Type - ESSHA Section Sport Adapté

FEDERATION FRANCAISE DU SPORT ADAPTE
SAISON SPORTIVE 2016/2017
CERTIFICAT MEDICAL ANNUEL DE NON CONTRE-INDICATION
A LA PRATIQUE DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES
(En SPORT ADAPTE) - Durée de validité : 1 an
(Obligatoire pour la délivrance d'une licence sportive)
N.B. : Ce document ne doit pas être envoyé à la FFSA, mais conservé par le club, la participation aux
compétitions sportives est subordonnée à la présentation de la licence sportive portant attestation de la
délivrance d’un certificat médical mentionnant l’absence de contre-indication à la pratique sportive en
compétition. (article L.231-2 – L. 231-3 du Code du Sport)
N° de licence : ………………………….…… N° Affiliation du Club 49/12……………………………
(à compléter après délivrance)
Je soussigné(e), Docteur .......................................................................................................................
certifie, après avoir examiné Mme, Mlle, Mr ...............................................................................................
né(e) le .......................................................................................................................................................
qu'aucun signe d'affection cliniquement décelable, ce jour, ne contre indique la pratique :
[*cochez la ou les cases concernées ci-dessus]
 Des activités physiques et sportives adaptées (secteur non compétitif)*
avec participation possible à des manifestations d’activités motrices, de sport loisir et de sport pour tous*
 Des activités physiques et sportives adaptées (secteur compétitif)*
SPORTS CONTRE-INDIQUES :
Restrictions ou remarques éventuelles : .................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Fait à………………….. le …………………………..Signature et cachet du médecin :

FICHE MEDICALE SAISON 2016-2017
IMPORTANT : A mettre sous pli cacheté et à remettre au médecin chargé de la couverture médicale des
Championnats ou au médecin appelé en urgence.
NB : ces renseignements peuvent être nécessaires au médecin en cas d’urgence !
Nom et prénom de l’athlète : ......................................................................................................................
Date de naissance : ................................... Sexe : Masculin  Féminin 
Association sportive : ESS HA Section Sport Adapté .................................................................................
Adresse : 6 rue de la Roirie 49500 SEGRE ................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Informations médicales
1. Poids : ……….
2. Type de handicap : Nom du médecin traitant : ............................ …………….
Adresse : ........................................................................
N° tél. : ........................................................................
 Déficience Intellectuelle (QI) : 35 35QI55
55QI75 75
 Maladie génétique ou chromosomique type .................................................
 Troubles délirant type .................................................
 Schizophrénie ou trouble schizotypique type ..................................................
 Trouble de l’humeur, trouble affectif bipolaire type .................................................
 Troubles du comportement, accès d’agitations type .................................................
 Anxiété, émotivité, troubles obsessionnels type .................................................
 Syndrome dépressif type .................................................
 Trouble de l’alimentation type .................................................
 Trouble du sommeil type .................................................
 Trouble de la personnalité type .................................................
 Autisme ou syndrome autistique type .................................................
 Trouble hyperkinétique, trouble de conduite, tics type .................................................
 Autre trouble mental type .................................................
3. Déficit sensoriel :
 Visuel : type ……………………………..
port de lunettes  de lentilles 
 Auditif : type ………………………….
Appareillages  oui non 
4. Antécédents médicaux :
 Epilepsie type de crise ...................................
 Maladies cardio-vasculaires type .................................................
 Asthme – autres affections respiratoires type .................................................
 HTA variation de tension habituelle :
 Trouble de la coagulation type .................................................
 Maladie neurologique type .................................................
 Maladie rénale type .................................................

 Allergies type .................................................
 Affections dermatologiques, type .................................................
 Hernies type .................................................
 Prothèse dentaire type .................................................
 Problème orthopédique type .................................................
5. Antécédents chirurgicaux :
Type : ......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
6. Antécédents traumatiques sportifs :
Type : ......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
7. Médication en cours :
Nom des médicaments
Posologie
Heures
Date de
prescription
8. Allergies médicamenteuse connues :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Autre type d’allergie : ............................................................................................................................
9. Vaccination Tétanos :
date du dernier rappel ..............................................................
10. Régime particulier : Diabète : oui  non 
Autre type : ...........................................................................................................................................
Joindre la photocopie : de la carte de sécurité sociale
de la mutuelle complémentaire

SAISON SPORTIVE 2016/2017
AUTORISATION PARENTALE OU TUTORALE
(Pour les mineurs et adultes placés sous tutelle)
N.B. Ces documents restent au siège de l'association
Je soussigné, Mme, Melle, Mr ................................................................................
Père mère tuteur/ tutrice
Autorise :
Nom :…………………………………… Prénom: ……………………………………...
né(e) le : ................................................. à.............................................................
Numéro licence FFSA :………………………
1- à prendre une licence sportive auprès de la Fédération Française du Sport Adapté, par
l'intermédiaire de l'association sportive :
N° affiliation association : 19/12
Raison sociale : ESSH SECTION SPORT ADAPTE……………..
2- à participer aux activités physiques et sportives, y compris les rencontres et
compétitions, organisées dans le cadre de la dite Fédération ainsi qu’aux déplacements.
3 - les responsables de l'association sportive ou, si nécessaire, la Fédération Française du
Sport Adapté, à prendre toute décision d'ordre médical et chirurgical, en cas d'accident
sérieux nécessitant une intervention urgente.
4 -Autorise l’exploitation du droit à l’image du licencié oui non
(Rayer la mention inutile)
Fait à........................... le..............................
Signature

SAISON SPORTIVE 2016-2017
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Nom : .................................................. Prénom : ...........................................
Date de naissance : ............................ Lieu : .................................................
N° de licence : .....................................
Adresse : .............................................................................................................
..............................................................................................................................
Tél. : .................................................... Mail : ................................................
Nom et adresse de la personne à prévenir en cas d’urgence : ............................
..............................................................................................................................
Tél. : ....................................................
Nom et adresse du médecin traitant : . ..............................................................
..............................................................................................................................
Tél. : ....................................................
Nom et adresse du tuteur (si nécessaire) : ..........................................................
..............................................................................................................................
Tél. ......................................................
Activités sportives choisies pour la saison 2016/2017 :
Activités aquatiques : tir à l’Arc :
Pétanque : Activités motrices :
Initiation Djembé : VTT :
Rugby Adapté sans plaquage Marche nordique
Etes-vous aussi intéressés par :
Tennis de table : football :
Autre ..............................................................................
Allergies : ..............................................................................................................
Problèmes médicaux : .........................................................................................
Autres renseignements : .......................................................................................