L’Anxiété Anxiété comme symptôme Objectifs • Anxiété normale vs pathologique; Revoir la symptomatologie et l’épidémiologie des troubles anxieux Développer un algorythme pour le diagnostique des troubles anxieux • L ’anxiété est un symptôme et pas un diagnostic; • Anxiété douleur psychique. Revoir le traitement des troubles anxieux Troubles anxieux, d’après le DSM-IV • • • • • • Trouble panique sans Agoraphobie Trouble panique avec Agoraphobie Agoraphobie sans Trouble panique Phobie spécifique Phobie sociale Trouble obsessif-compulsif Troubles anxieux, d’après le DSM-IV (suite) • • • • • • État de stress post-traumatique État de stress aigu Anxiété généralisée Trouble anxieux dû à… (problème médical) Trouble anxieux induit par une substance Trouble anxieux N.S. 1 La gamme des troubles dépressifs et anxieux État de stress postposttraumatique Phobie sociale Dépression Trouble panique Trouble obsessionnelobsessionnel-compulsif Anxiété généralisée Algorithme de l ’anxiété Le tableau clinique peut comporter: - de la peur; - des soucis; - des pensées ou des gestes répétitifs, intrusifs, inadaptés; - des plaintes médicales inexpliquées. Distinction: ÉTAPE 1 Évaluer si l’anxiété est secondaire: A. 293.89 Trouble anxieux dû à une affection médicale générale B. 291.8 / 292.89 Trouble anxieux induit par une substance (y compris les médicaments) C. Autres Troubles mentaux • Attaque de panique • Trouble panique ÉTAPE 2 Si le tableau clinique comporte des Attaques de panique récurrentes, envisager: A. 300.21 Trouble panique avec agoraphobie ou 300.01 Trouble panique sans agoraphobie Diagnostic (DSM-IV) Critères diagnostiques : attaques de panique récurrentes Au moins quatre des symptômes suivants • Dyspnée ou impression d’étouffement • Dépersonnalisation ou déréalisation • Peur de devenir fou ou de perdre le contrôle de soi • Peur de mourir • • • • • • • • • Palpitations ou tachycardie Sudation Tremblements ou secousses musculaires Sensation d’étranglement Douleurs ou malaises thoraciques Nausées ou perturbations abdominales Étourdissements, sensation de vertige ou de faiblesse Engourdissement ou sensation de picotement Bouffées de chaleur ou frissons Diagnostic (suite) Anxiété d’anticipation : au moins un des symptômes suivants pendant au moins un mois : Symptôme s cognitifs • Crainte persistante d’avoir une autre attaque de panique Symptôme s physiques • Préoccupations à propos des conséquences de l’attaque (p. ex., avoir une crise cardiaque) • Changement de comportement important en raison des attaques de panique récurrentes 2 Morbidité du trouble panique • Association aux phobies 79 Trouble panique Dépression – claustrophobie 81 Coronaropathie diagnostiquée – pathophobie 84 – agoraphobie 90 Diabète Aucune pathologie chronique • Il y a souvent comorbidité avec d’autres troubles anxieux 95 60 70 Comorbidité du trouble panique 80 90 100 – phobie sociale Niveau subjectif de fonctionnement social (%) – anxiété généralisée Hirschfeld RMA. J Clin Psychiatry 1996 Comorbidité du trouble panique : dépression majeure • 65 à 90 % des patients développent une dépression majeure ou une démoralisation – trouble obsessionnel-compulsif (TOC) Options thérapeutiques dans le trouble panique : pharmacothérapie Première ligne • ISRS ± benzodiazépine • psychothérapie • La coexistence d’une dépression accroît considérablement : Autre • Venlafaxine, Moclobemide, Néfazodone, Mirtazapine • Peu ou pas efficaces: agents noradrénergiques (Wellbutrin, désipramine) • Benzodiazépine en monothérapie – la morbidité – l’utilisation des soins de santé mentale – le risque de suicide (davantage en présence de trouble de la personnalité et d’abus de substances) Algorithme de l ’anxiété ÉTAPE 3 Si le tableau clinique comporte la peur, l ’évitement ou l ’anticipation anxieuse d ’une ou de plusieurs situations spécifiques, envisager: ÉTAPE 1 Évaluer si l’anxiété est secondaire A. 300.23 Phobie sociale (évitement de situations sociales) B. 300.29 Phobie spécifique (évitement d ’un objet ou d ’une situation spécifique) C. 300.21 Trouble panique avec agoraphobie (évitement de situations d ’où il peut être difficile de s ’échapper en cas d ’Attaque de panique) ÉTAPE 2 Si le tableau clinique comporte des Attaques de panique récurrente: D. 300.22 Agoraphobie sans antécédents de Trouble panique (évitement des situations d ’où il peut être difficile de s ’échapper) 3 Sous-types de phobie sociale Phobie sociale généralisée (80 %) • «La plupart» des situations sociales (DSM-IV) – – • situations de performance situations d’interaction Chevauchement avec la personnalité évitante – Phobie sociale non généralisée (20 %) (phobie spécifique) • • 1 ou 2 situations sociales habituellement situation de performance – écrire sous le regard d’autrui – manger en public – avoir une conversation téléphonique – parler en public La phobie sociale, le trouble anxieux le plus courant • Prévalence à vie : 13 % • Prévalence ponctuelle dans le contexte des soins primaires : 5à7% • Âge moyen de survenue : 16 ans 14 à 80–90 % Ballenger JC, et al. J Clin Psychiatry 1998 Algorithme de l ’anxiété Options pharmacothérapeutiques ÉTAPE 1 Évaluer si l’anxiété est secondaire à… ÉTAPE 2 Si le tableau clinique comporte des Attaques de panique récurrente: considérer Trouble panique… • Première ligne – ISRS (p. ex., la paroxétine) – psychothérapie ÉTAPE 3 Si le tableau clinique comporte la peur, l ’évitement ou l ’anticipation anxieuse d ’une ou de plusieurs situations spécifiques, envisager: • Deuxième ligne – moclobémide Phobie sociale… • Troisième ligne - clonazepam ÉTAPE 4 Si le tableau clinique comporte une anxiété ou des soucis liés à des pensées récurrentes et persistantes (obsessions) et/ou des comportements ritualisés ou des actes mentaux récurrents (compulsions), envisager: Prévalence et survenue • Prévalence à vie (Canada) : 2,3 % A. 300.3 Trouble obsessionnel-compulsif • Âge moyen de survenue : – hommes : 17,5 ans – femmes : 20,8 ans • Rapport hommes/femmes = 1:1 • Prévalence estimative au cours de l’enfance/l’adolescence : de 1 à 2 % 4 Symptômes obsessionnelscompulsifs présents à l’admission (n = 560) Diagnostic (DSM-IV) • Obsessions ou compulsions • Obsessions – pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes • Compulsions – contamination (45 %) – doute pathologique (42 %) – somatiques (36 %) – symétrie (31 %) – agressives (28 %) – sexuelles (26 %) – multiples (60 %) – comportements répétitifs ou actes mentaux accomplis en réponse à une obsession • Prennent plus d’une heure par jour • Sentiment marqué de détresse • Entravent le fonctionnement social et professionnel – – – – revérifier (63 %) se laver (50 %) compter (36 %) besoin de demander/d’avouer (31 %) – symétrie/précision (28 %) – accumulation de provisions (18 %) – multiples (48 %) Rasmussen SA, et al. Psychopharm Bull 1988 Algorithme de l ’anxiété Pharmacothérapie ÉTAPE 1 Évaluer si l’anxiété est secondaire à… ÉTAPE 2 Attaques de panique récurrente • Première ligne – ISRS • Deuxième ligne – Clomipramine ÉTAPE 3 Peur, l ’évitement ou l ’anticipation anxieuse d ’une ou de plusieurs situations spécifiques ÉTAPE 4 Obsessions et compulsions ÉTAPE 5 Considérations • Doses moyennes plus élevées • Délai de réponse thérapeutique plus long • Symptômes résiduels • Traitement prolongé (entretien) Prévalence de l’ESPT • Prévalence à vie : 7,8 % (États-Unis) • L’âge et le sexe sont d’importants facteurs de prédiction de l’ESPT – rapport femmes/hommes : 2:1 – le risque est plus élevé chez les personnes jeunes que chez les personnes âgées • Autres facteurs de prédiction : les facteurs prétraumatiques, péritraumatiques et posttraumatiques sont également importants Si letableau clinique est lié à la reviviscence d ’événements extrêmement traumatisants, envisager: A. 309.81 État de stress post-traumatique (si les symptômes persistent au moins quatre semaines) B. 308.3 État de stress aigu (si les symptômes persistent moins de quatre semaines Diagnostic (DSM-IV) • Exposition à un événement traumatique où la réaction à l’événement s’est traduite par une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur • Sentiment de revivre l’événement traumatique • Symptomatologie comportant évitement et émoussement • Symptômes traduisant une activation neurovégétative • Dysfonctionnement • Symptômes présents depuis plus d’un mois 5 Algorithme de l ’anxiété Options thérapeutiques ÉTAPE 1 Évaluer si l’anxiété est secondaire à… ÉTAPE 2 Attaques de panique récurrente Médicaments • Traitement de première ligne : ISRS • Anticonvulsivants ÉTAPE 3 Peur, l ’évitement ou l ’anticipation anxieuse d ’une ou de plusieurs situations spécifiques ÉTAPE 4 Obsessions et compulsions Psychothérapies • En première intention : thérapie cognitivecomportementale • Psychoéducation • Maîtrise de l’anxiété • Thérapie EMDR • Thérapie par désensibilisation et réadaptation des mouvements oculaires (thérapie controversée) Diagnostic (DSM-IV) • Anxiété et soucis excessifs durant 6 mois ou plus ET • Au moins 3 des 6 symptômes suivants : – agitation ou sensation d’être survolté ou à bout – fatigabilité – difficultés de concentration ou trous de mémoire – irritabilité – tension musculaire – perturbation du sommeil (difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu ou sommeil agité et non satisfaisant) Tableau clinique ÉTAPE 5 Reviviscence d ’événements extrêmement traumatisants, ÉTAPE 6 Si l ’anxiété et les soucis envahissants concernent plusieurs types d énervements ou d ’activités et persistent depuis plus de six mois, envisager: A. 300.02 Anxiété généralisée Prévalence et âge de survenue • 5 % de la population générale • Adolescence Justification de l’emploi d’antidépresseurs • Objet de l’anxiété : – santé – emploi et argent – compétence professionnelle – acceptation – famille, amis, relations avec partenaire • L'anxiété généralisée est accompagnée d’une dépression majeure dans 62 % des cas • Objectif clinique : traiter l'anxiété et la dépression – Banalités – Terrorisme mondial 6 Options pharmacothérapeutiques Emploi de la psychothérapie • Première ligne • Thérapie cognitive – venlafaxine • Relaxation – ISRS (paroxétine) • Psychoéducation • Deuxième ligne • Thérapie de soutien – buspirone • Techniques de gestion de l’anxiété • Troisième ligne – Benzodiazépines Algorithme de l ’anxiété ÉTAPE 7 Si les symptômes surviennent en réponse à un facteur de stress psychosocial identifiable, envisager: ÉTAPE 1 Évaluer si l’anxiété est secondaire à… A. 309.24 Trouble de l ’adaptation avec anxiété ÉTAPE 2 Attaques de panique récurrente B. 309.28 Trouble de l ’adaptation avec à la fois anxiété et humeur dépressive ÉTAPE 3 Peur, l ’évitement ou l ’anticipation anxieuse d ’une ou de plusieurs situations spécifiques ÉTAPE 9 Si une anxiété cliniquement significative est présente sans que les critères d ’aucun Troubles anxieux précédemment décrits soient remplis, envisager: ÉTAPE 4 Obsessions et compulsions A. 300.00 Trouble anxieux non spécifié ÉTAPE 5 Reviviscence d ’événements extrêmement traumatisants, ÉTAPE 6 Si l ’anxiété et les soucis envahissants concernent plusieurs types d énervements ou d ’activités et persistent depuis plus de six mois Questions ???? 7