Utilisation continue des contraceptifs oraux

INTRODUCTION
Les pilules contraceptives hormonales conte-
nant des œstrogènes et un progestatif de syn-
thèse sont sur le marché depuis les années
1960 et continuent à être une méthode réver-
sible très populaire de planification des nais-
sances. Dans l’Enquête nationale sur la santé
de la population 1996/97 de Statistique
Canada, 18 % des femmes de 15 à 49 ans ont
signalé qu’elles utilisaient des contraceptifs
oraux combinés (COC)1. En général, les
COC sont sécuritaires, efficaces et bien tolérés
par les femmes en âge de procréer.
Avec les années, les doses et les types d’hor-
mones que l’on trouve dans les COC ont
changé. Au début, les doses d’œstrogènes
étaient relativement élevées. Aujourd’hui, la
plupart des COC contiennent 35 µg ou
moins d’éthinylœstradiol. On trouve divers
progestatifs différents parmi les COC qui sont
actuellement sur le marché. Les Canadiennes
disposent depuis peu de deux COC au mode
d’application nouveau – un timbre transder-
mique et un anneau vaginal. Bien que les
doses, les composants et les modes d’adminis-
tration aient changé, le schéma posologique
type des COC est resté relativement constant.
Les femmes prennent habituellement les
œstrogènes et le progestatif pendant 21 jours
consécutifs, suivis d’un intervalle sans
hormones de 7 jours. C’est pendant cet inter-
valle de sept jours qu’une hémorragie utérine
de privation peut survenir.
Au moment de l’apparition des COC, on
avait conçu de façon arbitraire le schéma
posologique typique 21/7 pour mimer un
cycle menstruel régulier de 28 jours. On pen-
sait alors que les femmes et leurs médecins
trouveraient les COC plus naturels et attirants
si des saignements se produisaient régulière-
ment tous les mois2. À l’époque, on n’avait
pas envisagé d’autres schémas. L’hémorragie
par privation qui se produit avec une poso-
logie standard de COC n’est pas biologique,
mais induite par la chute des taux d’hormones
à l’arrêt de l’utilisation des pilules contenant
les hormones3, elle est donc iatrogène. Cela
n’a aucune utilité médicale, mais peut aider à
rassurer les femmes en leur prouvant qu’elles
ne sont pas enceintes.
À l’occasion, des femmes et leurs médecins
manipulent cette posologie standard pour des
raisons de commodité. Une femme qui prend
un COC et dont les menstruations doivent
survenir pendant un congé ou un événement
déjà prévu peut prendre deux plaquettes de
pilules de COC monophasiques d’affilée, sans
intervalle d’arrêt, de façon à retarder les mens-
truations. Selon un sondage, 70 % des
fournisseurs de soins de santé ont prescrit des
COC dans le but de retarder ou de stopper les
menstruations d’une patiente pendant un
certain temps4.
Différents schémas posologiques de
contraception hormonale ont été étudiés,
dont le prolongement de la durée de l’utilisa-
tion des pilules hormonales pendant deux
cycles ou plus, suivi d’un intervalle sans
hormones de sept jours ou moins5. Deux pro-
duits contraceptifs hormonaux à schéma
UNE LEÇON GRATUITE DE FORMATION CONTINUE
Utilisation continue des
contraceptifs oraux combinés
Après avoir suivi cette leçon, vous
serez en mesure de:
1. comprendre les différences entre la prise
continue de contraceptifs oraux combinés
et la prise cyclique ou sur un plus grand
nombre de jours par cycle.
2. bien connaître les avantages uniques des
contraceptifs oraux combinés pris de
façon continue.
3. savoir chez quelles patientes l’utilisation
continue d’un contraceptif oral combiné
pourrait avoir un effet bénéfique.
4. comprendre comment les contraceptifs
oraux combinés peuvent améliorer la prise
en charge de pathologies affectées par les
fluctuations hormonales, comme l’endo-
métriose et les migraines menstruelles.
5. bien connaître les effets secondaires
que peut entraîner la prise continue de
contraceptifs oraux combinés.
6. pouvoir conseiller efficacement les
clientes sur l’utilisation continue de
contraceptifs oraux combinés.
1. Après avoir lu cette leçon attentivement,
étudiez chaque question, puis choisissez
la réponse qui vous semble correcte.
Encerclez la lettre sur la carte-réponse
ci-jointe.
2. La note minimale pour recevoir les UFC est
de 70 % (ou 14 bonnes réponses sur 20).
Si vous réussissez, vos UFC seront
enregistrées auprès de l’Ordre provincial
pertinent.
(Remarque: dans certaines
provinces, il incombe aux pharmaciens
eux-mêmes de notifier l’Ordre.)
3. Remplissez la carte-réponse et postez-la,
ou télécopiez-la au [phone]. Une
note sera accordée à votre carte-réponse
et vous serez informé(e) de vos
résultats dans les six à huit semaines
par une lettre des Éditions Rogers
Par Jodi Wilkie, B.Sc. Pharm
Jodi Wilkie travaille à la pharmacie du magasin Canada Safeway d’Edmonton. Elle travaille aussi
pour le groupe Caritas Health sur le programme Women’s Wellness Menopause Clinic, où elle
rencontre individuellement des patientes et collabore étroitement avec les médecins pour maxi-
miser les résultats des soins.
L’auteur, les experts réviseurs et le magazine Québec Pharmacie ont déclaré ne pas être en
conflit d’intérêts réel ou potentiel avec le commanditaire de cette leçon.
LEÇON BÉNÉFICIANT D’UNE SUBVENTION À VISÉE ÉDUCATIVE DE:
OBJECTIFS
INSTRUCTIONS
Juin 2006 Utilisation continue des contraceptifs oraux combinés 1
CETTE LEÇON GRATUITE
DONNE DROIT À
1,5 UNITÉ DE FC
Le Conseil canadien de
l’éducation permanente
en pharmacie a accordé
1,5 unité de FC à cette leçon.
Dossier no388-0306
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posologique unique sont sur le marché aux
États-Unis. Avec Mircette®, on prend de
l’éthynilœstradiol à 20 µg et du désogestrel à
150 µg pendant 21 jours, suivis d’un inter-
valle de 2 jours sans pilules, puis de l’éthinyl-
œstradiol 10 µg pendant 5 jours. Un autre
produit, Seasonale®, fournit de l’éthynil-
œstradiol à 30 µg et du lévonorgestrel à 150 µg
pendant 84 jours, suivis d’un intervalle sans
pilules de 7 jours. Avec la posologie cyclique
prolongée de Seasonale®, l’hémorragie de pri-
vation survient quatre fois par an. Ce produit
pourrait bientôt être en vente au Canada.
Les Canadiennes disposeront bientôt d’un
nouveau COC, qui est en attente d’approba-
tion par Santé Canada. Le nouveau produit
s’appelle Anya®; il contient 20 µg d’éthinyl-
œstradiol et 90 µg de lévonorgestrel par pilu-
le, et on doit le prendre tous les jours sans
arrêt. Les pilules seront proposées en pla-
quettes de 28. Une étude menée chez plus de
2000 femmes pendant 12 mois a montré que
ce schéma posologique est sécuritaire, efficace
et bien toléré6.
À part prévenir une grossesse, le but d’une
posologie continue est de supprimer les
menstruations. Il arrive que les femmes qui
prennent un COC de façon continue ne
soient pas menstruées pendant une longue
période, au cours de laquelle les taux d’hor-
mones seront constants. Les fluctuations des
taux d’hormones, qui surviennent régulière-
ment au cours d’un cycle menstruel naturel et
avec les méthodes contraceptives hormonales
combinées 21/7 standard, ne se produiront
pas. La suppression des menstruations et la
stabilisation des taux d’hormones peuvent
être bénéfiques pour de nombreuses femmes.
L’utilisation continue d’un COC sans pause
de privation hormonale peut constituer une
bonne solution de rechange pour les femmes
qui éprouvent des symptômes importants
chaque mois au moment de leurs règles ou
qui souffrent de pathologies qui sont aggra-
vées par les fluctuations hormonales, comme
l’endométriose ou les migraines menstruelles.
Par ailleurs, certaines femmes opteront avant
tout pour un schéma posologique continu
pour des raisons de commodité.
SYMPTÔMES DE PRIVATION HORMONALE
De nombreuses femmes qui prennent un
COC 21/7 standard éprouvent des symptômes
associés à l’hémorragie par privation. Chez cer-
taines, des symptômes menstruels tels que la
sensibilité des seins, la dysménorrhée et les
maux de tête ne seront qu’une petite contrarié-
té. Chez d’autres, les symptômes seront plus
graves et entraîneront une baisse de producti-
vité parce qu’elles ne pourront pas aller à
l’école ou au travail. Ces symptômes peuvent
contribuer à des problèmes d’observance
susceptibles d’entraîner l’arrêt de l’utilisation
du COC et une grossesse non désirée7.
Un groupe de chercheurs a documenté le
moment la fréquence et la gravité des symp-
tômes en rapport avec les hormones chez les
utilisatrices de COC pendant la période où
elles prenaient des pilules contraceptives et
pendant l’intervalle sans pilules d’un schéma
posologique standard8. Pendant toute la
durée de l’étude, les femmes ont surveillé et
noté les douleurs pelviennes, les saignements,
les maux de tête, l’utilisation d’analgésiques,
les nausées ou les vomissements, les ballonne-
ments ou l’œdème et la sensibilité des seins.
Les nouvelles utilisatrices de COC ont consi-
gné leurs symptômes pendant trois cycles
complets et les «habituées » les ont consignés
sur deux cycles complets. Les chercheurs ont
constaté que, chez presque toutes les utilisa-
trices habituelles de COC, les symptômes
étaient plus fréquents (p<0,001) pendant
l’intervalle de sept jours sans hormones que
pendant l’utilisation des pilules contraceptives
(voir les résultats de l’étude au tableau 1).
Chez les nouvelles utilisatrices d’un COC,
des résultats similaires ont été observés lors
des deuxième et troisième cycles d’utilisation
du COC. Au cours du premier cycle d’utili-
sation, l’incidence des maux de tête et de la
sensibilité mammaire était la même pendant
la période d’utilisation des pilules contracep-
tives et le premier intervalle sans hormones
chez ces nouvelles utilisatrices.
Chose intéressante, dans cette étude, la
sensibilité mammaire et les ballonnements ou
œdème ont commencé à augmenter dans la
semaine précédant l’intervalle sans hormones
et ont empiré pendant cet intervalle. Les
chercheurs ont émis l’hypothèse que le taux
d’œstradiol aurait commencé à augmenter
pendant l’intervalle sans hormones, aurait
atteint un pic pendant la deuxième semaine
d’utilisation des pilules contraceptives et
aurait diminué pendant la troisième semaine
du traitement, provoquant de ce fait ces
symptômes avant l’intervalle sans hormones
suivant.
Comme les taux d’hormones sont mainte-
nus plus longtemps avec le schéma posolo-
gique prolongé ou continu, il y aura réduc-
tion, voire élimination des symptômes de
privation hormonale. Dans un essai clinique
prospectif non contrôlé, on a permis à
50 femmes qui éprouvaient des symptômes
pendant l’intervalle sans hormones de leur
traitement par COC de prolonger la durée
d’utilisation des pilules pour voir si la fré-
quence des symptômes diminuerait9. Ces
femmes souffraient de dysménorrhée (mens-
truations douloureuses), de ménorragie
(règles abondantes), de symptômes de type
prémenstruel et de migraines menstruelles
avec le traitement standard 21/7. Sur les 37
patientes qui ont prolongé l’utilisation de
leurs pilules contraceptives pendant 6, 9 ou
12 semaines, toutes ont mentionné que cette
façon de faire a retardé le délai d’apparition
des symptômes menstruels qu’elles avaient
signalés et en a réduit la gravité. Treize
patientes ont choisi de ne pas continuer à
suivre un schéma posologique prolongé, prin-
cipalement pour cause de métrorragie, de sai-
gnotements ou de maux de tête.
Une étude ouverte de phase III d’une
durée d’un an a évalué l’éventuelle influence
de la prise continue d’éthinylœstradiol à 20 µg
et de lévonorgestrel à 90 µg sur les symp-
tômes en rapport avec le cycle et sur la
dysménorrhée10. Trente-six femmes ont noté
l’apparition et la gravité de leurs symptômes
en rapport avec le cycle dans un «Journal
d’évaluation quotidienne des symptômes» de
Penn (le Penn Daily Symptom Rating diary),
un journal validé, pendant un cycle de départ
sans COC et pendant l’utilisation de trois
plaquettes de 28 pilules de COC. La cotation
des symptômes en rapport avec le cycle a
diminué de façon significative par rapport au
départ pendant l’utilisation des trois pla-
quettes de pilules contraceptives à l’étude.
Chez les femmes qui souffraient de dysmé-
norrhée (n= 259), la cotation des douleurs a
respectivement chuté, par rapport au départ,
de 71 % et de 85 % aux stades des plaquettes
2 et 3. Dans cette étude, l’utilisation continue
d’un COC semble avoir été très efficace pour
réduire les douleurs lors des menstruations.
EFFICACITÉ DES CONTRACEPTIFS ORAUX
COMBINÉS PRIS EN CONTINU
Le principal mécanisme d’action des contra-
ceptifs hormonaux est l’inhibition de l’ovula-
2Utilisation continue des contraceptifs oraux combinés Juin 2006
TABLEAU 1: Pourcentage d’utilisatrices habituelles d’un COC (n = 193) ayant des
symptômes de privation hormonale pendant les jours correspondants
à l’utilisation des pilules vs pendant l’intervalle sans hormones
d’un cycle d’utilisation8
Jours avec prise de pilule (%) Intervalle sans hormones (%)
Douleur pelvienne 21 70
Maux de tête 53 70
Utilisation d’analgésiques 43 69
Ballonnements ou œdème 19 58
Sensibilité mammaire 16 38
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tion. Les COC suppriment la libération
d’hormone folliculostimulante (FSH) et
d’hormone lutéinisante (LH) par l’hypophy-
se et préviennent la croissance du follicule
ovarien et l’ovulation. Par ailleurs, la glaire
cervicale épaissit et devient infranchissable
pour les spermatozoïdes, et l’endomètre
devient moins réceptif à la nidation en cas de
fécondation11.
Lorsque les COC standard sont pris
conformément à la prescription, le risque
de grossesse est très faible, soit moins de
1 grossesse pour 100 femmes par année
d’utilisation 12. Mais le taux de grossesse lié
à l’utilisation type est d’environ 6 à 8 pour
100 femmes par année 12. La prise des
pilules à des heures irrégulières et l’oubli
d’une pilule ou plus par cycle contribuent à
réduire l’efficacité. Comme il arrive à beau-
coup de femmes d’oublier une pilule de
façon occasionnelle ou de prendre les
pilules à des heures légèrement différentes
de la journée, une méthode contraceptive
hormonale dotée d’une efficacité accrue est
souhaitable.
Une certaine croissance des follicules ova-
riens se produit en réponse à une élévation du
taux d’hormone folliculostimulante pendant
l’intervalle de sept jours sans hormones de
l’utilisation d’un COC standard 21/7, avec
une augmentation proportionnelle du taux
d’œstrogènes endogènes13-15. En cas de pro-
longation de cet intervalle sans pilules, la
croissance folliculaire se poursuit et une ovu-
lation devient possible13. Le fait d’oublier de
prendre des pilules à la fin d’un cycle ou près
du début d’un autre, ou d’oublier de com-
mencer une autre plaquette, a pour consé-
quence d’allonger l’intervalle sans pilules et
d’augmenter la probabilité qu’une ovulation
et une grossesse se produisent. Si l’intervalle
sans pilules est écourté ou éliminé, la possibi-
lité d’une croissance folliculaire et d’une ovu-
lation est moindre14,15. On ne sait pas si cette
diminution de la croissance folliculaire se tra-
duit par un nombre plus faible de grossesses
non désirées quand un COC est utilisé en
continu.
Une étude de phase III non publiée sur la
prise continue d’éthynilœstradiol à 20 µg et
de lévonorgestrel à 90 µg a rapporté un indi-
ce de Pearl de 1,6 après un an d’utilisation6.
L’indice Pearl sert à mesurer l’efficacité
contraceptive; il s’agit d’une estimation sta-
tistique du nombre de grossesses non dési-
rées pour 100 femmes par année d’utilisa-
tion. En 2005, une revue Cochrane de six
études comparant la prise continue ou pro-
longée d’un COC à la prise standard
cyclique a conclu que le risque de grossesse
ne différait pas entre les schémas posolo-
giques, sauf dans une étude qui montrait
moins de grossesses dans le groupe qui pre-
nait le COC de façon continue16.
EFFETS FAVORABLES POSSIBLES
DES CONTRACEPTIFS ORAUX COMBINÉS
PRIS DE FAÇON CONTINUE
Les femmes prennent des COC pour diffé-
rentes raisons. Le plus souvent, c’est avant
tout pour réduire le risque de grossesse. Elles
peuvent aussi utiliser les COC dans un but
thérapeutique, bien que ces agents ne soient
pas spécifiquement approuvés pour ce type
d’indication. En maintenant des taux cons-
tants d’hormones, l’administration continue
d’un COC peut avoir un effet favorable sur
des pathologies comme le syndrome pré-
menstruel, les migraines menstruelles, l’endo-
métriose et le syndrome des ovaires polykys-
tiques, que les fluctuations hormonales peu-
vent aggraver.
Syndrome prémenstruel
Le syndrome prémenstruel (SPM) est un
ensemble de symptômes apparaissant de
façon récurrente pendant la phase lutéale du
cycle menstruel. Les symptômes peuvent être
d’ordre physique et psychologique; ils peu-
vent se présenter sous la forme d’irritabilité,
de sautes d’humeur, de dépression, d’anxiété,
de fatigue, de sensibilité mammaire, de bal-
lonnements, de modifications de l’appétit et
de perturbations du sommeil. Ces symp-
tômes peuvent avoir un impact négatif sur la
qualité de vie. Lorsque leur niveau de gravité
est tel qu’ils perturbent le fonctionnement à
la maison ou au travail, on parle de trouble
dysphorique prémenstruel (TDPM). Bien
que la cause exacte ne soit pas connue, on
croit que la sensibilité à l’œstradiol et à la pro-
gestérone des femmes qui souffrent du SPM
ou de TDPM est modifiée et interfère avec la
fonction sérotoninergique17.
Il existe quelques données probantes rela-
tives à l’utilisation des contraceptifs oraux
combinés pour soulager le SPM ou le
TDPM. Dans une étude randomisée à simple
insu qui comparait les effets de trois diffé-
rentes sortes de COC sur le SPM, tous les
COC ont eu un effet bénéfique sur les symp-
tômes du SPM par rapport à la période pré-
cédant le traitement18. Un autre COC a été
étudié pour ses effets sur le TDPM dans une
étude randomisée et contrôlée par placebo19.
Les auteurs ont noté des améliorations par
rapport aux valeurs de départ pour 22 symp-
tômes prémenstruels différents. Bien que ces
études aient utilisé des schémas posologiques
standard 21/7, peu de données appuient
l’utilisation continue des COC10. Une étude
non publiée, présentée à l’occasion de la
réunion conjointe de 2005 de l’American
Society for Reproductive Medicine et de la
Société canadienne de fertilité et d’andro-
logie, a constaté une amélioration significati-
ve par rapport aux valeurs de départ des
scores attribués aux symptômes prémens-
truels pendant la prise continue de trois
plaquettes de 28 pilules d’éthinylestradiol
20 µg/lévonorgestrel 90 µg10 chez des
femmes qui souffraient de SPM.
Migraines menstruelles
Les migraines menstruelles sont des maux de
tête migraineux qui surviennent très près des
menstruations. Lors d’un cycle menstruel
naturel, elles se manifestent de deux jours
avant les règles jusqu’à trois jours pendant.
Elles peuvent aussi apparaître pendant l’inter-
valle de sept jours sans hormones du COC.
Les femmes peuvent aussi avoir des migraines
à d’autres moments du mois en réponse à
d’autres facteurs déclenchants. Il peut être
utile pour une femme de tenir un journal de
ses migraines en décrivant la fréquence et l’in-
tensité des maux de tête, pour déterminer si
les migraines sont d’origine spécifiquement
menstruelle. On pense que c’est la chute des
taux d’œstrogènes survenant avant les règles
qui déclenche les migraines menstruelles20,21.
Le traitement aigu des migraines mens-
truelles comprend les triptans et/ou les AINS,
bien que ces agents soient relativement ineffi-
caces pour certaines femmes21. Les migraines
menstruelles sont souvent assez intenses et
durent longtemps, peut-être à cause de la
baisse continue du taux d’œstrogènes à ce
moment du cycle. Les analgésiques ou les
triptans peuvent être efficaces pendant un
certain temps, mais comme le facteur déclen-
chant est toujours présent, le mal de tête
revient. Puisqu’une diminution du taux d’œs-
trogènes favorise les migraines menstruelles,
maintenir ce taux constant pendant une
période plus longue grâce à l’utilisation conti-
nue d’un COC peut constituer une mesure
préventive et thérapeutique utile21.
L’utilisation des COC est controversée
chez les femmes souffrant de migraine, en
particulier de migraine avec aura21. Les direc-
tives cliniques de la Société des obstétriciens
et gynécologues du Canada considèrent la
migraine avec aura comme une contre-indi-
cation absolue à l’utilisation des COC. Ces
contraceptifs peuvent avoir des effets impré-
visibles sur le cours de la migraine.
Lorsqu’elles commencent à utiliser un COC,
les patientes peuvent ressentir une améliora-
tion ou une aggravation de leurs symptômes
migraineux et de la survenue de ces symp-
tômes. Il est important que ces patientes sur-
veillent la fréquence et l’intensité de leurs
migraines ainsi que la présence et la nature
d’une aura précédant la crise migraineuse. La
migraine semble être un facteur de risque
indépendant d’accident vasculaire cérébral
(AVC) ischémique et la migraine avec aura
augmente encore ce risque22. Les COC aug-
mentent aussi le risque d’AVC 11, mais ce
risque est plus faible avec les COC qui
contiennent moins de 50 µg d’éthinylœstra-
diol. On s’inquiète surtout du fait que ces
Juin 2006 Utilisation continue des contraceptifs oraux combinés 3
Wyeth_CO_Fr_CE.qxd 5/29/06 9:11 PM Page CE 3

facteurs de risque individuels peuvent avoir
un effet synergique. Il est important se pen-
cher sur les autres facteurs de risque d’AVC
d’une femme, dont l’âge, le tabagisme, l’hy-
pertension, l’hypercholestérolémie et le dia-
bète, lorsqu’on fait l’évaluation des effets
favorables et des risques liés à l’utilisation des
contraceptifs hormonaux. On devrait inter-
rompre l’utilisation du COC chez une femme
qui connaît une première aura, une aggrava-
tion de l’aura migraineuse ou de la migraine.
Endométriose
L’endométriose est une pathologie dans
laquelle du tissu endométrial croît en dehors
de l’utérus. Ce tissu répond aux stimulations
hormonales de la même façon que le tissu
endométrial utérin et il saigne tous les mois
de façon cyclique. Les symptômes de l’endo-
métriose sont des douleurs pelviennes, rachi-
diennes ou lombaires avant et pendant les
règles, de fortes douleurs lors des menstrua-
tions, des règles anormales ou abondantes et
des symptômes urinaires et intestinaux.
L’objectif du traitement de l’endométriose est
de maîtriser la stimulation hormonale du
tissu endométrial afin de réduire ou de sup-
primer chaque mois les saignements23. Les
COC peuvent servir à cela, mais d’autres
études seront nécessaires. Une revue
Cochrane a découvert qu’il existe peu de don-
nées probantes sur l’utilisation des COC
cycliques comme traitement de l’endométrio-
se en dépit du fait qu’ils sont fréquemment
utilisés24.
Si les douleurs sont liées à la privation
hormonale, le fait de maintenir les taux
d’hormones par l’utilisation en continu d’un
COC peut prévenir les douleurs dues à l’en-
dométriose et favoriser l’aménorrhée et l’atro-
phie de l’endomètre23.
Une étude sur l’endométriose a comparé
l’utilisation continue d’un COC à faible dose
à la prise quotidienne de 12,5 mg d’acétate de
cyprotérone25. Les patientes avaient subi une
résection chirurgicale pour cause d’endomé-
triose et souffraient de douleurs récurrentes.
Après trois mois de traitement, 46 % des
41 femmes qui prenaient le COC étaient
aménorrhéiques, comparativement à 65 %
des 43 femmes qui prenaient de l’acétate de
cyprotérone. Les chercheurs ont conclu à une
efficacité similaire des deux traitements pour
réduire les douleurs pelviennes postchirurgi-
cales. Ils ont également conclu que ces deux
traitements étaient généralement bien tolérés
et qu’ils avaient aussi amélioré la qualité de
vie liée à la santé.
Syndrome des ovaires polykystiques
Les principales anomalies endocriniennes
observées chez les femmes atteintes du syn-
drome des ovaires polykystiques (SOPK) sont
un taux élevé de LH et une résistance à l’in-
suline26. Ces anomalies contribuent à la
croissance ovarienne, à la formation de kystes
et à une plus grande production d’andro-
gènes26. Ces femmes sont à risque accru de
maladie cardiovasculaire. L’ovulation se pro-
duit de façon irrégulière et cela contribue à
un dérèglement du cycle menstruel. Une pro-
duction excessive d’œstrogènes sans progesté-
rone postovulatoire peut entraîner une proli-
fération de l’endomètre et augmenter le
risque de cancer de ce tissu. Les contraceptifs
hormonaux combinés représentent un traite-
ment de choix pour les femmes qui ont un
SOPK et qui désirent un moyen de contra-
ception27. La composante progestative du
COC protège l’endomètre des œstrogènes
non combinés et réduit le risque de cancer
endométrial. Les COC réduisent aussi le taux
d’androgènes en inhibant la FSH et la LH, ce
qui diminue la production ovarienne d’an-
drogènes, et en augmentant le taux de pro-
téines liant les stéroïdes sexuels (globuline
spécifique), dont la testostérone.
Aucune étude randomisée et contrôlée de
grande envergure comparant la prise conti-
nue et la prise cyclique de COC n’a été réali-
sée. Dans une petite étude, 14 femmes souf-
frant du SOPK ont pris un COC de façon
cyclique ou continue, ou un agoniste de
l’hormone de libération des gonadotrophines
(acétate de leuprolide) pendant trois mois28.
Chez les femmes prenant le COC cyclique,
les taux de LH et de testostérone ont aug-
menté pendant l’intervalle de sept jours sans
pilules, tandis que la production de ces hor-
mones est restée supprimée chez les femmes
qui prenaient le COC de façon continue.
Une étude de cohortes sur la prise continue,
pendant 36 cycles, d’éthynilœstradiol et
d’acétate de cyprotérone, qui a porté sur
66 femmes souffrant du SOPK, a conclu que
l’administration continue d’un contraceptif
hormonal peut être nécessaire pour continuer
à maîtriser les symptômes dus à une
production excessive d’androgènes, dont l’ac-
né, l’hirsutisme et la séborrhée29.
EFFETS INDÉSIRABLES DES
CONTRACEPTIFS ORAUX COMBINÉS
PRIS DE FAÇON CONTINUE
Les métrorragies et le saignotement sont des
effets secondaires qui peuvent se produire
avec tout contraceptif hormonal et ce sont
parmi les raisons qui poussent le plus fré-
quemment les femmes à arrêter de les
prendre30. Généralement, les hémorragies
liées à la métrorragie sont plus abondantes et
requièrent l’utilisation d’une serviette hygié-
nique, tandis que le saignotement est une
hémorragie très minime qui peut ne pas
nécessiter de protection. Les facteurs qui peu-
vent entraîner la métrorragie sont le fait de ne
pas prendre régulièrement la pilule, le taba-
gisme, une mauvaise absorption des pilules, la
grossesse, une pathologie utérine ou cervicale
et les interactions médicamenteuses (voir le
tableau 2)11.
Des métrorragies ou des saignotements
irréguliers ou imprévisibles peuvent se pro-
duire avec les COC pris de façon continue.
Les auteurs d’une revue ont conclu que ces
effets secondaires peuvent être plus courants
chez les nouvelles utilisatrices d’un COC que
chez les femmes qui passent d’un schéma
posologique cyclique d’un COC à un schéma
posologique continu31. Deux études ont
comparé les caractéristiques des saignements
associés à la prise continue ou cyclique de
COC contenant 20 µg d’éthinylœstradiol et
100 µg de lévonorgestrel32,33. Les deux études
ont constaté que les femmes qui prenaient un
COC de façon continue ont rapporté signifi-
cativement moins de jours de saignements
ayant requis le port d’une protection et
qu’elles étaient plus susceptibles d’être amé-
norrhéiques (pas d’hémorragies ni de saigno-
tements) que les femmes qui prenaient un
COC de façon cyclique. Au cours d’une de
ces études, 32 femmes ont tenu un journal
quotidien de leurs saignements pendant six
cycles ou 168 jours32. Au cycle 5, 9 des
16 femmes qui prenaient un COC de façon
continue ont rapporté être aménorrhéiques,
contre 1 sur 16 dans le groupe des femmes
qui prenaient un COC de façon cyclique.
Dans l’autre étude, 60 des 79 femmes rando-
misées ont pris leur COC pendant 12 cycles
ou 336 jours33. Au cours des cycles 1 à 3,
16 % des femmes du groupe «prise continue»
ont rapporté être aménorrhéiques, contre
0 % de celles du groupe «prise cyclique».
Au cours des cycles 10 à 12, c’était le cas de
72 % des femmes du groupe «prise continue»,
contre 4 % de celles du groupe «prise
cyclique».
Dans l’étude de phase III sur la prise
continue d’éthinylœstradiol à 20 µg et de
lévonorgestrel à 90 µg, 44,8 % des femmes
n’avaient ni saignotements ni hémorragies
après avoir pris cette pilule pendant sept
cycles de 28 jours6. Après tout ce temps,
70,8 % des participantes n’avaient eu que des
saignotements ou pas d’hémorragies.
Les autres effets secondaires des COC
sont généralement minimes et apparaissent le
plus souvent au cours des trois premiers mois
d’utilisation: nausées, changements de poids
et/ou d’humeur, ballonnements, sensibilité
mammaire et maux de tête peuvent se mani-
fester11. Dans une étude prospective, 27 %
des femmes ont arrêté de prendre les COC à
cause des effets secondaires30. Dans les études
qui ont comparé un COC à prise continue à
un COC standard, l’incidence de maux de
tête, de nausées, de sensibilité mammaire, de
dépression et de SPM était la même, selon ce
qu’ont rapporté les participantes. Celles qui
utilisaient le COC à prise continue ont
4Utilisation continue des contraceptifs oraux combinés Juin 2006
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cependant rapporté moins de ballonnements
et de douleurs menstruelles32,33.
INNOCUITÉ À LONG TERME DES CONTRA-
CEPTIFS ORAUX COMBINÉS PRIS DE
FAÇON CONTINUE
Cancers des organes reproducteurs
Les données probantes actuelles concernant
la façon dont les COC affectent le risque de
cancers hormonosensibles tels que les cancers
de l’endomètre, des ovaires et du sein ne font
pas de distinction entre l’utilisation continue
ou cyclique de ces contraceptifs. L’infor-
mation dont nous disposons reflète l’histoire
actuelle de l’utilisation des COC, qui a été
essentiellement cyclique. D’autres études sont
nécessaires pour confirmer les effets de l’utili-
sation continue à long terme des COC sur le
risque de cancer.
Certains chercheurs pressentent que
l’ovulation continue qui se produit chez les
femmes de la première apparition des règles
jusqu’à la ménopause est responsable de l’in-
cidence croissante des cancers des organes
reproducteurs chez les femmes qui vivent
dans les pays développés34. Il existe des
preuves solides qu’en supprimant l’ovulation
les COC réduisent le risque de cancer de
l’ovaire. Selon une revue récente, le taux de
cancer de l’ovaire est de 40 % à 50 % moins
élevé chez les femmes qui ont toujours uti-
lisé les COC et cet effet protecteur semble
augmenter avec la durée d’utilisation35.
Selon les estimations, le risque de cancer
de l’endomètre serait réduit de 90 % chez les
utilisatrices d’un COC35. Des résultats
d’échographie et de biopsies de l’endomètre
effectuées chez des femmes qui participaient à
des études sur l’utilisation continue de COC
montrent que la muqueuse endométriale ne
se développe pas chez les femmes qui pren-
nent un COC de façon continue33,36. Bien
que ces études n’aient duré qu’un an, aucune
hyperplasie n’a été observée durant ce laps de
temps. On craint en effet que l’hyperplasie
endométriale n’évolue vers le cancer.
Une légère augmentation du risque de
cancer du sein (RR: 1,24) existe chez les
femmes de moins de 35 ans lorsqu’elles pren-
nent un COC et cette augmentation persiste
pendant 10 ans après qu’elles ont arrêté de le
prendre37. Le risque absolu est faible, car c’est
aussi l’âge auquel l’incidence du cancer du
sein est la plus basse. Cependant, parce qu’un
grand nombre de jeunes femmes prennent
des COC, cette augmentation du risque,
même faible, est significative. Chez les
femmes de 35 à 64 ans, l’utilisation actuelle
ou passée d’un COC n’est pas associée à une
augmentation significative du risque de can-
cer du sein37. Par contre, des doses d’éthi-
nylœstradiol supérieures à 35 µg peuvent
conférer un risque accru de cancer du sein38.
Il est possible qu’une dose cumulative
d’œstrogènes et de progestatif ait un plus
grand impact sur le risque de cancer du sein
que la manière dont on la prend.
Risque de thrombose
Une petite augmentation du risque de throm-
boembolie veineuse est liée à l’utilisation des
COC à faible dose. Comparativement aux
femmes qui n’en prennent pas, le risque est de
trois à six fois supérieur39. C’est pendant la
première année d’utilisation que ce risque est
le plus élevé et d’autres facteurs de risque de
thrombose d’ordre génétique (antécédents
familiaux) ou acquis (obésité) le font aug-
menter39. On estime que le risque absolu est
de 1 à 1,5 événement pour 10 000 utilisa-
trices par année d’utilisation11. À l’heure
actuelle, on ne dispose pas de données per-
mettant de savoir si, par rapport à la posolo-
gie standard, l’utilisation continue d’un
COC influe différemment sur le risque de
thrombose.
Retour de la fécondité
La fécondité peut revenir assez rapidement
après l’utilisation continue d’un COC. Une
étude récente a évalué la suppression de l’ac-
tivité ovarienne et le retour de l’ovulation
après 84 jours de prise continue de 20 µg
d’éthinylœstradiol et 90 µg de lévonor-
gestrel40. Sur les 37 femmes qui ont participé
à cette étude, toutes avaient eu des ovulations
documentées avant le début de l’étude.
Aucune n’a ovulé pendant la période de
84 jours où elles ont pris le COC et toutes
ont recommencé à ovuler au maximum
31 jours après avoir arrêté de prendre le
COC. Dans une autre étude sur la prise
continue d’un COC, une femme est devenue
enceinte immédiatement après l’arrêt de la
prise du contraceptif33. Quelque temps aupa-
ravant, une échographie transvaginale réalisée
à la fin de l’étude avait confirmé que l’endo-
mètre de cette femme était inactif.
ACCEPTATION DES CONTRACEPTIFS
ORAUX COMBINÉS À PRENDRE DE FAÇON
CONTINUE
Les vieilles habitudes sont difficiles à perdre.
Il peut sembler étrange ou contre nature que
les femmes puissent manipuler leurs cycles
menstruels. Cependant, une fois qu’elles sont
informées des effets favorables potentiels de
l’utilisation prolongée ou continue d’un
COC, la plupart des femmes sont prêtes à
l’essayer. Elles sont nombreuses à la trouver
acceptable et refusent de revenir à la posolo-
gie standard. Des sondages réalisés chez des
femmes ont indiqué que jusqu’à 70 % d’entre
elles préféreraient ne pas avoir de règles tous
les mois4,41. Cinquante pour cent des femmes
de plus de 45 ans choisiraient de ne plus être
du tout menstruées 41. Selon un sondage qui
a aussi sondé les fournisseurs de soins, 44 %
ont admis que la suppression des menstrua-
tions est une bonne idée4.
Dans une revue rétrospective, des femmes
qui prenaient le COC standard 21/7 se sont
vu proposer l’option de prolonger l’utilisation
de leurs comprimés hormonaux pendant 6, 9
ou 12 semaines ou indéfiniment42 parce
qu’elles éprouvaient des symptômes de priva-
tion hormonale tels que maux de tête, dys-
ménorrhée, hyperménorrhée et SPM, endo-
métriose, acné associée aux menstruations, ou
pour des raisons de commodité. Sur les
292 femmes qui ont été suivies, 91 % ont
essayé une posologie prolongée. Parmi celles-
ci, 57 ont choisi d’arrêter d’utiliser les COC
parce que leurs effets secondaires empiraient
ou parce qu’elles avaient moins besoin de
contraception et 38 ont choisi de revenir à la
posologie standard 21/7 à cause d’effets
secondaires tels que métrorragies ou saigno-
tements, ou pour d’autres raisons. La majori-
té des femmes – 59 % des 292 participantes
– ont continué à suivre une posologie pro-
longée. Ces femmes ont fait état d’une amé-
lioration de leur problème et de leur qualité
de vie.
La prise continue des COC a un autre
effet favorable: elle est économique. Une fois
que les femmes qui prennent le COC de
façon continue sont aménorrhéiques, elles
n’ont plus besoin de serviettes hygiéniques.
Il est aussi probable qu’elles manqueront
moins de journées de travail si leurs symp-
tômes sont mieux maîtrisés.
LE RÔLE DU PHARMACIEN
Les pharmaciens, en tant que professionnels
de la santé les plus accessibles, sont en bonne
position pour informer les femmes sur les
moyens de contraception qui sont à leur dis-
position. Il est possible que la prise continue
d’un COC ne soit pas la meilleure solution
pour toutes les femmes, mais beaucoup la
trouveront attrayante. Les pharmaciens peu-
vent dépister les femmes qui pourraient tirer
avantage d’une posologie continue. Ils peu-
vent demander à leurs clientes qui utilisent
une posologie de COC standard si elles
éprouvent des symptômes de privation hor-
monale gênants tels que maux de tête, dys-
ménorrhée, sensibilité mammaire ou ballon-
nements. Les femmes qui prennent des médi-
caments contre la dysménorrhée, l’endomé-
triose ou les migraines menstruelles pour-
raient aussi être de bonnes candidates.
Les pharmaciens ont un rôle essentiel à
jouer en conseillant leurs clientes sur la bonne
façon d’utiliser les COC en continu. Elles
peuvent utiliser de façon continue n’importe
lequel des contraceptifs hormonaux combi-
nés monophasiques que l’on trouve sur le
marché, sans respecter l’intervalle sans hor-
mones habituel entre les plaquettes. Quand
un COC destiné à être pris de façon continue
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