PATIENT CONSENT FORM

NOM DU CABINET
MODÈLE DE FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ DES PATIENTS*
TRAITEMENT CUTANÉ AU LASER PEARL FRACTIONAL DE CUTERA
*(REMARQUE : CE MODÈLE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ DES PATIENTS EST FOURNI « TEL QUEL » ET EST FOURNI À TITRE INFORMATIF SEULEMENT. CE MODÈLE PEUT NE
PAS SATISFAIRE À TOUTES LES EXIGENCES D’ÉTAT ET FÉDÉRALES, D’ORDRE JURIDIQUE OU RÉGLEMENTAIRE, EN MATIÈRE DE FORMULAIRE POUR PATIENTS. IL INCOMBE
AUX MÉDECINS UTILISANT CE MODÈLE DE S’ASSURER QUE LE FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ UTILISÉ AVEC LES PATIENTS SATISFAIT À TOUTES LES EXIGENCES
D’ÉTAT ET FÉDÉRALES EN VIGUEUR, D’ORDRE JURIDIQUE ET RÉGLEMENTAIRE, ET DE CONSULTER LEUR AVOCAT.)
Par la présente, j’autorise le Docteur ______________________ ou _________, sous la supervision du Docteur _____, à éliminer de petites colonnes de tissu
pendant un traitement de relissage cutané. L’intervention repose sur l’utilisation d’un laser dont la lumière est absorbée par l’eau de votre peau puis la chauffe.
Ceci entraînera la desquamation d’une partie de la couche supérieure de votre peau (entre d’autres termes, elle pèlera) pendant plusieurs jours. Il est possible
que plusieurs séances soient nécessaires pour obtenir des résultats optimaux, que les résultats soient minimes ou qu’aucune amélioration ne soit constatée.
Ces résultats peuvent être temporaires ou permanents et rien ne permet de prédire leur durée. Bien que ces dispositifs soient efficaces dans la plupart des
cas, aucune garantie ne peut être donnée.
La procédure peut entraîner les événements indésirables ou les risques suivants :
 GÊNE/DOULEUR – Une certaine gêne/ou douleur peut être ressentie pendant le traitement. Il est possible d’appliquer un anesthésique topique sur la
peau avant le traitement. D’autres types d’anesthésiques, ou des antalgiques, peuvent également être utilisés.
 GONFLEMENT – Un gonflement (œdème) de la zone traitée est courant et peut se produire. Il disparaît généralement en quelques jours.
 ROUGEUR – Une rougeur (érythème) de la zone traitée est courante et peut se produire. Il est généralement possible de se maquiller 5 à 7 jours plus
tard et l’érythème disparaît généralement au bout de deux semaines environ.
 CHANGEMENTS DE LA PIGMENTATION – Au cours du processus de cicatrisation, il est possible que la zone traitée devienne plus claire
(hypopigmentation) ou plus foncée (hyperpigmentation) que la peau environnante. Ce phénomène est généralement temporaire mais il peut, dans de
rares cas, être irréversible. Après le traitement, éviter l’exposition au soleil et utiliser un écran solaire.
 MILIUM/ACNÉ – Les pommades qui bouchent les follicules pileux, les conduits sudoripares ou les canaux sébacés peuvent entraîner la formation de
milium ou d’acné. Cet événement indésirable est plus courant chez les patients présentant des antécédents d’acné kystique ou de peau grasse.
 PLAIES – Le traitement peut entraîner des brûlures, des vésications ou des saignements sur la zone traitée. Il est important de ne pas pincer ni gratter
les sites, au risque d’entraîner la formation de cicatrices permanentes ou de favoriser les infections. Dans ce cas, veuillez appeler notre cabinet.
 INFECTION – Les infections sont possibles chaque fois que la surface de la peau est altérée au point d’entraîner la formation de cicatrices. Il est
important de panser correctement les plaies et de bien nettoyer la zone traitée. En cas de signes d’infection, comme des douleurs, une sensation de
chaleur, une vésication ou une rougeur diffuse, veuillez appeler notre cabinet au ___(numéro de téléphone)__________.
 DERMITE DE CONTACT/ALLERGIQUE OU SENSIBILITÉ CUTANÉE – Possibilité de sensibilité accrue, d’irritation/de démangeaison ou de réaction
cutanée du fait de l’altération de la surface de la peau.
 CICATRICES – La formation de cicatrices se produit rarement, mais doit toujours être envisagée si la surface de la peau est altérée. Pour réduire le
risque d’apparition de cicatrices, il est IMPÉRATIF que vous suiviez à la lettre toutes les instructions post-traitement qui vous seront données.
 MARQUE DE TRAITEMENT – Des marques tenaces au niveau du point d’impact peuvent être visibles sur la peau traitée ; elles disparaissent
habituellement avec le temps. Dans quelques rares cas, elles peuvent être permanentes.
 PÉTÉCHIE – Peut apparaître plusieurs semaines après la cicatrisation et disparaît sans traitement.
 PORES DILATÉS – La contraction du collagène qui se produit dans le cadre du relissage peut aussi contracter la peau entre les pores et donc élargir les
pores existants. Bien que rare, cet effet secondaire est permanent.
 EXPOSITION AU SOLEIL/LAMPES À UV/BRONZAGE ARTIFICIEL – Susceptibles d’augmenter les risques d’effets secondaires et d’événements
indésirables.
 ALLERGIE – Il existe un risque de réaction allergique à la crème anesthésiante.
 EXPOSITION DES YEUX – Des lunettes de protection (écrans) vous seront fournies pendant le traitement. Des lésions oculaires graves et permanentes
peuvent survenir si les yeux ne sont pas protégés pendant toute la durée du traitement.
Je reconnais que les points suivants ont été abordés :
 Avantages potentiels de l’intervention proposée, y compris la possibilité que l’intervention puisse être sans effet
 Autres traitements
 Conséquences que l’on peut raisonnablement prévoir si l’intervention n’est pas pratiquée
 Complications/risques possibles associés à l’intervention proposée et période de cicatrisation qui s’ensuit
Pour les femmes en âge de procréer : En apposant ma signature ci-dessous, je confirme que je ne suis pas enceinte et que je n’ai pas l’intention de tomber
enceinte au cours du traitement. En outre, j’accepte d’informer le Docteur____________ et son équipe en cas de grossesse éventuelle pendant la durée du
traitement.
Des clichés photographiques de référence seront réalisés. Par la présente, j’autorise___je n’autorise pas___ l’utilisation de mes clichés photographiques à
des fins pédagogiques.
CONFIRMATION
EN APPOSANT MA SIGNATURE CI-DESSOUS, JE RECONNAIS AVOIR LU ET COMPRIS L’ENSEMBLE DU CONTENU DE CE FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ AU
TRAITEMENT DE RELISSAGE CUTANÉ, ET AVOIR REÇU DES RÉPONSES SATISFAISANTES À TOUTES MES QUESTIONS.
Signature-Patient ou tuteur
Nom (en caractères d’imprimerie)/lien avec le patient
Date
Signature-Témoin
Nom (en caractères d’imprimerie)
Date
DO707F Rév. E 05/2013