GUI-DIR-PLG-001 Page 1sur 87 Version n°2/2013 du 31/05/2013

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Référence :
GUI-DIR-PLG-001
Page 1sur 87
Version
n°2/2013 du
31/05/2013
Date :
Nom :
Fonction :
Signature :
REDACTION
VERIFICATION
APPROBATION
Le, 05 juillet 2012
Joëlle PACAUD
Adjoint des Cadres
Hospitaliers – Secrétaire
de Direction
Le, 24 septembre 2012
Francis VERNALDE, Directeur.
Le, 03 décembre 2012
Francis VERNALDE, Directeur
HISTORIQUE DES MODIFICATIONS
Numéro de version
Date
Nature de la modification
n° 24/53
03 avril 1953
Création
n°1/2012
03 décembre 2012
Refonte totale
n° 2/2013
31 mai 2013
Art.1 complété ; Art. 14 remplacé ; Art. 38
modifié ; Art. 44 complété ; Art. 72 complété :
après avis du Conseil de Surveillance du
31/05/2013, consultation du CET du
28/05/2013 et concertation du Directoire du
22/05/2013.
Le présent document s’adresse aux patients du Centre Hospitalier de Royan ainsi qu’aux familles
et visiteurs et à l’ensemble des personnels et intervenants extérieurs. Il définit les règles
générales et permanentes d’organisation et de fonctionnement de l’établissement dans le respect
des droits et des libertés de chacun.
Il a été arrêté le 03 décembre 2012 par le Directeur du Centre Hospitalier de Royan, après avis
du Conseil de Surveillance en date du 30 novembre 2012, consultation de la Commission Médicale
d’Etablissement en date du 23 octobre 2012 et du Comité Technique d’Etablissement en date du
25 octobre 2012, et après concertation avec le Directoire en date du 24 octobre 2012.
Non communiqué, au moment de son approbation, à l’avis de la Commission des Soins Infirmiers,
de Rééducation et Médico-Techniques
Non communiqué, au moment de son approbation, à l’avis du Conseil de La Vie Sociale.
Il est exécutoire de plein droit dès sa réception par le Directeur Général de l’Agence Régionale
de Santé.
Le règlement intérieur est communiqué à toute personne qui en formule la demande.
Le présent règlement est révisé chaque fois que nécessaire et au moins une fois tous les 5 ans.
Les modifications feront l’objet d’avenants arrêtés dans les mêmes conditions que le règlement
initial.
Il est intégré dans le système de gestion documentaire interne informatisé : « Blue Medi
Santé » ; il est disponible sur le Site Internet du CH de Royan.
Il est complété des informations mises en ligne sur le Site Internet de l’établissement : www.ch-
royan.fr et, pour les patients et résidents, des informations données dans les livrets d’accueil.

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SOMMAIRE
Préambule : l’hôpital et le Service Public de Santé 6
Historique, statut juridique et missions 7
Le mot du Directeur 8
La charte de la personne hospitalisée – principes généraux 9
La charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante en institution 10
La charte pour le bon usage des outils informatiques 11
La charte d’engagement pour l’identification du patient 13
La politique de la qualité et de la sécurité des soins 14
CHAPITRE I – ORGANISATION GENERALE 15
Section 1 – Organisation administrative
Art. 1 : Le Directeur, Président du Directoire 15
Art. 2 : Le Directoire 16
Art. 3 : Le Conseil de Surveillance (CS) 17
Section 2 – Les instances consultatives générales
Art. 4 : La Commission Médicale d’Etablissement (CME) 18
Art. 5 : Le Comité Technique d’Etablissement (CTE) 21
Art. 6 : La Commission de Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques (CSIRMT) 23
Art. 7 : Les Commissions Administratives Paritaires Locales (CAPL) 24
Art. 8 : Le Comité d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail (CHSCT) 28
Section 3 – Les instances spécialisées
Art. 9 : La Commission de relation avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRU) 32
Art. 10: Le Conseil de la vie sociale 33
Art. 11 : La Commission de l’activité libérale 34
Art. 12 : La Commission de suivi de l’activité 35
Art. 13 : La Commission de l’Organisation de la Permanence des Soins (COPS) 35
Art. 14 : La s/s commission EPP et DPC 35
Art. 15 : Le Comité de pilotage qualité, de la gestion des risques et des démarches certification 38
Art. 16 : La fonction coordinateur gestion des risques associés aux soins et risques professionnels 38
Art. 17 : Le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) 38
Art. 18 : L’Equipe Opérationnelle d’Hygiène (EOH) 39
Art. 19 : Le Comité du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles (COMEDIMS) 40
Art. 20 : Le Comité de Sécurité Transfusionnel et d’Hémovigilance 41
Art. 21 : Le Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) 42
Art. 22 : Le Comité de Liaison Alimentation Nutrition (CLAN) 44
Art. 23 : La Commission de formation tout au long de la vie 45
Art. 24 : Le Comité de coordination des risques et des vigilances 45
Art. 25 : Le Comité de suivi de la chaine de survie intra-hospitalière 46
Art. 26 : L’identitovigilance 47
Art. 27 : Le Comité d’éthique 47
Art. 28 : La Cellule de gestion de crise et de déclenchement du Plan Blanc 48
Section 4 – Les structures de sécurité sanitaire
Art. 29 : Le responsable du signalement des infections nosocomiales : l’infectiovigilant 49
Art. 30 : Le correspondant d’hémovigilance 49
Art. 31 : Le correspondant de pharmacovigilance 49
Art. 32 : Le correspondant de matériovigilance 49
Art. 33 : Le correspondant de réactivigilance 49
Art. 34 : Le correspondant d’identitovigilance 50
Art. 35 : Le correspondant de radioprotection 50
Art. 36 : Responsable/cadre hygiène et prévention des risques liés aux soins et les correspondants
en hygiène hospitalière 50
Art. 37 : Le correspondant des urgences vitales 50
Section 5 – L’organisation interne de l’établissement
Art. 38 : Organisation en pôles d’activités cliniques et médico-techniques et en structure internes 50

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Section 6 – Organisation des soins et fonctionnement médical
Art. 39 : Le Code de Déontologie 55
Art. 40 : La pharmacie à usage intérieur 55
Art. 41 : Le fonctionnement médical 56
Art. 42 : Le dossier médical 57
Art. 43 : Le Département d’Information Médicale 58
CHAPITRE II – DISPOSITIONS RELATIVES A LA SECURITE, A LA CIRCULATION et A L’HYGIENE 61
Section 1 – Sécurité
Art. 44 : Sécurité générale 61
1 – personnels de sécurité générale (vigiles) 62
2 – sécurité incendie et registre de sécurité incendie 62
3 – missions de l’agent responsable sécurité de biens et des personnes et sécurité incendie 62
4 – matériels de sécurité générale 63
5 – garde technique 63
6 – astreinte du service informatique 63
Section 2 – Circulation et stationnement des véhicules 65
Art. 45 : La circulation des véhicules 66
Art. 46 : Le stationnement des véhicules et les limites de responsabilité de l’établissement 66
Section 3 – Règles de vie collective
Art. 47: L’hygiène à l’hôpital 66
Art. 48 : Les animaux à l’hôpital 66
Art. 49 : L’interdiction de fumer 66
Art. 50 : Les téléphones portables 67
Art. 51 : Objets et produits interdits 67
Art. 52 : Neutralité du service public 67
Art. 53 : Dissimulation du visage dans l’espace public 67
Section 4 – L’exercice du droit de visite dans l’établissement
Art. 54 : Les conditions d’exercice du droit de visite et les horaires de visite 67
Art. 55 : Les recommandations aux visiteurs 67
Art. 56 : Interdiction d’accès aux démarcheurs, photographes, agents d’affaires et enquêteurs 68
Art. 57 : Accès des professionnels de la presse 68
Art. 58 : Associations de bénévoles 68
CHAPITRE III – DISPOSITIONS RELATIVES AUX USAGERS DE L’ETABLISSEMENT 68
Section 1 – Admissions
Art. 59 : Mode d’admission 68
Art. 60 : Admission en urgence 68
Art. 61: Transfert après premiers secours 69
Art. 62 : Information de la famille 69
Art. 63 : Refus d’hospitalisation du malade 69
Art. 64 : Accueil des patients 69
Art. 65 : Biens des hospitalisés 69
Art. 66 : Régimes d’hospitalisation 71
Art. 67 : Consultations externes 71
Art. 68 : Prise en charge des frais d’hospitalisation 71
Section 2 – Conditions de séjour
Art. 69 : Information du patient sur son état de santé, ses soins et leurs éventuelles complications 71
Art. 70 : La personne de confiance 72
Art. 71 : Le consentement aux soins 72
Art. 72 : L’accès au dossier médical 73
Art. 73 : Information de la famille et des proches du patient 74
Art. 74 : La discrétion demandée par le patient 74
Art. 75 : Prise de vue et utilisation de l’image de la personne 75
Art. 76 : La vie à l’hôpital 75
Repas 75
Effets personnels 75
Déplacements des hospitalisés dans l’hôpital 75
Désordres causés par le malade 75
Gratifications 75

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Art. 77 : Services mis à la disposition des patients 75
Courrier 75
Téléphone 75
Télévision et radio 76
Bibliothèque 76
Service social 76
Exercice du culte 76
Le vote du patient hospitalisé 76
Section 3 – Sorties
Art. 78 : Permission de sortie pour les patients hospitalisés 76
Art. 79 : Formalités de sortie à domicile 76
Art. 80 : Sortie contre avis médical 76
Art. 81 : Aggravation de l’état de santé – fin de vie - directives anticipées 77
Art. 82 : Transport sanitaire (ambulance, vsl, taxi) 77
Art. 83 : Questionnaire de sortie – plaintes et réclamations 77
Section 4 – Relations entre médecins hospitaliers, médecins traitants et malades
Art. 84 : Information du médecin traitant ou désigné par le malade 78
A l’admission 78
En cours d’hospitalisation 78
Après la sortie 78
Art. 85 : Le Dossier Médical Personnel (DMP) au Centre Hospitalier 78
Section 5 – Personnes décédées
Art. 86 : Formalités accompagnant le décès d’une personne hospitalisée 79
Constat du décès 79
Notification du décès 79
Toilette mortuaire et inventaire après-décès 80
Dévolution des biens des hospitalisés décédés 80
Mesures de police sanitaire 80
Présentation du corps 80
Inhumation ou crémation du corps 81
Art. 87 : Transport de corps 81
Transport de corps à résidence sans mise en bière 81
Transfert en chambre funéraire avant mise en bière 81
Transport vers l’établissement du corps d’une personne décédée hors du CH 81
Transport de corps à destination d’établissement d’hospitalisation, d’enseignement ou recherche 81
Mise en bière et transport de corps après mise en bière 82
CHAPITRE IV – DISPOSITIONS RELATIVES AU PERSONNEL 82
Section 1 – Continuité du service public
Art. 88 : Assiduité et ponctualité du personnel 82
Art. 89 : Continuité du service public 82
Art. 90 : Obligation d’obéissance hiérarchique 82
Art. 91 : L’obligation de communication de données personnelles 83
Art. 92 : Information du supérieur hiérarchique de tout incident 83
Section 2 – Secret professionnel, discrétion professionnelle, obligation de neutralité
Art. 93 : Secret professionnel 83
Art. 94 : Obligation de discrétion professionnelle 83
Art. 95 : Obligation de réserve 83
Section 3 – Respect du malade et des usagers
Art. 96 : Accueil des familles 84
Art. 97 : Information des familles, de la personne référente ou de la personne de confiance
par rapport aux décisions importantes 84
Art. 98 : Envoi rapide des avis d’aggravation 84
Art. 99 : Respect du libre choix des familles 84
Art. 100 : Tenue et langage corrects exigés 84
Art. 101 : Lutte contre le bruit 84
Art. 102 : Respect de la personne et de son intimité 84
Art. 103 : Respect des règles d’hygiène et de sécurité 84
Section 4 – Autres dispositions
Art. 104 : Interdiction de pourboires et préservation de l’indépendance des agents 84
Art. 105 : Cumul d’activité des agents à temps complet 85

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Art. 106 : Information du supérieur hiérarchique de tout incident 855
Art. 107 : Conservation en bon état des locaux, matériels et effets 85
Art. 108 : Accès au poste de travail 85
Art. 109 : Obligation de signalement des incidents liés à l’utilisation des produits et biens de santé 85
Art. 110 : Prévention de la violence et de la maltraitance 85
Art. 111 – Obligation de déposer argent, valeurs ou objets confiés par les malades ou trouvés dans
l’hôpital 85
Art. 112 : Effets et biens personnels 85
Art. 113 – Usage du téléphone portable personnel 85
Art. 114 – Alcool et drogue 85
Art. 115 – Témoignage en justice 85
Art. 116 – Identification des personnels 86
Section 5 – Droits des agents
Art. 117 : La liberté d’opinion 86
Art. 118 : La protection de l’agent 86
Art. 119 : Droit à la formation tout au long de la vie 86
Art. 120 : Le droit syndical 86
Art. 121 : Le droit de grève 86
Art. 122 : Droit de se retirer d’une situation de travail 86
Art. 123 : Stagiaires extérieurs 86
CHAPITRE V – OPPOSABILITE – PROCEDURE d’APPROBATION et VALEUR JURIDIQUE du
REGLEMENT INTERIEUR 87
Art. 124 – Opposabilité 87
Art. 125 – Approbation 87
Art. 126 – Modifications 87
Art. 127 – Valeur juridique 87
Art. 128 – Mise à disposition du règlement intérieur 87
***
ANNEXES 88
Organigramme fonctionnel administratif 89
Organigramme/Gestion des risques 90