ITEM 241 : GOITRE ET NODULE THYROÏDIEN

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ITEM 241 : GOITRE ET NODULE THYROÏDIEN
Objectifs pédagogiques terminaux : « diagnostiquer un goitre et un nodule thyroïdien », « augmenter
l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient »
Prérequis
L'unité fonctionnelle de la thyroïde est la vésicule thyroïdienne. Dans le tissu conjonctif on retrouve
d'autres cellules les cellules C d'origine neuro endocrine synthétisant la calcitonine.
La cellule thyroïdienne est polarisée, elle exprime sur la membrane basale le récepteur de la TSH, le
symporteur de l'iodure et sur sa membrane apicale au contact de la colloïde la thyroperoxydase et le
système régénérateur d'H2O2..
La biosynthèse des hormones thyroïdiennes requiert des apports réguliers en iode, les besoins sont évalués
à 150 µg/j, ils sont plus importants chez la femme enceinte.
La croissance de la thyroïde est sous la dépendance de la TSH et d'autres facteurs de croissance. La
disponibilité en iodure interagit avec la sensibilité à la TSH, en carence iodée les cellules thyroïdiennes
sont plus sensibles à la TSH et la croissance de la thyroïde est favorisée.
1) Le goitre
1 a) définition
Goitre veut dire augmentation du volume thyroïdien.
Quelle est la normale ?
Celle-ci dépend de l'âge, de la taille, des apports iodés. Pour un adulte en France, on parlera de goitre pour
un volume thyroïdien mesuré en échographie > 18 ml chez la femme, > 20 ml chez l'homme.
1 b) Le diagnostic de goitre
clinique : permet de suspecter le diagnostic : thyroïde bien visible, thyroïde entièrement palpable,
thyroïde dont la taille palpée des lobes est > à la 1ère phalange du pouce du patient (définition OMS)
c'est l'échographie qui permettra un calcul précis du volume thyroïdien et donc le diagnostic.
2) Les goitres simples
2 a) physiopathologie
2 a 1 facteurs nutritionnels : la carence iodée est à l'origine des goitres simples, pathologie
rencontrée à l'état endémique dans de larges zones du globe (plus d'1,5 milliards d'individus touchés),
demeurant sporadique < 10 % de la population en France.
Le développement du goitre répond à un mécanisme adaptatif thyroïdien à type d'hyperplasie assurant la
persistance d'une synthèse hormonale de T4 et T3 malgré des apports nutritionnels en iode insuffisants
(apports conseillés > 150 µg/j). Cette adaptation se fait sans élévation du taux circulant de TSH, mais par
une augmentation de la sensibilité des cellules thyroïdiennes à l'hormone, induite par le déficit en iode lui
même.
2 a 2 facteurs génétiques, cette pathologie se concentre souvent dans quelques familles. Importance des
antécédents familiaux à préciser dans les observations

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2a3 facteurs hormonaux Les femmes sont les plus concernées,
rôle des estrogènes ?
et surtout rôle des grossesses : il existe une augmentation de volume de la thyroïde de 10 à 20 %
durant toute grossesse, augmentation plus importante en cas de carence iodée. Beaucoup de goitres ne
régressent pas après l'accouchement.
2a 4 le tabac est un facteur favorisant
2 b) histoire naturelle du goitre simple
Le goitre se révèle vers l'adolescence ( 6 à 7 % ).
Il s'agit alors d'un goitre diffus avec hyperplasie homogène susceptible de régresser, de rester stable ou
de se compliquer selon les facteurs favorisants (génétique, grossesse, environnement).
Lorsque le goitre se complique, cela survient à long terme, très progressivement. La question du traitement
ne sera souvent soulevée (à tord car il faudrait prendre en charge les patients plus tôt en surveillant
convenablement l'évolution des goitres) que chez des patients âgés, présentant des pathologies associées,
qui rendent plus difficiles la prise en charge.
2 b 1) Le goitre multi nodulaire: le goitre, au début homogène, va au bout de quelques années être le
siège de tumeurs (adénomes voire cancers) ou de pseudotumeurs (zones de remaniement définissant des
nodules limités par des zones de fibrose). Cliniquement le goitre devient multinodulaire, les lésions sont
irréversibles.
Les complications
2 b 2) Le goitre multi nodulaire toxique : quand les nodules néoformés sont fonctionnels (nodules
chauds captant l'iode) et autonomes vis à vis de la TSH (synthèse de T4 ou T3 indépendante de la TSH
circulante), leur activité s'additionne au fur et à mesure des années, pour faire virer le goitre vers
l'hyperthyroïdie (goitre multinodulaire toxique). La prise exogène d'iode est un facteur qui favorise ce
passage à la toxicité.
2 b 3) Le goitre compressif : l'augmentation du volume du goitre et l'acquisition de nodules peut
entraîner des signes de compression locale d'autant plus dangereux que le développement se fera en intra
thoracique (goitres plongeants) avec possibilité de syndrome asphyxique par compression trachéale. Les
signes de compression sont : la dyspnée inspiratoire par compression trachéale, plus rarement la dysphonie
par compression du nerf récurrent, la dysphagie par compression oesophagienne, le développement d'un
syndrome cave supérieur par compression veineuse profonde.
Enfin, le développement d'un goitre multinodulaire rend très difficile le dépistage d'un carcinome
thyroïdien au sein des nombreux nodules.
2 b 4) L'exploration d'un goitre :repose sur
la clinique qui mesure la partie palpable du goitre, repère les éventuels nodules (à reporter
sur un schéma anatomique qui fait partie de l'observation) et recherche son retentissement sur les organes
de voisinage.
Le dosage de la TSH. Les goitres simples non compliqués sont euthyroïdiens, une
hyperthyroïdie avec TSH basse révèle le passage à la toxicité.
Les anti corps anti thyroïdiens sont négatifs ce qui un élément important du diagnostic
ifférentiel d'avec les thyroïdites chroniques.

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L'échographie permet une évaluation précise du volume, montre une thyroïde homogène
isoéchogène dans les goitres diffus, permet une description précise des nodules de la partie cervicale des
goitres multinodulaires (aspect mesure et localisation à reporter sur un schéma. pour permettre un suivi
longitudinal)
Pour les goitres plongeants
cliniquement les pôles inférieurs de la thyroïde ne sont pas perçus
la radio de thorax montre une déviation de la trachée parfois une réduction de son calibre
le meilleur examen est le TDM thoracique, sans injection d'iode (risque d'hyperthyroïdie en cas de
nodules fonctionnels), qui visualise le goitre et ses limites, les organes de voisinage, le calibre trachéal
2 c) Le traitement des goitres simples :
2 c 1) Prévention de la carence iodée par l'iodation du sel (non systématique en France) et
bientôt par la prescription de complément alimentaires dans des populations à risque essentiellement les
femmes enceintes. Cette action permettrait de réduire considérablement l'incidence du goitre dans la
population.
2 c 2) au stade du goitre simple, inhibition de la croissance thyroïdienne par la prescription d'un
traitement frénateur de la TSH (LT4). Il n'y a pas de consensus sur la durée et la posologie du traitement.
2 c 3) au stade du nodule, les traitements frénateurs sont peu ou pas actifs et peuvent parfois
faire basculer un goitre multinodulaire vers l'hyperthyroïdie (suivi hormonal des patients traités).
2 c 4) au stade des complications, goitre multinodulaire toxique ou goitre plongeant compressif les
traitements radicaux doivent être envisagés, chirurgie ou I131 pour les nodules fonctionnels, chirurgie
parfois urgente pour les goitres compressifs.
3) D'autres pathologies thyroïdiennes se révèlent par un goitre :
les thyroïdites chroniques sont responsables fréquemment d'un goitre ferme notamment dans la forme
thyroïdite de Hashimoto intérêt :
du bilan hormonal thyroïdien avec tendance à l'hypothyroïdie,
du dosage des anticorps anti TPO marqueurs de la maladie
de l'échographie qui montre un aspect hypoéchogène pseudonodulaire
En dehors de la forme atrophique toutes les autres thyroïdites sont susceptibles de donner un goitre,
rappelons aussi la maladie de Basedow. Cf cours sur hyper et hypothyroïdies
rarement le goitre est une conséquence d'une anomalie de l'hormonosynthèse par diverses
anomalies moléculaires (RTSH, transporteur de l'iode, TPO, Tg, pendrine) parfois responsable d'une
hypothyroïdie ou d'un tableau plus complexe dans les résistances aux hormones thyroïdiennes.
4) Les nodules thyroïdiens
4 a) définition : c'est une notion clinique : tuméfaction cervicale inférieure mobile à la déglutition avec le
reste du corps thyroïde
4 b) épidémiologie position du problème :

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très grande fréquence : nodules cliniques palpables dans 4 à 5 % de la population générale, nodules
infra cliniques mis en évidence à l'échographie dans plus de 50 % de la population de 60 ans. La fréquence
des nodules augmente avec l'âge, les femmes sont plus touchées que les hommes.
La découverte d'un nodule thyroïdien pose le problème du dépistage du cancer thyroïdien, sachant
qu'actuellement seuls 5 à 10 % des nodules opérés sont des cancers, la proportion étant beaucoup plus
faible pour les nodules échographiques, mais sachant également tout l'intérêt de traiter un cancer
thyroïdien au stade précoce de nodule isolé sans métastases.
La grande question actuelle est d'améliorer la stratégie diagnostique des nodules thyroïdiens dans le
but de respecter une lésion bénigne et de traiter au plus tôt un cancer.
2 c) Ainsi, la découverte clinique d'un nodule entraîne la recherche d'arguments en faveur de la
malignité
Par l'interrogatoire et l'examen :
Terrain : jeune âge ou à l'opposé patients de plus de 60 ans avec un nodule isolé, sexe masculin.
ATCD personnels d'irradiation du cou, actuellement traitement du Hodgkin, du cancer du sein, des
cancers ORL
ATCD familiaux de cancers thyroïdiens qui font évoquer le carcinome médullaire et le syndrome de
Sipple ou NEM2 (association cancer médullaire de la thyroïde, phéochromocytome, hyperparathyroïdie)
mais il existe aussi des familles de cancer papillaires et de cancers oxyphiles
Signes cliniques locaux : nodule de plus de 3 cm, dur, douloureux, adhérent aux structures de
voisinage, présence d'adénopathies cervicales, signes de compression ou d'irritation locale.
Signes cliniques généraux qui font rechercher un cancer médullaire : diarrhée motrice, flush.
Par les examens complémentaires (Fig 1)
CAT devant un nodule thyroïdien

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Le dosage de la TSH pour repérer les nodules toxiques ou prétoxiques (TSH basse : nodule
probablement chaud à vérifier en scintigraphie d'emblée, ce caractère fonctionnel avec extinction du
parenchyme adjacent n'étant qu'exceptionnellement associé à un cancer)
Le dosage de la calcitonine marqueur du cancer médullaire à demander en cas de symptôme et pour
certains au moins 1 fois devant tout nodule.
Echographie : un cancer est plus volontiers mal limité, hypoéchogène siège de petites calcifications
mais aucun critère échographique n'est suffisamment fiable pour permettre un diagnostic de malignité.
On attendra de l'échographie :
la mesure exacte de la taille du nodule : indication chirurgicale pour les nodules solides de plus de 3
cm ; permettant une surveillance longitudinale pour les nodules plus petits
le diagnostic entre kyste d'aspect liquidien et nodule plein ou remanié
la recherche de nodules infra cliniques associés faisant poser le diagnostic de goitre multinodulaire
plutôt que de nodule isolé.
Scintigraphie : seuls les nodules froids sont suspects de cancers (Fig 2) mais ils représentent 85 %
des nodules palpés. Le caractère non fixant n'est donc pas suffisamment spécifique pour donner des
arguments en faveur de la malignité. La scintigraphie est de moins en moins utilisée pour le diagnostic des
nodules est mais reste un examen intéressant dans nodules avec TSH basse.
Fig. 2 : nodule thyroïdien froid
L'examen clef est la ponction cytologique à l'aiguille fine ++++. On ponctionne les nodules
cliniques ou suspects en échographie, la limite est en général d'1 cm. La ponction permet d'analyser des
cellules issues du nodule. Parfois elle permettra aussi d'évacuer un kyste.
Sous réserve d'une technique et d'une interprétation fiable et validée, celle-ci donnera 4 types de
résultats : bénin probable permettant de respecter le nodule, malin indiquant formellement la chirurgie (
Fig 3 et 4), douteux notamment dans les lésions vésiculaires ou à cellules de Hurtle faisant discuter la
chirurgie (un diagnostic est nécessaire une lésion douteuse ne peut être en général laissée en place),
ininterprétable nécessitant une nouvelle ponction.
Dans les nodules laissés en place, la ponction thyroïdienne sera renouvelée pour augmenter la
fiabilité du diagnostic.