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Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique (2011) 97, 652—658
TECHNIQUES OPÉRATOIRES
La voie antérolatérale modifiée de Röttinger :
technique non invasive pour arthroplastie totale de
hanche夽
Non invasive modified anterolateral approach in total hip arthroplasty
J. Aebi∗, M. Giraud
Chirurgie orthopédique et traumatologique, clinique du Pont-de-Chaume, 330, avenue Marcel-Unal, 82000 Montauban, France
Acceptation définitive le : 11 aoˆ ut 2011
MOTS CLÉS
Hanche ;
Arthroplastie ;
Voie d’abord
antérieure ;
Technique non
invasive
Introduction
La mise en place d’une prothèse totale de hanche est réali-
sée soit en luxant la hanche en arrière, par les voies d’abord
postérieures, soit en luxant la hanche en avant, par des
voies dont la dénomination est variée : antérieure, directe
latérale, antérolatérale, transglutéale, etc.
Ces deux types d’abord ont des avantages et des incon-
vénients parfaitement documentés et l’utilisation de telle
ou telle voie d’abord est dictée par l’habitude du chi-
DOI de l’article original : 10.1016/j.otsr.2011.08.004.
夽Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet
article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics &
Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus.
∗Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (J. Aebi).
rurgien. Récemment, les techniques dites mini-invasives
se sont développées. Il faut distinguer celles qui ne font
que diminuer la taille de l’incision, comme les voies mini-
postérieures, ou mini-latérales, de celles qui sont vraiment
mini-invasives : celles-ci tentent de respecter la muscula-
ture dans son intégralité. C’est le cas de la voie d’abord
de Watson-Jones, modifiée par Heinz Röttinger : cette voie
passe entre le tenseur du fascia lata et les muscles glutéaux
(gluteus medius et minimus), le respect intégral de la mus-
culature étant obtenu par la mise du membre inférieur en
adduction-rotation externe et surtout extension.
La position classique des voies antérieures latérales est
en adduction, rotation externe et flexion, mais cette flexion
fait passer les fessiers vers l’avant et crée un rideau qui
empêche l’accès au fémur.
Dans l’abord modifié par H. Röttinger, c’est la mise en
extension de la hanche qui permet l’effacement du rideau
des fessiers lors de l’exposition de l’extrémité supérieure du
1877-0517/$ – see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.298

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La voie antérolatérale modifiée non invasive pour arthroplastie totale de hanche 653
Figure 1 Installation sur table avec ablation du support jam-
bier postérieur (hanche gauche).
fémur. L’extension de la hanche permet de faire passer les
fessiers vers l’arrière et d’exposer parfaitement l’extrémité
supérieure du fémur et la coupe de col.
Anesthésie
L’anesthésie est soit générale, soit rachidienne, l’essentiel
étant d’obtenir un relâchement musculaire optimal.
Installation
Le patient est installé en décubitus latéral, idéalement sur
un matelas coquille de pédiatrie qui permet une répartition
homogène des pressions et un parfait maintien du patient
lors des diverses manœuvres (Fig. 1).
Le membre inférieur à opérer repose sur un support de
jambe et doit être horizontal.
Le chirurgien opérant du côté ventral du patient, il faut
veiller à positionner le patient au plus près de l’opérateur.
Le grand trochanter du membre inférieur opposé, sur
lequel repose le patient, doit être situé à environ 20 cm du
bord de la table, pour éviter de se retrouver dans le vide, car
le support jambier postérieur est enlevé pour permettre le
positionnement de la jambe en arrière lors de la préparation
fémorale.
Repères anatomiques et incisions
Position du membre : position neutre sur l’appui
jambier et en légère rotation externe
L’épine iliaque antérosupérieure et le sommet du grand
trochanter sont repérés et marqués avec un crayon dermo-
graphique.
Par des mouvements de rotation interne, rotation
externe de hanche, le chirurgien peut palper en percutané
l’espace entre d’une part le tenseur du fascia lata qui est
un muscle relativement plat et, d’autre part, les muscles
glutéaux qui sont plus ovoïdes. Le trajet de l’incision est
marqué.
L’incision est oblique, partant d’un point situé 3à 4 cm en
dessous du sommet du grand trochanter vers un point situé
environ deux travers de doigt en dehors de l’épine iliaque
Figure 2 Espace intermusculaire entre tenseur du fascia lata
et gluteus medius.
antérosupérieure. L’obliquité de cette incision est guidée
par la palpation de l’espace et son orientation ; elle dépend
aussi de l’angle d’inclinaison du col fémoral, l’incision est
plus horizontale dans les coxa vara et plus verticale dans les
coxa valga.
Recherche de l’espace intermusculaire
Position du membre : position neutre sur l’appui
jambier et en légère rotation externe
L’incision se prolonge directement sur l’aponévrose qui est
ouverte dans l’axe de l’incision cutanée et le muscle qui
bombe dans l’aponévrose, est le gluteus medius (Fig. 2). La
recherche de l’espace doit se faire digitalement, au plus
près de l’os jusqu’à palper la ligne intertrochantérienne
antérieure qui est un excellent repère de pénétration dans
l’espace entre les muscles glutéaux d’un côté, le tenseur du
fascia de l’autre (Fig. 3). Il faut éviter toute dissection en
direction médiane, en dedans et en haut qui ne mène que
dans la zone de resserrement entre les deux muscles et n’est
que source de difficultés et de dégâts musculaires inutiles.
Au doigt, on perc¸oit parfaitement l’extrémité supérieure
du col fémoral, en extracapsulaire qui guide le positionne-
ment des écarteurs. Le premier écarteur Cobra est placé à
la face supérieure du col, entre la capsule et les muscles
glutéaux, le second à la face inférieure du col.
L’écartement des deux cobras se fait de manière douce
pour permettre l’électrocoagulation d’un petit plexus vei-
neux courant à la face antérieure du gluteus medius.
Deux erreurs peuvent survenir : soit on voit une aponévrose
nacrée, on se trouve alors entre gluteus minimus et glu-
teus medius ; soit on se trouve entre des fibres musculaires,
qui sont celles du gluteus medius. Dans les deux cas, il faut
reprendre la recherche de l’espace au doigt et surtout ne
pas «disséquer »vers le haut et en dedans, l’espace y est
plus difficile à trouver que vers le fémur.
Il faut éviter à la partie toute haute de l’espace inter-
musculaire, la branche supérieure du nerf du tenseur du
fascia lata qui émerge entre le gluteus minimus et le glu-
teus medius pour innerver le muscle tenseur du fascia lata.
Elle peut au besoin être repoussée en haut et en dedans.

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654 J. Aebi, M. Giraud
Figure 3 Pénétration digitale de l’espace intermusculaire.
Il s’agit d’une branche terminale dont les variations ana-
tomiques sont nombreuses et dont la section ne semble
entraîner aucune conséquence fonctionnelle sachant qu’elle
est probablement lésée de fac¸on systématique dans les voies
transtrochantériennes, et de type Hardinge.
Exposition capsulaire et arthrotomie
Position du membre : position neutre sur l’appui
jambier et en légère rotation externe
À l’aide d’une rugine de type Cobb, la capsule est libérée,
et sont repérés, en dehors, le vastus lateralis et, en haut
et en dedans, le tendon réfléchi du rectus femoris,cequi
permet la mise en place d’un écarteur de Hohman, au rebord
supérieur du cotyle (Fig. 4).
L’incision capsulaire peut se faire en H, en Z. Il est utile
de faire une incision de la capsule parallèle au bord supé-
rieur du col. Cela fait apparaître le col fémoral et deux
structures anatomiques sont repérées :
•la tête fémorale vers laquelle on poursuit l’incision cap-
sulaire jusqu’au rebord cotyloïdien et de là, le long de ce
rebord, un peu vers l’avant et un peu vers l’arrière ;
•la «selle »du col fémoral et la base du grand trochanter
vers laquelle on prolonge l’incision capsulaire qui oblique
ensuite vers le bas, parallèlement au vastus lateralis.
Il est possible de laisser l’intégralité de la capsule dans
le but de la refermer hermétiquement en fin d’intervention.
Cela provoque parfois des limitations de la flexion en post-
opératoire et les lambeaux capsulaires, même s’ils sont mis
sur fils, peuvent gêner l’exposition. Il est donc souvent utile
et sans conséquence de réséquer une partie de la capsule
antérieure.
À ce stade, il est essentiel de positionner l’écarteur Cobra
inférieur, d’extracapsulaire en intracapsulaire, non pas sous
Figure 4 Exposition et incision capsulaire.
le col, mais sous la tête fémorale : la traction exercée sur
l’écarteur met en tension la capsule inférieure et permet
une libération capsulaire aisée le long du bord inférieur
du col, le membre inférieur en légère rotation externe, et
donne une excellente exposition. L’écarteur supérieur, après
une petite libération capsulaire le long du grand trochanter,
est également positionné en intracapsulaire, ce qui expose
la tête et le col fémoral.
Ostéotomies du col et extraction de la tête
fémorale
Position du membre : position neutre sur l’appui
jambier et en légère rotation externe
La première ostéotomie est réalisée, le membre inférieur
en légère rotation externe, qui dépend bien sûr du degré
d’ankylose du patient. Les écarteurs sont sur le cotyle.
La première ostéotomie est réalisée à la jonction cervico-
céphalique (Fig. 5), avec une lame étroite de 8—10 mm,
perpendiculaire à l’axe du col, dans le plan frontal, mais
légèrement inclinée (15 à 20◦) de haut en bas et d’avant en
arrière, pour permettre, après libération de l’ostéotomie le
glissement du col fémoral sur la partie céphalique restante
et la mise en rotation externe de 90◦.
Position du membre : membre inférieur en
extension et rotation externe de 90◦(jambe
pendante en arrière du patient)
À ce stade, le membre inférieur est en rotation externe de
90◦en abduction nulle et en légère extension. Les écar-
teurs sont remis en place sur le fémur : un Cobra sur la face
inférieure du col du fémur et un Hohman no1 sur le grand tro-
chanter pour exposer la selle du col fémoral qui peut encore
être libérée par petite capsulotomie au bistouri électrique.

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La voie antérolatérale modifiée non invasive pour arthroplastie totale de hanche 655
Figure 5 Première ostéotomie proximale oblique, tête en
place.
À ce stade, la selle du col et le départ de la face
interne du grand trochanter peuvent être palpés et guident
la deuxième ostéotomie (Fig. 6). Celle-ci est donc réalisée
à la scie oscillante, le membre inférieur étant en rotation
externe de 90◦dans un plan strictement frontal.
Le segment de col fémoral est alors enlevé, les écarteurs
qui étaient positionnés sur le col du fémur doivent à ce stade
être enlevés (Fig. 7).
Position du membre : position neutre sur l’appui
jambier
Le membre inférieur étant replacé en position neutre, les
écarteurs Cobra sont remis sur le cotyle, l’un en avant et
l’autre en arrière.
Figure 6 Zone de résection du col.
Figure 7 Extraction de la tranche de col.
Le fragment céphalique peut ainsi être enlevé direc-
tement avec une pince gouge, ou avec un tire-bouchon
(Fig. 8) qu’il vaut mieux faire pénétrer par la partie carti-
lagineuse que par la tranche de section pour obtenir un arc
d’extraction favorable (arc de 180◦du haut vers le bas). À ce
stade, le membre inférieur peut être mis en pure rotation
externe et le petit trochanter palpé. Ce petit trochanter
ne constitue qu’un repère digital et non pas visuel pour
apprécier le niveau de section de la coupe fémorale. Une
troisième coupe peut être réalisée en fonction des consta-
tations peropératoires.
Figure 8 Extraction de la tête.

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656 J. Aebi, M. Giraud
Figure 9 Exposition du cotyle (écarteurs à quatre heures en
AR et huit heures en AV).
Exposition cotyloïdienne
Position du membre : position neutre, sur l’appui
jambier et en légère rotation externe
Un premier écarteur Cobra, double pointe est positionné à
quatre heures (ou huit heures selon le côté) pour récliner
le fémur en arrière, un second Cobra étant positionné à
huit heures (ou quatre heures selon le côté) pour récliner
la capsule antérieure et la musculature, le positionnement
de celui-ci étant facilité par la mise en flexion de la hanche,
ce qui relâche la capsule (Fig. 9). En flexion, on peut pal-
per facilement le labrum et l’espace avec la capsule dans
lequel la pointe de l’écarteur va être positionnée. Un troi-
sième écarteur de Hohman peut être placé au bord supérieur
du cotyle.
À ce stade, tous les gestes de préparation capsulaire, de
résection des ostéophytes et de préparation du cotyle sont
réalisés de manière habituelle. Il est important de disposer
d’un porte-fraise à cotyle décalé et surtout d’un impac-
teur décalé pour le positionnement définitif de l’implant,
pour permettre un positionnement optimal du cotyle prothé-
tique. L’encombrement de ces porte-cotyles doit être le plus
faible possible pour diminuer les difficultés d’introduction
et surtout d’ablation des instruments une fois le cotyle mis
en place. Le positionnement de l’implant cotyloïdien se fait
uniquement sur des repères anatomiques.
Exposition fémorale
Position du membre : le membre inférieur est placé en
extension de 20◦c’est-à-dire vers l’arrière, en adduction
d’environ 20◦vers le sol et avec une rotation externe de 90◦
(Fig. 10). La jambe est positionnée dans la poche stérile col-
lée aux champs opératoires et le tibia doit être vertical par
rapport au sol. Cette position permet de libérer la capsule
Figure 10 Position du membre pour le temps fémoral en
extension, adduction et rotation externe de 90◦.
articulaire le long de la face médiale du grand trochanter,
en partant de la coupe du col et la capsule est très épaisse
à ce niveau. Il faut aller avec le bistouri électrique jusqu’au
contact de l’os qui constitue un guide parfait pour atteindre
le sommet du grand trochanter (Fig. 11).
Il n’y a aucune insertion tendinomusculaire sur le sommet
du grand trochanter, ce ne sont que des fibres connectives,
le grand trochanter joue le rôle d’une poulie pour le gluteus
medius.
Cette libération capsulaire permet au fémur de
«monter »dans l’incision, d’éviter des fractures du sommet
du grand trochanter et surtout donne une exposition par-
faite. C’est le temps essentiel et difficile de l’intervention.
Une manœuvre simple consiste, après une première libé-
ration de cette capsule, à repasser en position neutre, à
Figure 11 Libération capsulaire à la face médiale du grand
trochanter pour libérer la capsule postérieure et permettre
l’ascension du fémur.