Consentement pour analyses moléculaires génétiques (enfant)

Consentementpouranalysesmoléculairesgénétiques(enfant)
Je,soussigné(e)___________________________________________________________,né(e)le______________________,
consensàcequ’uneanalysedel’ADNdemonenfant_____________________________________,né(e)le:______________,
soiteffectuéepour______________________________________________________________________________________.
Cetteanalyseserafaitesurunéchantillondesang(siautre,spécifier:_______________________).
Danscertainscas,ilarriveque:
• Letestdemandén’identifiepasdechangementgénétique,mêmechezquelqu’unayantlaconditionrecherchée.
o Jecomprendsqu’unrésultatnormaln’éliminepascomplètementlapossibilitéqu’unchangement
génétiqueprésentchezmonenfantnesoitpasdétectableparlaméthodeutilisée,soitparcequ’ilsetrouve
dansdespartiesdugénomequinesontpasexploréesparletestouparcequelaméthodeutiliséenepeut
détecterquecertainstypesdechangements.
• Lerésultatobtenusoitdifficileàinterpréter.
o Jecomprendsqu’ilestpossiblequel’ondemanded’effectuerdesprélèvementssanguinschezl’unoules
deuxparentsbiologiquespouraideràl’interprétationdesrésultatsdemonenfant.
o Jecomprendsquemalgréceciilestpossiblequelesimplicationsdurésultatobtenusurlasantédemon
enfantrestentdifficilesàétablir.
• L’analyserévèledesrésultatssanslienaveclaraisonpourlaquelleletestaétédemandé(découvertesfortuites).
Siceciseproduit,
o onmecommuniqueralesrésultatspotentiellementreliésàlaraisonpourlaquelleletestaétéeffectuéET
toutautrerésultatayantunimpactconnusurlasantédemonenfantdurantl’enfanceetl’adolescence.
o lesdécouvertesfortuitesn’ayantpasd’impactconnusurlasantéselonlesconnaissancesactuellesou
n’ayantdesimplicationsqu’àl’âgeadultenemeserontpasdivulguées.
JecomprendsquelesrésultatsdestestsmeserontcommuniquésparleprofessionnelduCHUSainte‐Justinequim’aoffert
l’analyseetserontparlasuitedisponiblesdansmondossiermédicalauCHUSainte‐Justine.
Sidesanalysessemblablessontfaiteschezdesmembresdemafamille,jepermetsounepermetspasqueles
résultatsdestestsdemonenfantsoientutiliséspardesprofessionnelsduCHUSte‐Justinepouraideràl’interprétationde
leursrésultats.
_______________________________________ 
SignatureDate
_______________________________________ 
TémoinDate
J’aiexpliquél’analysed’ADNproposéeàlapersonnequiaconsentiautestetj’airéponduàsesquestions.
_______________________________________ 
Signatureduprofessionnel Date
Consentementauxanalysesmoléculaires(enfant)–juillet2012