PATIENT CONSENT FORM

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NOM DU CABINET
MODÈLE DE FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ DES PATIENTS*
TRAITEMENT DES LÉSIONS VASCULAIRES ET PIGMENTÉES
*(REMARQUE : CE MODÈLE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ DES PATIENTS EST FOURNI « TEL QUEL » ET EST FOURNI À TITRE INFORMATIF
SEULEMENT. CE MODÈLE PEUT NE PAS SATISFAIRE À TOUTES LES EXIGENCES D’ÉTAT ET FÉDÉRALES, D’ORDRE JURIDIQUE OU
RÉGLEMENTAIRE, EN MATIÈRE DE FORMULAIRE POUR PATIENTS. IL INCOMBE AUX MÉDECINS UTILISANT CE MODÈLE DE S’ASSURER QUE
LE FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ UTILISÉ AVEC LES PATIENTS SATISFAIT À TOUTES LES EXIGENCES D’ÉTAT ET FÉDÉRALES
EN VIGUEUR, D’ORDRE JURIDIQUE ET RÉGLEMENTAIRE, ET DE CONSULTER LEUR AVOCAT.)
Par la présente, j’autorise le Docteur ______________________ ou _________, sous la supervision du Docteur _____, à éliminer mes lésions vasculaires
et/ou pigmentées ou à faire en sorte qu’elles soient moins visibles. L’intervention repose sur l’utilisation d’un dispositif laser ou à lumière pulsée qui coagule
les vaisseaux ou les lésions vasculaires et/ou traite les lésions pigmentées, les taches de vieillesse et les taches solaires par absorption de la mélanine. Je
comprends que plusieurs séances de traitement peuvent être nécessaires pour obtenir des résultats optimaux. Bien que ces dispositifs soient efficaces dans
la plupart des cas, aucune garantie ne peut être donnée. Je comprends que pour certaines personnes, la disparition totale de ces lésions ne peut pas être
obtenue et que plusieurs séances de traitement peuvent être nécessaires. Certains affections peuvent ne pas réagir au traitement et, dans de rares cas,
peuvent s’aggraver.
La procédure peut entraîner les événements indésirables ou les risques suivants :
 GÊNE/DOULEUR – Une certaine gêne peut être ressentie pendant le traitement. La douleur peut se manifester par une sensation de brûlure, de
picotement et une douleur irradiante.
 ROUGEUR/ECCHYMOSE – Une rougeur (érythème) de courte durée est courante ou une ecchymose (œdème) de la zone traitée peut se produire. Une
éruption urticarienne peut se produire après le traitement de petits vaisseaux. PURPURA/HÉMATOME : Le purpura (hématome) est un phénomène
transitoire qui disparaît en général avec le temps.
 APPARITION DE TACHES D’HÉMOSIDÉRINE : (fer issu de la décomposition du sang et pénétrant dans le tissu). Ces taches sont susceptibles
d’apparaître. Elles disparaissent en général avec le temps mais peuvent être irréversibles.
 CHANGEMENTS DE LA PIGMENTATION – Au cours du processus de cicatrisation, il existe une faible possibilité que la zone traitée devienne plus claire
(hypopigmentation) ou plus foncée (hyperpigmentation) que la peau environnante. Ce phénomène est généralement temporaire mais il peut, dans de
rares cas, être irréversible.
 FORMATION DE CROÛTES SUR L’ÉPIDERME – Les lésions pigmentées peuvent former une croûte au cours du processus de cicatrisation. Des
croûtes peuvent se former sur les lésions vasculaires. Il est important de laisser les croûtes en place. Des médicaments peuvent être nécessaires si une
sensibilité ou une rougeur apparaît. Les croûtes se détachent en général 7 à 14 jours après le traitement.
 PLAIES – Le traitement peut entraîner des brûlures, des vésications ou des saignements sur les zones traitées. Dans ce cas, veuillez appeler notre
cabinet.
 BRÛLURES et INFECTION – Bien qu’une prise en charge appropriée des plaies devrait permettre d’éviter les infections, celles-ci sont possibles, bien
que rares, chaque fois que la surface de la peau est altérée. En cas de signes d’infection, comme des douleurs, une sensation de chaleur ou une rougeur
diffuse, veuillez appeler notre cabinet au __(numéro de téléphone)_______.
 CICATRICES – La formation de cicatrices se produit rarement, mais doit toujours être envisagée si la surface de la peau est altérée. Pour réduire le
risque d’apparition de cicatrices, il est IMPÉRATIF que vous suiviez à la lettre toutes les instructions post-traitement qui vous seront données.
 MODIFICATIONS DE LA TEXTURE DE LA PEAU/INDENTATIONS DE L’ÉPIDERME – Susceptibles d’apparaître en raison de la diffusion de chaleur et
des lésions thermiques sur les tissus entourant les vaisseaux.
 RÉDUCTION NON SOUHAITÉE DE LA PILOSITÉ : Une réduction de la pilosité peut se produire aux sites de traitement. Ce phénomène est
généralement temporaire mais il peut être irréversible.
 EXPOSITION AU SOLEIL/LAMPES À UV/BRONZAGE ARTIFICIEL – Susceptibles d’augmenter les risques d’effets secondaires et d’événements
indésirables.
 EXPOSITION DES YEUX – Des lunettes de protection (écrans) vous seront fournies pendant le traitement. Des lésions oculaires graves et permanentes
peuvent survenir si les yeux ne sont pas protégés pendant toute la durée du traitement.
Je reconnais que les points suivants ont été abordés :
 Avantages potentiels de l’intervention proposée, y compris la possibilité que l’intervention puisse être sans effet
 Autres traitements, tels que sclérothérapie ou chirurgie
 Conséquences que l’on peut raisonnablement prévoir si l’intervention n’est pas pratiquée
 Complications/risques possibles associés à l’intervention proposée et période de cicatrisation qui s’ensuit
Pour les femmes en âge de procréer : En apposant ma signature ci-dessous, je confirme que je ne suis pas enceinte et que je n’ai pas l’intention de tomber
enceinte au cours du traitement. En outre, j’accepte d’informer le Docteur____________ et son équipe en cas de grossesse éventuelle pendant la durée du
traitement.
Des clichés photographiques de référence seront réalisés. Par la présente, j’autorise___je n’autorise pas___ l’utilisation de mes clichés photographiques à
des fins pédagogiques.
D1130F Rév.B 05/2013
CONFIRMATION
EN APPOSANT MA SIGNATURE CI-DESSOUS, JE RECONNAIS AVOIR LU ET COMPRIS L’ENSEMBLE DU CONTENU DE CE FORMULAIRE DE
CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ AU TRAITEMENT DES LÉSIONS VASCULAIRES/PIGMENTÉES, ET AVOIR REÇU DES RÉPONSES SATISFAISANTES À
TOUTES MES QUESTIONS.
Signature-Patient ou tuteur
Nom (en caractères d’imprimerie)/lien avec le patient
Date
Signature-Témoin
Nom (en caractères d’imprimerie)
Date
D1130F Rév.B 05/2013
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