DYSPNEE AIGUË ET CHRONIQUE ITEM 198

Collège des Enseignants de Pneumologie
Référentiel pour la préparation de l’ECN
Dr Sitbon (Paris), Pr Brambilla (Grenoble)
Pr Pison (Grenoble), Dr Burgel (Paris)
Dernière mise à jour : Août 2010
DYSPNEE AIGUË ET CHRONIQUE
ITEM 198
Objectifs d’enseignements tels que définis dans le programme de l’ECN :
Diagnostiquer une dyspnée aiguë et chronique
Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Objectifs pédagogiques terminaux définis par le Collège des Enseignants de Pneumologie
1. Identifier les signes de gravité imposant des décisions thérapeutiques immédiates
2. Face à une dyspnée aiguë, savoir proposer un arbre diagnostique décisionnel tenant
compte des données épidémiologiques essentielles, des comorbidités, des signes
cliniques associés et des résultats des principales investigations paracliniques
disponibles dans le cadre de l’urgence.
3. Décrire les mesures à mettre en œuvre en situation d’urgence: gestes et
manœuvres éventuels, mesures de surveillance immédiate, orientation du patient.
4. Savoir coter la sévérité d’une dyspnée chronique
5. Connaître les éléments d’orientation diagnostique face à une dyspnée chronique

2/15
Points clés :
1. La dyspnée est un motif de consultation fréquent, dont il est important de réaliser une
analyse et une interprétation rigoureuses.
2. Une dyspnée n’est jamais anodine et ne doit jamais être banalisée.
3. L’interrogatoire et l’examen clinique sont essentiels dans l’analyse sémiologique d’une
dyspnée. La prescription d’examens complémentaires dépend avant tout du contexte
clinique.
4. Les causes de dyspnée sont multiples et variées : en premier lieu respiratoires et cardio-
vasculaires, mais aussi neurologiques, musculaires, métaboliques.
5. Devant une dyspnée aiguë, la recherche de signe de gravité et la mise en œuvre de gestes
d’urgence doivent être entreprises avant toute investigation à visée étiologique
6. Trois examens complémentaires sont indispensables devant une dyspnée aiguë : une
radiographie thoracique de face, un électrocardiogramme (ECG), et une mesure de la
gazométrie artérielle.
7. Face à une dyspnée chronique, la radio de thorax, l’exploration fonctionnelle respiratoire
(EFR) et l’échographie cardiaque sont les examens d’orientation diagnostique clés pour les
affections pulmonaires et cardiaques chroniques
8. Une dyspnée d’effort progressive inexpliquée (radio de thorax et EFR normales) doit faire
suspecter une hypertension pulmonaire et conduire au minimum à la réalisation d’une
échographie cardiaque
9. Les dyspnées psychogènes sont des diagnostics d’élimination

3/15
La dyspnée est un motif de consultation fréquent, souvent banalisé par le patient ou le médecin,
en tous les cas jamais anodin. Il importe de la rechercher, de l'analyser pour en faire
l'interprétation avec le reste de l'examen clinique, et de proposer un traitement. C'est un des
symptômes majeurs des pathologies respiratoires et cardiaques mais d’autres causes sont
parfois à considérer (neurologiques, musculaires, métaboliques).
I. DEFINITION DE LA DYSPNEE
La dyspnée correspond à la perception anormale et désagréable de la respiration.
Il s'agit donc d'une gêne respiratoire subjective dont se plaint le sujet ou que l'interrogatoire met
en évidence avec une terminologie variée : essoufflement, souffle court ou coupé, soif d’air,
blocage, oppression, difficulté ou mal à respirer.
Il s'agit d'une sensation plus ou moins angoissante ou interviennent des perturbations
physiologiques, mais également des réactions psychologiques du sujet.
Elle est considérée comme anormale, lorsqu'elle survient au repos, ou pour un niveau d'activité
physique relativement réduit.
En pratique, le terme de dyspnée possède une certaine ambiguïté, dans la mesure où il
désigne indifféremment deux composantes cliniques : d'une part une composante subjective,
représentée par la gêne éprouvée par le patient, et d'autre part une composante objective, qui
est une anomalie ventilatoire observée par le médecin.
II. PRINCIPAUX DETERMINANTS DE LA DYSPNEE
Ils sont complexes, mettant en jeu des afférences nerveuses prenant origine au niveau des
mécanorécepteurs thoraciques (sensibles à la pression) et des chémorécepteurs centraux et
périphériques (sensibles au pH sanguin ou au contenu artériel en oxygène).
Ces stimuli atteignent les centres respiratoires situés dans le tronc cérébral qui assurent la
commande de la mécanique ventilatoire via les muscles respiratoires.
La dyspnée dépend donc de trois principaux facteurs :
pression intrathoracique (mécanorécepteurs),
contenu artériel en oxygène (chémorécepteurs)
pH sanguin (chémorécepteurs)
II.1. La pression intrathoracique
Les mécanorécepteurs sont situés dans la paroi thoracique, les muscles respiratoires, les
bronches et les poumons.
Ils jouent un rôle majeur dans la chaine d’événements neuro-psychologiques conduisant à la
dyspnée. Ils détectent les déformations mécaniques et sont sensibles aux modifications de
volume, de débit et de pression thoracique qui surviennent notamment en cas d’obstacle au

4/15
passage de l’air (obstruction proximale ou distale responsable d’une distension thoracique),
défaut de compliance thoracique, amputation des volumes pulmonaires ou atteinte musculaire.
II.2. Le contenu artériel en oxygène
Il est fonction du taux d’hémoglobine, de la saturation en oxygène de l’hémoglobine (SaO2) et
du débit cardiaque. Les chémorécepteurs carotidiens sont sensibles à la PaCO2. Ceux situés
sur l’aorte sont en plus sensibles à la baisse de l’hémoglobine (anémie) et du débit cardiaque.
Toute modification d’un de ces trois paramètres (hémoglobine, saturation en oxygène, débit
cardiaque) va, via la stimulation de ces chémorécepteurs, entraîner des réponses motrices au
niveau de la commande de l’appareil respiratoire mais ne vont pas systématiquement
provoquer une sensation de dyspnée.
II.3. Le pH sanguin
Les chémorécepteurs du pH sont situés dans le système nerveux central. L’acidose entraîne
généralement une acidification du LCR qui induit alors une augmentation de la ventilation
minute afin de faire baisser la PaCO2.
Les chémorécepteurs carotidiens sont également sensibles au pH sanguin.
III. ANALYSE SEMIOLOGIQUE DE LA DYSPNEE
L’analyse sémiologique de la dyspnée s’appuie sur différents critères : le caractère aigu ou
chronique de la dyspnée, les modifications du mode ventilatoire, les circonstances de survenue,
et les signes associés.
L’interrogatoire et l’examen clinique sont essentiels
La prescription d’examens complémentaires n’est pas systématique et dépend du contexte
clinique. Dans tous les cas, il ne faut rien attendre de ces examens avant l’analyse rigoureuse
du contexte clinique.
III.1. Dyspnée aiguë - dyspnée chronique
La dyspnée aiguë : phénomène récent, d’apparition brutale, et souvent d’aggravation rapide.
La dyspnée chronique : phénomène plus ancien, généralement d’apparition progressive
et d’aggravation lente
III.2. Caractérisation de la dyspnée
La respiration normale comporte une inspiration (I) active et une expiration (E) passive d’une
durée un peu plus longue que l’inspiration (rapport I/E d’environ ½). La fréquence respiratoire
normale est d’environ 12 à 16 cycles par minute.
En fonction de la fréquence respiratoire, on distingue la tachypnée (> 25 cycles/min) et la
bradypnée (< 15 cycles/min).

5/15
En fonction de la ventilation minute, on distingue la polypnée (augmentation) et l’hypopnée
(diminution de la ventilation minute).
En fonction de la partie du cycle respiratoire concerné, on distingue les dyspnées à
prédominance inspiratoire et les dyspnées à prédominance expiratoire
Dyspnée inspiratoire :
− caractérisée par une augmentation du temps inspiratoire.
− marquée par la mise en jeu des muscles inspiratoires accessoires, ce qui se traduit
par un tirage inspiratoire (sus-claviculaire, sus-sternal, intercostal, basithoracique)
− signe la présence d’un obstacle extrathoracique (pharyngé, laryngé) ou trachéal.
Dyspnée expiratoire :
− caractérisée par un allongement du temps expiratoire
− traduit l’existence d’un rétrécissement du calibre bronchique
− fréquemment associée à des sifflements intrathoraciques
− peut être accompagnée par la contraction des muscles abdominaux lors de
l’expiration (qui est donc dans ce cas active).
Les dysrythmies respiratoires : ce sont des dyspnées à rythme particulier
dyspnée de Küssmaul
− souvent liée à une acidose métabolique
− comporte 4 temps : une inspiration profonde suivie d’une pause respiratoire, puis
une expiration profonde à nouveau suivie d’une pause.
dyspnée de Cheyne-Stokes
− dyspnée anarchique faite de mouvements respiratoires de plus en plus amples et
rapides, souvent suivis d’une pause prolongée.
− souvent le fait d’affections neurologiques sévères impliquant les centres respiratoires
bulbaires, mais elle peut également se rencontrer dans l’insuffisance cardiaque
grave.
III.3. Circonstances de survenue de la dyspnée
Dyspnée de repos ou d’effort, qu’il est nécessaire de quantifier (voir « Echelles de dyspnée »).
Modifications en fonction de la position du patient :
aggravation par la position couchée = orthopnée (insuffisance cardiaque gauche, mais
pas uniquement)
majoration par la position assise ou debout = platypnée (malformations artério-
veineuses intra-parenchymateuses responsables de shunt intra-pulmonaire ; syndrome
hépato-pulmonaire).
Horaire de la dyspnée : dyspnée plus volontiers nocturne dans l’asthme (fin de nuit) ou
l’insuffisance cardiaque (du fait de l’orthopnée).