Un protocole de prise en charge des AEV est disponible et

Tarification de la prise en charge des patients infectés par le VIH
Dans le contexte actuel de discussion autour de la prise en charge des maladies chroniques, nous
souhaitons reprendre la réflexion autour des alternatives ou de nouvelles organisations des soins
concernant les patients infectés par le VIH. En préambule nous attirons l’attention sur l’annexe jointe
à ce document correspondant au référentiel de démarche qualité des soins dans le domaine de la
pathologie VIH établi par la SFLS.
Le choix du type de tarification qui sera fait, influencera le mode de prise en charge que l'on souhaite
déterminer pour les patients infectés par le VIH dans les 10 ans qui viennent. Il est donc important de
peser, pour toute proposition, le pour et le contre en prenant en compte deux caractéristiques de
l’infection par le VIH qui en font une maladie chronique à part : La stigmatisation des personnes
autour de la contamination et la transmissibilité de la maladie dont la chaine épidémique peut être
stoppée par une prise en charge de qualité et un traitement efficace.
Le constat actuel
Les hôpitaux de jour annuels de synthèse (HDJS) ont été recommandés pour améliorer la qualité
de la prise en charge des patients concernés, du fait du caractère chronique de cette pathologie et
des complications métaboliques, rénales osseuses et neurocognitives qui lui sont associées.
Il était également nécessaire de prendre en compte des éléments très spécifiques à cette
pathologie : prévention de la transmission de l’infection, santé sexuelle, prévention des
résistances virales aux traitements, dépistage des cancers associés ou favorisés par l’infection à
VIH. Cette prise en charge globale est donc recommandée par le rapport d’expert depuis 2006 sur
une « synthèse hospitalière au moins annuelle faisant le point sur l’infection à VIH, son traitement,
ses complications, les comorbidités intégrant des aspects médicaux, psychologiques, sociaux et
préventifs». Cette synthèse est actuellement préconisée dans le cadre d’un HDJS en raison des
textes de loi encadrant la prise en charge des patients en hôpital de jour depuis 2006: circulaire
DHOS/F1/MTAA/2006/376 du 31 août 2006 dite « circulaire frontière » précisant les conditions de
facturation d’un groupe homogène de séjour (GHS) pour les prises en charge hospitalières en
séance d’hôpital de jour et circulaire du 19 novembre 2007 est relative à la tarification GHS du
bilan de synthèse annuel dans la prise en charge des personnes infectées par le VIH.
Cette prise en charge en HDJS s’avère en pratique difficile à mettre en place pour l’ensemble des
files actives (sur quelques chiffres rapportés par quelques équipes 10 à 30 % de la file active
bénéficient de cette prise en charge spécifique) en raison de problèmes d’organisation
institutionnelle (difficultés de coordonner les RDV de différents spécialistes), de réticence des
patients à se libérer une journée complète, de l’impossibilité d’y associer dans un même forfait
tarifaire prise en charge hospitalière et prise en charge libérale. Or cette synthèse annuelle reste
indispensable notamment au vu du vieillissement de la population : augmentation de la
prévalence des troubles cardiovasculaires, neurocognitifs, métaboliques et osseux ainsi que des
cancers. Cela ne peut pas être réalisé au cours d’une simple consultation. En dehors des
consultations d’éducation thérapeutiques, valorisées dans le cadre d’un financement MIG, la prise
en charge psychologique, sociale ou diététique ne bénéficie d’aucune prise en charge financière.
1
Tarification de la prise en charge des patients infectés par le VIH –
SFLS
Nous réfléchissons donc à des alternatives, à la valorisation de ce travail fait en ambulatoire au
sein de l’hôpital, en multidisciplinarité le plus souvent.
Une alternative serait une tarification spécifique d’une consultation longue qui permettrait de
valoriser le temps médical réalisé (du style consultation d’annonce en cancérologie) mais aussi le
temps organisationnel en consultation pour mettre en place un parcours de soins personnalisé.
Cette prise en charge pourrait s’élargir aux consultations non valorisées en ambulatoire décrites
ci-dessus.
Une autre possibilité serait la mise en place d’un forfait annuel par patient. En effet, certains
COREVIH ont négocié avec leur ARS de référence et l’Assurance maladie la possibilité de
réaliser un hôpital de jour de synthèse annuel au cours d’une unité de temps supérieure à la
journée. Si cela ne règle pas la question de l’impossibilité d’y intégrer une activité libérale qui
respecterait les modalités ville/hôpital de prise en charge du patient, cela permet une souplesse
supplémentaire sans majoration du coût pour l’assurance maladie. Ces organisations sont
néanmoins difficiles à mettre en place techniquement, les systèmes d’information des hôpitaux
n’ayant pas la flexibilité nécessaire.
Il va de soi que ces alternatives de tarification devraient faire l’objet d’évaluation notamment sur
des critères de qualité des soins, RCP …
Consultation longue :

Avantages : comptabilité précise de l'activité en fonction du nombre de patients de la file
active. Permet à des acteurs isolés ou associés à des petits centres de poursuivre une activité
dans le domaine du VIH. Possibilité d’inclure la participation à une RCP dans le montant de la
consultation longue ou lourde (CL).

Inconvénients : le risque de multiplication artificielle des recours à cette consultation pouvant
rendre ce mode de tarification plus coûteux que l'hôpital de jour actuel. En effet les contraintes
administratives nécessaires pour un hôpital de jour étant levées, la plupart des patients de la
file active pourraient bénéficier de la consultation longue celle-ci devenant plus nombreuse
que les 10 à 15 % d'hôpitaux de jour actuellement en vigueur dans ces mêmes files actives.
Un difficulté réside dans la répartition des CL entre prise en charge hospitalière et extra
hospitalière. Un Médecin traitant fortement impliqué dans le parcours de soin du patient ou sa
prise en charge globale pourra être amené à réclamer une CL, mais pour ce même patient
l’hôpital pourra argumenter la consultation annuelle nécessaire au renouvellement de la
prescription ARV ou la prise en charge Psy, sociale ou diététicienne.
Tarification au forfait :

Avantages : prend en compte l'ensemble de la file active pour une rémunération globale qui
permet d'inclure les prises en charge paramédicales qui jusqu'à présent n'apparaissent pas
en termes d'activité. Permet une responsabilisation des équipes sur le coût global de la prise
en charge des patients, et donc une réflexion sur le coût des lignes de traitement, des
examens biologiques réalisés etc…

Inconvénients : il faut être attentif au risque potentiel de favoriser les centres ayant des files
actives importantes, aux dépens des centres de moyenne importance et des prises en charge
isolées par des médecins généralistes. La grande hétérogénéité des files actives en fonction
des régions avec des centres qui vont recruter des patients à un stade avancé de la maladie
et dont le coût de prise en charge est plus élevé, et des centres avec des files actives
exclusivement ambulatoires. Il faut donc dans ce cadre ajuster la tarification au stade de la
maladie en considérant que le seul recueil épidémiologique du stade CDC (fixé une fois pour
toute) ne reflète pas la réalité de la prise en charge. Par ailleurs ce système suppose une
juste répartition des crédits en fonction de l'activité et donc un recueil épidémiologique
exhaustif et précis ce qui n'est actuellement pas le cas dans toutes les régions, et qui
nécessitera un renforcement du rôle épidémio-clinique des COREVIH. Enfin même si l’on peut
s’attendre à un équilibre des flux de patientelle d’un centre à l’autre ce nomadisme peut poser
un problème particulier de répartition entre centres.
2
Tarification de la prise en charge des patients infectés par le VIH –
SFLS
En conclusion :
Il est vraisemblable qu’en fonction de la rémunération se déterminera la place de la prise en charge
extra hospitalière voire de la persistance de centres à faible file active. A l’heure actuelle ni les
professionnels ni les associations de patients sont en mesure de juger de la demande de ces derniers
dans le domaine, le choix étant dépendant essentiellement de la confiance qu’ils mettent dans la
structure les prenant en charge et de la stigmatisation liée à la concentration de la patientelle dans les
salles d’attente.
La SFLS est prête à lancer un appel à projet pour une recherche médico-économique afin de
permettre d’éclairer le débat sur le plan technique. Une recherche sociologique serait nécessaire en
complément pour tenter d’appréhender la perception des patients sur ce thème.
3
Tarification de la prise en charge des patients infectés par le VIH –
SFLS
ANNEXE
Référentiel d’organisation des soins autour du patient infecté par le VIH – Démarche
qualité des centres
Est entendu par « centre » soit :
Une équipe pluridisciplinaire hospitalière ou travaillant en secteur public.
Un médecin spécialiste ou généraliste en secteur libéral.
L’infection par le VIH et sa prise en charge ont profondément évolué ces 15
dernières années avec la mise à disposition de traitements efficaces.
L’objectif de ce référentiel est de mettre à disposition des COREVIH un outil à
proposer aux centres récapitulant les différentes démarches favorisant une prise en
charge de qualité.
Les centres qui le souhaitent pourront ainsi valider leur organisation des soins,
apprécier les items qui sont en conformité et repérer ceux qui demandent des actions
d’amélioration,
Les COREVIHs qui en font la demande, pourront bénéficier du soutien et de la
disponibilité de la SFLS pour réaliser les audits externes des centres.
Les centres qui le souhaitent pourront bénéficier d’un repérage sur le site de la SFLS
confirmant qu’ils se sont engagés dans une démarche qualité.
Constitution du groupe de travail – conflits d’intérêt
4
Tarification de la prise en charge des patients infectés par le VIH –
SFLS
Liste des membres du groupe de travail
Un premier groupe a établi les caractéristiques souhaitables du groupe de travail définitif :
- composition de professionnels impliqués dans la prise en charge du VIH,
- représentation de la diversité multidisciplinaire
- représentation de la diversité régionale
Nom Prénom
fonction
Lieu
Billaud Eric
Président SFLS
Président Corevih
Pays de la Loire
Praticien Hospitalier
infectiologie
Praticien Hospitalier
Praticien Hospitalier
CHU Nantes
Praticien hospitalier
Infectiologie
CHU Toulouse
Hôpital BICHAT-CB
ECOBICHON JeanLuc
GERBAUD Laurent
Praticien Hospitalier
Pharmacien
Technicien d’études
cliniques
PU-PH Santé Publique
KLEIN Bertrand
Cadre infirmier
LACOSTE Denis
Praticien Hospitalier
Infectiologie
ABEL Sylvie
BECK WIRTH
Geneviève
BERNARD Jacques
CARLO Virginie
CERTAIN Agnès
MARTIN Dominique
MASSIP Patrice
MICHON Christophe
PIALOUX Gilles
PUGLIESE Pascal
PUGLIESE Sylvia
RIFF Bertrand
SIMON Anne
Praticien Hospitalier
Praticien Hospitalier
Infectiologie
Praticien Hospitalier
Praticien Hospitalier
Pharmacien
Praticien Hospitalier
Infectiologie
SIMONET Paul
THEVENY Aline
TOLLINCHI Franck
Praticien Hospitalier
Infirmière
Praticien hospitalier
CHU Fort de France
CH de Mulhouse
Hopital Ambroise
Paré
CHU ClermontFerrand
Ass. REVIH
Riedisheim
CHU Bordeaux
Conflit
(participation à
des board ou
réunions
rémunérées,
déplacements en
congrès, …) dans
les 3 ans
précédents
Viiv, Abbott, BMS,
Gilead, Boehringer,
Janssen, MSD
ViiV, BMS,
Janssen (congrès)
Sanofi Aventis
BMS, Roche,
Abbott, Boehringer
(congrès,
symposia)
DGOS
CHU Toulouse
DGS
Hôpital TENON
CHU NICE
Viiv, , BMS, Gilead,
MSD
CHU NICE
LILLE
Pitié Salpêtrière –
PARIS
ViiV, BMS,
Janssen, Gilead,
Boehringer
CH Cannes
Hal St Antoine PARIS
Hal St Joseph
MARSEILLE
Une première réunion s’est déroulée le 14 janvier 2011, dont l’objet était d’explorer la
promotion de la démarche qualité au travers de l’alliance DPC (développement
5
Tarification de la prise en charge des patients infectés par le VIH –
SFLS
professionnel continu = EPP+FMC) et organisation des soins. Le concept peut être
résumé par : un centre est composé de professionnels compétents et formés,
travaillant dans une organisation cohérente, adhérents à une démarche
d’amélioration continue de leurs pratiques.
En tant que société savante, la SFLS peut établir des référentiels de bonnes
pratiques, les promouvoir par l’intermédiaire des COREVIH, en permettre l’évaluation
par des audits externes sans pour autant disposer –ni souhaiter- d’un pouvoir
d’accréditation et de validation ( ?) ni de sanction.
Le groupe de travail a retenu deux grands axes :
- DPC
- Organisation des soins
Axe Développement Professionnel Continu (DPC) (3 thèmes)
1. RCP
2. Formation
3. Evaluation des pratiques
RCP : grille d’évaluation (en cours de validation) des RCP par la SFLS au 25 mars
2011
La RCP fonctionne depuis plus d'un an
Il existe une charte de fonctionnement de la RCP
Fréquence des réunions satisfaisante et adaptée
Le calendrier et l'ordre du jour des RCP sont communiqués
La charte est connue et signée par les membres
Il existe un engagement de confidentialité pour participation
L'engagement de confidentialité est signé par les membres
Il existe un coordinateur
la RCP est pluridisciplinaire
Il existe une feuille d'émargement
Il existe une liste des dossiers présentés et discutés
Il existe des critères de priorité consensuels
Des dossiers extérieurs au service ou à l'établissement sont pris en
compte
Une fiche type d'avis RCP est remplie en cours de RCP
Les propositions sont tracées dans les dossiers patients
Les propositions sont transmises au médecin référent du patient
Les propositions de la RCP sont présentées et discutés avec le patient
Un compte rendu de réunion est réalisé
Les comptes rendus sont archivés
Un bilan annuel est réalisé
Des indicateurs sont définis, actualisés et suivis
Les propositions de la RCP s'appuient sur des référentiels et
recommandations
6
Tarification de la prise en charge des patients infectés par le VIH –
SFLS
DPC : référentiel
Pour les médecins : Bonnes pratiques : 1 congrès VIH /an ou 16 heures de FMC
spécialisées agrées par Corevih ou Société savante ou staff protocolisé.
Pour l’ensemble des professionnels : Indicateurs de processus (formations
effectuées) et indicateurs de résultats (nombre de personnes formées à rapporter au
personnel du centre),
EPP : Bonnes pratiques : 1 exploitation annuelle minimum
Critères de suivi : référentiel HAS, chemin clinique, RMM…, EPP sur un thème
Axe Organisation des soins (10 thèmes)
1. Offre médicale de soins – co-morbidités – Accidents d’exposition
2. Collaborations Ville – Hôpital
3. Parcours personnalisé de soin
4. Accompagnement social
5. Accompagnement psychologique
6. Accompagnement nutritionnel
7. Education thérapeutique
8. Accès aux Antirétroviraux, circuit de dispensation
9. Secteur associatif
10. Recherche Clinique et essais
Collaborations ville-hôpital
Bonnes pratiques
Structuration du parcours de soins
Continuité des soins
DPC
Critères de suivi
Le patient a désigné un médecin traitant référent
Les médecins hospitaliers et traitants se
communiquent les informations permettant la
continuité des soins Et/ou
Des outils d’échange de données sont disponibles
Et/ou
Les médecins hospitaliers référents ont organisé une
permanence téléphonique (hot line) en direction des
médecins traitants et dont le numéro est diffusé aux
médecins traitants
Les médecins libéraux ont accès aux formations
organisées par la COREVIH/le service hospitalier/le
réseau.
Les médecins libéraux peuvent participer aux RCP.
Offre médicale de soins, co-morbidités et AEV (voir référentiel AEV de la SFLS)
7
Tarification de la prise en charge des patients infectés par le VIH –
SFLS
bonnes pratiques
Les AEV font l’objet d’un recueil de données.
Un dossier individuel de consultation et de suivi est
disponible.
Un protocole de prise en charge des AEV est disponible
et régulièrement mis à jour.
Le parcours de soin de la personne exposée à l’AEV est
organisé.
Le centre a identifié un ou plusieurs interlocuteurs
formé(s) à la prévention des co-morbidités
Le centre a identifié un ou plusieurs interlocuteurs formé
à la prise en charge des co-morbidités
Le recours à un centre de PMA est organisé
Critères de suivi
Format papier / logiciel
Disponibilité du protocole (papier/fichier)
Le protocole est daté, signé et possède une date de
péremption (ou de révision) à jour
Accessibilité de la CAT dans les services de soins, les
Urgences, la pharmacie, la médecine du travail.
Disponibilité des ARV dans les 4 heures
Délai d’avis du médecin référent
Aide aux sevrages
Nutrition
Education à la santé Education à la santé
sexuelle
Dépistage des troubles neuro-cognitifs
Cardiovasculaire
Néphrologie
Endocrinologie/Diabétologie
Gastro/Hépatologie
Proctologie
Rhumatologie
Dermatologie
Gynécologie
Neurologie
Psychiatrie
Lieu et modalités d’accès accessibles aux
professionnels dans les lieux de soins.
Accès aux ARV, circuit de dispensation et qualité de la formation
Bonnes pratiques
Critères de suivi
Les ARV sont disponibles 24h/24 dans une pharmacie
Mise à jour régulière des coordonnées dans les lieux
de consultation et les officines
La dispensation d’un TARV – initial ou modifié – est
Nombre de validations signées par un pharmacien
toujours effectué par un pharmacien
par rapport au nombre total d’ordonnances sur 1 an.
La dispensation est effectuée dans un espace préservant Oui/non
la confidentialité.
Les recommandations nécessaires au conseil du patient
Document actualisé disponible dans les officines (ville
sur le bon usage des ARV sont délivrées.
et hôpital).
Au moins un pharmacien (du site hospitalier ou de
Attestation de formation
l’officine) a suivi une formation labellisée sur les bonnes
Non obligatoire (il ne faut pas que l’excellence nuise à
pratiques de dispensation des ARV.
la disponibilité notamment en ville)
Les pharmaciens dispensant les ARV, participent à des
Nombre de réunions et nb participants
réunions d'informations régulières par exemple aux RCP.
Une EPP - sur la qualité de la dispensation des ARV est
Date et Intitulé de l’EPP, liste et qualification des
organisée dans la pharmacie (hospitalière ou officinale).
participants ayant validé cette EPP
Recherche clinique et essais (essais, études, cohortes et observatoires) pour l ‘année précédant la
demande
Bonnes pratiques
Critères de suivi
Le centre développe ou participe à une activité de
Nombre d’essais activés :
recherche épidémiologique, clinique, fondamentale,
Institutionnels : locaux (PHRC Local, sur
sociologique et sciences humaines
autofinancement,…) , régionaux et
interrégionaux, nationaux, internationaux et
pour les 3 derniers en tant que participant ou
gestionnaire de l’essai
industriels
% de la file active suivi dans un essai/étude/cohorte
Le centre dispose de personnel dédié (ETP) à l’activité
de recherche clinique (non obligatoire)
Participation à une commission de travail de recherche
clinique
8
Nombre d’ETP
médical
non médical
Nombre de réunions annuelles
Tarification de la prise en charge des patients infectés par le VIH –
SFLS
Parcours personnalisé de santé (PPS)
Bonnes pratiques
Critères de suivi
Le centre est engagé dans la démarche de mise en place Nbe de PPS / file active
de PPS
Contenu du PPS type (rubriques, nature du
signataire)
Le PPS est organisé selon des critères précis de prise en Dépistage des co-morbidités
charge
Préventions des co-morbidités
Accompagnement psycho-social
Éducation thérapeutique
Le PPS est remis et explicité au patient
Modalités de communication
Le PPS est remis au médecin traitant
Modalités de communication
Accompagnement psychologique
Bonnes pratiques
Le centre propose un accompagnement psychologique
Le dépistage des troubles neuro-cognitifs est organisé
Les patients peuvent être orientés vers des structures et
des programmes de stimulation neurocognitive
Disponibilité d'un psychologue dans le dispositif
d'annonce
Un accompagnement de groupe complémentaire aux
possibilités d'accompagnements individuels
Accompagnement social
Bonnes pratiques (niveau Services et COREVIH)
Disponibilité d’assistantes sociales soit dédiées au VIH
soit ayant bénéficié d’une formation aux spécificités de
cette prise en charge (accès aux droits, hébergement,
autorisations de séjour en France, etc…
Travail en Réseau et avec le secteur social/prison
Travail sur les Services de Soins de Suite et
Réadaptation
Lien avec les associations de professionnels et/ou
d’usagers
Travail institutionnel
Evaluation
Critères de suivi
Présence d’un(e) psychologue clinicien(ne)
Accès facilité à la consultation psychiatrique ou de
psychologue
Recours à un(e) neuropsychologue
Nombre de dépistages
annuaire disponible
Nombre d’heures / horaires
Travail pluridisciplinaire médecin/psychologue
Accès à des groupes de paroles (vécu de la maladie,
informations autour de la maladie...)
Critères de suivi
Nombre de professionnels concernés/file active
Nombre de formations/an
Nombre d’ETP
Nombre de réunions, groupes de travail élargis au
secteur extrahospitalier
Nombre de réunions/missions
Nombre d’établissements contactés
Nombre de transferts effectifs / nombre de demandes
Associations concernées, groupes de travail
Liens ARS/Délégation Territoriale
Nombre, évaluation qualitative des perdus de vue
Education thérapeutique
Bonnes pratiques
Le service est engagé dans une démarche d’éducation
thérapeutique
Critères de suivi
Pluridisciplinarité
Formation des éducateurs (nb heures)
Disponibilité des outils et des informations
Lieux de formation
Inclusion possible de proches
Pour un parcours éducatif type : nombre de séances
collectives et individuelles prévues
Un programme d’éducation thérapeutique est conforme labellisation ARS (et bientôt financement)
aux recommandations
Liste des thèmes généraux abordés (connaissance de
la maladie, TT ARV, nutrition, activité physique,
sexualité,…)
Place et nature des associations de patients
Un annuaire des consultations ETP accessibles sur le
Oui/non
territoire de la COREVIH est disponible
Accompagnement nutritionnel
Bonnes pratiques
Identification d’un ou plusieurs professionnels de
l’accompagnement nutritionnel
Critères de suivi
Nutritionniste, diététicienne
Associations
9
Tarification de la prise en charge des patients infectés par le VIH –
SFLS
Bonnes pratiques
Un annuaire des associations d’usagers et de
professionnels est disponible et régulièrement mise à
jour, mentionnant les axes d’intérêt et d’actions de
chacun
Le(s) association(s) participe(nt) à l’ETP
Critères de suivi
Annuaire à jour
Place et nature des associations de patients dans les
programmes d’ETP
Les critères sont, soit entièrement validés, soit partiellement, soit non validés. A l’issue de l’audit (interne ou
externe) les priorités en terme d’axe d’amélioration sont fixées avec un calendrier de réalisation.
10
Tarification de la prise en charge des patients infectés par le VIH –
SFLS