Prescription et interprétation de la ferritinémie
publicité
Prescription et interprétation de la ferritinémie Ph.Arlet, L. Astudillo, R. Nicodeme, L. Sailler Le dosage de la ferritinémie est apparu en biologie clinique il y a plus de 25 ans. Il s’agissait d’un progrès majeur dans la biologie courante en particulier pour la médecine générale. La ferritine est la protéine de stockage du fer. Son taux sérique est soumis à d’importantes variations puisque dans la pratique, on peut observer des situations cliniques où la ferritine est inférieure à 10, et d’autres où elle atteint des valeurs de l’ordre de 10 000. Les valeurs normales se situent autour de 100 unités. Il est intéressant de noter que la limite inférieure de la normale est donnée par les laboratoires la plupart du temps comme différente entre l’homme et la femme, ce qui traduit bien la fréquence de la carence en fer chez la femme en période d’activité génitale, mais il n’y a pas de véritables raisons pour lesquelles la femme aurait une ferritinémie plus basse que l’homme autre que des raisons statistiques, en rapport avec une situation bien connue et bien fréquente : les pertes menstruelles de sang et donc de fer importantes tous les mois chez la femme en période d’activité génitale. Pourquoi la prescription de la ferritine est-elle devenue courante en pratique généraliste ? Comme d’autres paramètres biologiques, le dosage de la ferritine rentre volontiers dans un bilan biologique demandé en de nombreuses occasions, car les modifications de la ferritinémie sont très fréquentes puisque les situations pathologiques la modifiant sont également nombreuses et fréquentes. La meilleure indication du dosage de la ferritine est la recherche et la confirmation d’une carence en fer : en effet, la carence en fer est une situation fréquente, responsable de symptômes divers et en particulier d’asthénie ; parfois c’est également un signe d’alerte vers des pathologies en particulier digestives. D’un autre côté la découverte d’une ferritine inférieure à 30 à une valeur prédictive positive extrêmement forte pour une carence en fer. Il s’agit donc là de la raison la plus forte et la plus importante pour considérer la ferritinémie comme un très grand progrès de la biologie courante. Toute ferritine basse affirme un état de carence en fer et justifie d’en rechercher la cause. Bien sûr chez les femmes en période d’activité génitale, il s’agit le plus souvent d’un déséquilibre entre les pertes menstruelles et les apports alimentaires. Par contre en dehors de cette situation, la carence en fer est très volontiers en rapport avec des micro-saignements chroniques digestifs et impose donc une recherche précise de cette étiologie par l’interrogatoire, l’examen clinique et les endoscopies digestives. Il est donc bien rentré dans la pratique courante de doser la ferritinémie chez un patient ou une patiente fatiguée et surtout pour rechercher la carence en fer. Bien sûr, l’anémie microcytaire doit y faire penser. Parfois les anémies sont multifactorielles, normo ou macrocytaires et il faut aussi savoir doser la ferritine dans ces cas là. Que signifie une ferritine normale ou élevée ? Bien souvent c’est en cherchant une carence en fer que l’on va se retrouver avec un taux de ferritine normal ou élevé. Un taux de ferritine normal ou élevé n’élimine pas une carence en fer. En effet, si la valeur prédictive positive de cet examen est excellente, la valeur prédictive négative est mauvaise : en d’autres termes, il existe beaucoup de causes d’élévation de la ferritine et qui peuvent être associées à la carence en fer, dans ces cas là, la ferritine est normale ou élevée. Parmi les causes d’hyperferritinémie, il y a génétique qui peut se caractériser par symptômes ; ce sujet sera développé dans d’autres causes d’hyperferritinémie, et le est parfois difficile. bien sûr l’hémochromatose qui est une maladie de l’asthénie mais également par d’autres un autre chapitre. Il y a cependant beaucoup diagnostic étiologique d’une hyperferritinémie Il faut d’abord savoir que le processus inflammatoire augmente la ferritine et que découvrir une ferritine modérément élevée chez un patient qui par ailleurs à une VS et/ou une CRP élevée ne doit pas amener de recherche étiologique autre. Il en est de même pour des situations de cytolyse en particulier cytolyse hépatique, hémolyse, pathologies hématologiques chroniques (myélodysplasies, syndromes myéloprolifératifs), malades transfusés, alcoolique chronique. Certaines maladies rares s’accompagnent de taux de ferritine très élevés, supérieurs à 1000 pouvant atteindre 10 000 : c’est le cas de la maladie de Still de l’adulte où ce paramètre biologique est un bon argument de diagnostic, et on peut préciser l’anomalie en recherchant le pourcentage de ferritine glycosylée qui est différent au cours de cette maladie par rapport aux autres situations. Une autre situation fréquente et sévère peut augmenter la ferritine largement au dessus de 1000 : le syndrome d’hémophagocytose ou syndrome d’activation macrophagique qui se traduit par des situations de cytopénie associées à des pathologies en général fébriles telles que les infections à cytomégalovirus, les lymphomes, certaines maladies auto-immunes telles que le lupus en poussée… Une maladie génétique peu symptomatique le syndrome hyperferritinémie cataracte peut être en cause. On retrouve chez le patient et dans sa famille des cataractes précoces. Les principales causes d’hyperferritinémie sont exposées dans le tableau ci-dessous Causes des Hyperferritinémies % saturation sidérophyline Avec surcharge en fer Alcoolisme avec et sans cirrhose Hépatosidérose dysmétabolique Anémies chroniques Transfusions Insuffisant rénal chronique dialysé SIDA évolué Porphyrie cutanée tardive Sclérose latérale amyotrophique HEMOCHROMATOSE GENETIQUE % saturation sidérophyline normale ou Sans surcharge en fer Syndrome inflammatoire : - Infectieux - Non infectieux Cytolyses : - Hépatopathies - Cancers - Lymphomes Syndrome d’activation macrophagique : - Infectieux - Non infectieux Maladie de Still de l’adulte Divers : - Diabète - Dysthyroïdies Maladie de Gaucher Syndrome d’hyperferritinémie - cataracte Comment procéder devant une hyperferritinémie isolée de découverte « fortuite » ? Une hyperferritinémie dont le mécanisme ou l’étiologie n’est pas évidente doit amener à une démarche clinique à la recherche des différentes pathologies connues, et à un minimum d’examens biologiques comportant : la VS, la CRP, l’hémogramme, un bilan ferrique plus complet pour disposer du coefficient de saturation de la sidérophiline. Il faut également disposer d’un bilan enzymatique pour dépister les maladies du foie et les cytolyses : Gamma GT, phosphatases alcalines, transaminases et la lactico-déshydrogénase. Ainsi lorsque le diagnostic n’est pas évident, on pourra différencier deux types d’hyperferritinémie : celles qui s’accompagnent d’une surcharge en fer et qui ont un coefficient de fixation du fer élevé, elles représentent environ la moitié des causes. Dans l’autre moitié le coefficient de fixation est normal ou bas, et il n’y a pas de surcharge en fer et les causes devront être recherchées parmi celles qui sont exposés dans le tableau ci-dessus. Une hyperferritinémie modérée, isolée, est une anomalie biologique fréquente qui ne doit pas forcément amener à un bilan clinique ou paraclinique trop lourd ou inquiétant pour le patient, dans bien des cas l’anomalie ne retrouve pas de cause, et peut être la conséquence d’un épisode aigu et peut donc se normaliser avec le temps.
