplégie, syndrome cérébelleux, syndrome de la queue de cheval et des signes basilaires représentés par une parésie bilatérale de la 6ème paire crânienne (cas n°4), une paralysie faciale centrale (cas n°8) et une baisse bilatérale de l’acuité visuelle avec hypoacousie de perception bilatérale (cas n°9). Par ailleurs, une patiente se plaignait de lombalgies chroniques. Enfin, les troubles psychiatriques étaient absents chez tous les malades. Au total, le syndrome d’HTIC était le symptôme le plus fréquemment noté alors que le syndrome méningé n’était pas complet chez tous nos patients. III. Données paracliniques : 1- Le bilan biologique : La numération formule sanguine (NFS), réalisée chez tous les patients, a montré une hyperleucocytose dans 5 cas. La natrémie n’a été réalisée que chez 2 patients et elle est revenue sans anomalie. La vitesse de sédimentation, mentionnée chez 3 patients, était accélérée. 2- L’étude du LCR : L’analyse du LCR, réalisée chez 8 patients, a mis en évidence majoritairement une méningite lymphocytaire dans 7 cas avec un pourcentage des lymphocytes allant de 80% à 95%. Une hypoglucorachie est retrouvée dans 4 cas avec des extrêmes variant 115 de 0,24 à 0,4g/l. une élévation de l’albuminorachie supérieure à 1g/l a été retrouvée dans 5 cas avec des extrêmes allant de 2 à 5g/l. l’hypochlorurorachie était relevée dans 4 cas. Par ailleurs, la PL était normale chez un patient (cas n°3) ayant des tuberculomes cérébraux sans atteinte méningée. La recherche du bacille tuberculeux n’a pas été réalisée, ni par examen direct ni par culture, pour tous les patients, alors que sa recherche dans les expectorations ou par tubage gastrique a été effectuée chez 6 malades mais elle s’est révélée négative dans tous ces cas. 3- Le fond d’œil : Le fond d’œil, réalisé chez seulement 3 patients, a mis en évidence un œdème papillaire chez 2 patients, alors qu’il est revenu normal chez le 3ème. Les tubercules de Bouchut étaient absents dans les 3 cas. 4- La radiographie du thorax : La radiographie du thorax, réalisée chez tous les malades, a objectivé des anomalies chez seulement 3 patients, avec un aspect de miliaire tuberculeuse dans un cas, une atteinte parenchymateuse dans un seul cas et une association d’une miliaire, d’un foyer parenchymateux et d’une pleurésie minime dans le 3ème cas. 5- L’imagerie cérébro-médullaire : L’imagerie cérébrale et/ou médullaire, a montré la présence des lésions isolées ou associées. Ces lésions sont : 116 - L’hydrocéphalie : elle est observée chez 3 patients, isolée dans un seul cas et associée à d’autres lésions dans les 2 autres cas. - La leptoméningite : elle apparaissait comme un épaississement méningé - prédominant au niveau de la base du crâne avec extension vers les espaces sous arachnoïdiens responsable d’une arachnoïdite intracrânienne et rachidienne dans le cas n°7, et une arachnoïdite des racines de la queue de cheval observée dans les cas n°8 et 9 sous forme d’une agglutination des racines de la queue de cheval, avec prise de contraste méningée. - Les tuberculomes : ils sont retrouvés dans 4 cas et ils étaient toujours multiples. Ces lésions étaient isolées dans 2 cas (cas n°3 et 6) et associées à d’autres lésions dans les 2 cas restants (cas n°7 et 8). Au scanner cérébral, ils apparaissaient comme une hypodensité prenant le contraste d’une manière annulaire en périphérie (cas n°3 et 6). En IRM, les tuberculomes étaient en hyposignal T1 et hypersignal T2 rehaussés de manière annulaire après injection de Gadolinium (cas n°7) ou de manière nodulaire avec œdème périlésionnel (cas n°8). Les tuberculomes ont intéressé les régions sus et sous tentorielles, au niveau des hémisphères cérébraux, des hémisphères cérébelleux et du vermis. Leur taille était variable et atteignait 4cm de grand axe ou des tuberculomes infracentimétriques détectés par l’IRM encéphalique (cas n°8). - L’encéphalite tuberculeuse : elle a été observée chez 2 patients. En IRM, la lésion paraissait en hyposignal T1 et en hypersignal T2 prenant le contraste de manière intense gyriforme (cas n°7), et elle paraissait en TDM sous forme d’une hypodensité se rehaussant de manière gyriforme (cas n°2). - Des lésions d’allure ischémique au niveau capsulaire interne gauche détectées en IRM dans un seul cas (cas n°7). 117 IV. Les modalités thérapeutiques : Le traitement antituberculeux a été administré précocement chez tous les patients. Le délai de la mise en route du traitement s’étendait de un jour à 22 jours après l’hospitalisation avec un délai moyen de 6 jours. Sauf pour un patient (cas n°2), chez qui le traitement antibacillaire a été démarré au service de pneumologie pour sa miliaire tuberculeuse avant le transfert en neurologie pour la prise en charge de son atteinte cérébrale. Le traitement consistait d’abord en une quadrithérapie associant la SMY, la Rifa, l’INH et la PZA, pendant 2 mois, suivie d’une bithérapie associant la Rifa et L’INH, pendant 7 mois. Seulement un patient pour lequel la SMY a été changé par l’ETB (cas n°7). Tous les antibacillaires ont été pris le matin à jeun 6jours/7. Une corticothérapie par voie générale à la dose de 1mg/kg/j fut associée au traitement spécifique chez 6 patients, sa prescription était soit initiale en association à la quadrithérapie pour 4 patients avec, cependant, la persistance de séquelles neurologiques chez 2 d’entre eux, le décès d’un patient et l’amélioration rapide sans séquelles chez seulement un (cas n°3), soit motivée par une aggravation clinique neurologique et/ou des lésions cérébrales sur les examens d’imagerie, et ça concernait 2 patients ayant gardé, tous les deux, des séquelles neurologiques (cas n°8 et 9). La durée totale de la corticothérapie était de six semaines pour tous les malades. Quant au traitement neurochirurgical, il a concerné un seul patient (cas n°7) qui a bénéficié d’une dérivation ventriculo-péritonéale de son hydrocéphalie après échec du traitement médical. 118 V. L’évolution ; Deux patients sont décédés (cas n°1 et 6), ce décès est survenu un jour après le début du traitement pour les deux malades qui avaient présentés tous les deux un tableau clinique initiale grave, stade III selon la classification de Gordon et Parson, et leurs âges étaient respectivement 18 ans et 65 ans. Sur les sept patients vivants, l’évolution était favorable sans séquelles chez seulement 2 patients qui ont été classés en stade I, 4 patients ont gardé des séquelles neurologiques : un syndrome cérébelleux, 2 paraplégies et une monoplégie du membre supérieur gauche. Alors qu’on ne dispose pas d’information sur l’évolution du patient restant (cas n°4) car il a été transféré au service ORL pour la prise en charge de son otite cholestéatomateuse. 119 Troisième partie 120 Discussion L’atteinte cérébrale est l’une des localisations les plus graves de l’infection tuberculeuse dont le pronostic, à court terme, est engagé et le retard diagnostique est un facteur péjoratif. Puisque le pronostic de la TB cérébrale dépend de la rapidité de la mise en route du traitement, par quels moyens alors pouvons nous faire avec certitude le diagnostic et dans quel délai ? Et quels sont les autres moyens sur lesquels on peut se baser pour démarrer un traitement antituberculeux en l’absence de preuve bactériologique ? Le diagnostic de certitude repose essentiellement sur l’isolement du bacille tuberculeux dans le LCR soit par examen direct soit par culture, mais le rendement de ces 2 examens reste faible d’abord en raison de l’inoculum bactérien peu important au niveau du LCR et également pour le délai que nécessite la culture sur un milieu spécifique (3 à 4 semaines) ; à ce propos, nous rapportons cinq séries d’études rétrospectives concernant des patients ayant une TB cérébroméningée avec un examen direct qui s’est révélé négatif dans tous les cas. La recherche des BK par PCR est considérée actuellement le moyen le plus rapide permettant un diagnostic dans les 24 heures, mais son coût élevé limite son utilisation et le rend inaccessible aux pays en voie de développement. Malgré le développement de ces outils, le diagnostic de certitude précoce de la TB cérébrale est rarement possible. Ainsi, en l’absence de confirmation bactériologique dans les 24 à 48 heures, ce qui est la situation la plus fréquente, le diagnostic sera alors présomptif reposant sur un faisceau d’arguments. Dans notre étude, aucun malade n’a bénéficié d’aucun moyen pour l’isolement du bacille tuberculeux et le diagnostic était fondé sur des arguments cliniques, biologiques et radiologiques puissants. 121 I. Sur le plan épidémiologique : Durant la période 2004-2008 sur laquelle s’étale notre série, 2006 a été marqué par la grande fréquence des cas, par la suite on a remarqué une chute de ce nombre qui a atteint 0 cas en 2008. Cette constatation concorde avec les statistiques de la DELM durant la même période, qui ont enregistré en 2006 le plus grand nombre de cas déclarés de la TB, toutes formes confondues, à la préfecture de Fès avec une chute de son incidence à partir de cette année. Cette pathologie affecte habituellement le sujet jeune. Dans notre série, l’âge moyen des patients était de 33,7 ans avec une légère prédominance masculine (55,5% des cas) mais on a remarqué que la tranche d’âge 61-70 était également touchée. Alors cette divergence de tranche d’âge ne doit pas égarer l’esprit du médecin qui doit penser à cette pathologie quelque soit l’âge et le sexe du patient. La notion de contage tuberculeux, une TB dans les antécédents, la résidence dans un pays de forte endémie, les mauvaises conditions socio-économiques, les traitements immunosuppresseurs, la séropositivité pour le VIH, le diabète et la pathologie néoplasique sont des facteurs pouvant faire craindre une TB. Dans notre série, on ne trouvait pas de cause évidente d’immunosuppression (absence de traitement immunosuppresseur, absence d’infection connue par le VIH et de maladie néoplasique) ni de notion de contage tuberculeux, par ailleurs, on note deux points communs entre tous nos patients qui sont l’appartenance à un pays de forte endémie et le niveau socio-économique défavorable alors que l’antécédent d’une TB était présent seulement chez deux patients. Toutefois, ces facteurs n’ont de valeur d’orientation diagnostique que lorsqu’ils existent, leur absence ne permet nullement d’éliminer la TB du SNC. 122 II. Sur le plan clinique : Les signes cliniques de la TCM sont peu spécifiques. Ni le mode d’installation ni les signes fonctionnels et physiques ne permettent, à eux seuls, de démarrer un traitement spécifique antituberculeux. Le mode d’installation de la maladie était progressif dans la majorité des cas (8cas), de même, la littérature parle également d’un mode d’installation chronique ou subaigu avec la présence d’une phase prémonitoire. Les signes cliniques sont représentés par un syndrome d’HTIC, qui était le motif de consultation le plus fréquent chez nos patients, par un déficit neurologique focal, également fréquent chez nos malades et parfois même révélateur de la maladie. Dans la littérature, les auteurs ont attaché ce symptôme à la présence soit d’une ischémie profonde et étendue soit d’un ou plusieurs tuberculomes. Il peut s’agir également de l’atteinte d’un ou plusieurs nerfs crâniens, retrouvée chez deux patients dans notre série. Cette atteinte est considérée par les auteurs comme un signe d’orientation vers l’origine tuberculeuse. La crise convulsive possède une signification pronostique défavorable et elle se voit essentiellement chez l’enfant et le sujet âgé. Effectivement, dans notre modeste étude, ce symptôme était mentionné chez une patiente âgée qui est décédée par des troubles respiratoires. La maladie peut se manifester, en outre, par des troubles de conscience qui sont notés uniquement chez une patiente et ils étaient à type d’obnubilation. Selon les données de la littérature, les troubles de conscience peuvent aller jusqu’au coma profond et peuvent être même le motif de consultation. Finalement, la plupart des auteurs ont donné une grande importance aux troubles psychiatriques car ils se sont présentés par un pourcentage non négligeable dans plusieurs séries de la littérature, ces troubles peuvent inaugurer le tableau 123 clinique d’une TCM comme ils peuvent être une complication de la maladie. Dans notre série, ils étaient absents chez tous nos malades. Au cours de cette étude, on a remarqué que la fièvre et l’altération de l’état général n’étaient pas des signes constants de la maladie, et, qu’à l’examen physique, le syndrome méningé n’était jamais complet ce qui concorde bien avec les données de la littérature. Au total, nos patients étaient répartis en trois stades selon la classification de Gordon et Parson ; la majorité était classée stade III (5 cas), deux malades en stade II et les deux autres en stade I. La présence d’un foyer tuberculeux extracérébral reste un élément majeur d’orientation et parfois décisif d’où l’importance de sa recherche systématique ; la localisation pulmonaire reste la plus fréquente et la plus facile à déterminer. Dans ce sens, la radiographie du thorax prend une importance capitale d’où sa réalisation chez tous nos patients, présentant ou non une symptomatologie pulmonaire, avec la mise en évidence des lésions compatibles avec une infection tuberculeuse pulmonaire active dans trois cas, dont deux cas de miliaire tuberculeuse. La recherche d’autres localisations extracérébrales a été orientée, dans différentes séries de la littérature, par des signes cliniques, biologiques ou radiologiques avec confirmation bactériologique et/ou histologique (ponction biopsie du foie, biopsie ostéo-médullaire, biopsie gonglionnaire…) alors que dans notre série, aucun malade n’a présenté des signes cliniques témoignant d’une localisation tuberculeuse extracérabrale autre que pulmonaire. 124 III. Sur le plan biologique : L’analyse du LCR peut également nous orienter vers l’étiologie tuberculeuse, qui doit être suspectée devant l’un des éléments suivants : • La présence d’une lymphocytose. • L’hypoglucorachie. • L’hyperprotéinorachie > 1g/l En effet, une méningite à prédominance polynucléaire ou une formule panachée et même la présence exclusive des PNN sont possibles au début, et ne permettent pas de rejeter le diagnostic d’une méningite tuberculeuse. Ceci a été observé dans plusieurs séries de la littérature. Concernant nos patients, l’analyse du LCR a été réalisée chez 8 patients et c’est la valeur de la glucorachie qui était la moins informative : quatre cas d’hypoglucorachie, par contre, l’hyperprotéinorachie significative était constatée dans cinq cas et l’hyperlymphocytose dans sept cas avec des pourcentages très élevés. Cependant, une PL normale ne permet pas de récuser le diagnostic. Dans notre série, nous l’avons constaté chez un seul patient présentant des tuberculomes cérébraux sans atteinte méningée. La même situation a été observée chez trois patients dans une série rapportée par la littérature incluant 122 malades. Ainsi, l’absence d’une méningite n’est pas un contre-argument. Au niveau sanguin, l’hyperleucocytose à PNN, la lymphopénie et l’accélération de la vitesse de sédimentation sont des éléments témoignant d’un processus infectieux et inflammatoire sans, pour autant, être spécifique de l’infection tuberculeuse. Dans la littérature, l’hyponatrémie est considérée comme l’anomalie biologique la plus fréquemment rencontrée au cours de la méningite tuberculeuse, dans notre série, elle a été recherchée chez deux patients et elle s’est révélée normale. 125 L’identification des BK dans le LCR, par examen direct et/ou par culture, n’a pas été réalisée chez tous nos malades et on s’est contenté d’un diagnostic présomptif basé sur le maximum d’arguments orientant vers l’étiologie tuberculeuse, afin de démarrer un traitement spécifique et ne pas laisser évoluer la maladie. Dans les séries rapportées par la littérature, la recherche des BK dans le LCR était un examen incontournable dès la suspicion d’une TB du SNC malgré son apport limité. IV. L’examen ophtalmologique : L’examen ophtalmologique peut contribuer à l’orientation diagnostique lorsqu’il met en évidence des tubercules de Bouchut dont la présence est transitoire. Il permet également de préciser le pronostic fonctionnel en étudiant l’état de la papille. Il est également nécessaire à la surveillance du traitement par Ethambutol. Concernant nos malades, l’examen du fond d’œil a été réalisé chez trois malades, alors qu’il était difficile à réaliser pour les autres en raison de la gravité de leur état clinique. V. Sur le plan radiologique : L’imagerie cérébrale par TDM ou IRM, peut montrer une variété de lésions qui peuvent être évocatrices de l’étiologie tuberculeuse : une leptoméningite, une hydrocéphalie, une méningo-encéphalite, des tuberculomes, des lésions ischémiques, de abcès et des arachnoïdites L’IRM avec injection de Gadolinium reste plus sensible que la TDM dans l’exploration de la base du crâne avec la recherche des atteintes méningées de la convexité et des arachnoïdites même débutantes de la base, elle est également performante pour la détection des tuberculomes de petite taille et de la fosse cérébrale postérieure. Elle est plus sensible que le scanner dans le diagnostic précoce des lésions ischémiques et grâce aux séquences plus récentes de diffusion et à l’ADC, elle 126 permet non seulement de faire la part entre œdème vasogénique, qui accompagne les abcès et les tuberculomes, et l’œdème cytotoxique de l’ischémie, mais aussi de faire le diagnostic différentiel entre abcès tuberculeux et tumeur nécrosée. Cependant, au cours de la TB du SNC, la TDM garde une place privilégiée en urgence et en cas de contre indication à l’IRM. Elle reste alors l’examen à pratiquer en première intention. Dans notre série, la TDM a été réalisée en première intention et en urgence devant toute symptomatologie neurologique alors que l’IRM a été réservée pour les patients présentant un signe clinique évoquant une atteinte médullaire. Le seul cas où l’IRM a été réalisée en urgence c’était pour une patiente ayant présenté un syndrome de la queue de cheval. En cas de suspicion de TB du SNC, l’imagerie doit être dans tous les cas répétée en raison de l’apparition parfois tardive des lésions cérébrales. Ceci a été démontré dans une série française rapportée par Mazodier et al [5] où l’imagerie cérébrale initiale était normale dans 57% des cas, alors que la PL initiale diagnostiquait déjà une méningite. 8 à 20 jours plus tard, les explorations radiologiques (TDM, IRM) montraient des anomalies chez tous les patients. Concernant nos malades, l’imagerie initiale comportait des anomalies dans tous les cas avec la présence des lésions variées qui, associées, évoquent fortement l’étiologie tuberculeuse : les tuberculomes étaient les lésions les plus rencontrées (4 cas), ils étaient multiples dans tous ces cas, et selon la plupart des auteurs, le caractère multiple des tuberculomes oriente vers l’origine tuberculeuse. Les tuberculomes étaient suivis par l’hydrocéphalie et l’arachnoïdite intracrânienne et/ou rachidienne avec la même fréquence (3 cas), puis l’encéphalite tuberculeuse (2 cas), et en dernier les lésions ischémiques retrouvées seulement chez un patient, alors qu’on a pas trouvé d’abcès tuberculeux chez tous nos malades. Dans la littérature, l’hydrocéphalie est l’anomalie la plus fréquemment rencontrée soit initialement soit au cours de l’évolution, même sous traitement, ce qui 127 justifie la réalisation d’une TDM cérébrale devant toute aggravation clinique ou de l’hyperprotéinorachie. En plus, les abcès tuberculeux, d’après les auteurs, sont l’apanage des patients séropositifs pour le VIH alors qu’ils restent très rares chez les immunocompétents. Quant aux lésions vasculaires, elles restent une complication fréquente de la TCM. A ce propos, un cas d’AVCI a été rapporté chez une patiente de 56 ans sans facteur de risque vasculaire, avec la découverte concomitante d’une infection au VIH et d’une TB pulmonaire et cérébrale confirmée. La TDM cérébrale objectivait une ischémie du territoire sylvien profond droit sans lésion de TB décelable. Ce cas argumente que la TB doit être évoquée comme étiologie d’un AVCI, et ce d’autant plus qu’une infection au VIH est décelée. On peut dire alors que l’IRM est plus sensible que la TDM, elle devra être réservée lorsque les lésions scanographiques ne sont pas suggestives ou lorsqu’on suspecte des lésions vasculaires, des localisations au tronc cérébral ou une atteinte spinale associée. Toutefois, le coût élevé de cet examen limite son utilisation. Dans tous les cas, où une tuberculose est suspectée sur des arguments clinicobiologiques, l’imagerie cérébrale, en montrant des lésions évocatrices, est d’un grand secours au diagnostic. Le traitement doit alors être commencé avant la confirmation bactériologique. VI. Le traitement : Quant au schéma thérapeutique, il était le même chez tous nos malades, 2SRHZ/7RH, avec une quadrithérapie à la phase initiale associant l’INH, la Rifa, la PZA et la SMY pendant 2 mois suivie d’une bithérapie associant l’INH et la Rifa pendant 7 mois. 128 Selon les données de la littérature, une consolidation pendant 7 mois est suffisante pour guérir une TCM. En l’absence de preuve bactériologique ou anatomopathologique, la bonne réponse sous traitement spécifique est un argument en faveur de la TB. Cependant, l’amélioration sous antibiothérapie spécifique n’est pas toujours immédiate et on peut même constater une détérioration clinique et/ou radiologique chez certains patients, c’est ce qu’on appelle « une réaction paradoxale », il s’agit de l’apparition et/ou de l’aggravation des lésions cérébrales sous un traitement antituberculeux bien conduit, son délai d’apparition est de quelques jours à quelques mois et elle correspond, de point de vue physiopathologique, à une réaction d’hypersensibilité aux protéines libérées lors de la destruction des MT par le traitement spécifique. Dans notre série, 3 patients (cas n°7, 8 et 9) ont développé cette réaction paradoxale avec un délai allant de 1 jour à 2 semaines après l’instauration du traitement, imposant l’administration d’une corticothérapie chez 2 patients alors que le 3ème (cas n°7) était déjà sous corticothérapie initiale. Selon les plus récentes données de la littérature, tous les malades doivent bénéficier d’une corticothérapie précoce associée à la quadrithérapie quelque soit leur stade clinique initial et son indication ne doit pas être dictée seulement par la survenue d’une réaction paradoxale, la dose recommandée est de 1mg/kg/j pendant quatre semaines puis dégression avec une durée totale de huit semaines. Cette administration précoce des corticoïdes contribue à améliorer le pronostic des patients en termes de mortalité et des séquelles neurologiques. Six de nos malades reçurent une corticothérapie par voie générale pendant quatre semaines à la dose de 1mg/kg/j puis dégression avec une durée totale de six semaines, son administration était soit concomitante au traitement antituberculeux soit lors d’une aggravation neurologique. Après l’instauration du traitement, l’amélioration du patient n’était pas immédiate, et son délai était différent d’un patient à l’autre. Ainsi, l’absence 129 d’amélioration clinique ou paraclinique rapide sous traitement antituberculeux ne permet pas de récuser le diagnostic et le traitement ne doit pas être arrêté qu’en présence d’un autre diagnostic alternatif confirmé. Ces données rendent compte, alors, de la complexité de la prise en charge d’une TB du SNC notamment si un doute diagnostique subsiste en l’absence de preuve bactériologique. Le traitement antituberculeux doit être bien suivi durant les neufs mois avec supervision totale pendant la phase initiale. De point de vue de santé publique, un traitement incomplet ou mal suivi est plus grave que pas de traitement du tout car il peut provoquer chez le malade l’apparition de bacilles résistants aux antibiotiques, situation très difficile à gérer. VII. Evolution et surveillance : Concernant l’évolution, on a remarqué, dans notre série, que le décès (2 cas) et les séquelles neurologiques invalidantes ont été notés chez les patients ayant présentés un tableau clinique initial grave (stade III), malgré l’administration précoce du traitement chez tous nos malades, et que l’âge des patients n’avait pas d’influence, sans pouvoir démontrer la place de la corticothérapie dans la prévention en termes de mortalité et des séquelles neurologiques. Un traitement complètement supervisé est indispensable au moins pendant la phase intensive initiale, et c’est ce qu’on explique toujours à nos malades avant la sortie de l’hôpital. Le suivi de nos patients a été essentiellement clinique avec surveillance de la tolérance du traitement sans avoir une idée sur l’évolution radiologique, cela s’explique par le bas niveau socio-économique des patients qui les empêche à payer un examen radiologique coûteux (surtout l’IRM). Pour l’évolution biologique, aucun de 130 nos malades n’a bénéficié d’un contrôle du LCR, alors que, selon les plus récentes données de la littérature, la réalisation d’une PL avec analyse du LCR une semaine après l’initiation du traitement, possède un intérêt diagnostique et l’imagerie en fin du traitement permet d’évaluer les séquelles morphologiques et sert, également, de référence pour d’éventuelles imageries ultérieures. Le suivi des malades au long cours, pour rechercher d’éventuelles complications tardives, reste également difficile dans notre contexte en raison, toujours, de la pauvreté de nos malades et des difficultés d’accès aux soins dans les pays en voie de développement y compris le Maroc. Alors la TB mérite triplement son qualificatif de « maladie sociale » puisque : - Sa fréquence dans une communauté est un bon indice du degré de son évolution sociale. - La prévention de la TB nécessite, pour être efficace, un équipement médical et une société bien développée. - Les principales victimes sont des adultes jeunes qui vont subir une longue invalidité. D’où la nécessité d’un traitement complet et bien supervisé avec une bonne application de la stratégie « DOTS » et l’utilisation adéquate des médicaments antituberculeux disponibles actuellement, car ils sont extrêmement efficaces à condition qu’ils soient correctement mis en place et peuvent, par conséquent réduire la charge globale de toute les formes de la TB telle qu’on la prévoit dans les futures années. Mais, évidemment, la prévention primaire demeure la meilleure solution et il serait souhaitable de prévenir, à tout coup, la survenue de la TB. Malheureusement, cet objectif reste lointain tant qu’on se base toujours sur le vaccin du BCG utilisé 131 actuellement. En fait, toutes les études parlent de son inefficacité au regard du développement et de la transmission de l’infection chez l’adulte. A partir de notre étude, on a pu déduire que, malgré le système de vaccination systématique contre la tuberculose dès la naissance adapté par notre pays, les formes graves de la maladie, telle la TCM, sont encore fréquentes. Pour contrôler cette situation, la recherche d’un vaccin plus performant que celui utilisé actuellement est devenue indispensable. Dans ce sens, un nouveau vaccin plus efficace que le BCG est en cours d’évaluation. Espérant qu’il soit disponible dans les pays pauvres et de forte endémie dès sa mise en œuvre. En outre, la lutte contre le SIDA, facteur de risque puissant de la TB, constitue un point essentiel pour lutter contre cette dernière et selon certains auteurs, l’infection au VIH doit être recherchée chez tout patient atteint d’une TCM. Dans notre série, aucun malade n’a été connu séropositif pour le VIH, d’autre part, la sérologie n’a été faite que pour un seul malade et qui est revenue négative. 132 Conclusion La tuberculose cérébro-méningée demeure un problème de santé publique dans les pays en voie de développement et même dans les pays industrialisés depuis l’avènement et la diffusion de l’infection par le VIH. L’atteinte du SNC est toujours secondaire à un foyer primitif particulièrement pulmonaire. Cette localisation n’est plus l’apanage seulement des patients immunodéprimés mais intéresse également les sujets immunocompétents et elle est grevée de lourdes mortalité et morbidité. Le diagnostic de la tuberculose cérébro-méningée est difficile du fait de son grand polymorphisme clinique, sa confirmation bactériologique n’est pas toujours aisée et lorsqu’elle existe, elle est souvent tardive. Cependant, de nouvelles méthodes d’identification, notamment la culture en milieu liquide et la PCR, donnent des résultats plus rapides, mais leur coût élevé limite leur accessibilité dans les pays en voie de développement alors qu’elles sont déjà utilisées dans les pays développés. L’imagerie du SNC, (TDM, IRM), joue un rôle précieux dans le diagnostic, elle peut montrer une variété de lésions évocatrices de l’étiologie tuberculeuse mais l’hydrocéphalie et les tuberculomes restent les lésions les plus fréquemment rencontrées au cours de cette pathologie. L’IRM est beaucoup plus sensible que la TDM pour la détection des lésions précoces, de petites tailles ainsi que les lésions de topographie mal visualisée par le scanner. Elle est également utile pour le suivi évolutif de la maladie ainsi que pour l’élimination de certains diagnostics différentiels grâce à ses séquences récentes de diffusion avec mesure du coefficient de diffusion apparent. Cependant, son coût élevé contrastant avec le niveau économique défavorable de la majorité de nos patients rend difficile sa réalisation. 133 L’importance pronostique de l’instauration rapide d’un traitement antituberculeux justifie de se suffire d’arguments présomptifs cliniques, biologiques et radiologiques, en attendant une confirmation bactériologique qui ne doit pas être négligée. En effet, l’anamnèse et la recherche d’un autre site infecté constituent des éléments majeurs d’orientation diagnostique. Alors, la notion de contage tuberculeux, l’appartenance à un pays de forte endémie ainsi que certaines pathologies (l’infection par le VIH, le diabète et les cancers) sont tous des éléments pouvant faire craindre une tuberculose. Le schéma thérapeutique comporte une phase d’induction de 2 mois en quadrithérapie suivie d’une phase de consolidation de 7 mois en bithérapie avec administration précoce et systématique de la corticothérapie en association avec la quadrithérapie. La réponse clinique au traitement n’est pas toujours immédiate et la conduite thérapeutique est parfois difficile compte tenu de la possibilité d’une réaction paradoxale. L’étiologie tuberculeuse doit rester alors dans l’esprit de tous les médecins devant toute symptomatologie évocatrice de l’atteinte du SNC en raison du pronostic sévère qui s’y attache en cas de retard thérapeutique. Pour contrôler ce fléau, la prévention primaire et/ou secondaire reste essentielle pour stopper la diffusion de l’infection vers le SNC et limiter, ainsi, les séquelles graves qu’elle peut engendrer. 134 Résumé La localisation tuberculeuse au niveau du système nerveux central est assez fréquente et grave pouvant engager le pronostic vital et fonctionnel. Elle demeure un problème de santé publique particulièrement dans les pays en voie de développement y compris notre pays. Notre modeste étude porte sur 9 cas de tuberculose cérébro-méningée colligés au service de neurologie médicale du CHU Hassan II de Fès durant la période 20042008. Le but de ce travail est de donner une approche épidémiologique de cette pathologie et d’étudier son profil clinique et paraclinique dans notre contexte et de découvrir le degré d’handicap qu’elle peut engendrer cherchant à améliorer son pronostic à travers une prise en charge adéquate. Il ressort de notre étude qu’il y’a une tendance à la baisse des nouveaux cas de la tuberculose cérébrale à partir de l’année 2006 et que cette pathologie peut toucher toutes les tranches d’âge sans prédominance de sexe. Le niveau socio-économique défavorable était un point commun entre tous les malades. Le mode d’installation était progressif dans la majorité des cas et l’hypertension intracrânienne était le motif le plus fréquent de consultation avec un tableau clinique polymorphe et non spécifique. La majorité de nos malades était classée stade III selon la classification de Gordon et Parson et la présence d’une tuberculose pulmonaire associée n’était pas une situation constante. La tuberculose du système nerveux central est responsable d’une variété de lésions dominées, dans notre série, par la méningite tuberculeuse et les tuberculomes. Sur le plan radiologique, l’IRM reste l’examen de choix pour l’exploration 135 cérébro-médullaire surtout avec ses récentes séquences de diffusion rapportées dans la littérature. Chez nos patients, le diagnostic était présomptif reposant sur plusieurs arguments cliniques, biologiques et radiologiques sans confirmation bactériologique. Ces arguments sont représentés par : - La situation endémique de notre pays. - La présence d’un antécédent d’une tuberculose cérébrale ou extra-cérébrale. - Un tableau clinique évocateur. - La présence d’une seconde localisation tuberculeuse associée. - L’aspect du liquide céphalo-rachidien : une méningite à prédominance lymphocytaire hyperprotéinorachique et/ou hypoglucorachique. - Des anomalies radiologiques (TDM, IRM) évocatrices de l’origine tuberculeuse. - Une évolution favorable sous traitement spécifique. Le traitement, administré précocement chez tous nos malades, a fait appel aux antibacillaires avec le schéma (2SRHZ/7RH) associés à une corticothérapie prescrite dans la majorité des cas sans, pour autant, avoir une réponse immédiate pour tous les malades, et même parfois la survenue d’une réaction paradoxale, notée dans 3 cas. Ceci pourrait expliquer la complexité de la prise en charge d’une tuberculose cérébrale. Le facteur pronostique essentiel, en termes de mortalité et de séquelles, était la gravité du tableau clinique initial. En raison de la gravité de cette maladie, nous insistons sur la prévention primaire et/ou secondaire de la tuberculose pour éviter la survenue de ses formes graves notamment neurologiques, et sur l’éducation de la population qui pourrait améliorer la qualité de la prise en charge par une bonne observance thérapeutique. 136 Abstract Central nervous system tuberculosis is serious disease because of its high mortality rate and possible serious neurological sequel. It remains a public health problem particularly in developing countries including our country. The subject of our study is 9 cases report with cerebral tuberculosis collected for the service of medical neurology in the university hospital Hassan II of fes during 2004-2008. The goal of this work is to provide an epidemiological approach to this disease and to study its clinical and paraclinical profile in our context, and discover how it can cause disability seeking to improve its prognosis through an adequate treatment. It appears from our study that there is a decrease in the incidence of cerebral tuberculosis from the year 2006 and that the disease witch can affect all age groups without sex predominance. Poverty was a common risk factor among all patients. The method of installation was progressive in most cases, and increased intracranial pressure was the most common reason for consultation. In addition, clinical signs were polymorphic and non-specific. The majority of our patients were classified as stage III according to the classification of Gordon and Parson. It was noted that combined pulmonary tuberculosis was not present in all patients. Central nervous system tuberculosis is responsible for a variety of lesions dominated, in this series, by meningitis and tuberculomas. On the radiological, MRI scan is more specific and sensitive than a CT scan for cerebro-spinal exploration, especially with its recent sequences reported in the literature. 137 About our patients, the presumptive diagnosis was based on several clinical, biological and radiological arguments without bacteriological confirmation. These arguments are represented by: - The endemic situation of our country. - The presence of a history of cerebral or extra-cerebral tuberculosis. - Clinical signs suggestive of tuberculosis. - The presence of a second site of tuberculosis. - The appearance of cerebrospinal fluid: pleocytosis with a predominantly - lymphocytic, elevated protein and/or decreased glucose. - Radiological abnormalities (CT, MRI) suggestive of tuberculous origin. - A favorable response to specific treatment. Although the early administration of anti-tuberculosis drugs (2SRHZ/7RH) in all our patients and corticosteroid association, resolution of symptoms was not immediate, and even, 3 cases of paradoxical reaction during specific treatment have been observed. This could explain the complexity of this disease. The main prognosis factor, in terms of mortality and morbidity, was the severity of initial symptoms. Because of the seriousness of this disease, we insist on primary and/or secondary prevention of tuberculosis to prevent occurrence of neurological location, and education of the population that could improve the quality of treatment by proper medication. 138 ﻣﻠﺨﺺ ﯾﻌﺘﺒﺮ ﺳﻞ اﻟﺠﮭﺎز اﻟﻌﺼﺒﻲ اﻟﻤﺮﻛﺰي ﻣﻦ ﺑﯿﻦ اﻷﻣﺮاض اﻟﺨﻄﯿﺮة اﻟﺘﻲ ﺗﻤﺜﻞ ﻣﺸﻜﻼ ﺻﺤﯿﺎ ﻋﺎﻣﺎ ﺧﺼﻮﺻﺎ ﻓﻲ اﻟﺪول اﻟﻨﺎﻣﯿﺔ ,و ﻣﻦ ﺑﯿﻨﮭﺎ اﻟﻤﻐﺮب .ﻓﮭﺬا اﻟﺪاء ﯾﻤﻜﻦ أن ﯾﺆﺛﺮ ﻋﻠﻰ ﻗﺪرات اﻹﻧﺴﺎن اﻟﻮﻇﯿﻔﯿﺔ و ﻛﺬﻟﻚ ﻋﻠﻰ ﺣﯿﺎﺗﮫ ﺑﺼﻔﺔ ﻋﺎﻣﺔ. ﺗﻄﺮﻗﻨﺎ ﻓﻲ ﺑﺤﺜﻨﺎ اﻟﻤﺘﻮاﺿﻊ ھﺬا إﻟﻰ دراﺳﺔ ﺗﺴﻊ ﺣﺎﻻت ﻣﺼﺎﺑﺔ ﺑﺪاء اﻟﺴﻞ اﻟﺴﺤﺎﺋﻲ-اﻟﺪﻣﺎﻏﻲ ,و اﻟﺘﻲ ﺳﺠﻠﺖ ﺑﻤﺼﻠﺤﺔ أﻣﺮاض اﻟﺠﮭﺎز اﻟﻌﺼﺒﻲ ﺑﺎﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ اﻟﺠﺎﻣﻌﻲ اﻟﺤﺴﻦ اﻟﺜﺎﻧﻲ ﺑﻔﺎس ﺧﻼل اﻟﻔﺘﺮة اﻟﻤﻤﺘﺪة ﻣﺎ ﺑﯿﻦ 2004و.2008 اﻟﮭﺪف ﻣﻦ ھﺬه اﻟﺪراﺳﺔ ھﻮ ﺗﻘﺪﯾﻢ ﻓﻜﺮة ﻋﻦ اﻟﺼﯿﻐﺔ اﻟﻮﺑﺎﺋﯿﺔ ﮭﺬا اﻟﻤﺮض و ﻣﻌﺮﻔﺔ ﺻﯿﻐﺘﮫ اﻟﺴﺮﯾﺮﯾﺔ و ﺟﻨﯿﺐ اﻟﺴﺮﯾﺮﯾﺔ ,ﺑﺎﻹﺿﺎﻓﺔ إﻟﻰ اﻛﺘﺸﺎف درﺟﺔ اﻹﻋﺎﻗﺔ اﻟﺘﻲ ﯾﻤﻜﻦ ٲن ﯾﺴﺒﺒﮭﺎ ,ﺑﺎﺣﺜﯿﻦ ﻋ ﻰ اﻟﺤﺪ ﻣﻦ ﻣﺨﻠﻔﺎﺗﮫ ﻣﻦ ﺧﻼل ﻋﻼﺟﮫ ﺑﻄﺮﯾﻘﺔ ﻣﻼﺋﻤﺔ و ﻓﻌﺎﻟﺔ. ﻧﺴﺘﻨﺒﻂ ﻣﻦ ھﺬه اﻟﺪراﺳﺔ ﺗﻨﺎﻗﺼﺎ ﻣﻠﺤﻮﻇﺎ ﻓﻲ ﻋﺪد اﻟﺤﺎﻻت اﻟﻤﺴﺠﻠﺔ ﺳﻨﻮﯾﺎ اﺑﺘﺪاء ﻣﻦ ﺳﻨﺔ 2006ﻣﻊ ﻗﺪرة ھﺬا اﻟﺪاﺀ ﻋ ﯽ إﺼاﺒﺔ ﺟﻤﯿﻊ اﻟﻔﺌﺎت اﻟﻌﻤﺮﯾﺔ ,ذﻛﺮ ا واﻻﻗﺘﺼﺎدﯾﺔ ﻛﺎن أم أﻧﺜﻰ .ﻻﺣﻈﻨﺎ ﻛﺬﻟﻚ ٲن ﺗﺪﻧﻲ اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﯿﺔ ﻛﺎﻧﺖ ﻗﺎﺳﻤﺎ ﻣﺸﺘﺮﻛﺎ ﺑﯿﻦ ﺟﻤﯿﻊ اﻟﻤﺮﺿﻰ.إن ﻃﺮﯾﻘﺔ ﺣﻠﻮل اﻟﻤﺮض ﺗﻤﺖ ﺑﺎﻟﺘﺪرﯾﺞ ﻋﻨﺪ أﻏﻠﺒﯿﺔ اﻟﻤﺮﺿﻰ ,و ﻛﺎن ارﺗﻔﺎع اﻟﻀﻐﻂ اﻟﺪاﺧﻠﻲ ﻟﻠﺪﻣﺎغ ھﻮ اﻟﻌﺮض اﻟﺴﺮﯾﺮي اﻟﺮﺋﯿﺴﻲ ,ﻣﻊ وﺟﻮد أﻋﺮاض أﺧﺮى ﺟﺪ ﻣﺨﺘﻠﻔﺔ .ﻣﻌﻈﻢ ﻣﺮﺿﺎﻧﺎ ﺻﻨﻔﻮا ﻓﻲ اﻟﺪرﺟﺔ اﻟﺜﺎﻟﺜﺔ ,وﻓﻘﺎ ﻟﺘﺼﻨﯿﻒ "ﻏﻮردون و ﺑﺎرﺳﻮن" أﻣﺎ اﻟﺴﻞ اﻟﺼﺪري ﻓﻠﻢ ﯾﻜﻦ ﻣﻮﺟﻮدا إﻻ ﻓﻲ ﺑﻌﺾ اﻟﺤﺎﻻت و ﻟﯿﺲ ﺠﻤﯿﻌﮭا إن ﻣﺮض اﻟﺴﻞ اﻟﺪﻣﺎﻏﻲ ﻣﺴﺆول ﻋﻦ ﺣﺪوث ﻋﺪة إﺻﺎﺑﺎت ,و ﯾﻌﺘﺒﺮ اﻟﺘﮭﺎب اﻟﺴﺤﺎﯾﺎ واﻟﺴﻠﻲ أﻛﺜﺮ اﻹﺻﺎﺑﺎت ﺗﺴﺠﯿﻼ ﻓﻲ دراﺳﺘﻨﺎ ﯾﻌﺘﺒﺮ اﻹﺷﻌﺎع ﺑﺎﻟﺮﻧﯿﻦ اﻟﻤﻐﻨﺎﻃﯿﺴﻲ اﻷﻛﺜﺮ ﻓﻌﺎﻟﯿﺔ ﻟﻔﺤﺺ اﻟﺠﮭﺎز اﻟﻌﺼﺒﻲ ﺧﺼﻮﺻﺎ ﺑﻮاﺳﻄﺔ ﻣﺘﻮاﻟﯿﺎ ﺗﮫ اﻟﺠﺪﯾﺪة. إن ﺗﺸﺨﯿﺺ اﻟﻤﺮض ﻟﺪى اﻟﺤﺎﻻت اﻟﻤﺪروﺳﺔ ,ارﺗﻜﺰ ﻋﻠﻰ ﻣﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻟﺤﺠﺞ اﻟﺴﺮﯾﺮﯾﺔ ,اﻟﺒﯿﻮﻟﻮﺟﯿﺔ و اﻹﺷﻌﺎﻋﯿﺔ دون ﺗﺄﻛﯿﺪ ﺑﻜﺘﺮﯾﻮﻟﻮﺟﻲ.ھﺬه اﻟﺤﺠﺞ ﻣﻤﺜﻠﺔ ﻓﻲ: اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﻮﺑﺎﺋﯿﺔ ﻟﻤﺮض اﻟﺴﻞ ﻓﻲ ﺑﻼدﻧﺎ.وﺟﻮد إﺻﺎﺑﺔ ﺳﺎﺑﻘﺔ ﺑﻤﺮض اﻟﺴﻞ اﻟﺪﻣﺎﻏﻲ أو ﺧﺎرج اﻟﺪﻣﺎﻏﻲ.أﻋﺮاض ﺳﺮﯾﺮﯾﺔ ﺗﻮﺣﻲ ﺑﮭﺬا اﻟﻤﺮض.وﺟﻮد ﺗﻤﻮﺿﻊ آﺧﺮ ﻟﻤﺮض اﻟﺴﻞ ﻓﻲ اﻟﺠﺴﻢ.اﻻﺧﺘﻼﻻت اﻟﻤﻮﺟﻮدة ﻓﻲ اﻟﺴﺎﺋﻞ اﻟﻨﺨﺎﻣﻲ :اﻟﺘﮭﺎب اﻟﺴﺤﺎﯾﺎ ﻣﻊ ﺳﯿﺎدة اﻟﺨﻼﯾﺎ اﻟﻠﻤﻔﺎوﯾﺔ ,ارﺗﻔﺎع ﻧﺴﺒﺔ اﻟﺒﺮوﺗﯿﻨﺎت و/أواﻧﺨﻔﺎض ﻧﺴﺒﺔ اﻟﻜﻠﯿﻜﻮز. اﺧﺘﻼﻻت إﺷﻌﺎﻋﯿﺔ )اﻟﺴﻜﺎﻧﯿﺮ.اﻟﺮﻧﯿﻦ اﻟﻤﻐﻨﺎﻃﯿﺴﻲ( ﺗﻮﺣﻲ ﺑﻤﺮض اﻟﺴﻞ.139 ﺗﻄﻮر اﯾﺠﺎﺑﻲ ﻟﻠﻤﺮض ﺗﺤﺖ اﻟﻌﻼج اﻟﻤﻼﺋﻢ.اﻟﻌﻼج اﻟﺬي أﻋﻄﻲ ﻓﻲ وﻗﺖ ﻣﺒﻜﺮ ﻟﺠﻤﯿﻊ ﻣﺮﺿﺎﻧﺎ ﯾﺘﻤﺜﻞ ﻓﻲ ﻣﻀﺎدات ﺣﯿﻮﯾﺔ ﻣﻮﺟﮭﺔ ﺿﺪ ﻋﺼﯿﺎت ""Koch ) ,(HR7/SRHZ2وﻗﺪ أﺿﯿﻒ إﻟﯿﮭﺎ ,ﻋﻨﺪ أﻏﻠﺒﯿﺔ اﻟﻤﺮﺿﻰ ,ا ﮑﺮﺗﯿﮑﻮﯾﺪات و ﻟﻜﻦ دون اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﯽ اﺳﺘﺠﺎﺑﺔ ﻓﻮرﯾﺔ ﻟﻠﻌﻼج. ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﺠﻤﯿﻊ اﻟﺤﺎﻻت ,وﺣﺘﻰ ﻓﻲ ﺑﻌﺾ اﻷﺣﯿﺎن ,ﻇﮭﻮر ردود ﻓﻌﻞ ﻣﻌﺎﻛﺴﺔ و اﻟﺘﻲ ﻻﺣﻈﻨﺎھﺎ ﻋﻨﺪ ﺛﻼﺛﺔ ﻣﺮﺿﯽ .ھﺬا ﻣﺎ ﯾﻔﺴﺮ اﻟﺘﻌﻘﯿﺪ اﻟﺬي ﯾﻜﻤﻦ ﻓﻲ ﻋﻼج ﻣﺮض ﺳﻞ اﻟﺠﮭﺎز اﻟﻌﺼﺒﻲ اﻟﻤﺮﻛﺰي. اﻟﻌﺎﻣﻞ اﻟﺮﺋﯿﺴﻲ اﻟﻤﺘﺤﻜﻢ ﻓﻲ ﺗﻄﻮر اﻟﻤﺮض ﻣﻦ ﺣﯿﺚ ﻣﻌﺪل اﻟﻮﻓﯿﺎت و اﻟﻤﻀﺎﻋﻔﺎت ,ھﻮ ﺧﻄﻮرة اﻷﻋﺮاض اﻟﺴﺮﯾﺮﯾﺔ اﻷو ﯽ ﻧﻈﺮا ﻟﺨﻄﻮرة ھﺬا اﻟﻤﺮض ,ﻋﻠﯿﻨﺎ اﻟﺘﺮﻛﯿﺰ ﻋﻠﻰ اﻟﻮﻗﺎﯾﺔ اﻷوﻟﯿﺔ و/أو اﻟﺜﺎﻧﻮﯾﺔ ﻣﻦ ﻣﺮض اﻟﺴﻞ ﻟﺘﻔﺎدي ﺣﺪوث إﺻﺎﺑﺎﺗﮫ اﻟﺨﻄﯿﺮة ﺧﺼﻮﺻﺎ اﻟﻌﺼﺒﯿﺔ ,و اﻟﺘﺮﻛﯿﺰ ﻛﺬﻟﻚ ﻋﻠﻰ ﺗﻮﻋﯿﺔ اﻟﻤﺮﺿﻰ ﺑﺪورھﻢ ﻓﻲ اﻟﻘﻀﺎء ﻋﻠﻰ ھﺬا اﻟﺪاء ﻋﻦ ﻃﺮﯾﻖ إﺗﺒﺎع ﺳﻠﯿﻢ ﻟﻠﻌﻼج. 140 BIBLIOGRAPHIE 1. 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