6. Semiologie Explorations biologiques
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Explorations Biologiques I. Maladies de la glande thyroïdienne L’hypothalamus sécrète une hormone : la TRH (Thyroïd Releasing Hormone). La TRH stimule l’hypophyse en se fixant sur un récepteur ce qui entraine la sécrétion de TSH (Thyroïd Stimulationg Hormone) : cette hormone a un rôle dans les maladies thyroïdiennes. La TSH se fixe sur son récepteur et stimule la thyroïde qui, en réponse, synthétise une hormone : la T4 = tétraïodothyronine la T3 = triïodothyronine en enlevant une molécule d’iode à T4, contrôle différentes fonctions biologiques sur beaucoup d’organes La TSH va jouer un rôle important pour le suivi clinique. Ce système est sous son propre contrôle : Rétrocontrôle par les taux circulants de T3 et T4 : Si trop de T3/T3 rétrocontrôle négatif (feed back) par la T4 qui inhibe la sécrétion de TRH et de TSH pour diminuer le taux de T4 (donc de T3), sur l’hypophyse et l’HT On parle de « thyrostat hypophysaire » (comme un « thermostat »). Seules les formes libres sont actives, donc les seules intéréssantes. Au niveau de la thyroïde (présence de thyrocytes & colloïdes) : Fixation de TSH sur son récepteur favorise l’entrée d’iode dans le thyrocyte, l’iode est récupéré dans la partie colloïde pour fabriquer T3 et T4. La Thyroglobuline (Tg) sert de support à la fixation de l’iode. La Thyroperoxydase (TPO) est une enzyme qui positionne les molécules d’iode sur la thyroglobuline. La phagocytose permet l’entrée dans le thyrocyte. La Tg est détruite et T3 et T4 libérés, ce qui leur permet de passer dans le sang. On a donc TSH, T3 et T4 dans le sang. Plus on a de TSH, plus il devrait y avoir activation de T3 et T4. On se base sur ces faits pour les dosages Développement de pathologies auto-immunes contre ces molécules-là. Diagnostic positif de l’hyperthyroïdie Examens de 1ère intention Diagnostic étiologique TSH, hormones libres (anormale au dosage) T4 et/ou T3 libres Dosage TSH : normale, ou Examens de 2ème intention T4 libre et éventuellement T3 libre si T4L normale et TSH basse Examens inutiles Test à la TRH sauf situation exceptionnelle Ac anti-TPO Ac antithyroglobuline Thyroxin binding globulin Iodémie/Iodurie VS, CRP, Lipides Surveillance Ac anti-TPO (hyperthyroïdie auto-immune) Ac antirécepteurs de la TSH (maladie de Basedow) Thyroglobuline (thyrotoxicose facticee) Iodémie/Iodurie (hyperthyroïdie iatrogène) VS, CRP (thyroïdite subaiguë de De Quervain) Ac antirécepteurs de la TSH dans le maladie de Basedow Thyroxin binding globulin Lipides Thyroglobuline Thyroxin binding globulin Iodémie/Iodurie VS, CRP Lipides ATTENTION : Un échantillon tient 7 jours à 4° C Relation linéaire entre la TSH sérique et les concentrations de T4 libre chez des sujets présentant un état thyroïdien stable et une fonction hypothalamo-hypophysaire normale On ne parle plus de normale mais d’intervalle de référence biologique. Selon les valeurs trouvées sur le tableau, on peut être orienté vers des pathologies. Attention aux variations inter-individuelles et intra-individuelles !!! Chaque patient a une équivalence TSH T4 spécifique Attention ! Anomalies de la fonction hypothalamique ou hypophysaire +++ tumeurs hypophysaires sécrétant de la TSH SI Problème de compliance du traitement suspectée doser TSH et T4L !!!!! Aux états thyroïdiens instables 6-12 semaines stabilisation TSH et statu thyroïdien Phases initiales de TTT hyper ou hypothyroïdie Changement de posologie T4L Thyroïdites (post partum et autres…) Il faut 6 à 12 semaines de stabilisation de la TSH et du statut thyroïdien. Age : TSH élevée enfants et normalisation progressive puberté (maturation axe HT-hypophysaire) Médications : influence sur sécrétion de TSH, ou liaison T4/T3 aux protéines présentent dans le plasma Fortes doses de glucocorticoïdes : baisse T3L et inhibe la sécrétion TSH Dopamine : inhibe TSH (attention en cas d’hypothyroïdie Iaire) Propanolone : inhibe la conversion de T4 en T3 et augmentation de la TSH Iode (désinfection de la peau… produit de contraste…) : hyper ou hypothyroïdie Amiodarone (contient de l’iode) : idem si sujet TPO-Ab positif Héparine iv : Inhibe la liason de T4/ Protéine sérique et augmentation T4L Anticorps hétérophiles : (produits par exposition thérapeutique à des anticorps de souris par exemple) Interférence avec méthode de dosage essentiellement immunologique Attention aux faux positifs : compliqué d’un point de vue bio PERFORMANCE DES DOSAGES THYROÏDIENS T4 : ½ vie 7 jours TSH : ½ vie 60 min : mais variabilité de 20% intra-individuelle et de 50% inter-individuelle. Régulation circadienne Selon l’horaire, changement de taux des hormones. Toujours faire les dosages à la même heure pour les comparer. Si on travaille la nuit, on se dérégule pour certaines hormones. Par ex, la dose de TSH sera 2 fois plus forte la nuit lors de ces dérèglements. Si on change son rythme de sommeil , ça va varier aussi. Variations au cours de la journée pour le cortisol également, mais pas de dérèglement TSH : Au cours de la journée, augmente du matin au soir, et diminue à partir de 23h, présente un impact fort de la privation de sommeil la TSH est plus forte vers 22h et vers 5h Cortisol : peu d’impact de la privation de sommeil. Intérêt clinique des données biologiques : Une variation de plus ou moins 0,75mUI par litre est à prendre en compte chez un patient si on dose la TSH. Normale : en 0,4 et 4 mUI par litre. Origine des hormones thyroïdiennes Sur l’ensemble des hormones T3 ou T4 produites au niveau thyroïdien, il y a 99,98 % de ces molécules qui sont fixées à des protéines au sein du plasma. Donc on dose 0,02 % des protéines totales, ce sont les plus importantes car celles qui sont actives. Si on a un TTT à l’héparine, grande variabilité possible proportionnellement !! Albumine ou pré-albumine fixent les T4. Valeurs normales : TSH : 0,4-4 mUI/L Source d’erreur : Pré-analytique, analytique & post-analytique Le comportement des solutions de calibrage (différent de celui des échantillons à doser). Etalon : nature, titre stabilité de la conservation. Anticorps : spécificité du système de dosage. pH, présence de composés modifiant la réaction Ag-Ac (anticoagulants, hémoglobines…) Destruction naturelle de l’analyte (sérum) au cours des étapes précédant le dosage (prélèvement, transport, centrifugation, décantation) : entre le prélèvement et l’arrivée au laboratoire difficile à contrôler. Liaison de l’Ag aux parois du tube, à des protéines de transport, à des anticorps circulants chez les patients (maladies auto-immunes, traitement). Méthode de mesure ou de calcul. Contrôle interne : on fait plusieurs dosages du même échantillon pour vérifier Problèmes liés à l’échantillon : auto-Ac. Anti-T3, anti T4, anti TSH. Travail des biologistes : on veut rendre un résultat précis et exact mais valeur inconnue. Donc pour être sur approximation la plus proche possible de la réalité. Lorsqu’on a des valeurs très concentrées en dehors, ou des valeurs éparpillées centrées : pas bon. Il faut être exact et précis mesures pré-analytique, analytique et post analytique Effet crochet : Définition : Chute paradoxale du signal mesuré en présence d’une forte concentration de l’antigène à doser et obtention d’une courbe en cloche. Présence dans l’échantillon d’une concentration très élevée du paramètre à doser (=sature le dosage). Même valeur du signal pour 2 valeurs différentes de la concentration en analyte (risque : rendre une valeur normale ou très sous-estimée). Pour palier cela on fait une dilution en cascade jusqu’à ce qu’on observe une linéarité. Si on observe la même valeur que dans le sérum pur effet crochet on doit mettre en place une dilution avant toute analyse. Importance des programmes de contrôle de qualité. Contrôle de qualité externe – CQE : la législation impose la participation aux contrôles de qualité externes nationaux et incitent à participer aux contrôles de qualité externes inter-laboratoires. Contrôle de qualité interne – CQI : regroupe toutes les mesures qui permettent de vérifier les différentes phases de l’activité permettant l’obtention des résultats : permet de savoir si on est dans la norme, ou si on est au-dessus ou au-dessous variable non maitrisée qu’il faut fixer ++. Envoi par une entreprise d’un échantillon inconnu on le dose on envoie les résultats sur internet niveau national permet de se situer permet d’identifier les problèmes. Il existe différents niveaux de contrôle externe : bas, moyen, haut. Règles minimales : Passer au moins 2 niveaux de contrôle (avec au moins une valeur haute et ± valeur basse pour évaluer le niveau de sensibilité), faire attention aux valeurs qui font qu’on met en place ou pas une thérapie (bordure haute ou bordure basse des normales). Choix des niveaux : o Limites de linéarité (forte concentration ou faibles) : en fonction des performances de l’appareil. o Valeurs décisionnelles (seuil de positivité) : c’est la valeur à partir de laquelle on va soigner (on complète avec la clinique) : permet de prendre une décision médicale. Maladies auto-immunes thyroïdiennes (AITD) : Apparition d’auto anticorps, toujours dirigés contre des mêmes protéines du soi : thyroglobuline et thyroxyperoxydase, le récepteur à la TSH, le transporteur Nis (d’iode) Hyperparathyroidie primaire : thyroide n’est plus capable de sécréter les hormones thyroidiennes. Hyperparathyroïdie secondaire : thyroide n’est plus sous contrôle de la TSH.
