Consentement pour analyses moléculaires génétiques (adulte)

 Consentement pour analyses moléculaires génétiques (adulte) Je, soussigné(e) ____________________________________, né(e) le __________________, consens à ce qu’une analyse de mon ADN soit effectuée pour _____________________________________________________________________________. Cette analyse sera faite sur un échantillon de sang (si autre, spécifier :_______________________). Dans certains cas, il arrive que : • Le test demandé n’identifie pas de changement génétique, même chez quelqu’un ayant la condition recherchée. o Je comprends qu’un résultat normal n’élimine pas complètement la possibilité qu’un changement génétique présent chez moi ne soit pas détectable par la méthode utilisée parce qu’il se trouve dans des parties du génome qui ne sont pas explorées par le test ou parce que la méthode utilisée ne peut détecter que certains types de changements. •
Le résultat obtenu soit difficile à interpréter. o Je comprends qu’il est possible que l’on demande d’effectuer des prélèvements sanguins chez mes parents biologiques pour aider à l’interprétation de mes résultats. o Je comprends que malgré ceci il est possible que les implications du résultat obtenu sur ma santé restent difficiles à établir. •
L’analyse révèle des résultats sans lien avec la raison pour laquelle le test a été demandé (découvertes fortuites). Si ceci se produit, Je veux que l’on me communique seulement les résultats potentiellement reliés à la raison pour laquelle le test a été effectué. Je ne veux pas que des découvertes fortuites me soient divulguées. Je veux que l’on me communique les résultats potentiellement reliés à la raison pour laquelle le test a été effectué ET tout autre résultat ayant un impact potentiel sur ma santé et pour lequel un traitement ou une surveillance préventive est disponible. Je ne veux pas que des découvertes fortuites pour lesquelles aucun traitement ou surveillance n’est disponible me soient divulguées. Ou (seulement dans le cas d’adultes aptes à décider pour eux‐mêmes) : Je veux que l’on me communique tous les résultats ayant un impact potentiel sur ma santé, même s’il s’agit de découvertes fortuites ou pour lesquelles aucun traitement ni surveillance n’est disponible. Je comprends que les résultats des tests me seront communiqués par le professionnel du CHU Sainte‐Justine qui m’a offert l’analyse et seront par la suite disponibles dans mon dossier médical au CHU Sainte‐Justine. que les Si des analyses semblables sont faites chez des membres de ma famille, je permets ou ne permets pas résultats de mes tests soient utilisés par des professionnels du CHU Sainte‐Justine pour aider à l’interprétation de leurs résultats. _______________________________________ _______________________________________ Signature (patient(e) ou tuteur légal si inapte) Date _______________________________________ _______________________________________ Témoin Date J’ai expliqué l’analyse d’ADN proposée à la personne qui a consenti au test et j’ai répondu à ses questions. _______________________________________ _______________________________________ Signature du professionnel Date Consentement aux analyses moléculaires (adulte) – juillet 2012