29/01/2016 Vieillissement Rénal Insuffisance Rénale Chronique Capacité de Gériatrie – 25 janvier 2016 Pr François VRTOVSNIK Service de Néphrologie Hôpital Bichat Vieillissement Rénal - Insuffisance Rénale Chronique • Généralités - physiopathologie • Vieillissement rénal • Vieillissement et risque rénal • Néphroprotection • IRCT 1 29/01/2016 Pathologic stresses (Yang, JASN 2010; 21; 1436-21) Télomères courts et IRA ischémique Le modèle des souris Terc Nécrose tubulaire aiguë Lésions tubulaires chroniques Fibrose interstitielle (Westhoff JH, JASN 21(2010) 327-36) 2 29/01/2016 Mécanismes du vieillissement: Klotho Klotho inhibe la signalisation Insuline/IGF-1 Aorte Peau Rein Poumon Estomac (Kurosu H, Science) Testicule Vieillissement rénal Effets du régime (Teillet, JASN 11) 3 29/01/2016 Vieillissement Rénal - Insuffisance Rénale Chronique • Généralités - physiopathologie • Vieillissement rénal • Vieillissement et risque rénal • Néphroprotection • IRCT Comment définir le vieillissement rénal ? Élimination des « toxines » - Le DFG Homéostasie - Sodium et volémie (Pression Artérielle) - Eau - Équilibre acido-basique - Bilan phospho-calcique - Bilan du potassium Endocrine - Synthèse d’EPO - 1,25(OH)2vitamine D3 - rénine 4 29/01/2016 DFG estimé – DFG mesuré Quelle formule ? H 70 kgs - F 60 kgs Créatinine 125 µmol/l DFG Cockcroft MDRD CKDepi H, 35 72 61 64 F 35 53 45 48 H, 85 38 51 45 F, 85 27 38 34 5 29/01/2016 DFG et vieillissement rénal Baltimore Longitudinal Study on Aging (Raymond NT, NDT 22(2007):3214-20) Cohorte « Coventry » (n=106366) Perte de Fonction Rénale avec l’Âge Données quantitatives (Ferrari NDT 2009) -0.74ml/min/1.73m²/an Étude transversale n=9853 Patients ambulatoires eGFR (MDRD) -0.68ml/min/1.73m²/an Perte globalement continue (pas de véritable seuil à 40 ans) 6 29/01/2016 Prévalence de l’Insuffisance Rénale Etude Coventry n > 106000 (49% de la population adulte de Coventry) (Raymond, NDT 2007;3214-20) Perte de Fonction Rénale avec l’Âge Vieillissement intrinsèque Vieillissement extrinsèque DFG Facteurs environnementaux Charge protéique Exposition aux métaux lourds (Pb, Hg, Cd) UV Rayons X Facteurs génétiques . Variabilité interindividuelle d’expression de protéines associées au vieillissement (SOD, Klotho…) . Expression télomerasique Facteurs morbides Obésité HTA Diabète Traitements néphrotoxiques Lithiase… DFG Perte fonctionnelle rénale associée au vieillissement 5ml/min/1.73m²/decade 1/3 Vieillissement extrinsèque 2/3 Vieillissement intrinsèque 7 29/01/2016 Homéostasie et Vieillissement Population générale Homéostasie - Sodium et Pression Artérielle - Eau - Équilibre acido-basique - Bilan phospho-calcique - Bilan du potassium • Pas ou peu de perturbation à l’état stable • Risque de déséquilibre en cas de modification des apports Vieillissement et bilan du sodium • Pas de modification du pool de Na Tendance à la fuite sodée • ↑ Sensibilité au sel de la PA • ↓ Capacité de conservation du Na - ↓ Réabsorption tubulaire distale - Retard d’excrétion d’une charge parallèle à la baisse de la FG - ↑ Réponse au furosémide • Rôles de - Fibrose interstitielle - ↑ Débit sanguin médullaire - Hyporéninisme-hypoaldostéronisme - ANP (Epstein, J lab Clin Med 1976) 8 29/01/2016 Prévalence de l’hyponatrémie en milieu hospitalier Facteurs exposant aux troubles de l’hydratation chez le sujet âgé Modification de la composition corporelle 30 ans Eau totale = 60% PC 70 ans Eau totale = 50% PC Pour une même perte ou gain d’H20 ou d’électrolytes, le risque de trouble ionique est plus important (les surfaces d’échanges étant par ailleurs peu modifiées) 9 29/01/2016 Le pouvoir de concentration et de dilution des urines diminue avec l’âge LUMIÈRE (URINE) AMPc PKA AC V2 R ADH INTERSTITIUM (SANG) AQP-2 1. Diminution du gradient corticopapillaire 2. Baisse de la réponse rénale à l’ADH 3. Altération de la sensation de soif 4. Accès à l’eau ? Baisse de l’expression d’AQP2 médullaire Risque d’hypernatrémie 1/ Facteurs « constitutionnels » 0 60 1200 1/ Diminution du gradient corticopapillaire . Augmentation du flux sanguin médullaire . Diminution de la réabsorption d’Urée . Baisse quantité d’Urée filtrée 2/ Baisse de la réponse rénale à l’ADH . Baisse expression AQP2 3/ Altération de la sensation de soif Moindre modulation des entrées d’eau en situation d’hypernatrémie Sujet jeune (hors nourisson) Polyuropolydipsie Natrémie normale VIC normal - Baisse du pouvoir maximal de concentration urinaire - Trouble périphérique (réponse rénale à l’ADH) Trouble des fonctions de concentration Sujet Âgé (surtout si accès à l’eau difficile) Hypernatrémie DIC 10 29/01/2016 2/ Facteurs non constitutionnels A- Apports hydro-osmolaires déséquilibrés 0 60 1200 Risque d’hypernatrémie est d’autant plus important . que l’apport hydrique est faible . que l’apport osmolaire est élevé Apport osmolaire du sujet âgé faible (Apports protidiques faibles – Régimes désodés) Facteur protecteur du risque d’hypernatrémie Exemple: Pour un pouvoir maximal de concentration de 600mOsmol/L - Si l’apport osmolaire est de 600mOsmol/j (sujet jeune 600mOsmol/J) Risque d’hypernatrémie uniquement si apports en H20 < 1L/j - Si l’apport osmolaire est de 300mOsmol/j Risque d’hypernatrémie uniquement si apports en H20 < 500mL/j Iatrogénie Perfusions Serum salé prolongé B/ Pertes hypo-osmolaires (perte d’ ’eau supérieure à la perte de sel) avec trouble d’ ’accès à l’ ’eau Hyperthermie Pertes cutanées C- Facteur supplémentaire de trouble des fonctions de concentration 0 60 300 1200 1- Diminution de la sécrétion d’ADH (DI central) . Médicaments utilisés chez la personne âgé susceptible de diminuer la sécrétion d’ADH Morphine Stéroïdes CDDP (Alcool) . Lésions cérébrales (tumeurs) 2- Diminution de la sensibilité à l’ADH (Diabète insipide néphrogénique) . Médicaments Lithium +++ / Colchicine Baisse de la perméabilité du CC Diurétique de l’anse Dissipation du gradient cortico-papillaire . Troubles métaboliques Hypercalcémie, Hypokaliémie . Diurèse osmotique (Diabète) 11 29/01/2016 Facteurs exposant à l’ ’hyponatrémie chez le sujet âgé 1/ Facteurs « constitutionnels » Baisse du pouvoir maximal de dilution 0 60 800 60 800 2/ Facteurs non constitutionnels A- Sans altération supplémentaire du pouvoir de dilution (OsmoU minimale à 100mOsmol/L) Apports hydro-osmolaires déséquilibrés 0 Risque d’hyponatrémie est d’ ’autant plus important . que l’apport hydrique est important . que l’apport osmolaire est bas Anorexie Tea and toast diet Apports protidiques faibles Régime désodé Exemple: Pour un pouvoir maximal de dilution de 100mOsmol/L - Si l’apport osmolaire est de 300mOsmol/j - Risque d’hyponatrémie si apports en H20 > 3L/j Attention à l’apport d’eau libre sans osmoles (plan canicule) ! 60 B- Avec facteur supplémentaire d’altération 0 du pouvoir de dilution (OsmoU minimale >100mOsmol/L) 1- Non ADH dépendante (OsmoU inappropriée – ADH basse) 800 Insuffisance rénale (stade terminal) Traitement diurétique thiazidique (mais souvent facteur volémique associé) Risque d’hyponatrémie est d’autant plus important . que l’apport hydrique est important . que l’apport osmolaire est bas Anorexie Apports protidiques faibles Régime désodé Exemple: Pour un pouvoir maximal de dilution de 300mOsmol/L - Si l’apport osmolaire est de 300mOsmol/j - Risque d’hyponatrémie si apports en H20 > 1L/j 2- ADH dépendante (OsmoU inappropriée – ADH élevée) A - Déshydratation extra-cellulaire quelle que soit sa cause Réponse antinatriurétique à l’hypovolémie altérée Traitement diurétique +++ Perte sodée extra-rénale Restriction sodée Baisse natriurèse en 17h sujet jeune Régime désodé > 30H sujet âgé Baisse synthèse de rénine en réponse à l’hypovolémie Augmentation FAN 12 29/01/2016 Hyponatrémie et troubles de la marche et de l’attention • 122 pts, PNa = 126 ± 5 mM vs 244 contrôles SIADH 50%, I Cardiaque, Diurétiques • Chutes: 21% vs 5% • Test d’attention: comparable à l’effet d’une alcoolémie à 0,6 g/L • Test de stabilité: (Renneboog B, Am J Med 2006; 119: e1–e8) Vieillissement et bilan du K+ Effets d’une charge potassique • Réduction du pool de K+ • Anomalies de l’adaptation rénale et extra-rénale • Rôle de l’hyporéninismehypoaldostéronisme (Mulkerrin, JASN 6) 13 29/01/2016 Vieillissement et SRAA Un état d’hyporéninisme-hypoaldostéronisme rénine aldostérone (Weidmann P, Kidney Int 8(1975):325-33) Vieillissement Rénal - Insuffisance Rénale Chronique • Généralités - physiopathologie • Vieillissement rénal • Vieillissement et risque rénal • Néphroprotection • IRCT 14 29/01/2016 L’âge augmente le risque d’insuffisance rénale aiguë (Anderson S, JASN 22: 28–38, 2011) Augmentation du risque d’IRCT après Insuffisance rénale aiguë • • Cohorte Medicare de 234000 pts > 67 ans Risque IRCT au décours d’une hospitalisation (Ishani A, JASN 20(2009)223-8) 15 29/01/2016 L’âge n’accélère pas la progression de la MRC Vieillissement Rénal - Insuffisance Rénale Chronique • Généralités - physiopathologie • Vieillissement rénal • Vieillissement et risque rénal • Néphroprotection • IRCT 16 29/01/2016 Âge et Progression de la Maladie Rénale Chronique RISQUE IRCT > DÉCÈS • de 18 à 44 ans: DFG seuil 45 ml/min • de 65 à 84 ans DFG seuil 15 ml/min (O’Hare AM, JASN 18(2007):2758-65) Chronic kidney disease and life expectancy Population Alberta (N = 1.542.957) -27% -61% Stade 1-2: 90,7 % Stade 3a: 6,2 % Stade 3b: 2,3 % Stade 4: 0,7 % -15% -47% -23% -71% -7% -47% Stade 1-2: 92,4 % Stade 3a: 5,3 % Stade 3b: 1,7 % Stade 4: 0,5 % 17 29/01/2016 Quel traitement néphroprotecteur ? Les objectifs • • • • Pression artérielle < 130/80 mmHg contrôle des apports sodés, diurétiques Protéinurie < 0,5 g/j (< 50 mg/mmol créatininurie) bloqueurs du SRAA Apports protidiques contrôlés (0,8 à 1 g/kg/j) risque nutritionnel Prévention des accidents d’insuffisance rénale aiguë + le traitement étiologique… Facteurs d’aggravation de l’IRC Facteur Causes Caractéristiques DEC Diurétiques Troubles digestifs Réversible Hémodynamique AINS IEC ARAII Hypovolémie associée Associations Mts Sténose AR ou Lésions vasculaires Réversible Obstacle Toutes… Réversible, selon durée de l’obstacle Produits toxiques Iodés Médicaments Nécessité hydratation Peser les indications Adapter posologies Pathologie surajoutée Pyélonéphrite aigue Néphropathie vasculaire Réversible 18 29/01/2016 2.1: Individualize BP targets and agents (Not Graded) 3.1: We recommend that adults with urine albumin excretion <30 mg per 24 h whose office BP is consistently >140mmHg systolic or >90mmHg diastolic be treated with BP-lowering drugs to maintain a BP that is consistently <140mmHg systolic and <90mmHg diastolic. (1B) 3.2: We suggest that adults with urine albumin excretion of 30 to 300 mg per 24h whose office BP is consistently >130mmHg systolic or >80mmHg diastolic be treated with BP-lowering drugs to maintain a BP that is consistently <130mmHg systolic and <80mmHg diastolic. (2D) 3.4: We suggest that an ARB or ACE-I be used in adults with CKD and urine albumin excretion of 30 to 300 mg/24 h in whom treatment with BP-lowering drugs is indicated. 7.1: Tailor BP treatment regimens in elderly patients by carefully considering age, co-morbidities and other therapies, with gradual escalation of treatment and close attention to adverse events related to BP treatment, including electrolyte disorders, acute deterioration in kidney function, orthostatic hypotension and drug side effects. (Not Graded) (MacMahon EJ, JASN 24(2013):2096-103) 19 29/01/2016 Progression de l’insuffisance rénale Les autres facteurs • Restriction protidique • Correction de l’acidose • Traitement de l’hyperuricémie ? • FRCV, les statines • Correction de l’anémie • Contrôle des apports sodés (80 à 120 mmol/j) • CI des Mts néphrotoxiques (AINS) • Réduire hyper-homocystéinémie (ac folique) • Anti-oxydants ? (Vit C, Vit E) • Anti-agrégants ? • … 20 29/01/2016 Progression de l’insuffisance rénale Le contrôle des apports protidiques • Effet néphroprotecteur de la réduction des apports ( ↓ PCG, ↓ TGFb et PDGF, et ↓ apport de Pi) • Mais risque de dénutrition et anorexie liée à IRC – ClCréat < 25 ml/min : apports moyens < 0,7 g/kg/j ! – Eviter les apports > 1,2 – 1,4 g/kg/j (35 kCal/kg/j) – Objectif: 0,8 à 1 g/kg/j (Fouque, NDT 2000) Correction de l’acidose L’apport de bicarbonates ralentit la progression de la MRC et améliore l’état nutritionnel (de Brito-Ashurst, JASN20: 2075–84, 2009) 21 29/01/2016 Retentissement métabolique de la MRC (Moranne, JASN 20: 164–171, En résumé • Le vieillissement rénal est une réalité – Forte prévalence de la MRC chez les personnes âgées – Risque relatif cardiovasculaire et d’IRCT plus faible – Le traitement néphroprotecteur est justifié • Le vieillissement rénal confère une « fragilité » rénale – Susceptibilité à l’insuffisance rénale aiguë – Susceptibilité aux troubles hydro-électrolytiques – Risque élevé d’IRC post IRA 22 29/01/2016 Vieillissement Rénal - Insuffisance Rénale Chronique • Généralités - physiopathologie • Vieillissement rénal et fonction rénale • Vieillissement rénal et homéostasie • Vieillissement et risque rénal • Néphroprotection • IRCT Quelle espérance de vie en IRCT ? (Source: INSEE et REIN 2012) 23 29/01/2016 Le traitement de suppléance Initiation de la dialyse early vs late ? « Consider a nondiabetic, uncomplicated 60 y.o. male pt (weight 80 kg, height 1.80 m) in whom you confidently anticipate a further decline of renal function. On average, at what level of residual renal function do you aim to start RRT ? » N=433 (Van de Luijtgaarden M., AJKD 2012(60):940-8) 24 29/01/2016 Initiation de la dialyse early vs late ? Consider a patient with a level of residual renal function on which you would usually decide to still postpone dialysis How would the following conditions affect your decision on when to start dialysis?” (Van de Luijtgaarden M. AJKD 2012(60):940-8) Quand débuter ? Début précoce early start Late start DFG (ml/mn) 12,0 9,8 Délai début 1,8 7,4 (mois) DFG: 10-15 DFG: 5-7 25 29/01/2016 Rapport REIN 2013 Incidence brute par modalité de traitement et par région de résidence (par million d’habitants) 26 29/01/2016 What do you consider to be the best initial dialysis treatment for a patient with planned start ? % Answer CAPD/APD (Ledebo I, NDT Plus 2008;1:403-8) Recommandations de la HAS Indications et non-indications de la DP • DP est CI en cas de: – Éventrations non opérables – Délabrements irréparables de paroi – IMC > 45 kg/m2 • Néphropathie causale – La DP est possible en cas de PKD – Pas d’accord en cas de syndrome néphrotique, de maladies immunologiquement actives, ou d’amylose • Facteurs psycho-sociaux – La DP est contre-Indiquée en cas d’habitat insalubre, et d’absence de l’IDE jugé(e) nécessaire à domicile – À discuter au cas par cas… • La DP est réalisable en cas de cécité, surdité, handicap mental ou moteur(assistance IDE) http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_702927 Nephrol. Therap. (2009)5, Suppl.4, S281-285. P-Y Durand et T Rusterholz 27 29/01/2016 Recommandations de la HAS Indications et non-indications de la DP • La DP est possible en cas de: – Chimiothérapie non aplasiante – Séropositivité VHB, VHC, VIH – Cirrhose, AAA non opéré, pontage ilio-fémoral, chirurgie vésiculaire ou vésicale, néphrectomie • Pas d’accord des experts – Chimiothérapie aplasiante – Stomie urinaire ou digestive – Insuffisance respiratoire chronique – Antécédent de péritonite ou chirurgie digestive • • 3 indications préférentielles de la DP – Difficultés à créer un abord vasculaire – Cirrhose décompensée avec ascite – Néphropathie des embolies de cholestérol HD Préférentielle – Dénutrition et hypoalbuminémie sévère – Insuffisance respiratoire chronique – Stomie digestive, antécédent de sigmoïdite diverticulaire, de pancréatectomie – MICI – Prothèse aorto-iliaque < 3 mois Cohorte prospective Nord-Américaine CRIOS 1303 pts – MRC 3-5 98 % 87 % 54 % 28 29/01/2016 Accès à l’HDD les freins du développement (Tennakore KT, NRN 2012(8) 515-22) Information pré-dialyse les sources médecin IDE Association de pt Internet • 39.3% n’ont pas été informés sur une autre technique • 51.2% ont pu choisir leur technique de dialyse Réseaux sociaux (Van Biesen W, PlosOne 2014(9)e103914) 29 29/01/2016 Traitement conservateur Is Maximum Conservative Management an Equivalent Treatment Option to Dialysis for Elderly Patients with Significant Comorbid Disease? (Carson R, cJASN 2009(4): 1611–19) Traitement conservateur • « Traitement palliatif » • « Traitement non agressif » • « Soins centrés sur le patient et la famille » >> Arrêt de dialyse Réhabilitation Prolonger la vie Confort, qualité de vie, alléger les symptômes (Muthalagappan NDT (2013) 28: 2717–22) 30 29/01/2016 31 29/01/2016 • • N = 581 pts, âge = 82, DFGe = 14 ml/mn/1.73m2 A l’inclusion: - DFG stable, report de dialyse = 43% - En cours d’évaluation = 17% - Début de dialyse = 24% - Traitement conservateur = 16% Démence = 31% Troubles cognitifs = 17% Âge = 21% Cancer = 17% Handicap = 10% Insuffisance cardiaque chronique = 4% Joly D, JASN 14:1012-21, 2003 N=146 pts, pré-D • Dialysés : n=107 âge = 83.2 ± 2.9 Médiane = 28,9 mois • Non-D : n=37 âge = 84.1 ± 2.9 - Isolement, Recours tardif Diabète Karnofsky Médiane = 8,9 mois 32 29/01/2016 With ischemic heart disease Without ischemic heart disease 33 29/01/2016 Traitement conservateur Survie médiane MCM 913 j HD 1317 j * (Da Silva-Gane, cJASN 7(2012): 2002-9) (*Satisfaction With Life Scale) Renal Supportive Care • 33% ont survie > 1 an quand le DFG < 10 ml/mn/1.73m2 • Symptômes stables ou améliorés: 41 à 56% (ns vs D) • Qualité de vie: stable ou améliorée: 37 à 58% (ns vs D) • Score POS-renal: stable ou amélioré: 75% 34 29/01/2016 L’Arrêt de dialyse REIN 2013 16 % des décès (n=5770) Délai médian 10 j [5j - 27j] Age = 79 ans • Refus de poursuite des soins 17 % • Complications médicales 60 % • Les 2: 9 % • Autre cause: 9 % ANZDATA Cohen, Arch Int Med, 2000 Hirsch DJ, NDT 1989 O’Connor, cJASN 2013 Survie range 8,2 j 1-46 j 12 j 1-150 j 10 ± 2 j 7,4 j 0-40 j > 25 % des décès liés à l’IRCT KI 2014 (86)399-406 Early vs Late referral… mais suivi actif ! 35 29/01/2016 Data USRDS 1995-2008 pts HD incidents n = 416.657 Le concept de fragilité • • • • • Présence de 3 critères sur 5: Perte de poids Fatigue, épuisement Lenteur de la marche Faiblesse physique (hand-grip test) Faible activité physique Prévalence élevée en cas de MRC • Pop. Générale > 65 ans: 6 % 15% si créat > 155 µM (F) ou créat > 133 µM (H) • Dialysés (DMMS-wave 2): 67,7% 79% après 80 ans (Fried L, J Gerontol, 2001(56): 146-56) 36 29/01/2016 Low Score de risque de mortalité à 3 mois 1. Sexe: M=1, F=0 2. Age: < 85=0, 85-90=2, > 90=3 3. ICC: NYHA I-II = 2; NYHA III-IV = 4 4. AOMI stade III-IV = 1 5. Troubles du rythme: 1 6. Cancer =2 7. Troubles du comportement oui=2 8. Autonomie: oui=0; partielle=4; dépendance=9 9. Albumine 30-35= 2; 25-30=3, <25 = 5 Cohorte REIN 2005-12 n = 24348 pts > 75 ans (au début de l’EER) Int. High score Mortalité (M3) < 12 < 20 % 12 - 16 20-40 % > 17 > 40 % % pop survival Qx Calculate Ethics of end of life care in ESRD pts • Echelle d’Edmonton • Patient Outcome Scale renal symptom module • Dialysis Symptom Index •… (SN Davison cJASN 7(204957) 37 29/01/2016 Risque de mortalité à 3 ans 1. Sexe: M=1, F=0 2. Age: 70-75 = 0, 75-80 = 2, 80-85 = 5 > 85 = 9 3. Diabète = 2 4. Cardiopathie ischémique = 2 5. AOMI stade III-IV = 5 6. AVC = 1 7. ICC: NYHA I-II=2; NYHA III-IV=4 8. Troubles du rythme: 2 9. I Resp Chq = 2 10. Troubles du comportement = 6 11. Autonomie: oui=0; partielle=4; dépendance=9 12. IMC. 21 < < 25 = 2 < 21 = 3 13. Cathéter central HD = 3 Cohorte REIN 2002-08 Incidents > 70 ans n = 9305 (2002-06) - dérivation n = 7947 (2007-08) - validation IQ Score Décès Q1 <6 33% Q2 7-9 47% Q3 10-12 61% Q4 13-17 70% Q5 > 18 82% All 57% High Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Time required for cumulative survival after kidney transplantation to exceed cumulative survival on the waiting list (Kurella Tamura, Kidney Int 82 (2012):261-9) 38 29/01/2016 (Couchoud C, KI2015) 39