Exploration d`une surdité

Exploration d’une surdité
Surdité
• Terminologie :
– Surdité : atteinte de l’audition quelle qu’en soit la
sévérité
– Hypoacousie : baisse modérée
– Cophose : surdité totale
• Toute impression de mauvaise audition impose un
examen otologique (clinique et audiométrique)
Orientation étiologique d’une surdité
• Age de survenue
• Circonstances de survenue
• Atteinte uni ou bilatérale
• Evolution brutale, fluctuante
ou progressive
• Gêne dans le bruit, distorsion,
intolérance aux sons forts,
découverte au téléphone
• antécédents familiaux
–surdité génétique
–otospongiose
• antécédents personnels:
–Otites dans l’enfance
– traumatismes crâniens,
– trauma sonore (exposition
professionnelle)
– prise médicamenteuse
Clinique
– Otoscopie
– Acoumétrie
vocale
– Acoumétrie au
diapason : Weber,
Rinne
Clinique
• Acoumétrie vocale et à la montre
– Simple mais imprécis
– Dépistage des surdités moyennes, confirme une cophose
• Acoumétrie au diapason
– Oriente en quelques tests sur le type de surdité
– Aucune information sur l’importance de la perte auditive
Clinique
• Weber :
– Diapason sur le vertex, front, menton
– Le patient doit signaler où est perçu le son
– Surdité de transmission si son perçu du coté de la surdité
– Surdité de perception si son perçu du coté de l’oreille
saine
– Si audition normale ou surdité symétrique : son perçu des
2 oreilles
Clinique
• Rinne :
– Comparaison conduction osseuse (mastoïde) et
conduction aérienne (méat acoustique)
– Si CO>CA : surdité de transmission
– Si CA>CO : surdité de perception ou normale
Paraclinique
• Distinguer surdité de transmission et surdité de perception
{
• Déterminer l’étiologie
Moyens
–Audiométrie tonale
–Audiométrie vocale
–Impédancemétrie
–PEA
–Otoémissions
acoustiques
–TDM rocher
–IRM cérébrale
–Tests génétiques
Audiométrie tonale
• Principe
• Type de graphe
• HL – SPL
• Fréquence
Audiométrie tonale - assourdissement
• Transfert trans-crânien: 55-60dB
• Technique: WN – NN
• Intensité:
– En CA: (Iso-60)+20+Rinne
– Imax=Iso+65
– En CO: Iso +20+Rinne
• Critères: efficacité – non retentissement
Audiométrie tonale - assourdissement
• Retentissement
Audiométrie tonale
Symboles utilisés
Conduction aérienne Conduction osseuse
Oreille
droite
o
< ou [
Oreille
gauche
x
> ou]
Audiométrie tonale
• Types de surdité:
– Transmission
– Perception
– Mixte
Audiométrie vocale
- La courbe d'audiométrie vocale a, chez un sujet normal, une
forme en « S » allongé. La pente est plus accentuée lorsqu'on
emploie une liste de mots dissyllabiques. Plusieurs points
remarquables peuvent être identifiés :
- le seuil d'intelligibilité (sensitivity score) : c'est
l'intensité sonore à partir de laquelle le sujet perçoit plus de
50 % des mots. Chez le sujet normal, il est égal à 10 dB ;
- le maximum d'intelligibilité : c'est le pourcentage
maximal de mots correctement perçus. Chez le sujet normal,
il est égal à 100 % ;
- le pourcentage de discrimination : c'est le
pourcentage de mots compris lorsque l'intensité est 35 dB audessus du seuil d'intelligibilité. Chez le sujet normal, il est
égal à 100 %.
Audiométrie vocale
- ST :
courbe non déformée mais simplement décalée vers la droite,
le seuil d'intelligibilité s'élève.
- SP : l'intelligibilité peut être dégradée. Dans certains cas, la courbe
d'audiométrie vocale ressemble à celle d'une surdité de transmission : le
maximum d'intelligibilité n'est pas diminué, le seuil d'intelligibilité
s'élève. Dans d'autres cas, des distorsions supraliminaires (recrutement,
diplacousie, déséquilibre des seuils auditifs basse fréquence et haute
fréquence) engendrent une déformation de la courbe caractéristique
des surdités de perception
Audiométrie vocale
Courbes d'audiométrie vocale :
seuil d'intelligibilité (A)
maximum d'intelligibilité (B)
pourcentage de discrimination (C)
Sujet normal avec liste de mots
monosyllabiques (liste PB)(A) ou avec
dissyllabiques (Fournier)(B). Exemples
de:
surdité de transmission (C)
de perception avec faible distorsion (D)
ou avec forte distorsion (E).
Audiométrie – tests vocaux
• Contrôler le seuil tonal
(500+1000+2000/3) qui doit être égal au
seuil d’intelligibilité
• Orientation diagnostique (discordance
tonale-vocale)
• Indication de l’appareillage
Surdité
• Évaluer le retentissement sur le langage (si bilatérale)
Surdité – autres examens
• Ont été largement développés pour permettre un diagnostic
topographique, à une époque où les examens d’imagerie
n’étaient pas assez performants pour dépister précocement
une tumeur sur les voies auditives.
Impédancemetrie
- Son principe consiste à envoyer un son-test dans le méat acoustique
externe et à le comparer à un niveau de référence. L'interférence entre
le son incident et la fraction de celui-ci réfléchie par la membrane
tympanique dépend essentiellement de l'impédance de l'oreille
moyenne.
- permet l’analyse :
- de la tympanométrie
- du réflexe stapédien
Impédancemetrie : Tympanométrie
• mesure les variations d'impédance de l'oreille moyenne lors de
variations de pression appliquées dans le méat acoustique externe
• Technique
•
la transmission se fait de manière optimale lorsque la différence de
pression entre l'oreille externe et moyenne est nulle. Tout gradient de
pression se traduit par une augmentation de l'impédance et une
diminution de l'énergie sonore réfléchie
• Teste simultanément la mécanique :
– du tympan
– de la chaîne des osselets
Impédancemetrie : Tympanométrie
Impédancemétrie : réflexe stapédien
• La contraction du muscle stapédien augmente la
rigidité de la chaîne tympano-ossiculaire
• Réflexe déclenché par une stimulation sonore
suffisamment intense (90dB)
• Mesuré par la technique d'impédancemétrie
• Réflexe: écouteur-OE-OM-OI-VIII-N cochléaireinterneurone-noyau VII-M stapédien-OM-OE-sonde
• Noté du côté de l’écouteur: côté où le VIII est
exploré +++
• Nécessite de se placer au sommet du
tympanogramme
Impédancemetrie : réflexe stapédien
En haut : voies nerveuses ipsi- (rouge) et controlatérales (noire).
En bas : diverses anomalies rencontrées en pathologie selon la localisation de l'atteinte et les
modifications fonctionnelles avec leur valeur diagnostique.
Impédancemetrie : réflexe stapédien
Étude des surdités de perception endocochléaires
- La présence de lésions des cellules ciliées externes de l'organe de
Corti peut engendrer un phénomène de recrutement
- Ce phénomène peut être détecté par le réflexe stapédien (test de
Metz)
- Il existe un pincement entre le seuil audiométrique tonal du sujet et le
seuil de détection du réflexe stapédien.
Étude des surdités de perception rétrocochléaires
- Le test d'adaptation anormale ou decay-test n’est plus utilisé.
- Une stimulation sonore à 500 Hz ou 1000 Hz est présentée pendant
10 s à une intensité de 10 dB au-dessus du seuil de détection du
réflexe stapédien. En cas d'adaptation anormale, l'amplitude du réflexe
diminue avec le temps, de plus de 50 % en 10 s. Ce signe est très
sensible car il apparaît chez 80 % des sujets ayant une pathologie
rétrocochléaire. Néanmoins, l'incidence des faux positifs est élevée
(environ 15 %).
PS: ces tests complexes basés sur le réflexe stapédien sont aujourd’hui tombés
en désuétude
PEA
• Test dérivé de l’EEG et basé sur le moyennage
• Enregistrement à partir d'électrodes de surface, de l'activité
électrique de la cochlée, de la branche cochléaire du VIII et
des premiers relais du tronc cérébral lors d'une stimulation
sonore
• DEUX INTERETS :
– l'étude du seuil de détection de l'onde V essentiellement utilisée
chez le jeune enfant (détermination objective du seuil auditif)
– la détection d'une pathologie rétrolabyrinthique chez l'adulte.
PEA
PEA
Electrocochléogramme
Test du promontoire
Oto-émissions acoustiques
- Les oto-émissions acoustiques correspondent à des sons de faible intensité engendrés
par la cochlée (CCE), transmis par la chaîne des osselets à la membrane tympanique
puis émis dans le méat acoustique externe où ils peuvent être enregistrés par un
microphone miniaturisé.
- Les oto-émissions provoquées sont profondément modifiées lorsqu'il existe une
surdité de perception endocochléaire : lorsque la perte auditive dépasse 30 dB, il n'est
plus possible d'enregistrer une oto-émission provoquée.
- actuellement considérées comme le test idéal permettant le dépistage d'une surdité en
période néonatale
- La présence d'une oto-émission provoquée signe le bon fonctionnement de
l'oreille moyenne et de l'oreille interne
- leur absence ne permet pas de conclure quant à l'état auditif du sujet
Oto-émissions
Oto-émissions
Produits de distorsion
Oto-émissions spontanées
Oto-émissions et système efférent
• Le système efférent médian, branché sur les CCEs modifie, par
l'intermédiaire des contractions lentes (dépendantes du calcium) les
propriétés électromotiles des CCEs. Trois types de résultats
démontrent cette action :
– une stimulation contro-latérale atténue les oto-émissions acoustiques de
l'oreille opposée
– une atténuation identique est aussi obtenue par l'action directe de
l'acétylcholine (neurotransmetteur du système efférent médian)
– l'attention sélective (visuelle ou auditive) réduit aussi les oto-émissions et
cette action ne peut être médiée que par le système efférent.
Surdité transmission
Surdité perception
endocochléaire
Signes fonctionnels
Acoumétrie diapason :
weber
Son perçu par oreille la
plus sourde
Son perçu par la
meilleure oreille
Son perçu par la
meilleure oreille
Acoumétrie diapason :
Rinne (oreille atteinte)
CO>CA
CA>CO
CA>CO
Audiométrie tonale
ST avec rinne (CO>CA)
SP (CO=CA)
SP (CO=CA)
Audiométrie vocale
Seuils en vocale en
rapport avec seuils en
tonale
Seuils en vocale en
rapport avec seuils en
tonale
Seuils en vocale plus
altérés que seuils en
tonale
Réflexe stapédien
Absent
RS présent à un seuil<
100 dB
RS présent à un seuil >
100 dB ou absent
PEA
Latences augmentées
mais différence
interaurale de l’IT I-V<
0,3 ms
Réponses normales
Latences augmentées
mais différence
interaurale de l’IT I-V<
0,3 ms
Absence d’ondes
reproductibles
Ondes désorganisées
Latences augmentées
avec IT I-V> 0,3 ms
Gêne dans le bruit
Distorsion acoustique
Recrutement
Surdité perception
rétrocochléaire
Gêne dans le bruit
Mauvaise
compréhension
Fatigabilité
Acouphène
• Impression de percevoir un son dans le silence (≠
voix)
• Peut être subjectif et souvent associé/causé par une
surdité
• Peut être objectif
• Nécessite toujours un bilan
Acouphène
• Subjectif: O externe / O moyenne / O interne / VIII
• Objectif: bruits d’origine musculaire (clonies – voile,
marteau, étrier), ou vasculaire (FAV, anévrysme
ACI), voire tumorale