Les blocs auriculo-ventriculaires (284)

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Docteur Pascal DEFAYE, Professeur Gérald VANZETTO

Octobre 2002 (Mise à jour Janvier 2005)

Pré-Requis :

• Anatomie et physiologie

• Sémiologie clinique

• Sémiologie paraclinique

• Pharmacologie

Résumé :

• Ralentissement ou interruption de la transmission de l'influx électrique entre

oreillettes et ventricules.

• Aigu ou chronique, permanent ou intermittent.

• Siège proximal haut ou distal, bas ; d'autant plus grave que le siège est distal.

• Si bradycardie extrême, insuffisance cardiaque et surtout syncope, parfois

mortelle.

• Diagnostic par ECG, ECG endocavitaire.

• Pronostic transformé par entraînement électrosystolique.

Références :

1er, 2ème, 3ème cycle de médecine, préparation au concours de l’Internat :

• Collège des Enseignants de Cardiologie sous la direction de Xavier André-Fouët,

Cardiologie, Université Claude Bernard Lyon I, Presses Universitaires de Lyon

(PUL).

• Denis B., Machecourt J., Vanzetto G., Bertrand B., Defaye P., Sémiologie et

Pathologie Cardiovasculaires, Edité par B.Denis, 1999.

Et pour approfondir :

• Vacheron A., Le Feuvre C., Di Matteo J., Cardiologie, 3ème édition Mars 1999,

Expansion Scientifique publications.

• Braunwald E., Heart disease : a textbook of cardiovascular medicine. 5ème édition

1997, Editions W.B. Saunders, Philadelphie.

Mots-clés :

Bloc auriculo-ventriculaire, BAV.

Liens :

• Sémiologie et pathologie cardiovasculaires, Site Internet du Service de Cardiologie

du CHU de Grenoble : http://www-sante.ujf-

grenoble.fr/SANTE/CardioCD/cardio/index.html

Exercices :

1. Définition

Le bloc auriculo-ventriculaire est une altération de la transmission de l'influx électrique entre

les oreillettes et les ventricules, cette transmission étant ralentie ou interrompue.

2. Étiologies

2.1. Les blocs aigus qui régressent en général avec l'évolution

favorable de l'agent causal.

• Infarctus myocardique à la phase aiguë : l'infarctus postérieur s'accompagne d'un

bloc supra-hissien de bon pronostic, régressif, ne nécessitant pas en règle

d'entraînement électrosystolique. Celui de l'infarctus antérieur, de pronostic beaucoup

plus sévère, correspond à des lésions situées plus bas sur le tissu hissien ; il nécessite

une pace maker transitoire à la phase aiguë

• Intoxications médicamenteuses : digitaliques, bêta-bloquants, inhibiteurs calciques,

amiodarone, anti-arythmiques divers, surtout en cas d'association.

• Maladies infectieuses ou inflammatoires : diphtérie, rhumatisme articulaire aigu,

maladie de Lyme, abcès septal des endocardites infectieuses, myocardites virales.

• Après chirurgie cardiaque : fermeture des défauts septaux, prothèse valvulaire

aortique ; le bloc régresse en général, sinon il faut l'appareiller s'il persiste après trois

semaines.

• Stimulations vagales

2.2. Les blocs chroniques

• Idiopathiques : dégénérescence fibreuse du faisceau de His (maladie de Lenègre). Ce

sont les plus fréquents.

• Rétrécissement aortique calcifié : infiltrations calcaires interrompant le tissu de

conduction.

• Myocardiopathies de toute origine : cardiopathie ischémique, valvulaire ou

primitive évoluée ; tumeurs du coeur, hémochromatose, amylose, sarcoidose...

• Congénitaux isolés ou accompagnant une malformation cardiaque : les plus

fréquentes sont la "transposition corrigée des gros vaisseaux" et le canal

atrioventriculaire, plus rarement CIV.

3. Physiopathologie

• L'influx naît de l'automatisme du noeud sinusal ; il parvient au auriculo-

ventriculaire où il subit un ralentissement. Cet influx diffuse ensuite aux ventricules

par le tronc du faisceau de Hiss; lequel se divise rapidement en deux branches droite

et gauche destinées à chaque ventricule (la gauche comportant deux faisceaux,

antérieur et postérieur). Ces branches se continuent par le réseau sous-endocardique

de Purkinje. L'expression d'une conduction normale sur l'ECG est la succession de

l'onde P de dépolarisation auriculaire et du complexe QRS de dépolarisation

ventriculaire, l'espace PR, calculé du début de l'onde P au début du QRS, mesurant

normalement 0,12 à 0,20 seconde, correspondant au temps de conduction auriculo-

ventriculaire. Si cette conduction est altérée, le bloc auriculo-ventriculaire apparaît.

• Les conséquences du bloc auriculo-ventriculaire sont dues au ralentissement

excessif de la cadence ventriculaire :

o syncopes par pause ventriculaire prolongée (asystole) ou par torsade de pointes

o insuffisance cardiaque par bradycardie et perte de la séquence auriculo-

ventriculaire.

4. Diagnostic

4.1. Clinique

• La syncope de Stockes Adams : est la forme la plus caractéristique du bloc auriculo-

ventriculaire complet paroxystique. Il s'agit d'une syncope à l'emporte pièce, survenant

pour un arrêt circulatoire > 10 sec. Sans prodrome, le maladie palît, perd connaissance

et s'effondre brutalement, avec résolution musculaire totale. La reprise de

connaissance est rapide, complète, en moins de 1 minute dans la majorité des cas. La

chute peut s'accompagner de traumatismes parfois graves. Lorsque la syncope dure

plus d'une minute, apparaissent une cyanose, des convulsions avec pertes d'urine et des

matières, mais jamais de morsure de langue. Il n'y a pas d'amnésie rétrograde.

• Les équivalents mineurs : Lipothymie, malaise, sensation de tête vise, de voile noir

devant les yeux.

• Découverte d'examen systématique ou devant une insuffisance cardiaque.

L'examen clinique recherchera des signes de cardiopathie sous jacente et en cas de

syncope des signes de traumatismes et de fractures.

4.2. L'ECG peut faire le diagnostic et montrer

• Un bloc AV du 1er degré (BAV I) : L'espace PR est allongé, supérieur à 0,20

secondes, de façon constante. A chaque onde P correspond (comme normalement) un

complexe QRS. Le bloc est haut situé, nodal (noeud AV).

• Un bloc AV du deuxième degré (BAV 2) dont on distingue 3 variétés, de gravité

croissante :

o L'allongement progressif de l'espace PR, aboutissant à une onde P bloquée

(non suivie de QRS), le cycle reprenant ensuite ; c'est la période de Luciani-

Wenckebach, ou bloc de type Mobitz I. Le siège du bloc est en règle nodal.

o Le bloc fortuit d'une onde P ou bloc de type Mobitz II : l'espace PR est

constant (normal ou allongé) ; par moments, une onde P n'est pas suivie d'un

complexe QRST. Le bloc est ici de siège distal.

o Le bloc de haut degré : Le blocage de l'onde P y est cyclique, PR étant

constant. Un complexe QRS est absent toutes les 2 ou 3 ondes P (bloc 2/1,

3/1). La cadence ventriculaire est donc ralentie, de façon fixe ou variable. Cette

bradycardie peut entraîner des malaises avec perte de connaissance. Le bloc est

ici encore de siège distal.

• Un bloc AV complet ou du 3e degré (BAV 3) résulte de l'indépendance complète des

ondes P et des complexes QRST, ces derniers ayant une cadence plus lente que celle

des onde P. Aucune onde P n'est conduite aux ventricules. Ceux-ci sont tributaires de

l'automatisme plus lent des structures sous-jacentes au siège du bloc.

• L'aspect du complexe QRS est variable : Fin en cas de bloc supra- ou intra-hissien

isolé ; élargi (bloc de branche) dans les autres cas ; l'alternance de bloc droit et de bloc

gauche est considérée comme l'équivalent d'un bloc complet infra-hissien et doit être

traité de la même manière.

ECG : Bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré

Rythme sinusal. Espace PR supérieur à 0,20 seconde (ici 0,34 seconde).