Pharmacologie de la contraception hormonale

Médicaments de la contraception
IFSI
3 mars 2016
Ivan Berlin
Département de Pharmacologie
Hôpital Pitié-Salpêtrière-Université P. et M. Curie, Faculté de médecine INSERM U1178
Code de lecture
• A savoir
• A retenir
• Informations pour connaissances approfondies/compréhension
La "Loi Neuwirth" fut promulguée par le président de la
République le 28 décembre 1967 sous le nom de "loi relative à la
régulation des naissances".
Lucien Neuwirth auteur de la
loi sur la pilule contraceptive
La contraception se définit comme la prévention
de la grossesse
 contraception hormonale: contraceptifs EP
(estroprogestatifs) et P (progestatifs)
Actions
• centrale hypothalamo-hypophysaire
effet antigonadotrope
blocage de l’ovulation
• périphérique
 utérus :
-endomètre (atrophie),
-glaire (imperméable)
les 2 sont des effets de progestatif
FSH
Estrogènes
retrocontrôle négatif:
Inhibition de la
sécrétion de FSH et LH
LH

Progestatifs
Atrophie endométriale:
empêche la nidation
Glaire imperméable aux spermatozoïdes

Indice de Pearl (%)
nombre de grossesses
__________________
nombre de cycles exposés
Example
indice de Pearl = 2. Cela signifie que 2 femmes sur
100 utilisant la méthode contraceptive analysée
pendant un an ont été enceintes dans l'année.
Indice de Pearl
Pilule EP
0.3
Pilule P
0.3
Dispositif intra-utérin au
lévonorgestrel
0.2
Dispositif intra-utérin au
cuivre
0.6
Préservatifs masculins
2
Spermicides
18
Diaphragme et spermicides
6
http://www.ameli-sante.fr/contraception/efficacite-des-moyens-contraceptifs.html
http://www.inpes.sante.fr/70000/dp/11/dp111026.pdf
Contraceptifs oraux combinés (COC)
• Les contraceptifs oraux (introduits en 1961) qui contiennent à
la fois un estrogène et un progestatif sont appelés
contraceptifs oraux combinés (COC) ou pilules
estroprogestatives ou encore pilules combinées.
L’estrogène le plus souvent utilisé est l’éthinyloestradiol.
• Le type de progestatif utilisé détermine la génération de la
pilule
• La dose d’estrogène, éthinylestradiol (EE) définie COC miniou normodosé:
• Minidosé: EE 15 à 40 µg/cp
• Normodosé: EE 50 µg/cp
Estrogène (E)
éthinylestradiol (EE)
normodosé
50 mcg
(1975)

minidosé
30-40 mcg
(1990)

20 mcg
(1999)

15 mcg
Récent:valérate d’estradiol
~ 17-β-estradiol, estrogène
naturel
Progestatifs (P)
Génération
1er
(1975)
(1990)
2ème
noréthistérone
lévonorgestrel, norgestrel
3ème/4ème gestodène
désogestrel
norgestimate
Derniers commercialisés
drospirénone
chlormadinone
diénogest
nomégestrol
Tous (à partir de 1990) dénoués de propriétés
androgénique franche
COC
•monophasiques = dose fixe EE et P
Càd tous les cp de la plaquette identique
•biphasique: 2 types de cp - 2 paliers de dose/mois
•triphasiques: 3 types de cp - 3 paliers de dose/mois
•Multiphasiques: >3 types de cp - > 3 paliers de
dose/mois
Quantité EE et P pour réduire spotting- saignements en
dehors des règles pour mieux adapter
Plaquettes de 21 ou 28 cp:
28: 21 cp actifs +7 cp placebo – à prendre sans
interruption.
Voies d’administration
Voie orale
Voie transdermique (Evra®)
Voie vaginale (Nuvaring®)
1 anneau mensuel (observance?)
Contre-indications des COC
•
•
•
•
•
ATCD maladies thromboembolique
ATCD AVC
Migraines avec signes neurologiques
Troubles héréditaire ou acquise de thrombose
Maladie où risque de thrombose (HTA sévère,
diabète…)
• K du sein, K de l’endomètre
• Affection hépatique sévère (trouble de la
coagulation)
Mises en garde/facteurs de risque
• Tabagisme
• Troubles métaboliques: lipidique, diabète
• Troubles vasculaires: embolie, valvulopathie,
…
• hyperprolactinémie
Risques
1. Cardiovasculaire: artériel ou veineux
2. Cellulaire (cancer)
Accidents thromboemboliques augmentent avec l’âge
A éviter la contraception hormonale au-delà de 35 ans – un risque surajouté
Contraception hormonal  Facteurs de risque

Risque artériel
 du risque ischémique
 infarctus du myocarde
 accident vasculaire cérébral ischémique
Risque veineux


facteurs de la coagulation et
facteurs inhibiteurs de la coagulation
 du risque de thrombose et thromboembolique
Interaction tabac contraception hormonale:
Augmentation importante du risque artériel et veineux
A éviter de fumer – à tout prix sous pilule contraceptive.
Si l’âge > 35 ans – arrêt du tabac indispensable si pilule est continuée.
L’association cigarettes - COC augmente le
risque de thrombose veineuse par 8-9
fois par rapport aux non-fumeuses, non
sous COC*.
*Pomp ER, Rosendaal FR, Doggen CJ Smoking increases the risk of
venous thrombosis and acts synergistically with oral contraceptive use.
Am J Hematol. 2008 Feb;83(2):97-102.
Effets indésirables de la contraception hormonale
- spotting
- mastodynies, kystes de l'ovaire
- nausées, céphalées, prise de poids
- risque de GEU avec les micropilules
- aménorrhée post-pilule - peut durer plusieurs mois
Risque infectieux
- infections génitales basses et urinaires
- infections génitales hautes (salpingite)
La controverse des pilules de 3-4ième
génération
• Le risque de thrombose veineuse augmente
avec la dose de EE.
• Il n’est pas approprié de raisonner en
génération de pilule parce que le risque
dépend aussi bien de la dose d’EE que de type
de progestatif.
Effets indésirables et risques de la
contraception hormonale
oubli - grossesse
interactions médicamenteuses: médicaments
inducteurs enzymatiques réduisent la concentration
plasmatique des COs – retrocontrôle ↓ - ovulation –
probabilité de grossesse ↑
1
Oublie d’un contraceptif oral. Que faire?
Si l’oubli est  3 h pour une pilule microprogestative ou  12 h pour une pilule
combiné (EP):
•
prise du comprimé en retard immédiatement et poursuivre le
traitement à l’heure habituelle même si 2 cp le même jour.
Si l’oubli > 3 h pour une pilule microprogestative ou > 12 h pour une pilule combinée
et en sachant qu’il faut au moins 7 jours de traitement ininterrompu pour avoir
un effet contraceptif:
-
prise du comprimé en retard immédiatement
-
poursuivre le traitement à l’heure habituelle même si 2 cp le même jour
-
si rapport sexuel pendant les 7 j suivants – contraception locale
(préservatif) en parallèle
-
A savoir que si vomissement (3-4 h suivant la prise) ou diarrhée – l’effet
contraceptif peut devenir insuffisant.
Contraception post-coïtale/contragestion
rapport non protégé, oubli non rattrapé de la pilule
Contraception d'urgence dans les 72 heures suivant un rapport sexuel
non protégé ou en cas d'échec d'une méthode contraceptive
Norlevo® (progestatif: levonorgestrel 1,5 mg) en une prise (le + tôt
possible)
non soumis à prescription médicale
gratuit et anonyme pour les mineures
Contraception d'urgence dans les 120 heures (5 jours) suivant un
rapport sexuel non protégé ou en cas d'échec d'une méthode
contraceptive
EllaOne® ulipristal, modulateur des récepteurs de la progesterone à
forte affinité - un antiprogestatif – inhibe ou retarde l’ovulation
en une prise - soumis à prescription médicale
Effets indésirables: nausées, vomissements, saignements,
si échec → hCG