Diagnostic d`une anémie ferriprive Définition : Définie par un taux d

Diagnostic d’une anémie ferriprive
Définition :
Définie par un taux d’hémoglobine < 120g/l chez la femme, < 130g/l chez l’homme
et < 110g/l chez la femme enceinte, le caractère ferriprive indique une baisse des
réserves en fer de l’organisme définie par un effondrement du fer sérique (< 7µmol/l)
et de la ferritine (< 18ng/ml).
Intérêt de la question :
- Problème le plus fréquent en pratique médicale courante et motif fréquent de
consultation en gastro entérologie. La plus fréquente des anémies
- Traquer le cancer colo rectal chez le sujet de plus de 40 ans et penser à la
maladie coeliaque chez le sujet jeune
- De Dc étiologique non toujours évident car souvent le patient a déjà eu un ttt
martial par son médecin traitant ou a été transfusé avant d’avoir dosé le fer et la
ferritine et parce que les causes de l’anémie sont souvent multiples
- Noter l’apport du dosage des récepteurs solubles de la transferrine pour séparer
les causes inflammatoires ou ferriprives des anémies microcytaires
- Noter l’apport de l’entero scanner et de la video capsule, des méthodes
d’endoscopie poussée
- Les explorations et la prise en charge thérapeutique doivent s’adapter à l’age du
patient.
Physiopathologie :
La quantité totale de fer présente dans l’organisme est modeste (3 à 4 g chez la
femme et 4 à 5g chez l’homme. Un litre de sang contient 500mg de fer
L’alimentation apporte 20 à 30mg de fer par jour, 2 à 3mg sont absorbés au niveau
duodénal et jéjunal
Absorption favorisée par la vitamine C, la prise d’alcool.
Il existe des pertes physiologiques : 1 à 2mg/j : desquamation de la peau et de la
muqueuse intestinale, dans les urines, la biles, la sueur, les menstruations.
Ces pertes augmentent lors de l’allaitement, menstruation, grossesse
Le métabolisme du fer est en circuit fermé : celui des hématies âgées est réutilisé
pour la synthèse de l’Hb nouvelle.
Ce fer est stocké dans les macrophages sous forme de ferritine surtout dans le foie
(cellules de Kupffer).
Il est repris en charge par la transferrine plasmatique selon les besoins de
l’érythropoïèse. Les pertes : 1mg/j chez l’homme et 2mg/j chez la femme non
ménopausée, compensées par l’absorption duodénale
En cas de saignement occulte et prolongé, l’anémie n’apparaît que lorsque les
réserves sont épuisées. La séquence des événements biologiques est la suivante :
• vidange des macrophages et effondrement de la ferritine ;
• élévation de la sidérophiline ;
• hyposidérémie ;
• anémie et microcytose en dernier.
Un saignement anormal du tractus digestif supérieur ne donne pas de méléna tant
que le saignement est inférieur à 30 ml/j (15 mg de fer).
Circonstances de découverte :
Fortuite : dyspnée, paleur cutanéo muqueuse, tachycardie, malaise, asthénie,
recherchée : saignements chroniques,
Recherchée :
- Lors d’un Sd de malabsorption sur diarrhée chronique,
- Devant des signes de carence martiale (anecdotiques : ongles mous cassants,
cheveux secs et cassants, peau sèche, perlèche, glossite)
Dc positif :
Arguments directs: Hb, fer, ferritine
La baisse de la ferritine peut faire défaut en cas de Sd inflammatoire associé, de
cytolyse, d’hémopathie, d’alcoolisme chronique.
→ Apport des recepteurs solubles de la transferrine : formes circulantes du
recepteur de la transferrine.
Augmentés dans 2 circonstances : les carences en fer et l’augmentation de
l’érythropoïese (dysérythropoïese). Une augmentation de ces recepteurs solubles
indique une carence en fer même s’il existe un Sd inflammatoire. Cette augmentation
est proportionnelle à l’importance de la carence en fer.
Arguments indirects : Microcytose, thrombocytose, réticulocytes diminués.
S’il existe un VGM normal ou augmenté, on peut évoquer, en plus d’une carence
martiale, une autre cause à l’anémie
Démarche étiologique :
Le but : chez le sujet de 45 50 ans : traquer la tumeur maligne, chez le jeune : la
maladie coeliaque, l’ulcère GD
Interrogatoire : ATCD familial de maladie digestive (inflammatoire, coeliaque,
tumorale), personnel d’ulcère GD, trouble de l’hémostase, les grossesses
rapprochées, les dons de sang, végétarien, les signes fonctionnels digestifs, les
rectorragies, les méno métrorragies, prise d’AINS, d’anticoagulants.
L’examen clinique : ganglion de Troisier, toucher rectal, masse abdominale, un
examen gynécologique en cas de méno métrorragies
Les examens :
- La FOGD avec biopsies de D2 à la recherche d’une atrophie villositaire et des
biopsies de l’antre, de l’angulus et du fundus à la recherche d’hélicobacter pylori
- La coloscopie : souvent réalisée dans le même temps que la FOGD sous AG
- L’entéroscanner : avec injection en intragastrique de produit radio opaque
- La videocapsule : la totalité du grêle mais ne permet pas de geste local. Capsule
de 21 sur 27mm avec flash, 2 caméras, émetteur, champ d’ouverture de 180°,
CI : sténose du grêle, grossesse, pacemaker.
Accidents par incarcération de la capsule. Dc d’angiodysplasies, de tumeurs, de
maladie de Crohn, d’ulcères du grêle, de jejunites, de diverticule du grêle.
Détermine la cause dans 2/3 des cas, impact thérapeutique dans 1/3 des cas
- L’entéroscopie poussée (invasif, anesthésie générale, Durée de l’examen, le
risque de perforation, entéroscopie double ballon, l’entéroscopie per opératoire
- Scintigraphie au technétium à la recherche d’un diverticule de Meckel.
- L’artériographie digestive n’a pas vraiment sa place dans les anémies chroniques
- Echo endovaginale pour la gynéco que si menométrorragies
La CAT : ANAES
Anémie ferriprive = coloscopie quel que soit le patient
Gastroscopie positive n’exclut pas une cause colique
Après, 2 situations :
- soit l’origine est déterminée
- soit non déterminée : entéroscanner et vidéocapsule sauf si sujet très agé.
Sujet très agé : traitement martial d’épreuve
Les étiologies :
Evidentes en cas de saignement chronique extériorisé tel des métrorragies
(fibrome, cancer de l’utérus, trouble de l’hémostase par Mdie de Willebrandt ou par
thrombopénie), des rectorragies, les cas d’anorexie, de dénutrition avancé, de
malabsorption sur grêle radique ou opéré
Dans 50 à 60% des cas : lésions gastro duodénales avec pour 50% des patients,
sous AINS. IPP dans la majorité des cas
- Ulcères gastro duodénaux : penser au dépistage de l’hélicobacter pylori et au
contrôle d’un ulcère gastrique
- Les volumineuses hernies hiatales compliquées d’ulcérations voire celles non
compliquées (Dc d’élimination)
- l’oesophagite par reflux,
- les gastrites érosives médicamenteuses, les polypes duodénaux volumineux, les
ampullomes vatériens,
les angiodysplasies antrales (water melon stomac plasma argon), http ou pas de
cause
les gastrites d’hypertension portale (ttt de l’HTP). Peuvent être très développer, ttt
au maximum par shunt porto cave
L’endométriose digestive
Les lésions malignes du tube digestif : 20% des cas avec en tête le cancer de
l’estomac et du colon droit mais aussi des autres tronçons coliques. Implique un ttt
chirurgical qu’il soit curatif ou non. Les lymphomes
Les autres causes : les colites inflammatoires (ttt spécifique),
les angiodysplasies (plasma argon) 30% des hémorragies occultes, au niveau du
grèle
radiques (plasma argon),
polypes ulcérés (résection),
La maladie coeliaque : 2 à 5% des carences martiales avec anémie, Dc par mise
en évidence d’une atrophie villositaire sur des biopsies duodénales et aspect
endoscopique en fond d’œil, muqueuse lisse. Se méfier d’une atrophie
irrégulièrement répartie
anti transglutaminases. Régime pauvre en gluten très difficile à faire accepter
surveillance car risque de lymphome du grêle, dépistage familial
Concernant l’hélicobacter pylori : Responsable de gastrite chronique pouvant être
responsables d’anémie ferriprives resistantes au traitement martial par captation de
la supplémentation en fer
Autres malabsorption, le Meckel (scintigraphie au technétium marqué),
Attention aux hémorroides, à une hernie hiatale compliquée ou non, des polypes
non ulcérés, des diverticules coliques qui doivent faire rechercher une autre lésion
susceptible de saigner.
Le Sd de Lasthénie de Ferjol : saignées volontaires chez les femmes
psychopathes.
Hématurie macroscopique chronique
Hémosidérose pulmonaire : hémoptysies par hémorragies alvéolaires
En cas d’absence de diagnostic étiologique, la conduite à tenir dépend de l’age du
patient en particulier de l’age physiologique : il faudra répéter les examens et allez
jusqu’à la capsule chez le sujet jeune, chez le sujet agé, après avoir éliminé les
causes graves tumorales, un traitement substitutif pourra suffire.
Traitement :
Traitement de l’anémie ferriprive est celui de la cause et la supplémentation
martiale
Se poser la question de l’indication d’une transfusion en cas d’anémie profonde
mal tolérée ou sur un terrain vasculaire
Bien faire les recherches biologiques étiologiques avant transfusion ou mise sous
fer.
L’apport du fer se fait oralement par fumarate de fer ou sulfate de fer s’il ne s’agit
pas d’un trouble de l’absorption à distance des repas et avec +/- de la vitamine C qui
augmente son absorption.
Il doit durer 3 mois
Prévenir le patient de la coloration des selles en noir, Diminuer les doses en cas
d’intolérance digestive (nausées, diarrhée, douleurs abdominales)
Nécessite une surveillance : NFP, réticulocytes, fer ferritine
Devant l’absence d’efficacité de la supplémentation : se poser la question de
l’observance, d’une erreur de diagnostic étiologique, de la persistance d’un
saignement, de doses non adaptées, d’un Sd de malabsorption.
Penser au ttt préventif chez la femme enceinte aux 2ème et 3ème trimestre.
Conclusion :