Type - ESSHA Section Sport Adapté

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FEDERATION FRANCAISE DU SPORT ADAPTE
SAISON SPORTIVE 2016/2017
CERTIFICAT MEDICAL ANNUEL DE NON CONTRE-INDICATION
A LA PRATIQUE DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES
(En SPORT ADAPTE) - Durée de validité : 1 an
(Obligatoire pour la délivrance d'une licence sportive)
N.B. : Ce document ne doit pas être envoyé à la FFSA, mais conservé par le club, la participation aux
compétitions sportives est subordonnée à la présentation de la licence sportive portant attestation de la
délivrance d’un certificat médical mentionnant l’absence de contre-indication à la pratique sportive en
compétition. (article L.231-2 – L. 231-3 du Code du Sport)
N° de licence : ………………………….…… N° Affiliation du Club 49/12……………………………
(à compléter après délivrance)
Je soussigné(e), Docteur .......................................................................................................................
certifie, après avoir examiné Mme, Mlle, Mr ...............................................................................................
né(e) le .......................................................................................................................................................
qu'aucun signe d'affection cliniquement décelable, ce jour, ne contre indique la pratique :
[*cochez la ou les cases concernées ci-dessus]
 Des activités physiques et sportives adaptées (secteur non compétitif)*
avec participation possible à des manifestations d’activités motrices, de sport loisir et de sport pour tous*
 Des activités physiques et sportives adaptées (secteur compétitif)*
SPORTS CONTRE-INDIQUES :







Restrictions ou remarques éventuelles : .................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Fait à………………….. le …………………………..Signature et cachet du médecin :
FICHE MEDICALE SAISON 2016-2017
IMPORTANT : A mettre sous pli cacheté et à remettre au médecin chargé de la couverture médicale des
Championnats ou au médecin appelé en urgence.
NB : ces renseignements peuvent être nécessaires au médecin en cas d’urgence !
Nom et prénom de l’athlète : ......................................................................................................................
Date de naissance : ...................................
Sexe : Masculin  Féminin 
Association sportive : ESS HA Section Sport Adapté .................................................................................
Adresse : 6 rue de la Roirie 49500 SEGRE ................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Informations médicales
1. Poids : ……….
Nom du médecin traitant : ............................ …………….
Adresse : ........................................................................
N° tél. : ........................................................................
Déficience Intellectuelle (QI) :
35
35QI55
55QI75 75
Maladie génétique ou chromosomique
type .................................................
Troubles délirant
type .................................................
Schizophrénie ou trouble schizotypique
type..................................................
Trouble de l’humeur, trouble affectif bipolaire
type .................................................
Troubles du comportement, accès d’agitations type .................................................
Anxiété, émotivité, troubles obsessionnels
type .................................................
Syndrome dépressif
type .................................................
Trouble de l’alimentation
type .................................................
Trouble du sommeil
type .................................................
Trouble de la personnalité
type .................................................
Autisme ou syndrome autistique
type .................................................
Trouble hyperkinétique, trouble de conduite, tics type .................................................
Autre trouble mental
type .................................................
Déficit sensoriel :
 Visuel : type ……………………………..
port de lunettes  de lentilles 
 Auditif : type ………………………….
Appareillages  oui non 
2. Type de handicap :














3.
4.







Antécédents médicaux :
Epilepsie
Maladies cardio-vasculaires
Asthme – autres affections respiratoires
HTA
variation de tension habituelle :
Trouble de la coagulation
Maladie neurologique
Maladie rénale
type de crise ...................................
type .................................................
type .................................................
type .................................................
type .................................................
type .................................................





Allergies
Affections dermatologiques,
Hernies
Prothèse dentaire
Problème orthopédique
type .................................................
type .................................................
type .................................................
type .................................................
type .................................................
5. Antécédents chirurgicaux :
Type : ......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
6. Antécédents traumatiques sportifs :
Type : ......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
7. Médication en cours :
Nom des médicaments
Posologie
Heures
Date de
prescription
8. Allergies médicamenteuse connues :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Autre type d’allergie : ............................................................................................................................
9. Vaccination Tétanos :
date du dernier rappel ..............................................................
10. Régime particulier :
Diabète : oui  non 
Autre type : ...........................................................................................................................................
Joindre la photocopie : de la carte de sécurité sociale
de la mutuelle complémentaire
SAISON SPORTIVE 2016/2017
AUTORISATION PARENTALE OU TUTORALE
(Pour les mineurs et adultes placés sous tutelle)
N.B. Ces documents restent au siège de l'association
Je soussigné, Mme, Melle, Mr ................................................................................
Père
mère
tuteur/ tutrice
Autorise :
Nom :…………………………………… Prénom:
……………………………………...
né(e) le : ................................................. à.............................................................
Numéro licence FFSA :………………………
1- à prendre une licence sportive auprès de la Fédération Française du Sport Adapté, par
l'intermédiaire de l'association sportive :
N° affiliation association : 19/12
Raison sociale : ESSH SECTION SPORT ADAPTE……………..
2- à participer aux activités physiques et sportives, y compris les rencontres et
compétitions, organisées dans le cadre de la dite Fédération ainsi qu’aux déplacements.
3 - les responsables de l'association sportive ou, si nécessaire, la Fédération Française du
Sport Adapté, à prendre toute décision d'ordre médical et chirurgical, en cas d'accident
sérieux nécessitant une intervention urgente.
4 -Autorise l’exploitation du droit à l’image du licencié
(Rayer la mention inutile)
oui
non
Fait à........................... le..............................
Signature
SAISON SPORTIVE 2016-2017
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Nom : ..................................................
Prénom : ...........................................
Date de naissance : ............................
Lieu : .................................................
N° de licence : .....................................
Adresse : .............................................................................................................
..............................................................................................................................
Tél. : ....................................................
Mail : ................................................
Nom et adresse de la personne à prévenir en cas d’urgence : ............................
..............................................................................................................................
Tél. :....................................................
Nom et adresse du médecin traitant : . ..............................................................
..............................................................................................................................
Tél. : ....................................................
Nom et adresse du tuteur (si nécessaire) : ..........................................................
..............................................................................................................................
Tél. ......................................................
Activités sportives choisies pour la saison 2016/2017 :
Activités aquatiques :
tir à l’Arc :
Pétanque :
Activités motrices :
Initiation Djembé :
VTT :
Rugby Adapté sans plaquage
Marche nordique
Etes-vous aussi intéressés par :
Tennis de table :
Autre
football :
..............................................................................
Allergies : ..............................................................................................................
Problèmes médicaux : .........................................................................................
Autres renseignements : .......................................................................................
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