Date de naissance

DEMANDE DE FINANCEMENT
110-1005, boul. Laure Tél. : [phone].463.2216
Uashat (Québec) G4R 4S6 Télec. : 418.962.2449
Courriel : [email protected] internet : www.cdem.ca
F150128-001 – Rév. 00 Page 1 de 4
Numéro de dossier :
DEMANDEUR
Nom du demandeur :
No assurance sociale :
Adresse postale :
Téléphone (domicile) :
Cellulaire :
Téléphone (travail) :
Courriel :
Situé dans la communauté : ☐ Situé hors communauté : ☐
ENTREPRISE
Nom légal de l’entreprise :
Autre nom utilisé :
Adresse de l’entreprise (si différent de l’adresse postale) :
Téléphone :
Courriel entreprise :
Personne ressource
Téléphone :
Courriel :
PROPRIÉTÉ DE L’ENTREPRISE
Nom du (des) propriétaire(s)
No. bande
Communauté
membre
% des titres
de propriété
Date de naissance
Jour Mois Année
%
%
%
PROJET D’ENTREPRISE
Ma demande de financement vise à :
☐ Créer une entreprise ☐ Agrandir une entreprise ☐ Moderniser une entreprise ☐ Acquérir une entreprise
Autre (spécifiez):
Avez-vous un plan d’affaires? Oui ☐ Non ☐
L’entreprise existe-t-elle déjà ? Oui ☐ Non ☐

STRUCTURE DE L’ENTREPRISE (si déjà existante)
☐ Entreprise individuelle ou à propriétaire unique
☐ Société en nom collectif
☐ Société par actions
☐ Société en commandite
☐ Entreprise appartenant à une bande ou à une collectivité innue
☐ Autre (spécifiez) :
Structure de financement
Détaillez les dépenses majeures prévues et les modalités de financement proposées. Le total
des coûts du projet doit être égal au total du financement du projet. Les montants fournis ici
ne sont que des montants estimatifs destinés à donner une idée de l’ampleur et de la portée
prévues de votre projet.
Coût du plan d’affaire :
$
Coûts estimatifs du projet :
- Terrain
$
- Bâtiment
$
- Équipements
$
- Stocks
$
- Autres :
$
Rénovation :
$
Exploitation :
- Assurances
$
- Loyer
$
- Services public
$
- Promotion et publicité
$
- Soutien à l’entreprise
$
- Autres :
$
Autre coûts (sources) :
-
$
-
$
Total des coûts du projet :
$
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SOURCES DE FINANCEMENT
Auprès de quelle(s) institution(s) financière(s), organisme(s) gouvernemental(aux) ou autre(s) partenaire(s) avez-vous déposé
une demande de financement en lien avec ce projet ?
Nom de l’institution ou de l’organisme
Personne-ressource
Téléphone
DOCUMENTS À FOURNIR POUR CHACUN DES PROPRIÉTAIRES
☐ Bilan personnel
☐ Déclaration du requérant
☐ Curriculum vitae
☐ Preuve d’ascendance autochtone (copie de la carte de statut innu recto-verso)
☐ Description du projet ou plan d’affaires
☐ 2 offres de service de consultants (pour plan d’affaires uniquement)
☐ Formulaire de consentement de la CDEM
☐ Disponibilité financière (copie de relevés bancaires)
S’il s’agit d’une entreprise déjà existante :
☐ États financiers des trois (3) dernières années
☐ États financiers intérimaires récents
☐ Documents constitutifs de l’entreprise
☐ Convention entre propriétaires
EMPLOIS PRÉVUS
Indiquez le nombre d’emplois prévus directement attribuables au projet suite à l’implantation finale.
Autochtone
Non Autochtone
Temps plein
Temps partiel
Saisonnier
Temps plein
Temps partiel
Saisonnier
Emplois créés
Emplois maintenus
TOTAL
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RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES
OUI
NON
Avez-vous déjà reçu de l’aide financière du gouvernement du Canada (y compris d’Entreprise autochtone Canada),
qu’il s’agisse d’une aide accordée personnellement ou à une entreprise dont vous étiez le propriétaire?
☐
☐
Dans l’affirmative, veuillez décrire cette aide.
Avez-vous présenté une demande d’aide financière pour ce projet au titre d’un autre programme
gouvernemental?
☐
☐
Dans l’affirmative, veuillez préciser.
Devez-vous (votre entreprise doit-elle) de l’argent au gouvernement du Canada ou du Québec?
☐
☐
Dans l’affirmative, veuillez préciser le ministère ou l’organisme ainsi que le montant de votre dette.
Avez-vous déjà pris des engagements financiers dans le cadre du projet?
☐
☐
Dans l’affirmative, veuillez préciser les montants.
Nota : la CDEM ne remboursera aucun des coûts engagés avant l’approbation du projet, sauf si la CDEM a émis une autorisation au préalable.
Les renseignements fournis et les pièces jointes représentent les meilleures descriptions et estimations possibles concernant
le projet prévu.
Signature du demandeur
Nom du demandeur
(caractères d’imprimerie)
Date
Signature du demandeur
Nom du demandeur
(caractères d’imprimerie)
Date
ESPACE RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION
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☐
Contribution
☐
Prêt
☐
Plan d’affaires
Type de prêt
☐
Prêt régulier
☐
Prêt temporaire
☐
Micro-crédit
☐
Lettre de garantie
No
Type de projet
1 ☐
Accès au capital (démarrage, modernisation, acquisition, expansion)
2 ☐
Aide financière aux études et plans d’affaires
3 ☐
Accès à l’expertise professionnelle
4 ☐
Formation et développement des habilités
Date de réception
Numérisé
☐
Type de réception
☐ Courriel ☐ Poste ☐ Fax ☐ Personne
Reçu par
Signature