1 formulaire d`inscription

LE PROGRAMME
DE LA CULTURE À LOISIR,
VOLET
2 —
SOUTIEN À LA PRATIQUE ARTISTIQUE AMATEUR MONTRÉALAISE
1 FORMULAIRE D ’ INSCRIPTION
1. NOM LÉGAL DE L’ORGANISME
2. ADRESSE DU SIÈGE SOCIAL DE L’ORGANISME
TÉLÉPHONE
TÉLÉCOPIEUR
COURRIEL
ADRESSE DE LA CORRESPONDANCE, SI DIFFÉRENTE DE LA PRÉCÉDENTE
TÉLÉPHONE
TÉLÉCOPIEUR
SITE INTERNET
3. PERSONNE AUTORISÉE PAR L’ORGANISME POUR LA PRÉSENTE DEMANDE
FONCTION OU TITRE
4. STATUT JURIDIQUE DE L’ORGANISME
N° D’ENREGISTREMENT
DATE D'INCORPORATION
2007
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2 FORMULAIRE D ’ INSCRIPTION
5. TITRE DU PROJET
6. BUDGET GLOBAL DU PROJET
7. MONTANT DE L’AIDE FINANCIÈRE DEMANDÉE
8. CALENDRIER DE RÉALISATION DU PROJET
DÉBUT DU PROJET
FIN DU PROJET
9. CHAMPS DISCIPLINAIRES
Arts dramatiques
Danse
Arts du cirque
Métiers d’art
Arts médiatiques (cinéma, photographie, etc.)
Musique
Arts visuels
Patrimoine d’expression (musique, jeux et savoir-faire
traditionnels, danse folklorique, etc.)
10. OBJECTIFS DU PROJET (CE QUE L’ORGANISME VEUT ATTEINDRE PAR CE PROJET)
2007
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3 FORMULAIRE D ’ INSCRIPTION
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11. DESCRIPTION DU PROJET
11.1 DESCRIPTION GÉNÉRALE (LIEU, APPROCHE, DISCIPLINE, ETC.)
4
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4 FORMULAIRE D ’ INSCRIPTION
11.2 DESCRIPTION DES ACTIVITÉS (CONTENU, NOMBRE ET DURÉE DES ATELIERS, SPECTACLES,
EXPOSITIONS, ETC.)
5
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5 FORMULAIRE D ’ INSCRIPTION
11.3 DESCRIPTION DES ÉTAPES DE RÉALISATION ET ÉCHÉANCIER (EX. : RECRUTEMENT, ÉLABORATION
DES CONTENUS, COORDINATION LOGISTIQUE, RÉALISATION, BILAN, ETC.)
2007
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6 FORMULAIRE D ’ INSCRIPTION
12. QUELLE EST LA CLIENTÈLE VISÉE PAR LE PROJET ?
NOMBRE DE PARTICIPANTS CIBLÉS PAR GROUPES D’ÂGE
ARRONDISSEMENTS D'ORIGINE DES PARTICIPANTS
NOMBRE DE SPECTATEURS OU VISITEURS CIBLÉS PAR GROUPES D’ÂGE
CARACTÉRISTIQUES PARTICULIÈRES DES CLIENTÈLES CIBLÉES
13. QUEL EST LE PROFIL RECHERCHÉ DU PERSONNEL AFFECTÉ AU PROJET EN TERMES DE FORMATION
ET D'EXPÉRIENCE ?
2007
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2007
7 FORMULAIRE D ’ INSCRIPTION
14. DÉCRIRE VOTRE STRATÉGIE DE COMMUNICATION POUR REJOINDRE LES PARTICIPANTS ET LES PUBLICS.
(ÉCHÉANCIER, OUTILS DE COMMUNICATIONS UTILISÉS, MÉDIAS CIBLÉS, ETC.)
15. LISTE DES DOCUMENTS À L’APPUI DE VOTRE DEMANDE DE SOUTIEN
Le formulaire d’inscription incluant la partie relative au budget dûment complété
Un historique de l’organisme ainsi que le curriculum vitae du responsable du projet
Une copie des lettres patentes de l’organisme demandeur
Une résolution du conseil d’administration de l’organisme demandeur autorisant le dépôt de la demande de soutien financier
et autorisant une personne responsable à signer tout engagement relatif à cette demande
Tout autre document pertinent à votre demande
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8 FORMULAIRE D ’ INSCRIPTION
OBLIGATIONS DE L’ORGANISME
En contrepartie du montant d’aide financière accordé par la Ville, l’organisme sélectionné s’engage à :
• Utiliser cette somme pour réaliser le projet tel que soumis en vertu des présentes. Dans le cas où le financement recueilli par
l’organisme ne permettrait pas la réalisation complète du projet, l’organisme doit présenter un budget révisé et s’engager à
réaliser une version modifiée du projet, telle qu’approuvée par un représentant de la Ville (ci-après le « représentant »);
• Aviser promptement le représentant de toute modification à sa raison sociale, son statut juridique, son adresse ou la nature
de sa mission;
• N’apporter aucune modification majeure au projet sans l’autorisation de la Division des loisirs et de la pratique culturelle de la
Ville de Montréal.
• Aviser la Division des loisirs et de la pratique culturelle de toute situation pouvant compromettre la réalisation totale ou
partielle du projet pour convenir d’un arrangement, à défaut de quoi le remboursement du montant de la contribution
financière peut être exigé.
• Faire mention de la contribution du MCCQ et de la Ville de Montréal dans toutes les communications publiques, quel que soit
le médium utilisé (publicité, reportage, publication, affiche, dépliant, programme, etc.), selon le protocole de visibilité remis
par la Division des loisirs et de la pratique culturelle.
• Déposer dans les 30 jours suivant la fin du projet un rapport d’activités, un rapport financier incluant l’état de l’utilisation de la
subvention et un exemplaire de tous les documents et produits promotionnels (programme, affiche, annonce, etc.).
ENGAGEMENT DE L’ORGANISME
Nous, soussignés, de l’organisme (inscrire ci-dessous le nom de votre organisme),
certifions que les renseignements et documents fournis à l’appui de notre demande d’aide financière sont exacts et complets.
Nous nous engageons à respecter toutes les obligations contenues au présent programme advenant l’acceptation par
la Direction du développement culturel et des bibliothèques de la Ville de Montréal de notre demande d’aide financière, en
totalité ou en partie.
Nous reconnaissons que l’acceptation par la Ville de Montréal de notre demande d’aide financière constituera « l’entente »
entre les parties qui élisent, à cette fin, domicile à Montréal.
Signature du représentant officiel de l’organisme
Nom et fonction du représentant autorisé de l’organisme
DATE LIMITE
Le formulaire dûment complété ainsi que les autres documents obligatoires devront être acheminés par la poste, au plus tard
le 10 novembre 2006, à l’adresse suivante :
Régis Bélanger, conseiller en planification
Service du développement culturel, de la qualité du milieu de vie et de la diversité ethnoculturelle
Division des loisirs et de la pratique culturelle
801, rue Brennan, Pavillon Prince, bureau 5216.25
Montréal (Québec) H3C 0G4
Veuillez noter que les envois par télécopieur ou par courrier électronique ne sont pas acceptés.
RENSEIGNEMENTS
Renée Chevalier, agente de développement
en activités culturelles
Division des loisirs et de la pratique culturelle
Tél. : 514 872-4490
[email protected]
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9 FORMULAIRE D ’ INSCRIPTION
BUDGET : REVENUS
TITRE DU PROJET
REVENUS
Subventions
MONTANT
Gouvernement du Canada (précisez)
Gouvernement du Québec (précisez)
Ville de Montréal
Soutien à la pratique artistique amateur
Autres
Total des subventions
$
Total des revenus autonomes
$
TOTAL DES REVENUS
$
Revenus
autonomes
Exemples :
Frais d’inscription
Billetterie
Commandites
Dons
Campagnes
de financement
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10 FORMULAIRE D ’ INSCRIPTION
BUDGET : DÉPENSES
DÉPENSES
Rémunération
Titre du poste
MONTANT
N d’heures x taux horaire =
Exemples :
Coordonnateur
Animateurs
Artistes
Techniciens
Total rémunération
$
Total réalisation, production et diffusion
$
Total promotion et publicité
$
Total frais d’administration
$
TOTAL DES DÉPENSES
$
Réalisation,
production et
diffusion
Exemples :
Matériel
d’animation
Matériel
didactique
Location de
salle
Location de
matériel
Promotion et
publicité
Exemples :
Graphisme
Production
d’imprimés
(affiches,
dépliants, etc.)
Placement
médias
Frais de
vernissage
Frais d’administration
Exemples :
Matériel de
bureau
Messagerie
Téléphonie
Envois postaux
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11 FORMULAIRE D ’ INSCRIPTION
BUDGET : TABLEAU SYNTHÈSE
LIBELLÉ
Revenus
MONTANT
Subventions
Revenus autonomes
Total des revenus
Dépenses
$
Rémunération
Réalisation, production et diffusion
Promotion et publicité
Frais d’administration
Total des dépenses
ÉCART entre les revenus et les dépenses
$