Un protocole de prise en charge des AEV est disponible et

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Tarification de la prise en charge des patients infectés par le VIH – SFLS
Tarification de la prise en charge des patients infectés par le VIH
Dans le contexte actuel de discussion autour de la prise en charge des maladies chroniques, nous
souhaitons reprendre la réflexion autour des alternatives ou de nouvelles organisations des soins
concernant les patients infectés par le VIH. En préambule nous attirons l’attention sur l’annexe jointe
à ce document correspondant au référentiel de démarche qualité des soins dans le domaine de la
pathologie VIH établi par la SFLS.
Le choix du type de tarification qui sera fait, influencera le mode de prise en charge que l'on souhaite
déterminer pour les patients infectés par le VIH dans les 10 ans qui viennent. Il est donc important de
peser, pour toute proposition, le pour et le contre en prenant en compte deux caractéristiques de
l’infection par le VIH qui en font une maladie chronique à part : La stigmatisation des personnes
autour de la contamination et la transmissibilité de la maladie dont la chaine épidémique peut être
stoppée par une prise en charge de qualité et un traitement efficace.
Le constat actuel
Les hôpitaux de jour annuels de synthèse (HDJS) ont été recommandés pour améliorer la qualité
de la prise en charge des patients concernés, du fait du caractère chronique de cette pathologie et
des complications métaboliques, rénales osseuses et neurocognitives qui lui sont associées.
Il était également nécessaire de prendre en compte des éléments très spécifiques à cette
pathologie : prévention de la transmission de l’infection, santé sexuelle, prévention des
résistances virales aux traitements, dépistage des cancers associés ou favorisés par l’infection à
VIH. Cette prise en charge globale est donc recommandée par le rapport d’expert depuis 2006 sur
une « synthèse hospitalière au moins annuelle faisant le point sur l’infection à VIH, son traitement,
ses complications, les comorbidités intégrant des aspects médicaux, psychologiques, sociaux et
préventifs». Cette synthèse est actuellement préconisée dans le cadre d’un HDJS en raison des
textes de loi encadrant la prise en charge des patients en hôpital de jour depuis 2006: circulaire
DHOS/F1/MTAA/2006/376 du 31 août 2006 dite « circulaire frontière » précisant les conditions de
facturation d’un groupe homogène de séjour (GHS) pour les prises en charge hospitalières en
séance d’hôpital de jour et circulaire du 19 novembre 2007 est relative à la tarification GHS du
bilan de synthèse annuel dans la prise en charge des personnes infectées par le VIH.
Cette prise en charge en HDJS s’avère en pratique difficile à mettre en place pour l’ensemble des
files actives (sur quelques chiffres rapportés par quelques équipes 10 à 30 % de la file active
bénéficient de cette prise en charge spécifique) en raison de problèmes d’organisation
institutionnelle (difficultés de coordonner les RDV de différents spécialistes), de réticence des
patients à se libérer une journée complète, de l’impossibilité d’y associer dans un même forfait
tarifaire prise en charge hospitalière et prise en charge libérale. Or cette synthèse annuelle reste
indispensable notamment au vu du vieillissement de la population : augmentation de la
prévalence des troubles cardiovasculaires, neurocognitifs, métaboliques et osseux ainsi que des
cancers. Cela ne peut pas être réalisé au cours d’une simple consultation. En dehors des
consultations d’éducation thérapeutiques, valorisées dans le cadre d’un financement MIG, la prise
en charge psychologique, sociale ou diététique ne bénéficie d’aucune prise en charge financière.

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Tarification de la prise en charge des patients infectés par le VIH – SFLS
Nous réfléchissons donc à des alternatives, à la valorisation de ce travail fait en ambulatoire au
sein de l’hôpital, en multidisciplinarité le plus souvent.
Une alternative serait une tarification spécifique d’une consultation longue qui permettrait de
valoriser le temps médical réalisé (du style consultation d’annonce en cancérologie) mais aussi le
temps organisationnel en consultation pour mettre en place un parcours de soins personnalisé.
Cette prise en charge pourrait s’élargir aux consultations non valorisées en ambulatoire décrites
ci-dessus.
Une autre possibilité serait la mise en place d’un forfait annuel par patient. En effet, certains
COREVIH ont négocié avec leur ARS de référence et l’Assurance maladie la possibilité de
réaliser un hôpital de jour de synthèse annuel au cours d’une unité de temps supérieure à la
journée. Si cela ne règle pas la question de l’impossibilité d’y intégrer une activité libérale qui
respecterait les modalités ville/hôpital de prise en charge du patient, cela permet une souplesse
supplémentaire sans majoration du coût pour l’assurance maladie. Ces organisations sont
néanmoins difficiles à mettre en place techniquement, les systèmes d’information des hôpitaux
n’ayant pas la flexibilité nécessaire.
Il va de soi que ces alternatives de tarification devraient faire l’objet d’évaluation notamment sur
des critères de qualité des soins, RCP …
Consultation longue :
 Avantages : comptabilité précise de l'activité en fonction du nombre de patients de la file
active. Permet à des acteurs isolés ou associés à des petits centres de poursuivre une activité
dans le domaine du VIH. Possibilité d’inclure la participation à une RCP dans le montant de la
consultation longue ou lourde (CL).
 Inconvénients : le risque de multiplication artificielle des recours à cette consultation pouvant
rendre ce mode de tarification plus coûteux que l'hôpital de jour actuel. En effet les contraintes
administratives nécessaires pour un hôpital de jour étant levées, la plupart des patients de la
file active pourraient bénéficier de la consultation longue celle-ci devenant plus nombreuse
que les 10 à 15 % d'hôpitaux de jour actuellement en vigueur dans ces mêmes files actives.
Un difficulté réside dans la répartition des CL entre prise en charge hospitalière et extra
hospitalière. Un Médecin traitant fortement impliqué dans le parcours de soin du patient ou sa
prise en charge globale pourra être amené à réclamer une CL, mais pour ce même patient
l’hôpital pourra argumenter la consultation annuelle nécessaire au renouvellement de la
prescription ARV ou la prise en charge Psy, sociale ou diététicienne.
Tarification au forfait :
 Avantages : prend en compte l'ensemble de la file active pour une rémunération globale qui
permet d'inclure les prises en charge paramédicales qui jusqu'à présent n'apparaissent pas
en termes d'activité. Permet une responsabilisation des équipes sur le coût global de la prise
en charge des patients, et donc une réflexion sur le coût des lignes de traitement, des
examens biologiques réalisés etc…
 Inconvénients : il faut être attentif au risque potentiel de favoriser les centres ayant des files
actives importantes, aux dépens des centres de moyenne importance et des prises en charge
isolées par des médecins généralistes. La grande hétérogénéité des files actives en fonction
des régions avec des centres qui vont recruter des patients à un stade avancé de la maladie
et dont le coût de prise en charge est plus élevé, et des centres avec des files actives
exclusivement ambulatoires. Il faut donc dans ce cadre ajuster la tarification au stade de la
maladie en considérant que le seul recueil épidémiologique du stade CDC (fixé une fois pour
toute) ne reflète pas la réalité de la prise en charge. Par ailleurs ce système suppose une
juste répartition des crédits en fonction de l'activité et donc un recueil épidémiologique
exhaustif et précis ce qui n'est actuellement pas le cas dans toutes les régions, et qui
nécessitera un renforcement du rôle épidémio-clinique des COREVIH. Enfin même si l’on peut
s’attendre à un équilibre des flux de patientelle d’un centre à l’autre ce nomadisme peut poser
un problème particulier de répartition entre centres.

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Tarification de la prise en charge des patients infectés par le VIH – SFLS
En conclusion :
Il est vraisemblable qu’en fonction de la rémunération se déterminera la place de la prise en charge
extra hospitalière voire de la persistance de centres à faible file active. A l’heure actuelle ni les
professionnels ni les associations de patients sont en mesure de juger de la demande de ces derniers
dans le domaine, le choix étant dépendant essentiellement de la confiance qu’ils mettent dans la
structure les prenant en charge et de la stigmatisation liée à la concentration de la patientelle dans les
salles d’attente.
La SFLS est prête à lancer un appel à projet pour une recherche médico-économique afin de
permettre d’éclairer le débat sur le plan technique. Une recherche sociologique serait nécessaire en
complément pour tenter d’appréhender la perception des patients sur ce thème.

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Tarification de la prise en charge des patients infectés par le VIH – SFLS
ANNEXE
Référentiel d’organisation des soins autour du patient infecté par le VIH – Démarche
qualité des centres
Est entendu par « centre » soit :
Une équipe pluridisciplinaire hospitalière ou travaillant en secteur public.
Un médecin spécialiste ou généraliste en secteur libéral.
L’infection par le VIH et sa prise en charge ont profondément évolué ces 15
dernières années avec la mise à disposition de traitements efficaces.
L’objectif de ce référentiel est de mettre à disposition des COREVIH un outil à
proposer aux centres récapitulant les différentes démarches favorisant une prise en
charge de qualité.
Les centres qui le souhaitent pourront ainsi valider leur organisation des soins,
apprécier les items qui sont en conformité et repérer ceux qui demandent des actions
d’amélioration,
Les COREVIHs qui en font la demande, pourront bénéficier du soutien et de la
disponibilité de la SFLS pour réaliser les audits externes des centres.
Les centres qui le souhaitent pourront bénéficier d’un repérage sur le site de la SFLS
confirmant qu’ils se sont engagés dans une démarche qualité.
Constitution du groupe de travail – conflits d’intérêt

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Tarification de la prise en charge des patients infectés par le VIH – SFLS
Liste des membres du groupe de travail
Un premier groupe a établi les caractéristiques souhaitables du groupe de travail définitif :
- composition de professionnels impliqués dans la prise en charge du VIH,
- représentation de la diversité multidisciplinaire
- représentation de la diversité régionale
Nom Prénom
fonction
Lieu
Conflit
(participation à
des board ou
réunions
rémunérées,
déplacements en
congrès, …) dans
les 3 ans
précédents
Billaud Eric
Président SFLS
Président Corevih
Pays de la Loire
Praticien Hospitalier
infectiologie
CHU Nantes
Viiv, Abbott, BMS,
Gilead, Boehringer,
Janssen, MSD
ABEL Sylvie
Praticien Hospitalier
CHU Fort de France
BECK WIRTH
Geneviève
Praticien Hospitalier
CH de Mulhouse
ViiV, BMS,
Janssen (congrès)
BERNARD Jacques
Praticien hospitalier
Infectiologie
CHU Toulouse
CARLO Virginie
CERTAIN Agnès
Praticien Hospitalier
Pharmacien
Hôpital BICHAT-CB
ECOBICHON Jean-
Luc
Technicien d’études
cliniques
Hopital Ambroise
Paré
GERBAUD Laurent
PU-PH Santé Publique
CHU Clermont-
Ferrand
Sanofi Aventis
KLEIN Bertrand
Cadre infirmier
Ass. REVIH
Riedisheim
LACOSTE Denis
Praticien Hospitalier
Infectiologie
CHU Bordeaux
BMS, Roche,
Abbott, Boehringer
(congrès,
symposia)
MARTIN Dominique
DGOS
MASSIP Patrice
Praticien Hospitalier
CHU Toulouse
MICHON Christophe
DGS
PIALOUX Gilles
Praticien Hospitalier
Infectiologie
Hôpital TENON
PUGLIESE Pascal
Praticien Hospitalier
CHU NICE
Viiv, , BMS, Gilead,
MSD
PUGLIESE Sylvia
Praticien Hospitalier
Pharmacien
CHU NICE
RIFF Bertrand
LILLE
SIMON Anne
Praticien Hospitalier
Infectiologie
Pitié Salpêtrière –
PARIS
ViiV, BMS,
Janssen, Gilead,
Boehringer
SIMONET Paul
Praticien Hospitalier
CH Cannes
THEVENY Aline
Infirmière
Hal St Antoine PARIS
TOLLINCHI Franck
Praticien hospitalier
Hal St Joseph
MARSEILLE
Une première réunion s’est déroulée le 14 janvier 2011, dont l’objet était d’explorer la
promotion de la démarche qualité au travers de l’alliance DPC (développement