Consentement pour analyses moléculaires génétiques (adulte)

Consentementauxanalysesmoléculaires(adulte)–juillet2012
Consentementpouranalysesmoléculairesgénétiques(adulte)
Je,soussigné(e)____________________________________,né(e)le__________________,consensàcequ’uneanalysede
monADNsoiteffectuéepour_____________________________________________________________________________.
Cetteanalyseserafaitesurunéchantillondesang(siautre,spécifier:_______________________).
Danscertainscas,ilarriveque:
• Letestdemandén’identifiepasdechangementgénétique,mêmechezquelqu’unayantlaconditionrecherchée.
o Jecomprendsqu’unrésultatnormaln’éliminepascomplètementlapossibilitéqu’unchangement
génétiqueprésentchezmoinesoitpasdétectableparlaméthodeutiliséeparcequ’ilsetrouvedansdes
partiesdugénomequinesontpasexploréesparletestouparcequelaméthodeutiliséenepeutdétecter
quecertainstypesdechangements.
• Lerésultatobtenusoitdifficileàinterpréter.
o Jecomprendsqu’ilestpossiblequel’ondemanded’effectuerdesprélèvementssanguinschezmesparents
biologiquespouraideràl’interprétationdemesrésultats.
o Jecomprendsquemalgréceciilestpossiblequelesimplicationsdurésultatobtenusurmasantérestent
difficilesàétablir.
• L’analyserévèledesrésultatssanslienaveclaraisonpourlaquelleletestaétédemandé(découvertesfortuites).
Siceciseproduit,
Jeveuxquel’onmecommuniqueseulementlesrésultatspotentiellementreliésàlaraisonpourlaquelleletesta
étéeffectué.Jeneveuxpasquedesdécouvertesfortuitesmesoientdivulguées.
Jeveuxquel’onmecommuniquelesrésultatspotentiellementreliésàlaraisonpourlaquelleletestaété
effectuéETtoutautrerésultatayantunimpactpotentielsurmasantéetpourlequeluntraitementouune
surveillancepréventiveestdisponible.Jeneveuxpasquedesdécouvertesfortuitespourlesquellesaucun
traitementousurveillancen’estdisponiblemesoientdivulguées.
Ou(seulementdanslecasd’adultesaptesàdéciderpoureux‐mêmes):
Jeveuxquel’onmecommuniquetouslesrésultatsayantunimpactpotentielsurmasanté,mêmes’ils’agitde
découvertesfortuitesoupourlesquellesaucuntraitementnisurveillancen’estdisponible.
JecomprendsquelesrésultatsdestestsmeserontcommuniquésparleprofessionnelduCHUSainte‐Justinequim’aoffert
l’analyseetserontparlasuitedisponiblesdansmondossiermédicalauCHUSainte‐Justine.
Sidesanalysessemblablessontfaiteschezdesmembresdemafamille,jepermetsounepermetspasqueles
résultatsdemestestssoientutiliséspardesprofessionnelsduCHUSainte‐Justinepouraideràl’interprétationdeleurs
résultats.
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Signature(patient(e)oututeurlégalsiinapte)Date
______________________________________________________________________________
TémoinDate
J’aiexpliquél’analysed’ADNproposéeàlapersonnequiaconsentiautestetj’airéponduàsesquestions.
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Signatureduprofessionnel Date