Formulaire du bilan ophtalmologique

Compte rendu type pour un bilan ophtalmologique
A joindre au certificat médical destiné à la maison départementale des personnes handicapées
Nom : Prénom :
Diagnostic principal : Pathologies associées :
Date du bilan ………… Œil droit Œil gauche
Sans correction ………….. …………..
Avec correction ………….. …………..
Sans correction ………….. …………..
Avec correction ………….. …………..
Le champ visuel binoculaire est-il normal ?  oui  non (compléter le tracé binoculaire Goldman III/4 au verso)
La vision des couleurs est-elle normale ?  oui  non (préciser)
La sensibilité aux faibles contrastes est-elle normale ?  oui  non (préciser)
Nystagmus  non  oui (préciser)
Diplopie  non  oui (préciser)
Strabisme  non  oui (préciser)
Photophobie  non  oui (préciser)
Cécité nocturne  non  oui (préciser)
Evolution prévisible des troubles  amélioration  stabilité  aggravation  non définie
Si amélioration : Dans quel délai ? Comment ?
Déplacement à l’extérieur du domicile Sans moyens Avec moyens
de compensation* de compensation* (préciser)
Seul avec aisance en permanence  
Seul selon certaines conditions (luminosité,  
durée ou difficulté du trajet)
Avec l’aide d’un tiers pour certains déplacements(préciser)  
Avec l’aide d’un tiers pour tous les déplacements  
Réalisation des tâches de la vie courante Sans moyens Avec moyens
de compensation* de compensation* (préciser)
Seul avec aisance en permanence  
Seul selon certaines conditions (luminosité …)  
Avec l’aide d’un tiers pour certaines tâches (préciser)  
Avec l’aide d’un tiers pour toutes les tâches  
*Moyens de compensation spécifiques : stratégies cognitives et attentionnelles ; Aides techniques
Retentissement fonctionnel des troubles visuels sur la vie personnelle, sociale et professionnelle
A …………………………………… le ……………………….. Cachet :
Signature :
Meilleure Acuité visuelle de loin
Échelle de Monoyer à 5 mètres
Meilleure Acuité visuelle de près
Échelle de Parinaud à 40 cm
avec le meilleur éclairage
N°
Ministère du travail, des relations sociales, de la famille, de la solidarité et de la ville

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