Organisateur
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Sciences et Techniques au carré | SciTech
Campus de la Plaine de Nimy (Bâtiment 6) - 7000 Mons
Tél: +32 (0)65 37 38 41
www.umons.ac.be/schitech2
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*SciTech bénéficie du soutien de la DG06 du Service Public de Wallonie
En collaboration avec
Sibelga
ORES
Elia
Service de Génie électrique de la FPMs
Pôle énergie de l’UMONS
BULLETIN D’INSCRIPTION
à renvoyer pour le mercredi 23 octobre à :
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Université de Mons - SciTech - Campus de la Plaine de Nimy, Bât. 6
« Toussaint 2013 »
Avenue du Champs de Mars, 24 - 7000 Mons
Mes coordonnées personnelles :
Nom : ..................................................................................................................
Prénom : ..............................................................................................................
Adresse : .............................................................................................................
Code postal : ........................... Localité : ............................................................
Mon adresse mail : ................................................................................................
Mon numéro de GSM : ...........................................................................................
Numéro de téléphone ou de GSM d’une personne de contact : .....................................
J’autorise l’Université de Mons à me faire parvenir
toute correspondance ultérieure à cette adresse postale : oui non
Établissement scolaire fréquenté :
Nom de l’institution : .............................................................................................
Adresse : .............................................................................................................
Code postal : ........................... Localité : ............................................................
Cette année, je fréquente la classe de
e
4 année e
5 année e
6 année Spéciale math
Je suis dans la section : .........................................................................................
L’année prochaine, je souhaiterais choisir la section ou les études : ..............................
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OU
Visite choisie : Sibelga
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