PATIENT CONSENT FORM

NOM DU CABINET
MODÈLE DE FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ DES PATIENTS*
TRAITEMENT DES LÉSIONS PIGMENTÉES
*(REMARQUE : CE MODÈLE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ DES PATIENTS EST FOURNI « TEL QUEL » ET EST FOURNI À TITRE INFORMATIF
SEULEMENT. CE MODÈLE PEUT NE PAS SATISFAIRE À TOUTES LES EXIGENCES D’ÉTAT ET FÉDÉRALES, D’ORDRE JURIDIQUE OU
RÉGLEMENTAIRE, EN MATIÈRE DE FORMULAIRE POUR PATIENTS. IL INCOMBE AUX MÉDECINS UTILISANT CE MODÈLE DE S’ASSURER QUE
LE FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ UTILISÉ AVEC LES PATIENTS SATISFAIT À TOUTES LES EXIGENCES D’ÉTAT ET FÉDÉRALES
EN VIGUEUR, D’ORDRE JURIDIQUE ET RÉGLEMENTAIRE, ET DE CONSULTER LEUR AVOCAT.)
Par la présente, j’autorise le Docteur ______________________ ou _________, sous la supervision du Docteur _____, à procéder au traitement de mes
lésions pigmentées à l’aide d’un dispositif à base de lumière. Je comprends que cette intervention traite les lésions pigmentées ainsi que les taches solaires et
de vieillesse, en ciblant la mélanine à l’aide d’une lumière pulsée intense. Je comprends que pour certaines personnes, la disparition totale des lésions
pigmentées ne peut pas être obtenue et que plusieurs séances de traitement peuvent être nécessaires. Certains affections peuvent ne pas réagir au
traitement et, dans de rares cas, peuvent s’aggraver.
La procédure peut entraîner les événements indésirables ou les risques suivants :
 GÊNE/DOULEUR – Une certaine gêne peut être ressentie pendant le traitement. La douleur peut se manifester par une sensation de brûlure, de
picotement et une douleur irradiante.
 ROUGEUR/ECCHYMOSE – Une rougeur (érythème) ou une ecchymose (œdème) de courte durée de la zone traitée est courante et peut se produire.
 PURPURA/HÉMATOME : Le purpura (hématome) est un phénomène transitoire qui disparaît en général avec le temps.
 CHANGEMENTS DE LA PIGMENTATION – Au cours du processus de cicatrisation, il est possible que la zone traitée devienne plus claire
(hypopigmentation) ou plus foncée (hyperpigmentation) que la peau environnante. Ce phénomène est généralement temporaire mais il peut, dans de
rares cas, être irréversible.
 FORMATION DE CROÛTES SUR L’ÉPIDERME – Les lésions pigmentées peuvent former une croûte au cours du processus de cicatrisation prévu. Il
est important de laisser les croûtes en place. Des médicaments peuvent être nécessaires si une sensibilité ou une rougeur apparaît. Les croûtes se
détachent en général 7 à 14 jours après le traitement.
 PLAIES – Le traitement peut entraîner des brûlures, des vésications ou des saignements sur la zone traitée. Dans ce cas, veuillez appeler notre cabinet.
 INFECTION – Bien qu’une prise en charge appropriée des plaies devrait permettre d’éviter les infections, celles-ci sont possibles chaque fois que la
surface de la peau est altérée. En cas de signes d’infection, comme des douleurs, une sensation de chaleur ou une rougeur diffuse, veuillez appeler
notre cabinet au __(numéro de téléphone)_______.
 CICATRICES – La formation de cicatrices se produit rarement, mais doit toujours être envisagée si la surface de la peau est altérée. Pour réduire le
risque d’apparition de cicatrices, il est IMPÉRATIF que vous suiviez à la lettre toutes les instructions post-traitement qui vous seront données.
 RÉDUCTION NON SOUHAITÉE DE LA PILOSITÉ : Une réduction de la pilosité peut se produire aux sites de traitement. Ce phénomène est
généralement temporaire mais il peut être irréversible.
 EXPOSITION AU SOLEIL/LAMPES À UV/BRONZAGE ARTIFICIEL – Susceptibles d’augmenter les risques d’effets secondaires et d’événements
indésirables.
 EXPOSITION DES YEUX – Des lunettes de protection (écrans) vous seront fournies pendant le traitement. Des lésions oculaires graves et permanentes
peuvent survenir si les yeux ne sont pas protégés pendant toute la durée du traitement.
Je reconnais que les points suivants ont été abordés :
 Avantages potentiels de l’intervention proposée, y compris la possibilité que l’intervention puisse être sans effet
 Autres traitements, comme l’azote liquide, les médicaments topiques ou l’excision
 Conséquences que l’on peut raisonnablement prévoir si l’intervention n’est pas pratiquée
 Complications/risques possibles associés à l’intervention proposée et période de cicatrisation qui s’ensuit
Pour les femmes en âge de procréer : En apposant ma signature ci-dessous, je confirme que je ne suis pas enceinte et que je n’ai pas l’intention de tomber
enceinte au cours du traitement. En outre, j’accepte d’informer le Docteur____________ et son équipe en cas de grossesse éventuelle pendant la durée du
traitement.
Des clichés photographiques de référence seront réalisés. Par la présente, j’autorise___je n’autorise pas___ l’utilisation de mes clichés photographiques à
des fins pédagogiques.
CONFIRMATION
EN APPOSANT MA SIGNATURE CI-DESSOUS, JE RECONNAIS AVOIR LU ET COMPRIS L’ENSEMBLE DU CONTENU DE CE FORMULAIRE DE
CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ AU TRAITEMENT DE MES LÉSIONS PIGMENTÉES, ET AVOIR REÇU DES RÉPONSES SATISFAISANTES À TOUTES
MES QUESTIONS.
Signature-Patient ou tuteur
Nom (en caractères d’imprimerie)/lien avec le patient
Date
Signature-Témoin
Nom (en caractères d’imprimerie)
Date
D1128F Rév. B 05/2013