conseils_pratiques_en_allergologie_DOCVADIS A.POISSON (1)

L’ASTHME ALLERGIQUE
L’allergie en particulier aux acariens mais aussi aux poils d’animaux, aux moisissures facilite
l’inflammation bronchique qui peut créer seule des crises d’asthme entre 2 et 6 ans. Souvent
la crise est facilitée par l’allergie mais déclenchée par une surinfection virale. Les pollens
donnent souvent des tests positifs dès l’âge de 3-4 ans, l’allergie aux pollens devient
réellement gênante à partir de 10 ans dans la plupart des cas avec des manifestations
saisonnières correspondant à l’allergie aux pollens de plus en plus fréquente chaque année
pouvant mériter une désensibilisation. Beaucoup de personnes peuvent avoir des tests positifs
et ne jamais être malades de leur vie, l’association de tests positifs et de manifestations pour
un allergène permet de dire que cet allergène a vraiment un rôle chez le malade. La
remarque est tout aussi vraie pour des examens sanguins bien entendu (RAST). Dans l’allergie
il faudra donc essayer de trouver le juste milieu entre l’éviction (parfois difficile lorsqu’il s’agit
d’un animal de compagnie) et les conséquences de la gêne allergique. Les médicaments
antihistaminiques diminuent l’allergie mais ne la guérissent pas. La désensibilisation peut la
guérir mais uniquement pour certains allergènes et pour l’instant inefficace en particulier en
ce qui concerne les animaux. Par contre elle est très utile pour les acariens et les pollens.
RHINITE ALLERGIQUE
La rhinite allergique est indépendante de l’asthme et elle aggrave l’asthme lorsque celui-ci
existe, elle est due très souvent aux acariens, aux pollens et aux poils d’animaux avec des
soins locaux qui ne feront que soulager, une éventuelle désensibilisation peut donc être
proposée
ALLERGIE AUX HYMENOPTERES
L’allergie aux hyménoptères (guêpe, abeille) peut être potentiellement mortelle non pas à
cause de la toxicité du venin mais à cause de la réaction à ce venin par l’organisme. Il n’y a
pas de lien entre l’existence d’un terrain atopique (un français sur 3) et l’existence d’une
allergie au venin qui peut survenir aussi bien chez les non atopiques mais peut être plus grave
chez certains atopiques.
La désensibilisation au venin de guêpe ou d’abeille est parfaitement efficace et protège à
100%, elle n’est indiquée que lorsque le risque est important compte tenu des contraintes
qu’elle entraîne. La décision dépendra de la gravité des manifestations, résultats de tests
cutanés et des examens sanguins. I
ALLERGIE MEDICAMENTEUSE
L’allergie médicamenteuse est très fréquente, elle n’est pas non plus liée au terrain atopique.
Elle peut survenir chez des sujets atopiques ou pas. C’est une pathologie complexe avec de
nombreux cas particuliers. On peut dire que les tests cutanés sont souvent utiles dans
quelques cas particuliers, l’allergie à la PENICILLINE, aux CURARES, aux produits de contraste
iodé. Ces tests sont longs (une demi-journée), relativement douloureux et de valeur
incertaine chez l’enfant.
Pour la plupart des autres allergènes médicamenteux autre que PENICILLINE et CURARE, les
tests cutanés ont une valeur très modérée, indicative mais non suffisante pour prendre des
décisions. Il n’y a pas non plus d’examens sanguins déterminants. L’allergie médicamenteuse
est donc complexe et nécessite une expérience particulière. Il est difficile d’aller plus loin
dans un site parce qu’il s’agit là aussi d’une succession de cas particuliers. Nous pouvons
vous explorer généralement en milieu hospitalier, après une consultation de débrouillage très
importante. A noter que l’allergie à « l’iode » n’existe pas mais il qu’il existe de vraies allergies

aux produits de contraste utilisés par les radiologues qui peuvent être explorés et qui sont
sans rapport avec l’allergie aux crustacés et aux fruits de mer par exemple. Notion
importante : un certain nombre de médicaments dont bien sûr les antihistaminiques doivent
être arrêtés au moins 8 jours avant la réalisation des tests cutanés allergiques tels qu’ils soient.
LA TOUX
La toux est un mécanisme normal en réponse à une irritation des bronches qui favorise
l’évacuation des glaires. Si elle est fréquente est durable sans explication claire elle peut
mériter une exploration pour en comprendre les causes.
LA TOUX DU NOURRISSON
La toux du nourrisson est plus souvent répétée que chronique c’est à dire qu’elle s’arrête de
temps en temps mais reprend très souvent, à prédominance hivernale. Distinguer les toux
sèches, les toux grasses, les toux fébriles, les toux nocturnes… sont souvent dues à plusieurs
facteurs et facilitée par la vie en collectivité. L’existence d’un reflux gastrique plus ou moins
normal à cet âge et d’éventuelles végétations, grosses amygdales, voire des atteintes
pulmonaires, le nourrisson a du mal à cracher. La radio des poumons est importante pour
éliminer les causes graves ou congénitales. Un diagnostic précis reste souvent difficile, les
traitements doivent être réfléchis pour éviter une accumulation intempestive. Les
asthmatiques toussent mais tous les tousseurs ne sont pas asthmatiques loin de là. La
bronchiolite est une maladie du nourrisson qui peut le rendre fragile pendant quelques mois,
c’est une maladie aiguë comme la rougeole ou la varicelle. On a généralement une seule
bronchiolite dans sa vie, exceptionnellement deux.
LA TOUX DE L’ENFANT DE 2 A 6 ANS
Elle peut être due à des bronchites simples mais compte tenu de la fréquence des allergies
dans la population française (1 sur 3) les tests allergiques deviennent utiles après 2 ans. Un
éventuel asthme sera confirmé à la sensibilité aux traitements anti-asthmatiques.
A partir de 5 ans voire avant la fonction respiratoire sera plus précise pour en préciser les
conséquences et les causes.
La radio des poumons reste utile pour s’assurer qu’il n’y ait pas une bronche abîmée à partir
de laquelle les toux se répètent. Les diagnostics plus rares sont à éliminer.
A noter que les toux quinteuses impressionnantes jour et nuit sont presque toujours d’origine
infectieuse.
LA TOUX DE L’ADOLESCENT
Il faut rester particulièrement méfiant à cet âge là sur l’asthme et l’allergie.
LA TOUX DE L’ADULTE
Si il est fumeur, l’examen du souffle à la recherche d’un début de bronchite chronique et la
radio du thorax sont utiles. Il existe bien sûr d’autres causes, écoulement postérieur à partir du
nez, le reflux gastrique… là aussi c’est plutôt la durée de la toux qui est inquiétante plutôt que
son caractère impressionnant.
LA TOUX CAVERNEUSE COMME CELLE DES TUBERCULEUX
La tuberculose n’a pas disparu mais reste quand même très marginale.
Chez l’adule un certain nombre de médicaments peuvent favoriser la toux.

Quelque soit la pathologie pulmonaire ou allergique pour laquelle vous consultez il est très
important d’avoir l’avis de votre médecin traitant qui peut nous signaler vos antécédents, vos
traitements, l’hypothèse diagnostique. Vous serez beaucoup plus facilement soigné si vous
consulter avec une lettre de votre médecin traitant ou de votre pédiatre précisant tout cela.
A noter cependant qu’avant 16 ans le parcours de soins n’existe pas et que donc tout
enfant peut être vu par un spécialiste directement sans conséquence sur le remboursement
des actes.
Au dessus de 16 ans vous pouvez bien sûr consulter sans l’avis de votre médecin traitant par
conséquence un remboursement de sécurité sociale moins important mais il est toujours
mieux pour le suivi de votre problème qui risque d’être chronique qu’il y ait une vraie
collaboration entre votre médecin traitant et vos spécialistes.
L’ASTHME
L’asthme est une fragilité des bronches (tuyau qui mène l’air aux poumons) plus ou moins
importante qui se traduit par une inflammation des bronches par un rétrécissement des
bronches (spasme bronchique) lors d’agressions extérieures variées (allergie, infection, air
froid, entre autres…).
L’asthme commence souvent vers l’âge de 3 ans mais peut commencer à n’importe quel
âge en fonction de la fragilité génétique (tendance à l’asthme plus ou moins importante de
naissance) et des agressions extérieures plus ou moins importantes (mode de vie, allergie,…).
En pratique l’asthme se traduit pour le malade par des sensations d’oppression, des
sifflements bronchiques, d’une toux évoluant par crise et à prédominance nocturne.
Il existe presque toujours une inflammation bronchique due à une éosinophilie témoignant
d’une inflammation bronchique sensibles aux corticoïdes (en particulier inhalés). L’asthme est
prouvé par soit l’amélioration nette sous bronchodilatateur soit, si le diagnostic est plus
difficile, par un test de provocation à la Métacholine (ce test est inutile si l’exploration
fonctionnelle respiratoire simple permet le diagnostic).
Tout asthme ou suspicion d’asthme doit avoir un bilan comportant au minimum une radio des
poumons, des tests allergiques, une fonction respiratoire dès qu’elle est possible vers l’âge de
5 ans en général. Il n’y a pas d’âge pour faire les tests allergiques. L’allergie ne joue un rôle
dans l’asthme qu’après 2 et 4 ans, il n’y a donc pas grand intérêt à les pratiquer avant même
si ils sont réalisables.
Le traitement de la crise d’asthme repose sur la prise de bêta 2 mimétiques de courte durée
d’action (vous trouverez en annexe les différents bêta 2 mimétiques) ces produits ne sont pas
dangereux et son très utiles pour les petites crises, on peut par exemple aller jusqu’à 20
bouffées par jour pour un enfant de 10 Kg mais utilisés seuls ils sont inefficaces et deviennent
donc dangereux lors des fortes crises où il faut obligatoirement les associer aux corticoïdes.
Les corticoïdes dans le cadre de la crise doivent être utilisés par voie orale. Vous trouverez en
annexe les principaux corticoïdes.
Le traitement de corticoïdes en cure courte (3 jours suffisent souvent dans les asthmes
banaux) a très peu d’effets secondaires si pas d’inconvénient un effet excitant.
Le traitement de fond de l’asthme commence avant tout par des règles de vie adaptées. En
cas d’allergie éviter les pièges à poussière, les maisons humides, les moquettes, les tapis,
surtout les animaux à poils quels qu’ils soient (les animaux qui sont là avant la naissance de
l’enfant sont souvent bien tolérés par contre l’arrivée d’un animal dans la vie d’un enfant ou
d’un adulte est très souvent la cause d’une aggravation de l’asthme et d’une sensibilisation si
le malade est par ailleurs allergique). Le tabagisme est un élément aggravant dans
l’inflammation bronchique même si il ne déclenche pas de crise d’asthme. On sait que le
tabagisme maternel est un facteur prédictif d’asthme pour l’enfant. La pollution est
certainement très toxique à long terme pour tout le monde et peut déclencher à hautes
doses toux, rhinite et conjonctivite chez tout le monde mais est rarement la cause de crise
d’asthme sauf en cas d’exposition professionnelle (peintre, coiffeuse ,…). Le sport pratiqué
de manière raisonnable est une bonne chose pour la santé et n’améliore absolument pas les

valeurs fonctionnelles des asthmatiques au niveau respiratoire. La course libre de plus de 6
minutes si elle est intense déclenche une gêne respiratoire chez la plupart des asthmatiques.
Les traitements médicamenteux.
Plus de 50% des asthmatiques qui sont des asthmes légers avec des valeurs fonctionnelles
respiratoires normales entre les crises ne méritent aucun traitement de fond médicamenteux,
juste un traitement à la demande par bronchodilatateur inhalé.
Les malades présentant un asthme non contrôlé (déficit aux EFR, gêne à l’effort, oppression
nocturne,…) méritent un traitement de fond qui peut être perannuel ou certaines saisons
simplement. Le traitement de fond peut comporter des corticoïdes inhalés et/ou du
Montelukast comprimés. A noter qu’il a été prouvé dans de nombreuses études que même
plusieurs années de corticoïdes inhalés en continu n’ont aucun retentissement sur la
croissance des asthmatiques (les asthmatiques mal soignés sont plus petits que la moyenne,
les asthmatiques qui prennent des corticoïdes inhalés pendant plusieurs années sont un peu
plus grands que les non asthmatiques). Ceci dit autant les corticoïdes inhalés sont très
importants dans le traitement d’un asthme mal équilibré, autant il est essentiel de toujours
donner la plus petite dose utile qui permet de contrôler l’asthme et éventuellement de savoir
l’arrêter à certaines périodes de l’année où ce traitement n’est pas utile. Cela peut se gérer
par une surveillance clinique et par l’examen du souffle au moins annuel et généralement
plusieurs fois par an.
Un examen du souffle annuel est indispensable chez tout asthmatique y compris, et même
peut-être surtout, ceux qui n’ont pas de traitement de fond pour s’assurer qu’ils n’en
nécessitent pas.
Pour les asthmatiques qui ne sont pas contrôlés par Montelukast ou les corticoïdes inhalés ou
l’association des deux et où il faut augmenter le traitement en général on propose
l’association d’un corticoïde inhalé et d’un bêta 2 mimétique de longue action. Là aussi les
doses doivent être adaptés au ressenti du malade, au nombre de crises, et aux examens du
souffle. Dans de rares cas (moins de 5% des asthmatiques) il existe vraiment un asthme sévère
résistant à ce type de traitement et pour lesquels on doit envisager d’autres thérapeutiques
au cas par cas. A noter que chez les allergiques il est important de contrôler l’allergie par des
antihistaminiques, la rhinite par des traitements locaux et éventuellement de pratiquer une
désensibilisation par voie sous-cutanée ou plus souvent maintenant par voie sublinguale, il est
actuellement prouvé de manière certaine que la désensibilisation permet à certains
asthmatiques allergiques ne peut pas déclencher d’asthme grâce à ce traitement.
Principaux médicaments utilisés.
MONTELUKAST : SINGULAIR
Bêta 2 mimétique d’action courte : VENTOLINE, BRICANYL, AIROMIR, VENTILASTIN
Corticoïde inhalé : BECOTIDE, FLIXOTIDE, PULMICORT, NOVOPULMON
Principales associations de bêta 2 mimétiques et de corticoïdes inhalés : SERETIDE (dosage
allant du SERETIDE 50 au SERETIDE 500), SYMBICORT (dosage allant du 100 au 400), INNOVAIR
Corticoïdes oraux : CELESTENE (dose habituelle : 10 gouttes/Kg en une prise matinale sauf
urgence), SOLUPRED 20 mg (dose habituelle : 1 mg/Kg), MEDROL 16 mg (un MEDROL 16 mg
équivaut à un SOLUPRED 20 mg).
A noter que le KENACORT retard comprend une très forte dose de cortisone (équivalent de 6
semaines de corticothérapie à 40 mg par jour pour le KENACORT 80 mg), c’est un
médicament certes efficace mais dont les risques sont supérieurs aux bénéfices pour les
maladies allergiques. Il reste donc un médicament déconseillé sauf cas très particulier.
Les corticoïdes injectables d’action immédiate ou plus courte peuvent être utiles.
On rappelle deux messages essentiels :
Une crise ne cédant pas aux bêta 2 mimétiques utilisés à bonne dose nécessite une
corticothérapie par voie orale.

Le traitement de fond d’un asthmatique ne peut pas être décidé sans un examen
fonctionnel respiratoire.
L’allergie quand elle existe est une épine irritative pour l’asthme qu’il faut contrôler au mieux.
LA BPCO
La BPCO est une obstruction progressive des bronches liée au tabac (tuyau qui mène l’air
aux poumons), cette obstruction à la différence de celle de l’asthme est irréversible c’est à
dire que la plus grosse partie de l’obstruction ne s’améliore pas avec le traitement et ne
s’améliore pas à l’arrêt du tabac. Elle reste au niveau précédent.
Tout le monde ne fait pas une BPCO certains malades supportant mieux le tabac que
d’autres. Une BPCO peut être diagnostiquée sur un examen fonctionnel respiratoire après 20
ans de tabagisme voire moins, son évolution est inéluctable vers l’insuffisance respiratoire
avec nécessité d’oxygène si le tabagisme persiste même en prenant des traitements.
Les éléments essentiels du traitement sont premièrement l’arrêt complet du tabac et de tous
les autres produits toxiques éventuels (industriels ou ludiques…), deuxièmement la pratique
d’un réentraînement à l’effort (marche ou course selon l’état de la BPCO) au minimum 6
heures par semaine cela n’améliore en rien les fonctions respiratoires on est avec une
fonction respiratoire diminuée pour compenser ce déficit en maintenant un état cardiaque,
musculaire et un poids correct, troisièmement un certain nombre de médicaments luttent
contre l’obstruction et la distension. En effet dans la BPCO l’ai pénètre encore assez bien à
l’inspiration les bronches s’ouvrent et sort très difficilement car les bronches se referment à
l’expiration, certain médicaments compensent un peu ce phénomène mais il n’améliore que
de quelques % la fonction respiratoire. Il s’agit soit d’atropinique (SPIRIVA RESPIMAT) soit de
bronchodilatateur (FORADIL, SEREVENT, OMBREZ, OSLIF) voire bientôt l’association des deux.
A la différence de l’asthme ces médicaments peuvent être pris sans corticoïde inhalé
associé.
L’emphysème est un cas particulier de la BPCO, ce ne sont pas tellement les tuyaux que sont
les bronches qui sont altérés mais le poumon lui même qui est détruit et remplacé par des
trous ce qui rend évidemment tout traitement encore plus difficile à part des traitements
d’exception comme la chirurgie pour enlever les bulles sous pression qui remplacent le
poumon sain ou la mise en place de ressort pour essayer de rétracter ces bulles.
Il est essentiel de retenir que la BPCO peut être diagnostiquée assez tôt par les examens
fonctionnels respiratoires mais qu’elle est ressentie par le malade que lorsque les chiffres sont
déjà très bas car la gêne est très progressive et on s’adapte peu à peu à cette gêne. On
part avec environ 4 litres de fonction respiratoire utile (VEMS), la gêne est souvent ressentie
que lorsqu’on s’approche d’un litre alors on a une fonction respiratoire équivalent à un sujet
sain de 90 ans.
LE CANCER DU POUMON
Le cancer du poumon primitif (dont le point de départ est dans le poumon mais qui peut
faire des métastases ailleurs) est lié au tabagisme dans près de 85% des cas. Il est de plus en
plus précoce en particulier chez la femme où on le découvre dès l’âge de 40 ans.
L’existence de cancer du poumon dans la famille est un risque majeur, il faut dans ce cas là
bien sûr ne pas fumer, faire une surveillance avec des dépistages systématiques qui
comporte une fibroscopie en auto-fluorescence, un scanner thoracique.
Les dernières études ont montré que le scanner thoracique est un bon moyen de dépistage
de cancer du poumon à un stade relativement précoce qui donne plus de chances au
malade. Il n’y a cependant pas de recommandation française sur le dépistage par scanner
thoracique pour deux raisons principales d’une part l’irradiation non négligeable qu’entraîne
le scanner et d’autre part le coût de ces examens répétés. Il est donc possible que dans les
années qui viennent le scanner thoracique soit considéré comme un examen utile chez le
fumeur et à la charge du malade. Actuellement cet examen semble utile au cas donc
d’antécédents familiaux de cancer et de tabagisme personnel, en cas d’hémoptysie
(crachement de sang), de toux rebelle ou d’image radiologique anormale. La vitesse