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« Comment interpréter les
bilans de surveillance d’un
cancer en imagerie? »
M. CHAN; R. VIALLE; S. THELLIER; B. HEUGA;
J. HANNEQUIN; A. PLUVINAGE; JM. TOURANI;
F. FRUGE; B. ROULLET; JP. TASU.
CHU POITIERS, FRANCE.
INTRODUCTION:
Actuellement, l’imagerie tient une place
prépondérante dans la surveillance des
cancers.
Elle est essentiellement basée sur
l’évaluation morphologique des tumeurs et
repose donc avant tout sur des critères de
taille.
LES CRITERES D’EVALUATION
Deux méthodes ont été décrites:
- les critères OMS, (Organisation mondiale
de la santé) : décrits en 1979
- les critères RECIST (Response Evaluation
Criteria In Solid Tumors), décrits en 2000
LES CRITERES OMS?
[14]
Les critères OMS sont basés sur la mesure
de deux diamètres strictement
perpendiculaires.
Ils ne comprennent pas de taille minimale
pour les lésions et ne définissent pas de
nombre maximal de lésions.
4 Réponses sont possibles
• Rémission complète: disparition complète, après
traitement, des lésions initialement observées;
• Réponse partielle: diminution de la surface des lésions
d’au moins 50%.
En cas de lésions multiples dans un même organe, il est
possible de comparer la somme des surfaces.
Par contre, on ne peut additionner la surface de lésions
d’organes différents;
• Stabilité: surface des lésions identiques ou régression
<50% ou progression<25% par rapport à l’examen
antérieur;
• Progression: augmentation de la surface des lésions d’au
moins 25% et/ou apparition de nouvelles lésions.
Les limites des critères OMS
Le critère de surface est difficilement utilisable en
routine
Le nombre de lésions et la taille minimale ne sont
pas définies.
LES CRITERES RECIST
[14; 24]
Les critères RECIST sont basés sur la mesure du
plus grand diamètre des lésions
Ils introduisent la notion de taille mesurable
minimale, ainsi qu’un nombre maximal de lésions
à prendre en compte et par conséquent, la notion
de lésions cibles et non cibles.
DEFINITION DES LESIONS SELON RECIST
Lésions cibles: lésion choisie par l’opérateur
et qui servira lors du suivi de la maladie;
Lésions mesurables: lésion dont on peut
faire des mesures précises d’un ou de
plusieurs diamètres de manière itérative.
• taille minimale :
au moins 2 cm sur les clichés standarts
Au moins 1 cm sur les TDM spiralés (à coupes jointives)
lésions non mesurables:
• lésions dont on ne peut mesurer de manière
précise un diamètre,
• Ou <2 cm sur les clichés standarts,
• Ou <1 cm sur les TDM hélicoïdaux à coupes
jointives.
• Parmi les lésions non mesurables on distingue
Lésions non mesurables et non évaluables
• Exemples : lymphangite pulmonaire, aspect
inflammatoire du sein
Lésions non mesurables mais évaluables, c’est-à-dire
permettant à l’opérateur de se faire une idée sur
l’évolution de la maladie.
• Exemples : atteinte méningée,carcinose péritonéale et
pleurale, épanchements des séreuses
•Les critères RECIST s’appliquent uniquement sur
les radiographies pulmonaires,
les IRM,
les TDM hélicoïdaux avec des coupes inférieures ou égales à 0,5 cm.
L’échographie n’est utilisable que pour
le suivi d’un ganglion superficiel,
une lésion sous-cutanée ou nodule thyroïdien
L’échographie abdominale doit être abandonnée au
profit de l’imagerie en coupes, puisque non
reproductible d’un opérateur à l’autre.
Le nombre de lésions est limité :
- à 5 au maximum par organe
- et à 10 au total.
Les autres lésions non cibles doivent par contre
être identifiées et répertoriées, puisque
l’apparition d’une nouvelle lésion signe la
progression de la maladie quelque soit la réponse
des autres lésions.
4 réponses possibles:
Rémission complète: disparition complète
après traitement de toutes les lésions initialement
observées;
Réponse partielle: diminution du plus grand
diamètre de la lésion ou des lésions (somme de
diamètres) d’au moins 30%.
Maladie stable: régression<30% ou
progression<20%;
Progression: augmentation d’au moins 20%
du diamètre ou de la somme des diamètres ou
apparition de nouvelles lésions.
Les limites des critères RECIST:
La mesure du plus grand diamètre de la lésion implique
justement d’identifier ce facteur. Or, il n’est pas toujours
évident de pouvoir le faire dans le cas, par exemple, de
tumeur à contours irréguliers, non rondes ou ovoïdes.
Par ailleurs, il arrive également que les lésions ne
régressent pas de manière équivalente dans les 3 plans de
l’espace et que ce qui était justement le plus grand
diamètre ne le soit plus ultérieurement.
Il existe d’autres pièges: que répondre dans le cas des lésions
ganglionnaires? En effet, il est rare qu’un ganglion disparaisse
complètement , et il est normal d’avoir des structures
ganglionnaires infra centimétriques.
Que faire quand les lésions se nécrosent ou s’excavent? Là
encore, des questions sans réponse
COMMENT UTILISER CES
CRITERES?
POUR FAIRE UNE SURVEILLANCE ONCOLOGIQUE,
IL FAUT :
-Un bilan carcinologique initial qui doit être réalisé aussi
près que possible du traitement et jamais plus de 4
semaines avant.
- Après mise en place du traitement, tout examen de
surveillance montrant des modifications devrait être
confirmé par un second examen dans les 4 semaines.
En pratique, ce critère est rarement employé. [4; 14; 17;
24]
L’évolution des lésions doit être comparée avec le bilan
initial (effectué avant la mise sous traitement).
La plupart du temps, cela est impossible, le premier bilan
étant perdu ou non fourni.
Il faudra le faire avec l’examen le plus ancien disponible ou
le précédent à défaut.
Somme des plus
grands Ø
EXEMPLE
évolution < 20%
= stabilité
Progression
> 20%
T0
T1
T2
T3
Temps
De l’intérêt de la comparaison avec le bilan carcinologique initial:
L’évolution est inférieure à 20% entre T3 et T2, alors qu’en réalité, la
maladie a progressé par rapport au bilan avant traitement.
Somme des plus
grands Ø
EXEMPLE
évolution < 30%
= stabilité
Régression
> 30%
T0
T1
T2
T3
Temps
La comparaison de la somme des plus grands diamètres lésionnels au
bilan initial nous permet de conclure à une régression significative.
LES CRITERES OMS ET
RECIST SONT-ILS
EQUIVALENTS?
les méthodes OMS ET RECIST peuvent être
utilisées de façon équivalente dans le suivi des
cancers solides.
[2; 9; 10; 14; 19; 20]
Par conséquent, les critères RECIST (plus simples
et plus détaillés) sont devenus actuellement la
référence dans les essais thérapeutiques et sont
fortement recommandés dans le suivi
carcinologique
ATTENTION
En cas de disparition complète des lésions sur
l’examen d’imagerie, on ne peut parler de
rémission complète qu’en cas de normalisation
des marqueurs tumoraux,[14; 24]
Sinon on parle de non progression.
CAS PARTICULIER DES
NOUVEAUX TRAITEMENTS
ANTI TUMORAUX
Certains traitements ne font pas diminuer la taille
des tumeurs :
- les antiangiogéniques
- La radiofréquence
Antiangiogéniques:
Ces nouveaux traitements ont pour cible la néo
angiogenèse tumorale (effet nécrotique).
Ils ont donc un effet cytostatique et non cytotoxique,
modifiant peu la taille des tumeurs initiales.
[5; 8; 21; 26]
Radiofréquence:
Cette technique consiste à détruire une lésion tumorale par
le biais d’un courant alternatif chauffant la cible.
Une marge de sécurité est requise et une couronne de
tissu sain est donc traitée, entraînant au décours une
cicatrice apparaissant de taille plus importante que la
lésion d’origine.
Cette cicatrice ne diminue qu’au bout de quelques mois
après le traitement et persiste plusieurs années.
[3]
Métastase d’un cancer colique
Contrôle à 1 mois après radiofréquence
Le traitement doit être
considéré comme complet
malgré l’augmentation
apparente de la taille de la
lésion
Pour ces cas, l’imagerie de perfusion (scanner,
échographie ou IRM) est en évaluation.
Un des principaux problèmes reste le post
traitement de ces images.
Enfin, la spectro IRM et le PET scan sont
actuellement à l’étude, ne visant plus à définir une
taille, donc une masse tumorale, mais à évaluer le
métabolisme des cellules cancéreuses.
ET L’IMAGERIE
TRIDIMENSIONNELLE?
Les résultats sont relativement discordants sur l’apport du
3D dans la surveillance des tumeurs.
En théorie, le 3D pourrait apporter une réponse plus
appropriée quant au volume des tumeurs et donc à la
masse tumorale lors de lésions de forme particulière non
ronde ou ovale ou dans le cas où la lésion ne régresserait
pas de manière équivalente dans les trois plans. [2; 9; 10;
14; 19; 20]
CE QU’IL FAUT RETENIR:
1) Utiliser les critères RECIST de façon
systématique +++
Mesurer les plus grands diamètres des cibles
Limiter à 5 cibles par organes et dix en tout
Faire la somme des diamètres et comparer avec les
examens antérieurs
Donner un % de variation par rapport à l’examen
comparé
2) Une planche de sélection facilite le suivi : elle
comprend les cibles utilisées.
3) Il faut que votre conclusion utilise les termes de
stabilité, progression ou régression complète ou
partielle.
Quelques dossiers pour
s’entraîner…
Cas 1:
Homme présentant un cancer colique
avec métastases pulmonaires,
carcinose pleurale et lésions
secondaires osseuses.
Peut-on mesurer les lésions sur la
radiographie pulmonaire? Évaluer les
lésions pleurales et osseuses au
scanner?
Ces lésions sont-elles évaluables? Comment? Que
rendre comme compte-rendu?
Comment évaluer ces
lésions de carcinose
pleurale? Est-ce possible?
Même question pour
ces lésions osseuses?
Votre compte-rendu devrait comprendre:
- la somme des mesures des plus grands
diamètres des 5 plus grosses lésions pulmonaires
(radiographie du thorax),
- les lésions pleurales ne sont pas
mesurables, mais évaluables,
- les lésions rachidiennes ici ne sont pas
mesurables (taille trop petite), mais évaluables,
les lésions sacrées ne sont ni mesurables, ni
évaluables.
Cas 2:
Homme, 68 ans, opéré d’un cancer
du rectum, récidive pelvienne avec
métastases pulmonaires et
hépatiques.
TDM à 8 mois d’intervalle:comment
estimez-vous l’évolution des
différentes lésions? Y a-t-il
progression ou non?
Scanner T0
Scanner à 8 mois
Ces lésions sont-elles
mesurables?
Scanner T0
Scanner à 8 mois
Ces lésions sont-elles
mesurables?
Scanner T0
Scanner à 8 mois
Comment mesurer ces
lésions? Y a-t-il une
évolution? Que répondre
sur le compte-rendu?
Scanner T0
Scanner à 8 mois
Comment mesurer ces
lésions hépatiques? Y at-il une évolution? Que
répondre sur le compterendu?
Scanner T0
Scanner à 8 mois
Comment mesurer ces
lésions hépatiques? Y at-il une évolution? Que
répondre sur le compterendu?
Réponses:
• Les micronodules pulmonaires ne sont pas mesurables,
mais évaluables et ont visiblement augmenté de taille;
• La somme des plus grands diamètres de la récidive
locale ne met en évidence qu’une augmentation de
10%;
• Par contre, la somme des plus grands diamètres des
métastases hépatiques montre une augmentation de
plus de 40%.
• De toute manière, l’apparition de 4 nouvelles lésions
hépatiques nous fait répondre progression.
Cas 3:
Homme de 71 ans porteur d’un
cancer du rectum opéré, ayant
récidivé sous forme de lésions
hépatiques.
TDM à 6 mois d’intervalle:
• y a-t-il une évolution notable?
• Est-elle significative?
• Selon quels critères doit-on les évaluer?
TDM 0
TDM à 6 mois
Récidive locale: y a-t-il
réellement une
progression?
TDM 0
Régression de ces
lésions hépatiques?
TDM à 6 mois
TDM 0
Régression de ces
lésions hépatiques?
TDM à 6 mois
TDM 0
Y a-t-il une
évolution?
TDM à 6 mois
TDM 0
Régression de
ces lésions
hépatiques?
TDM à 6 mois
Réponses:
Le calcul du pourcentage des plus grands
diamètres met en évidence une diminution globale
de la taille des lésions hépatiques d’environ 15%.
On ne peut donc parler de réponse partielle, mais
plutôt de maladie stable.
Cas 4:
Femme de 70 ans porteuse d’une
néoplasie mammaire gauche opérée,
ayant présenté par la suite des lésions
secondaires pulmonaires, ganglionnaires
médiastinales et hépatiques, une première
fois traitées par embolisation portale
droite compliquée d’un échec.
TDM à quelques mois:évolution?
T0
Tx
Comment mesurer
cette lésion?
A-t-elle progressé?
T0
Cette lésion
ganglionnaire a-t-elle
vraiment progressé?
Tx
T0
Tx
Véritable
progression ou
stabilité?
T0
Tx
Progression?
T0
Tx
Progression?
Réponses :
Augmentation de la taille des plus grands
diamètres des lésions >45%, sans
apparition de nouvelles lésions:
progression de la maladie.
CONCLUSION
Il faut utiliser les critères RECIST
pour pouvoir comparer de façon
objective la masse tumorale.
Attention néanmoins avec les
nouvelles chimiothérapies (anti
angiogéniques) ou les suivis de
radiofréquence.
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