La place de la nutrition dans la prise en charge à domicile

La place de la nutrition dans
la prise en charge à domicile
du patient en soins palliatifs
Groupe de travail des paramédicaux
CMTS Plénière – 10 octobre 2013
De la Loi Léonetti à la nutrition
Interdiction de toute « obstination déraisonnable »(1) du
médecin :
• Respecter, maintenir et développer l’individu.
• Tout acte, investigation, thérapeutique ou soin inutile,
disproportionné ou ayant pour but le seul maintien artificiel de la
vie peut être suspendu ou ne pas être entrepris.
entrepris
• Obligation de dispenser des soins palliatifs dans un but d’assurer
l qualité
la
lité de
d vie
i ett de
d sauvegarder
d lla dignité
di ité du
d mourant.
t
• Prise de décisions pluridisciplinaires : patients, aidants, équipes
d soins.
de
i
((1)) Loi Léonetti – Réflexion
f
en cours CLAN CHU Toulouse Dr N. SAFFON
CMTS Plénière – 10 octobre 2013
De la Loi Léonetti à la nutrition
Objectifs :
• Améliorer le pronostic,
• Éviter les complications et assurer le confort,
• Maintenir le lien social,,
• Entretenir au maximum la notion de plaisir,
• Impliquer l’entourage.
CMTS Plénière – 10 octobre 2013
Critères d
d’alerte
alerte cliniques
Sous réserve de pouvoir mobiliser et peser le patient :
• Perte de 5% du poids en 1 mois
• Perte de 10% du poids en 6 mois
= dénutrition
• IMC ≤ 17 kg/m2 (≤ 20 kg/m2 si plus de 70 ans)
• Pour les enfants : courbe staturo-pondérale (carnet de santé)
Eventuellement,
E
ll
d
dosage d
de l’albuminémie
l’ lb i é i et de
d la
l préé
albuminémie
CMTS Plénière – 10 octobre 2013
Critères d’alerte cliniques
*NUTRISTEPS® (source SFNEP)
CMTS Plénière – 10 octobre 2013
Critères d’alerte comportementaux
• Diminution du nombre de repas (< 3 repas/jour)
• Et/ou du nombre de plats par repas (entrée, plat, dessert)
• Et/ou de la quantité ingérée
=> Implication de l’entourage, des intervenants à
domicile : observation et aide dans le recueil
d’informations.
CMTS Plénière – 10 octobre 2013
Stratégie nutritionnelle - synthèse
Critères
è
• IMC: < 17 si < 70ans
Poids, taille, IMC
• IMC: < 20 si > 70ans
Alimentation:
• Perte de poids 5% en 1
• Obstacles
Ob t l à lla dé
déglutition,
l titi
mois ou 10% en 6 mois
dysphagie
• Réduction de la prise
• Troubles digestifs
alimentaire
• Dépression
• Episodes aigus: chirurgie,
infection…
Discussions,
consensus,
adhésion au projet :
patient, famille,
équipes de soins
Bilan dégradé
g
Risque de dénutrition
Pronostic favorable
Alimentation orale possible
 Supplémentation
•Enrichissements protéino
énergétiques, « maison »
 CNO (complémentation
p
nutritionnelle orale)
CMTS Plénière – 10 octobre 2013
Alimentation orale
impossible
Nutrition entérale
• Sonde naso gastrique
• Gastrostomie
Pronostic défavorable
Soins de confort et
hydratation percutanée ++
Alimentation orale
impossible
Tube digestif non
fonctionnel
Nutrition
Nut
t o pa
parentérale
e té a e
Intervention nutritionnelle
L’intervention nutritionnelle est discutée en fonction des
bénéfices attendus, des inconvénients de la technique
proposée, du stade de la maladie.
• Sa
S mise
i en place
l
dépend
dé
dd
de l’avis
l’ i du
d malade.
l d
• En phase terminale ou à un stade avancé de la maladie, si
l’é l ti estt déf
l’évolution
défavorable
bl malgré
l é lles ttraitements
it
t spécifiques,
é ifi
lla
littérature souligne qu’il n’est pas forcément justifié de proposer
une assistance nutritionnelle si elle ne fait p
pas la p
preuve de son
efficacité sur :
 la diminution de la morbidité et/ou mortalité,
 ll’amélioration
amélioration du confort et de la qualité de vie des patients .
Références : d’Hérouville D. Anorexie, cachexie et dénutrition chez le patient infecté par le VIH. In : Les Annales de soins palliatifs : le
soulagement des symptômes et l’approche palliative, no 3. Montréal : Centre de Bioéthique Institut de recherches cliniques de Montréal,
1992 119 31
1992:119-31.
CMTS Plénière – 10 octobre 2013
Intervention nutritionnelle
En priorité, maintenir et stimuler l’alimentation orale.
 Attention à « l’acharnement nutritionnel » : la stimulation
excessive et permanente peut avoir l’effet inverse et
entraîner le dégoût, voire un inconfort supplémentaire avec
des nausées ou des vomissements.
 Informer et faire participer les équipes soignantes, la famille.
CMTS Plénière – 10 octobre 2013
Intervention nutritionnelle
E priorité,
En
i ité maintenir
i t i ett stimuler
ti l l’alimentation
l’ li
t ti orale.
l
 Respecter les goûts et les habitudes du patient.
patient
 Laisser le temps de manger dans une position confortable et dans
une ambiance conviviale et éviter les visites à ce moment
moment-là.
là.
 Adapter les horaires de repas au rythme de la personne.
 Donner les médicaments avec des jus de fruits,
fruits gelée,
gelée en fin de
repas, ou entre les repas lorsque c’est possible.
 En cas de nausées,
nausées proposer des repas froids afin de diminuer les
odeurs.
CMTS Plénière – 10 octobre 2013
Intervention nutritionnelle
Maintenir et stimuler l’alimentation orale:
 Favoriser une hydratation suffisante (jus, sirops, laitages…)
 Diversifier
f et augmenter lles aliments,
l
en encourageant lla
personne à grignoter en fractionnant son alimentation (entremets,
gâteaux, desserts, aliments « plaisir ») ...
 Servir une alimentation sapide (sel, sucre), attention aux régimes
injustifiés.
 Soigner la préparation et la présentation des plats.
 Proposer des petites portions, quitte à les enrichir.
 Proposer un petit déjeuner copieux, car c’est souvent le meilleur
repas de la journée.
CMTS Plénière – 10 octobre 2013
Place de la nutrition artificielle
La nutrition artificielle : entérale, parentérale - dernier recours
Les experts qui ont rédigé le document sur les « Standards
Options Recommandations » ss’accordent
accordent pour dire qu’en
qu en règle
générale, la mise en route d’une nutrition artificielle se justifie si:
- espérance de vie du patient > 1 mois
- alimentation per os insuffisante ou impossible
- indice de Karnofsky < 50 % ou Performance Status > 2 ou
OMS > 2
Références : Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC). « Standards Options et Recommandations (SOR).
Nutrition en situation palliative ou terminale de l’adulte porteur de cancer évolutif. Juillet2001 ; http://www.fnclcc.fr/sor.htm.
CMTS Plénière – 10 octobre 2013
La nutrition entérale
En première intention
•
Tube digestif fonctionnel et alimentation per os
insuffisante ou impossible.
p
•
Les experts sont d’accord pour dire que, même « au stade
palliatif
lli tif ett terminal»,
t
i l il estt nécessaire
é
i de
d réévaluer
éé l
lla
prescription en cas de complications ou d’inconfort.
•
Bénéfices/risques à discuter en cas de cancer en phase
terminale.
CMTS Plénière – 10 octobre 2013
La nutrition parentérale
En cas d’échec ou impossibilité de la nutrition entérale
Voie d’abord = voie veineuse centrale type CI , PICC-LINE
Risques :
 infectieux++ : mise en place
place, manipulation,
manipulation entretien
 syndrome de renutrition inappropriée (conséquences
pulmonaires cardiaques,
pulmonaires,
cardiaques rénales,
rénales neurologiques…)
neurologiques )
CMTS Plénière – 10 octobre 2013
L hydratation
L’hydratation
 La grande majorité des patients en fin de vie n’a pas de
sensation de soif et, lorsqu’elle
lorsqu elle existe, cette sensation est
soulagée par la prise orale de petites quantités de boissons,
de glaçons et par les soins de bouche.
bouche
 La sensation de soif est par contre directement liée à la
bouche sèche et, en l’absence complète de déglutition, les
soins de bouche réguliers
g
la soulagent.
g
Références :
- McCann RM, Hall WJ, Groth-Juncker A. Comfort care for terminally ill patients: the appropriate use of nutrition and hydratation.
JAMA 1994;272(16):1263-1266.
- Burge FI. Dehydratation symptoms of palliative care cancer patients. J Pain Sympt Manag 1993 ; 8(7):454-464.
CMTS Plénière – 10 octobre 2013
L hydratation
L’hydratation
 L’hydratation I.V. n’améliore pas en fin de vie la sensation de
soif, d’après plusieurs auteurs, et les effets secondaires
potentiels
l ne sont pas négligeables
l
bl : risque d’
d’augmentation de
d
l’encombrement pulmonaire et pharyngé, d’œdèmes
périphériques et de vomissements.
vomissements
 La p
perfusion sous cutanée est mieux tolérée mais n’est p
pas
dénuée d’effets secondaires : hématome, douleur au point de
ponction, œdèmes, encombrement trachéal et bronchique.
Références :
- Musgrave CF, Bartal N, Opstadt J. The sensation of thirst in dying patients receiving IV hydratation. J. Palliat Care 1995;11(4):17-21.
- Lamande M., Dardaine- Giraud V., Ripault H., Chavanne D., Constans T. Utilisation de l’hypodermoclyse en gériatrie : étude
prospective sur 6 mois
mois, Age et Nutrition 2004,
2004 15 : 103
103-77
CMTS Plénière – 10 octobre 2013
En résumé…
résumé
 Loi Léonetti
 Favoriser et stimuler la voie orale.
 Fractionner, enrichir et complémenter l’alimentation.
 Alimentation plaisir (régime à discuter).
d’échec
échec ou insuffisance de
 Nutrition entérale en cas d
l’alimentation per os et parentérale en cas d’échec ou
impossibilité de nutrition entérale.
entérale
 Soins de bouche dans tous les cas.
CMTS Plénière – 10 octobre 2013
En résumé…
résumé
 Expliquer,
Expliquer intégrer et accompagner les proches
proches.
 Travailler en lien étroit avec tous les intervenants à
domicile et en particulier avec les réseaux de soins
palliatifs.
La nutrition reste un enjeu important malgré le contexte.
contexte
CMTS Plénière – 10 octobre 2013
Merci
CMTS Plénière – 10 octobre 2013