décharge Entr`elles - Association franco

ATTESTATION DES RISQUES, CONSENTEMENT
ET DECHARGE POUR LES PARTICIPANTS
Activité / Visite : Entr’Elles
Organisateur : Association franco-culturelle de Yellowknife (AFCY)
Dates de l’événement : 30, 31 août et 01 septembre 2014 (Les dates restent à être
fixées)
Pour obtenir l’autorisation de participer aux activités :
Nom du participant :
Âge du participant :
Avis important : en signant ce formulaire, vous acceptez les risques et acceptez de renoncer à certains
droits reconnus par la loi, notamment le droit de poursuivre. Avant de signer ce formulaire, vous devez
vous assurer de le lire au complet, de le comprendre à fond et d’en accepter toutes les conditions.
Je, soussigné, _____________________________________________________ reconnais par la
présente avoir compris qu’on offre aux participants l’occasion de participer à un projet (Entr’elles) d’une
fin de semaine de leadership entre femmes, organisé par l’Association franco-culturelle de Yellowknife
(AFCY).
Je comprends que, dans ce formulaire, AFCY désigne l’organisme, ses employés, administrateurs,
dirigeants, mandataires, représentants, agents, successeurs, ayants droit et tous ses bénévoles.
RISQUES :
Je comprends, et suis en accord, que le projet Entr’elles, implique des risques et de nombreux dangers.
Je conviens que la fin de semaine comprend des activités telles que canotage sur les lacs et rivières,
randonnées à travers nature et taïga, levage répétitif d’engins et d’équipements, le camping, la cuisine,
la pêche et d'autres activités de plein air, qui impliquent certains risques
La liste ci-dessous n’est pas exhaustive et ne présente que les dangers les plus fréquents :
 Exposition aux phénomènes météorologiques extrêmes qui peuvent causer des blessures en
raison de la chaleur ou du froid, ainsi qu’au besoin, des changements d’itinéraire ou de
planification.
 Contact avec de l'eau froide, voir possibilité d’immersion, pour une durée indéterminée, qui
pourrait conduire à l'hypothermie, l'étouffement et/ou la noyade.
 Exposition à des rochers, des bouées, des embâcles, des cordes, différents types de courants et
toutes autres sortes de blessures ou de pièges provoqués par l’eau.
 Dysfonctionnement ou défaillance de l'équipement.

 Exposition ou contact avec des dangers tels que les animaux sauvages, la foudre, les marées
hautes, des vents violents et toutes autres forces imprévisibles de la nature.
 Transport par véhicules publics ou privés, voitures, bateaux à moteur ou des avions.
 Déplacement dans des endroits éloignés avec peu/pas/mauvaises communications et incapacité
à obtenir facilement ou rapidement une assistance médicale ou une évacuation.
 Les autres risques peuvent comprendre ceux qui sont associés aux risques de comportement
négligeant ou téméraire par les autres participants et à la contraction d’une maladie
contagieuse ou transmissible.
Je comprends aussi que les comportements suivants ne seront pas tolérés et peuvent conduire à
l'expulsion du participant à ses frais:
 La consommation d'alcool
 Une mauvaise utilisation des médicaments d'ordonnance ou d'autres substances
 Consommation de drogues illicites
 Comportement abusif
 Comportement qui pourrait entraîner un risque pour soi ou pour autrui
CONSENTEMENT:
Je consens à participer à la fin de semaine Entr’Elles et au transport qui y est associé connaissant les
Risques possiblement encourus.
PHOTOS
Par la présente, je donne la permission à l’Association franco-culturelle de Yellowknife de conserver et
d’utiliser des photos de moi, et je renonce aux droits de propriété à leur égard. Je comprends que l’Afcy
peut utiliser cette représentation de moi-même de nombreuses façons, par exemple, sur leurs sites
Web, dans des publications ou des annonces, ou pour fournir des renseignements au public ou mettre
en valeur des programmes et des activités, et je les autorise à le faire.
ACCEPTATION DES RISQUES:
J’accepte tous les risques inhérents, y compris les risques de lésion ou de mort et/ou de perte ou de
dommage matériel associés à la participation à la fin de semaine Entr’Elles et au transport qui y est
associé.
RENONCIATION, CONSENTEMENT À NE PAS POURSUIVRE ET INDEMNISATION :
En contrepartie de la participation à la fin de semaine Entr’Elles, JE CONSENS À CE QUI SUIT :
 Je consens à décharger l’AFCY de toute responsabilité;
 Je consens à ne pas intenter ou participer à tout type d’action ou de poursuite contre l’AFCY;
 Je consens à tenir entièrement indemne et à couvert l’AFCY à l’égard de toute action ou
poursuite intentée contre l’AFCY par toute personne ou société, y compris toute action ou

poursuite intentée par moi ou le participant en mon/son propre nom ou par l’entremise d’une
personne morale en mon/son nom.
Je comprends qu’en signant ci-dessous, JE CONSENS À CE QUI PRÉCÈDE.
MALADIES CONTAGIEUSES :
Au meilleur de ma connaissance, je n’ai pas de maladie contagieuse et je suis physiquement apte à
participer à toutes les activités de la fin de semaine. Si j’entre en contact avec une personne atteinte
d’une maladie contagieuse à n’importe quel moment avant la fin de la semaine, ou que mon état de
santé change, j’en aviserai immédiatement l’AFCY.
SIGNATURE :
DANS L’ESPACE FOURNI CI-DESSOUS, INDIQUEZ QUE VOUS RECONNAISSEZ ET ACCEPTEZ TOUT LE
CONTENU SUSMENTIONNÉ (3 pages) EN RECOPIANT LA PHRASE ENTRE GUILLEMETS EN LETTRES
MOULÉES ET EN APPOSANT VOTRE SIGNATURE À L’ENDROIT PRÉVU :
« J’AI LU ET J’ACCEPTE LES CONDITIONS SUSMENTIONNÉES »
Signature : ________________________
Date : ____________________________