Ronéo UE BME * ANAPATH * Histoire naturelle

Ronéo UE BME – ANAPATH – Histoire naturelle du cancer – Pr. Vandenbos
18 octobre 2011
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HISTOIRE NATURELLE DU CANCER
Notion : on ne connait pas tout les mcanismes dans la gnse de certaines tumeurs, en particulier
conjonctives et lymphodes. On a des informations apportes par l'pidmiologie sur les facteurs de risques au
cancer, mais il existe de grandes difficultes  la prcision de ceux-ci.
L'histoire naturelle a une longueur trs variable selon :
 les modèles tumoraux, ils peuvent tre trs rapides/explosifs, ou peuvent durer plus d'une dcennie
 l'tat du patient, o ce facteur va jouer plus sur le temps de chaque tape des faits, que sur la modification
de ceux-ci dans l'histoire naturelle du cancer (cas des immunodeprims)
 I’tat pr-cancreux et phase initiale du cancer (tape importante  connaitre selon le professeur)
 L'tat pr-cancreux et la phase initiale des cancers sont l'ensemble des lsions qui vont prcder les lsions
malignes, il existe donc un grand intrt  les dpister. Si on connait ces lsions initiales, on previent la
survenue des cancers, c'est donc la cible privligie du dpistage.
Le problme qui se pose est qu'on ne sait pas dfinir l'tat pr-cancereux des tumeurs conjonctives, du SNC, et
hmatopotiques.
A. LES TATS PR-CANCREUX : DYSPLASIE (DURE PLUSIEURS ANNES)
Nous allons dcrire ces tats  partir du modle pithlial qui est bien connu. La membrane basale est une
frontire entre l'pithlium et le conjonctif sous jacent, elle constitue aussi une barrire entre tat pr-
cancereux et cancreux.
Dysplasie : c'est une lsion pr-cancreuse qui connat des anomalies morphologiques sous microscope par un
trouble de la maturation cellulaire.
Il va y avoir de plus, un impact au niveau de l'architecture tissulaire qui est une augmentation de son paisseur
ainsi qu'un trouble de la rpartition des cellules entre elles (on appelle a, un trouble de la polarit cellulaire).
Les troubles gnomiques sont trs variables en fonction du type cellulaire : au niveau du col de l'utrus, on va
retrouver le HPV virus integr dans le noyau. Les cellules cancreuses sont moins matures que les saines, elles
produisent donc moins de glycogne et le stockent mois dans leur cytoplasme. Le lugol ne les marque pas, on a
donc une cartographie des lsions utrines (cellules cancreuses non iodes, cellules saines iodes).
Les lsions pouvant donner une dysplasie sont les suivantes :
 inflammatoires (gastrite chronique, colite chronique)
 infectieuses virales (hpv dans les tumeurs malpighiennes, herps virus 8 qui va donner des tumeurs
cutanes chez les immuno-dprims)
 tumorales bnignes (adnome colique, naevus)

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Important : (car rabach par le prof) : La dysplasie est une modification architecturale et cytologique de
l'organe.
On fait donc le dpistage de la dysplasie sur une analyse cytologique o l'on peut voir les modifications
cellulaires, ce qui reste rapide, peu contraignant ainsi que pas cher. La modification architecturale ne peut tre,
elle, mis en vidence que par une analyse histologique.
La dysplasie nous montre un comportement  risque du patient mais il n'est pas necessaire d'affoler celui-ci, car
la cintique dysplasique reste longue, ce qui nous permet d'avoir un temps confortable pour la traiter.
La no-plasie intra-pithliale est une prolifration cancreuse limite au tissu pithlial. Il est facile de
l'observer sur un pithlium plan alors que la difficult grandit quand il s'agit d'un pithlium  structure plus
complexe comme dans le tube digestif, o des glandes pithliales se trouvent en profondeur.
Tous les papilloma virus peuvent entrainer un condylome qui est :
 une lsion en relief au niveau du col utrin
 une invasion gigantesque au niveau de la peau,
 une crete de coq au niveau du sexe masculin.
Dans le col de l'utrus le nombre de couches cellulaires est augment, on voit de grosses cellules blanches poly-
nuclaires lies a une pululation du virus (cela est donc contagieux), ainsi que de la kratine sur le col. Tout ca
veut dire qu'il sagit d'un condylome.
Sur la photo 2, on retrouve cette mme cellule blanche, au niveau de la lame basale les cellules sont plus
volumineuses et adoptent une distribution irrgulire (ce qui est une modification architecturale). Le col est
inflammatoire avec des lymphocytes sont prsents sur le site en pleine raction immunitaire.
Toutes ces modifications font 1/3 de l'paisseur du col, donc nous sommes en prsence d'une dysplasie lgère.
Sur la photo 3, la lame basale est normale, on est donc en prsence d'une prolifration tumorale locale
spcifique  l'pithlium (absence totale de possibilit de mtastase). Au milieu, les celulles sont toutes petites
avec peu de cytoplasme, ce qui veut dire sans aucune rserve de glycoene. Leurs noyaux sont irréguliers, la
mitose est loign de la lame basale (ce qui est trs anormal). La maturation est partielle en surface.
NB : de la photo 1  la photo3 il y a entre 8 et 10 ans d'volution.

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glande dans le colon : sur la photo1, nous pouvons voir une petite modification architecturale et une
persistance éparse de mucus. La lame basale est dfinie il n'existe donc pas d'invasion : la dysplasie est lgre.
B. CARCINOME IN SITU
Ceci est un vrai cancer avec une modifiction totale du tissu mais cela reste tout de mme non invasif. On
appelle a une tumeur bnigne car il n'existe aucune possibilit de mtastase et si l'excrse est suppose
totale avec une abolition des facteurs de risque ayant conduit  cette tumeur : il y a gurison.
Au niveau de la muqueuse bronchique une irritation chronique, quelqu'elle soit, va transformer l'pithlium
prismatique en un pithlium malpighien : on va donc retomber sur des cancers de type malpighien. On sait
parfaitement dfinir le carcinome in situ quand la lame basale est plane (ce qui n'est pas le cas du tube digestif,
donc carcinome in situ au niveau du tube digestif = difficultes supplmentaires pour le cancrologue).
Le sein synthtise le lait depuis les sinus avec une scrtion lacte trs importante aprs l'accouchement sous
l'effet de la progestrone. Ce lait est ensuite transport par les galactofores. Il existe deux types de cancers :
 les glandulaires
 les galactoforiques (qui reprsentent 90% des cancers du sein) o la lame basale est simple/plane donc
facile  caractriser.
Les tumeurs intracanalaires et maplighiennes planes sont plus simple  pronostiquer car on peut plus
facilement juger d'une atteinte ou non de la lame basale.

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Au niveau du carcinome vaginal, il existe de fortes extensions en arbre superficiel sans atteinte de la lame
basale.
Dans le sein, lorsque le canal est bouch (ce qui reprsente une anomalie galactoforique) cela sous entend que
nous sommes en prsence d'un carcinome intra-galactoforique avec calcification irrgulire qui est une
particularit aidant au diagnostic par l'intermdiaire des radios.
La cytologie va louper un lment fondamental : la qualite de la lame basale. On aura alors besoin de la biopsie
pour tudier par analyse histologique, la lame basale. Mais pour tudier celle-ci il faut imprativement prlever
toute la lsion. Cela est important car il faut valuer l'impermabilit de la lame basale  la diffusion du cancer
sur la totalit du carcinome pour pouvoir avoir un pronostic prcis des risques de mtastases. Plus la lame
basale est endommage, et plus le risque mtastatique augmente.
Si l'pithlium est compltement dtruit, nous sommes en prsence d'un carcinome. Seulement, cette
destruction se fait dans le respect de la lame basale.
Avec la biopsie, on n’a pas toute la lsion donc la chirurgie complte s'impose. Lorsque les lsions sont
volumineuses, on utilise le laser. Pour que la gurison soit totale, il faut que la marge d'excrse soit
totalement saine.
Ce qu'il faut savoir, c'est que la cintique du carcinome vers le cancer est lente. Il existe mme dans de trs
rares cas, des rgressions spontannes du processus tumoral.

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Le schma habituel de l'histoire naturelle du cancer est le suivant :
dysplasie => carcinome => cancer gnral.
Il existe cependant des exceptions.
Le dpistage est essentiel dans le traitement prventif du cancer car le traitement local est limit, la gurison
est possible par un cancer de bon pronostic.
L'incidence des cancers du sein est en augmentation malgr les progrs thrapeutiques par le développement
de l'hormonothérapie. L'OMS a ainsi dclar, dans ses publications, l'hormonothrapie comme cancrigne.
PHASE LOCALE DU CANCER : INVASION
A- GNRALITS
Le pronostic du cancer se fait en fonction de l'invasion de celui-ci, c'est la destruction de la lame basale qui
marque l'apparition du cancer invasif. Le niveau de la profondeur de l'invasion donne une valeur au stade du
cancer (c'est la classification TNM).
1ère étape = cancer micro invasif
2ème étape = cancer invasif traditionel decrit par la lettre T (Taille/profondeur).
Quand le cancer est au niveau de
 la lame basale, on est en prsence d'un T0,
 T1 dans le chorion
 T3 en dessous de la musculeuse.
Ce modle marche dans les cancers pithliaux mais pas sur les autres types. Il existe cependant des rserves
avec notamment les mélanomes qui se propagent dans un niveau intra-pithlial. Le sminome est une tumeur
des gonades avec une frquence plus importante dans les testicules que dans les ovaires. Il est difficile 
dclarer, ses facteurs de risques sont la cryptorchidie et la strilit scrtoire (azoospermie).
L'invasion peut-tre dcrite par la destruction de l'environnement (lame basale, plan sous jacent), le
développement du stroma qui est une prolifration du conjonctif et qui tient le rle de tissu de soutien du foyer
cancéreux par une vascularisation importante donnant des zones de combat entre macrophage et cellule
tumorale.
La cellule tumorale dans l'anoxie scrte des facteurs pour augmenter la vascularisation du stroma (VEGF) et
aussi sur leur propre prolifération (EGF). L'anoxie cellulaire n'est donc pas un bon moyen thérapeutique face à la
prolifration tumorale.
L'invasion est caractristique du cancer  l'exception du trophoblaste qui va envahir l'endomètre et quelque
fois le myomtre (dangereux dans l'accouchement). C'est l'unique mcanisme d'invasion physiologique connu
mme s'il est mal expliqu.