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Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique (2011) 97, 652—658
TECHNIQUES OPÉRATOIRES
La voie antérolatérale modifiée de Röttinger :
technique non invasive pour arthroplastie totale de
hanche夽
Non invasive modified anterolateral approach in total hip arthroplasty
J. Aebi ∗, M. Giraud
Chirurgie orthopédique et traumatologique, clinique du Pont-de-Chaume, 330, avenue Marcel-Unal, 82000 Montauban, France
Acceptation définitive le : 11 août 2011
MOTS CLÉS
Hanche ;
Arthroplastie ;
Voie d’abord
antérieure ;
Technique non
invasive
Introduction
La mise en place d’une prothèse totale de hanche est réalisée soit en luxant la hanche en arrière, par les voies d’abord
postérieures, soit en luxant la hanche en avant, par des
voies dont la dénomination est variée : antérieure, directe
latérale, antérolatérale, transglutéale, etc.
Ces deux types d’abord ont des avantages et des inconvénients parfaitement documentés et l’utilisation de telle
ou telle voie d’abord est dictée par l’habitude du chi-
DOI de l’article original : 10.1016/j.otsr.2011.08.004.
Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet
article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics &
Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (J. Aebi).
夽
rurgien. Récemment, les techniques dites mini-invasives
se sont développées. Il faut distinguer celles qui ne font
que diminuer la taille de l’incision, comme les voies minipostérieures, ou mini-latérales, de celles qui sont vraiment
mini-invasives : celles-ci tentent de respecter la musculature dans son intégralité. C’est le cas de la voie d’abord
de Watson-Jones, modifiée par Heinz Röttinger : cette voie
passe entre le tenseur du fascia lata et les muscles glutéaux
(gluteus medius et minimus), le respect intégral de la musculature étant obtenu par la mise du membre inférieur en
adduction-rotation externe et surtout extension.
La position classique des voies antérieures latérales est
en adduction, rotation externe et flexion, mais cette flexion
fait passer les fessiers vers l’avant et crée un rideau qui
empêche l’accès au fémur.
Dans l’abord modifié par H. Röttinger, c’est la mise en
extension de la hanche qui permet l’effacement du rideau
des fessiers lors de l’exposition de l’extrémité supérieure du
1877-0517/$ – see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.298
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La voie antérolatérale modifiée non invasive pour arthroplastie totale de hanche
Figure 1 Installation sur table avec ablation du support jambier postérieur (hanche gauche).
fémur. L’extension de la hanche permet de faire passer les
fessiers vers l’arrière et d’exposer parfaitement l’extrémité
supérieure du fémur et la coupe de col.
Anesthésie
L’anesthésie est soit générale, soit rachidienne, l’essentiel
étant d’obtenir un relâchement musculaire optimal.
Installation
Le patient est installé en décubitus latéral, idéalement sur
un matelas coquille de pédiatrie qui permet une répartition
homogène des pressions et un parfait maintien du patient
lors des diverses manœuvres (Fig. 1).
Le membre inférieur à opérer repose sur un support de
jambe et doit être horizontal.
Le chirurgien opérant du côté ventral du patient, il faut
veiller à positionner le patient au plus près de l’opérateur.
Le grand trochanter du membre inférieur opposé, sur
lequel repose le patient, doit être situé à environ 20 cm du
bord de la table, pour éviter de se retrouver dans le vide, car
le support jambier postérieur est enlevé pour permettre le
positionnement de la jambe en arrière lors de la préparation
fémorale.
Repères anatomiques et incisions
Position du membre : position neutre sur l’appui
jambier et en légère rotation externe
L’épine iliaque antérosupérieure et le sommet du grand
trochanter sont repérés et marqués avec un crayon dermographique.
Par des mouvements de rotation interne, rotation
externe de hanche, le chirurgien peut palper en percutané
l’espace entre d’une part le tenseur du fascia lata qui est
un muscle relativement plat et, d’autre part, les muscles
glutéaux qui sont plus ovoïdes. Le trajet de l’incision est
marqué.
L’incision est oblique, partant d’un point situé 3 à 4 cm en
dessous du sommet du grand trochanter vers un point situé
environ deux travers de doigt en dehors de l’épine iliaque
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Figure 2 Espace intermusculaire entre tenseur du fascia lata
et gluteus medius.
antérosupérieure. L’obliquité de cette incision est guidée
par la palpation de l’espace et son orientation ; elle dépend
aussi de l’angle d’inclinaison du col fémoral, l’incision est
plus horizontale dans les coxa vara et plus verticale dans les
coxa valga.
Recherche de l’espace intermusculaire
Position du membre : position neutre sur l’appui
jambier et en légère rotation externe
L’incision se prolonge directement sur l’aponévrose qui est
ouverte dans l’axe de l’incision cutanée et le muscle qui
bombe dans l’aponévrose, est le gluteus medius (Fig. 2). La
recherche de l’espace doit se faire digitalement, au plus
près de l’os jusqu’à palper la ligne intertrochantérienne
antérieure qui est un excellent repère de pénétration dans
l’espace entre les muscles glutéaux d’un côté, le tenseur du
fascia de l’autre (Fig. 3). Il faut éviter toute dissection en
direction médiane, en dedans et en haut qui ne mène que
dans la zone de resserrement entre les deux muscles et n’est
que source de difficultés et de dégâts musculaires inutiles.
Au doigt, on perçoit parfaitement l’extrémité supérieure
du col fémoral, en extracapsulaire qui guide le positionnement des écarteurs. Le premier écarteur Cobra est placé à
la face supérieure du col, entre la capsule et les muscles
glutéaux, le second à la face inférieure du col.
L’écartement des deux cobras se fait de manière douce
pour permettre l’électrocoagulation d’un petit plexus veineux courant à la face antérieure du gluteus medius.
Deux erreurs peuvent survenir : soit on voit une aponévrose
nacrée, on se trouve alors entre gluteus minimus et gluteus medius ; soit on se trouve entre des fibres musculaires,
qui sont celles du gluteus medius. Dans les deux cas, il faut
reprendre la recherche de l’espace au doigt et surtout ne
pas « disséquer » vers le haut et en dedans, l’espace y est
plus difficile à trouver que vers le fémur.
Il faut éviter à la partie toute haute de l’espace intermusculaire, la branche supérieure du nerf du tenseur du
fascia lata qui émerge entre le gluteus minimus et le gluteus medius pour innerver le muscle tenseur du fascia lata.
Elle peut au besoin être repoussée en haut et en dedans.
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Figure 4
Figure 3
Exposition et incision capsulaire.
Pénétration digitale de l’espace intermusculaire.
Il s’agit d’une branche terminale dont les variations anatomiques sont nombreuses et dont la section ne semble
entraîner aucune conséquence fonctionnelle sachant qu’elle
est probablement lésée de façon systématique dans les voies
transtrochantériennes, et de type Hardinge.
Exposition capsulaire et arthrotomie
Position du membre : position neutre sur l’appui
jambier et en légère rotation externe
À l’aide d’une rugine de type Cobb, la capsule est libérée,
et sont repérés, en dehors, le vastus lateralis et, en haut
et en dedans, le tendon réfléchi du rectus femoris, ce qui
permet la mise en place d’un écarteur de Hohman, au rebord
supérieur du cotyle (Fig. 4).
L’incision capsulaire peut se faire en H, en Z. Il est utile
de faire une incision de la capsule parallèle au bord supérieur du col. Cela fait apparaître le col fémoral et deux
structures anatomiques sont repérées :
• la tête fémorale vers laquelle on poursuit l’incision capsulaire jusqu’au rebord cotyloïdien et de là, le long de ce
rebord, un peu vers l’avant et un peu vers l’arrière ;
• la « selle » du col fémoral et la base du grand trochanter
vers laquelle on prolonge l’incision capsulaire qui oblique
ensuite vers le bas, parallèlement au vastus lateralis.
Il est possible de laisser l’intégralité de la capsule dans
le but de la refermer hermétiquement en fin d’intervention.
Cela provoque parfois des limitations de la flexion en postopératoire et les lambeaux capsulaires, même s’ils sont mis
sur fils, peuvent gêner l’exposition. Il est donc souvent utile
et sans conséquence de réséquer une partie de la capsule
antérieure.
À ce stade, il est essentiel de positionner l’écarteur Cobra
inférieur, d’extracapsulaire en intracapsulaire, non pas sous
le col, mais sous la tête fémorale : la traction exercée sur
l’écarteur met en tension la capsule inférieure et permet
une libération capsulaire aisée le long du bord inférieur
du col, le membre inférieur en légère rotation externe, et
donne une excellente exposition. L’écarteur supérieur, après
une petite libération capsulaire le long du grand trochanter,
est également positionné en intracapsulaire, ce qui expose
la tête et le col fémoral.
Ostéotomies du col et extraction de la tête
fémorale
Position du membre : position neutre sur l’appui
jambier et en légère rotation externe
La première ostéotomie est réalisée, le membre inférieur
en légère rotation externe, qui dépend bien sûr du degré
d’ankylose du patient. Les écarteurs sont sur le cotyle.
La première ostéotomie est réalisée à la jonction cervicocéphalique (Fig. 5), avec une lame étroite de 8—10 mm,
perpendiculaire à l’axe du col, dans le plan frontal, mais
légèrement inclinée (15 à 20◦ ) de haut en bas et d’avant en
arrière, pour permettre, après libération de l’ostéotomie le
glissement du col fémoral sur la partie céphalique restante
et la mise en rotation externe de 90◦ .
Position du membre : membre inférieur en
extension et rotation externe de 90◦ (jambe
pendante en arrière du patient)
À ce stade, le membre inférieur est en rotation externe de
90◦ en abduction nulle et en légère extension. Les écarteurs sont remis en place sur le fémur : un Cobra sur la face
inférieure du col du fémur et un Hohman no 1 sur le grand trochanter pour exposer la selle du col fémoral qui peut encore
être libérée par petite capsulotomie au bistouri électrique.
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La voie antérolatérale modifiée non invasive pour arthroplastie totale de hanche
Figure 5
place.
Première ostéotomie proximale oblique, tête en
À ce stade, la selle du col et le départ de la face
interne du grand trochanter peuvent être palpés et guident
la deuxième ostéotomie (Fig. 6). Celle-ci est donc réalisée
à la scie oscillante, le membre inférieur étant en rotation
externe de 90◦ dans un plan strictement frontal.
Le segment de col fémoral est alors enlevé, les écarteurs
qui étaient positionnés sur le col du fémur doivent à ce stade
être enlevés (Fig. 7).
Position du membre : position neutre sur l’appui
jambier
Figure 7
655
Extraction de la tranche de col.
Le fragment céphalique peut ainsi être enlevé directement avec une pince gouge, ou avec un tire-bouchon
(Fig. 8) qu’il vaut mieux faire pénétrer par la partie cartilagineuse que par la tranche de section pour obtenir un arc
d’extraction favorable (arc de 180◦ du haut vers le bas). À ce
stade, le membre inférieur peut être mis en pure rotation
externe et le petit trochanter palpé. Ce petit trochanter
ne constitue qu’un repère digital et non pas visuel pour
apprécier le niveau de section de la coupe fémorale. Une
troisième coupe peut être réalisée en fonction des constatations peropératoires.
Le membre inférieur étant replacé en position neutre, les
écarteurs Cobra sont remis sur le cotyle, l’un en avant et
l’autre en arrière.
Figure 6
Zone de résection du col.
Figure 8
Extraction de la tête.
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Figure 10 Position du membre pour le temps fémoral en
extension, adduction et rotation externe de 90◦ .
Figure 9 Exposition du cotyle (écarteurs à quatre heures en
AR et huit heures en AV).
Exposition cotyloïdienne
Position du membre : position neutre, sur l’appui
jambier et en légère rotation externe
Un premier écarteur Cobra, double pointe est positionné à
quatre heures (ou huit heures selon le côté) pour récliner
le fémur en arrière, un second Cobra étant positionné à
huit heures (ou quatre heures selon le côté) pour récliner
la capsule antérieure et la musculature, le positionnement
de celui-ci étant facilité par la mise en flexion de la hanche,
ce qui relâche la capsule (Fig. 9). En flexion, on peut palper facilement le labrum et l’espace avec la capsule dans
lequel la pointe de l’écarteur va être positionnée. Un troisième écarteur de Hohman peut être placé au bord supérieur
du cotyle.
À ce stade, tous les gestes de préparation capsulaire, de
résection des ostéophytes et de préparation du cotyle sont
réalisés de manière habituelle. Il est important de disposer
d’un porte-fraise à cotyle décalé et surtout d’un impacteur décalé pour le positionnement définitif de l’implant,
pour permettre un positionnement optimal du cotyle prothétique. L’encombrement de ces porte-cotyles doit être le plus
faible possible pour diminuer les difficultés d’introduction
et surtout d’ablation des instruments une fois le cotyle mis
en place. Le positionnement de l’implant cotyloïdien se fait
uniquement sur des repères anatomiques.
articulaire le long de la face médiale du grand trochanter,
en partant de la coupe du col et la capsule est très épaisse
à ce niveau. Il faut aller avec le bistouri électrique jusqu’au
contact de l’os qui constitue un guide parfait pour atteindre
le sommet du grand trochanter (Fig. 11).
Il n’y a aucune insertion tendinomusculaire sur le sommet
du grand trochanter, ce ne sont que des fibres connectives,
le grand trochanter joue le rôle d’une poulie pour le gluteus
medius.
Cette libération capsulaire permet au fémur de
« monter » dans l’incision, d’éviter des fractures du sommet
du grand trochanter et surtout donne une exposition parfaite. C’est le temps essentiel et difficile de l’intervention.
Une manœuvre simple consiste, après une première libération de cette capsule, à repasser en position neutre, à
Exposition fémorale
Position du membre : le membre inférieur est placé en
extension de 20◦ c’est-à-dire vers l’arrière, en adduction
d’environ 20◦ vers le sol et avec une rotation externe de 90◦
(Fig. 10). La jambe est positionnée dans la poche stérile collée aux champs opératoires et le tibia doit être vertical par
rapport au sol. Cette position permet de libérer la capsule
Figure 11 Libération capsulaire à la face médiale du grand
trochanter pour libérer la capsule postérieure et permettre
l’ascension du fémur.
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La voie antérolatérale modifiée non invasive pour arthroplastie totale de hanche
Figure 12
Trépanation fémorale.
introduire un crochet dans la coupe de col, à tracter celuici vers le haut et à repositionner le membre inférieur.
Cette manœuvre permet de désengager le fémur de la paroi
postérieure du cotyle et de le faire tourner au-dessus du
cotyle et donc de donner une meilleure exposition fémorale. L’exposition est encore améliorée par la poursuite, pas
à pas, de la section de la capsule à la face médiale du grand
trochanter, en se rappelant que le grand trochanter est très
postérieur.
Dans les hanches raides ou chez les patients musculeux,
il est parfois nécessaire de poursuivre la section capsulaire assez bas jusqu’à la coupe du col, voire au-delà ce
qui conduit à faire une libération du muscle piriformis qui
part avec la capsule postérieure. Un écarteur de Hohman
no 1 est positionné au sommet du grand trochanter pour
récliner les muscles glutéaux et un autre à la partie postéromédiale de la coupe de col. L’assistant doit à ce stade
descendre le genou le plus possible vers le sol, ce qui permet
l’exposition de la coupe de col dans l’espace intermusculaire
et l’incision.
À ce stade, la préparation fémorale (Fig. 12 et 13) se
fait de manière habituelle. Il faut néanmoins être vigilant sur la trépanation fémorale qui se fait à la curette et
avec des instruments plutôt mousses, tous les instruments
pointus et tranchants pouvant exposer à une perforation, toujours postérieure, au-dessus de la naissance de
la ligne âpre. L’utilisation de portes-râpes décalés facilite l’accès au fémur et préserve de cet écueil, tout en
protégeant la peau. Le mouvement des écarteurs doit se
faire selon la technique de la fenêtre mobile, non pas
vers l’avant et le dehors, mais bien vers le dedans et
l’arrière.
En peropératoire, il faut mesurer la distance entre le
sommet du grand trochanter et l’épaule de la râpe ou de la
prothèse, qui constitue le meilleur repère d’enfoncement
de l’implant fémoral. Cette nouvelle façon de mesurer la
longueur impose dans les premiers cas un contrôle radiographique pour s’assurer du positionnement correct de
l’implant fémoral.
Figure 13
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Préparation fémorale avec les porte-râpes décalés.
Les manœuvres de réduction sont facilitées par la mise
en légère flexion de hanche lors de la traction et un parfait
relâchement musculaire.
Mise en place des implants
Elle ne présente aucune particularité, les implants peuvent
être posés avec ou sans ciment. L’appréciation de la position des implants cotyloïdien et fémoral, l’un par rapport à
l’autre, est identique.
Fermeture
La capsule articulaire peut être refixée par quelques points
ou simplement « repositionnée ». Il faut vérifier l’hémostase
du plexus veineux passant en avant du muscle gluteus
medius. Il suffit de fermer l’aponévrose et les tissus superficiels, la fermeture est très rapide.
Conclusion
Cette voie d’abord permet une véritable chirurgie d’épargne
musculaire, comme en témoignent les suites opératoires
qui correspondent exactement à ce que la chirurgie non
invasive peut laisser espérer en rapidité de récupération
fonctionnelle, hospitalisation courte et autonomie. La préservation des muscles fessiers et du tenseur du fascia lata
a été démontrée par des analyses en IRM sur des patients
opérés par cette voie d’abord.
Elle demande une courbe d’apprentissage certes exigeante mais les résultats cliniques montrent un taux de
complications faible, plus que comparable à des techniques
classiques, et avec une bonne fiabilité de la pose des
implants en termes de positionnement.
Cette voie d’abord peut être utilisée systématiquement
dans tous les cas de coxarthroses centrées, hormis les indications spécifiques, par exemple une voie postérieure en cas
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de présence de matériel après fracture de la paroi postérieure. Elle ne s’applique pas aux hanches où un allongement
de plus de 2 cm est nécessaire comme dans des hanches
subluxées.
Il n’y a pas de limite en termes d’âge, d’ostéoporose
ou d’ankylose sur des hanches centrées. L’obésité constitue une excellente indication : le tablier abdominal reste
plus à distance de l’incision qu’une voie de Hueter,
l’incision doit être agrandie, simplement pour faciliter
le passage des instruments lors du temps fémoral et
les suites opératoires sont particulièrement spectaculaires
chez ces patients comparées à une voie d’abord classique.
Enfin, la voie d’abord de Röttinger autorise la pose de
tous les types d’implants, sans aucune exception, au cotyle
et au fémur.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
J. Aebi, M. Giraud
Pour en savoir plus
Bertin KC, Röttinger H. Antero-lateral mini-incision hip replacement
surgery. A modified Watson-Jones Approach. Clin Orthop Rel Res
2004;429:248—55.
Aebi J. Voie d’abord antéro-latérale de type Watson-Jones
modifiée, mini-invasive sans section musculaire. À propos des
100 premiers cas. 81e réunion annuelle de la Sofcot. Paris,
6—9 novembre 2006.
Aebi J, Giraud M. Finding the THA Procedure to ‘‘Fit’’ the Surgeon: which MIS technique works for all? 75th Annual Meeting of the
AAOS. San Francisco, March 5—9, 2008.
Ince A, Kemper M, Waschke J, Hendrich C. Minimally invasive
anterolateral approach to the hip: the risk to the superior gluteal
nerve. Acta Orthop Scand 2007:86—9.
Oger P, Aebi J, Féron F, Finzi M. La voie antéro-latérale modifiée de Röttinger : une voie si compliquée ? Étude rétrospective de
839 cas. 83e réunion annuelle de la Sofcot. Paris, 6—9 novembre
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Muller M, Totz S, Dewey M, Springer I, Perka C. Evidence
of reduced muscle trauma through a minimally invasive anterolateral approach by means of MRI. Clin Orthop Relat Res
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