Hyperthyroïdie - diagnostic et traitement

CURRICULUM Forum Med Suisse No5 29 janvier 2003 103
Introduction
La prévalence d’une hyperthyroïdie est d’envi-
ron 2,5% sous nos latitudes. Ainsi, statistique-
ment, environ 7500 personnes en souffrent
dans l’agglomération bernoise, et la majorité
d’entre elles sont diagnostiquées par les méde-
cins de famille.
Anamnèse et clinique
Les symptômes cliniques et les signes cliniques
classiques d’une hyperthyroïdie sont bien
connus des non-spécialistes également (tab. 1).
Mais des formes oligosymptomatiques sont
également possibles particulièrement chez les
patients âgés, avec une perte de poids, des
arythmies (fibrillation auriculaire), un trémor,
une fatigabilité ou un état dépressif comme
symptôme prédominant. Dabon-Almirante et
al. [1] ont publié une bonne revue des signes
cliniques de l’hyperthyroïdie.
L’examen clinique doit prêter l’attention à la
morphologie de la glande thyroïde et aux éven-
tuels signes de manifestations extra-thyroï-
diennes comme l’orbitopathie endocrinienne
(bien visible en présence d’une exophtalmie), la
dermopathie prétibiale (myxœdème prétibial)
et l’acropachie (néoformation osseuse sous-pé-
riostale). Une glande thyroïde agrandie (goitre)
est classifiée en 3 degrés selon l’OMS (tab. 2).
Examens de laboratoire
Valeur de la TSH
La mesure de la TSH (thyroid stimulating hor-
mon) est l’examen de dépistage d’une dysfonc-
tion thyroïdienne en médecine ambulatoire.
Une valeur de TSH normale mesurée selon les
méthodes ultrasensibles habituellement em-
ployées de nos jours permet d’exclure une
hyperthyroïdie primaire. Les formes très rares
d’hyperthyroïdies secondaires dues à un adé-
nome de l’hypophyse produisant de la TSH
montrent des valeurs de TSH élevées (mais
exceptionnellement parfois aussi normales!).
Hormones thyroïdiennes périphériques
(fT4et fT3)
En présence de valeurs de TSH abaissées ou
même supprimées, il convient de mesurer aussi
les valeurs des hormones thyroïdiennes libres
(fT4et fT3) biologiquement actives, ce qui per-
met de distinguer entre une hyperthyroïdie
sous-clinique et manifeste (tab. 3). La mesure
de fT4 seule suffit dans la majorité des cas, les
hyperthyroïdies fT3 isolées étant rares (≤5% de
toutes les hyperthyroïdies) [1]. La mesure des
valeurs thyroïdiennes totales (T4et T3 totaux )
est peu informative, ces paramètres dépendant
des modifications des taux de protéines de
transport.
Auto-anticorps antithyroïdiens
La mesure des anticorps antithyroïdiens per-
met le plus souvent la distinction importante
des hyperthyroïdies d’origines auto-immunes
(maladie de Basedow ou thyroïdite d’Hashi-
moto) des hyperthyroïdies non auto-immunes
(autonomie fonctionnelle). Les anticorps anti-
peroxidases thyroïdiennes (anticorps Anti-Thy-
Hyperthyroïdie –
diagnostic et traitement
Radko Fajfr, Bruno Müller, Peter Diem
Correspondance:
Dr. Radko Fajfr
Département d’endocrinologie
et de diabétologie
Hôpital de l’Ile
CH-3010 Berne
Tableau 1. Symptômes et signes
cliniques de l’hyperthyroïdie.
Intolérance à la chaleur, peau moite et chaude
Sudation augmentée
(Sinus-)Tachycardie
Agitation psychomotrice, nervosité augmentée,
troubles du sommeil
Trémor fin des mains
Perte de poids
Fréquence de selles augmentée
Faiblesse de la musculature des quadriceps
(myopathie)
Tableau 2. Classification des
goitres selon l’OMS.
Degré I Goitre palpable
Ia invisible lors du renversement de la
tête
Ib visible lors du renversement de la tête
Degré II Goitre visible avec une tête en position
normale
Degré III Goitre très volumineux, déjà visible à
distance

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roid-Peroxidase- ou AC-TPO) et les anticorps
contre les récepteurs TSH (AC-RT) doivent être
mesurés dans toute hyperthyroïdie d’origine
Tableau 3. Constellation de laboratoire lors d’hyperthyroïdie primaire.
TSH fT4fT3
Hyperthyroïdie subclinique diminué ou supprimé normal normal
Hyperthyroïdie manifeste supprimé élevé élevé
Tableau 4. Prévalence des auto-anticorps antithyroïdiens.
Personnes saines M. Basedow Thyroïdites d’Hashimoto
TPO-AB (MAB) 10–15% 45–80% 80–99%
TRAB 1–2% 70–100% 6–60%
TAB 3% 12–30% 35–60%
TPO-AB = Thyreoid-Peroxidase-Antibody (aussi: anticorps contre l’antigène microsomial = MAC);
TRAB = TSH-Receptor-Antibody; TAB = Thyreoglobulin-Antibody
Tableau 5. Diagnostic différentiel
des hyperthyroïdies.
Etiologies les plus fréquentes
Maladie de Basedow (= Graves’ disease)
Autonomie fonctionnelle
unifocale: adénome toxique
multifocale/disséminée: goitre nodulaire
toxique ou autonome
Etiologies moins fréquentes
Thyroïdites
thyroïdite subaiguë granulomateuse de
Quervain
thyroïdite d’Hashimoto (phase initiale)
thyroïdite subaiguë lymphocytaire
(post-partum, silencieuse)
post actinique
Substance contenant de l’iode
médicaments (par ex. Amiodarone)
produits de contraste contenant de l’iode
produits désinfectants contenant de l’iode
Etiologies rares
Adénome de l’hypophyse sécrétant du TSH
Résistance hypophysaire aux hormones
thyroïdiennes
Hyperthyroïdie factice
Transmise par l’hCG durant une grossesse
Cas rarissimes
Hyperthyroïdie lors de cancer thyroïdien
différencié
Hyperthyroïdie lors de tumeur (trophoblaste
produisant de l’hCG)
Hyperthyroïdie lors de goitre ovarien
indéterminée. Le tableau 4 [2] récapitule la pré-
valence des anticorps antithyroïdiens chez les
personnes saines et chez les personnes at-
teintes des deux pathologies thyroïdiennes
auto-immunes les plus fréquentes (maladie de
Basedow et thyroïdite d’Hashimoto).
Le test de stimulation TRH-TSH n’est (plus) re-
commandé comme outil diagnostic de routine
et est réservé seulement à certains problèmes
particuliers.
Imagerie médicale
Ultrasonographie de la thyroïde
Une ultrasonographie de la thyroïde est indi-
quée en présence de tout soupçon clinique de
nodule thyroïdien. Un nodule thyroïdien est
décelé à l’ultrasonographie chez 20% des per-
sonnes, même en l’absence de palpation cli-
nique [3], et il faut donc poser généreusement
l’indication à cet examen. En présence d’un no-
dule volumineux (diamètre >2–3 cm) accom-
pagné souvent de compression mécanique dé-
butante ou de cellules malignes (obtenues par
ponction fine guidée sous ultrasons), on optera
le plus souvent pour une intervention chirurgi-
cale indépendamment de l’étiologie de l’hyper-
thyroïdie.
Scintigraphie thyroïdienne
Une scintigraphie thyroïdienne n’est que très
rarement indiquée pour diagnostiquer une
hyperthyroïdie, la combinaison des résultats
cliniques, de laboratoire et d’ultrasonographie
(éventuelle) permettant la classification étio-
logique de l’hyperthyroïdie dans la majorité des
cas. Une scintigraphie peut être utile dans les
rares situations ou un diagnostic demeure in-
certain (anticorps antithyroïdiens négatifs,
absence de manifestations extrathyroïdienne,
absence de nodules à l’ultrasonographie).

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Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel d’une hyperthyroïdie
est large et comporte les maladies et la consom-
mation de substances toxiques résumées dans
le tableau 5. Les étiologies les plus fréquentes
d’une hyperthyroïdie sont la maladie de Base-
dow et l’autonomie fonctionnelle.
Les thyroïdites, telles la thyroïdite d’Hashimoto
ou la thyroïdite de Quervain et les intoxications
par des substances contenant de l’iode comme
l’amiodarone et certains produits de contraste
sont déjà moins fréquentes. Des causes rares
d’hyperthyroïdie sont les adénomes de l’hypo-
physe sécrétant de la TSH, une résistance
hypophysaire aux hormones thyroïdiennes ou
une hyperthyroïdie factice (iatrogène). Une très
grande rareté est une hyperthyroïdie consécu-
tive à un cancer thyroïdien différencié, une tu-
meur sécrétant du hCG ou un goitre ovarien.
Maladie de Basedow
La maladie de Basedow est une maladie auto-
immune avec des manifestations thyroïdiennes
et extrathyroïdiennes. Le diagnostic est le plus
souvent posé entre 35 et 60 ans, les femmes
sont environ 5 fois plus souvent atteintes. En
plus de l’hyperthyroïdie, on trouve souvent un
goitre diffus bilatéral (jusque chez 90% des
patients de moins de 50 ans), une orbitopathie
endocrinienne est cliniquement évidente dans
50% des cas (figure 1). Une dermopathie préti-
biale (myxœdème prétibial) est présente dans
1–2% des cas, une acropachie (élargissement
des phalanges distales en forme de pilon par
épaississement des tissus mous et néoforma-
tions osseuses sous périostales) est rare (<1%)
[4].
Les auto-anticorps antithyroïdiens sont pré-
sents chez environ 80–90% des patients atteints
de maladie de Basedow. Les anticorps antiré-
cepteurs TSH sont particulièrement souvent
présents (dans 70–100% des cas, tab. 4), et
doivent être particulièrement recherchés en
l’absence de manifestations extrathyroïdiennes.
Si les manifestations extrathyroïdiennes sont
présentes chez des patients hyperthyroïdiens
et/ou si des auto-anticorps antithyroïdiens peu-
vent être mis en évidence, il est permis de poser
le diagnostic de maladie de Basedow. Mais,
chez environ 5% des patients, il n’est possible
ni de mettre en évidence des manifestations ex-
trathyroïdiennes, ni des auto-anticorps anti-
Tableau 6. Morbus Basedow ou thyroïdite d’Hashimoto?
Caractéristiques des deux maladies thyroïdiennes auto-immunes les plus fréquentes.
Maladie de Basedow Thyroïdite d’Hashimoto
Clinique symptômes d’hyperthyroïdie symptômes d’hyperthyroïdie possible
orbitopathie endocrinienne (50%) initialement (phase initiale); évolution
myxœdème prétibial(1–2%) souvent oligosymptomatique; finalement
acropachie (rare) évolution vers symptômes d’hypothyroïdie
Thyroïde goitre diffus (90%) d’importance variable le plus souvent goitre diffus petit à moyen, indolore,
de consistance élastique
Auto-anticorps TRAB (70–100%) TPO-AB (80–99%)
TPO-AB (45–80%) TRAB (6–60%)
Imagerie quasiment jamais nécessaire pour poser le traitement!
Sonographie échogénicité du parenchyme thyroïdien échogénicité du parenchyme nettement diminuée
diminuée diffusément; organe hypervascularisé globalement; parfois, taches de diminution d’échogénicité
Scintigraphie goitre diffus avec captation radioactive diminution de la captation radioactive
élevée homogène
Evolution sans traitement: hyperthyroïdie persistante phase initiale hyperthyroïdie(<4–6 semaines) passage en
état euthyroïdien; évolution en hypothyroïdie (environ 5% par an)
Thérapie thyréostatiques (1er choix initial bêtabloquant d’appoint; phase initiale d’hyperthyroïdie: le plus souvent pas de traite
lors d’échec des thyréostatiques: procédé ablatif ment nécessaire; lors d’hypothyroïdie: substitution avec
(opération ou radiothérapie à l’iode) levothyroxine
Figure 1.
Orbitopathie endocrinienne
chez une patiente avec hyper-
thyroïdie.
(Tiré de: Truniger B.
Gegensätze. Schweiz Med
Wochenschr 1997;127:1497.)

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thyroïdiens. Une scintigraphie peut aider à
éclaircir le diagnostic dans ces cas rares.
Autonomie fonctionnelle
Une autonomie unifocale plus rare (adénome
toxique) est caractérisée par un nodule isolé de
cellules autonomes tandis que le reste du tissu
thyroïdien fonctionne normalement, c’est-à-
dire sous contrôle de la TSH. L’autonomie mul-
tifocale plus fréquente est caractérisée par plu-
sieurs foyers autonomes qui peuvent, dans la
forme extrême de forme disséminée, aller jus-
qu’à englober toute la thyroïde. Une mutation
activant le récepteur TSH est souvent à l’origine
de l’autonomie [5]. La forme clinique va du no-
dule solitaire (adénome toxique) jusqu’au goitre
nodulaire (toxique). L’autonomie fonctionnelle
devient particulièrement fréquente avec l’âge et
est responsable de 70–80% des hyperthyroïdies
dans cette classe d’âge.
Si l’on découvre un goitre uni/multinodulaire
chez le patient hyperthyroïdien vieillissant, on
peut, en l’absence d’anticorps antithyroïdiens,
conclure avec une grande probabilité à une au-
tonomie fonctionnelle. Une ultrasonographie
avec ponction à l’aiguille fine (du plus grand no-
dule thyroïdien) est utile dans ce cas, un cancer
thyroïdien pouvant en plus exceptionnellement
se développer dans un adénome autonome [6].
Thyroïdites
Les thyroïdites comme la thyroïdite subaiguë de
Quervain et la thyroïdite lymphocytaire chro-
nique d’Hashimoto peuvent dans un stade ini-
tial – par la destruction du parenchyme thyroï-
dien et la libération d’hormones thyroïdiennes
préformées – provoquer une hyperthyroïdie. Il
s’agit presque toujours d’un état d’hyperthy-
roïdie transitoire (autolimitée).
Le diagnostic d’une thyroïdite de Quervain est
simple lors de présentation classique (douleur
au niveau de la thyroïde irradiant dans la
mâchoire, sentiment de malaise général, tem-
pératures fébriles ou subfébriles, vitesse de
sédimentation accélérée). La distinction d’une
thyroïdite d’Hashimoto (initialement en hyper-
thyroïdie) avec une maladie de Basedow peut
occasionnellement être difficile (tab. 6). L’évo-
lution permet le diagnostic, la phase d’hyper-
thyroïdie d’une thyroïdite d’Hashimoto ne du-
rant que rarement plus de 4 à 6 semaines.
Hyperthyroïdies induites par l’iode
L’apport d’iode à haute dose peut déclencher
une hyperthyroïdie lors de maladie thyroï-
dienne préexistante (goitre nodulaire, maladie
de Basedow euthyroïdienne, status après thy-
roïdites entre autres exemples). Plus rarement,
une hyperthyroïdie à l’iode peut également être
induite en l’absence de maladie thyroïdienne
décelable [7]. Les facteurs déclenchant pos-
sibles sont les médicaments contenant de l’iode
(amiodarone), les produits désinfectants et les
produits de contraste radiologiques. En cas de
doute anamnestique, une mesure de l’excrétion
urinaire d’iode (dans les urines de 24 heures)
permet d’estimer la surcharge en iode.
Hyperthyroïdies rares
Si les investigations d’une hyperthyroïdie don-
nent des résultats apparemment contradic-
toires (comme par ex. des valeurs de TSH nor-
males chez un patient cliniquement hyperthy-
roïdien), ou si les investigations ne permettent
pas de classifier l’étiologie d’une hyperthyroï-
die, il faut songer à l’éventualité d’une forme
d’hyperthyroïdie rare (tableau 5) et faire appel
à un spécialiste.
Traitement
Une hyperthyroïdie manifeste est fondamen-
talement une indication à traiter. Les seules
exceptions sont les hyperthyroïdies peu symp-
tomatiques et autolimitées dans le cadre de
thyroïdites, qui peuvent être traitées sympto-
matiquement sans faire appel à une thérapie
thyréostatique.
Maladie de Basedow
L’hyperthyroïdie de la maladie de Basedow est
habituellement traitée en Europe – contraire-
ment aux Etats-Unis – primairement par des
thyréostatiques. On utilise des thionamides tels
que Carbimazol, Methimazol ou Propylthioura-
cil (ils sont considérés équivalents dans la pra-
tique clinique – le dernier médicament nommé
n’est pas disponible sur le marché suisse) qui
inhibent la synthèse des hormones thyroï-
diennes. Ils semblent posséder en plus des
propriétés immunosuppressives ou du moins
immunomodulatrices, expliquant la diminution
du taux d’anticorps antirécepteurs TSH (TRAK)
fréquemment observée sous thérapie thyréos-
tatique.
Les thyréostatiques sont initialement dosés à
hautes doses (Carbimazol 30–45 mg par jour,
Propylthiouracil 300–450 mg par jour); après
une première réduction après deux semaines,
le dosage est successivement adapté toutes les
4–6 semaines jusqu’à la normalisation des pa-
ramètres thyroïdiens. Un état euthyroïdien est
atteint dans le cas idéal après environ 3 mois,
et il est suivi par traitement d’entretien avec la
plus faible dose possible (5–10 mg Carbimazol
ou 50–100 mg Propylthiouracil par jour). Ce
traitement d’entretien est poursuivi au moins
durant 9 mois, la durée complète du traitement
allant donc de 12 à 18 mois.
Les récidives d’hyperthyroïdies surviennent le
plus souvent dans les 3–6 premiers mois après
la fin du traitement thyréostatique. Un nouveau
traitement médicamenteux est en principe pos-

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sible lors de récidive d’hyperthyroïdie (de nou-
veau sur 12–18 mois). Une rémission durable
après un traitement thyréostatique réussi de-
meure une exception, seulement 30–40% de ces
patients seulement sont euthyroïdes 10 ans
après l’arrêt du traitement [4] (nos propres ré-
sultats, encore non publiés, montrent des taux
encore inférieurs). Les patients plus jeunes avec
des goitres volumineux, une orbithopathie en-
docrinienne, des taux d’anticorps antirécep-
teurs TSH élevés, et les récidives d’hyperthy-
roïdies après un traitement thyréostatique
réussi forment des groupes au pronostic parti-
culièrement défavorable.
Dans certaines situations, l’association de thy-
réostatique à haute dose avec la levothyroxine
est possible, qui tirerait profit de l’effet immu-
nosuppressif des thionamides («block-replace
regimen»). Nous recommandons cette ap-
proche seulement lors d’évolution insatisfai-
sante sous traitement thyréostatique conven-
tionnel, elle est potentiellement grevée de plus
d’effets secondaires indésirables et devrait
donc être réservée au spécialiste.
Des effets secondaires sont présents dans envi-
ron 15–20% des traitements thyréostatiques.
Les réactions les plus fréquentes et les plus lé-
gères sont des réactions allergiques cutanées,
nécessitant un changement de médicament
(par ex. passage de Carbimazol au Propyl-
thiouracil). Les effets secondaires graves com-
portent une agranulocytose, une hépatite cho-
léstatique, une vasculite et un syndrome lu-
poïde. Ils apparaissent dans environ 3 cas sur
1000 et forcent le plus souvent à arrêter le trai-
tement.
En cas d’échec du traitement médicamenteux,
il faut passer à un traitement ablatif. Les argu-
ments pour une approche chirurgicale sont les
goitres volumineux (>40–60 ml à l’ultrason; un
goitre de degré ≥II selon l’OMS, des signes de
compression mécaniques, une orbithopathie
endocrinienne ainsi que des contre-indications
à une radiothérapie au iode (comme par ex. une
grossesse). On effectue le plus souvent une thy-
roïdectomie subtotale ou «near total»; une thy-
roïdectomie totale est éventuellement supé-
rieure en cas d’orbitopathie endocrinienne [8].
Une radiothérapie à l’iode est préférable lors de
goitre plus petit (<40 ml), en l’absence d’orbi-
topathie endocrinienne, en l’absence de signes
de malignité ou lors d’inopérabilité (par ex. co-
morbidité multiple).
Autonomie fonctionnelle
Le traitement des autonomies fonctionnelles est
toujours ablatif, les traitements thyréostatiques
ne permettant pas de guérison. Les critères de
choix pour le type de traitement ablatif sont
similaires à ceux lors de maladie de Basedow.
Ainsi les patients avec un gros goitre (nodu-
laire) (souvent accompagné de manifestation
de compression) ou avec une suspicion de
malignité (par ex. nodule solide de croissance
rapide, suspicion de malignité à la cytologie)
seront de préférence opérés. Une radiothérapie
à l’iode est recommandée lors de goitres plus
petits (taille des nodules <3–4 cm), en l’absence
de signes de compression, en l’absence de
soupçons de malignité ou chez les patients
inopérables.
Les thyréostatiques sont utilisés comme pré-
paration préopératoire – pour obtenir un état
euthyroïdien. Un traitement thyréostatique au
long cours peut aussi avoir sa place chez les
patients gériatriques polymorbides.
Thyroïdites
La phase d’hyperthyroïdie d’une thyroïdite,
étant autolimitée, ne nécessite le plus souvent
pas de traitement thyréostatique. Un traite-
ment transitoire aux bêtabloquants peut être
utile chez les patients très symptomatiques. Les
anti-inflammatoires non stéroïdiens sont utili-
sés pour les formes légères et les glucocorti-
coïdes pour les formes sévères de thyroïdites
Quintessence
Le soupçon clinique d’une hyperthyroïdie primaire est d’abord vérifié par
la mesure de la TSH, la mesure supplémentaire des hormones thyroïdien-
nes libres (fT4obligatoire, fT3le plus souvent superflu) permet d’estimer
le degré de sévérité de l’hyperthyroïdie.
Les auto-anticorps antithyroïdiens permettent de distinguer les formes de
pathologies thyroïdiennes auto-immunes des formes non auto-immunes;
les anticorps antirécepteurs de la TSH sont caractéristiques de la maladie
de Basedow.
Les manifestations extrathyroïdiennes comme l’orbitopathie endocri-
nienne, le myxœdème prétibial et l’acropachie sont une preuve de maladie
de Basedow.
L’hyperthyroïdie de Basedow est traitée primairement par des thyréosta-
tiques. Les thionamides comme le Carbimazol ou le Propylthiouracil sont
prescrits sur 12–18 mois. En cas d’échec du traitement thyréostatique,
il faut recourir à un traitement ablatif (chirurgical ou par radiothérapie
à l’iode).
L’autonomie fonctionnelle devient la forme d’hyperthyroïdie la plus
fréquente avec l’âge; son seul traitement possible est ablatif (chirurgical
ou par radiothérapie à l’iode).
Les hyperthyroïdies lors de thyroïdites sont toutes souvent autolimitées.
Un traitement thyréostatique n’est presque jamais nécessaire dans ce
contexte.
Lors d’hyperthyroïdies induites à l’iode, il faut d’abord arrêter la source
et éviter une exposition à l’iode supplémentaire; l’hyperthyroïdie induite
par l’amiodarone est traitée par thyréostatiques, au besoin associés au
perchlorate ou aux corticostéroïdes (formes I ou mixte), les formes II
exclusivement inflammatoires-destructives nécessitent un traitement
par corticostéroïdes.