Présentation sur l`anxiété

1
L’Anxiété
Objectifs
Revoir la symptomatologie et
l’épidémiologie des troubles anxieux
Développer un algorythme pour le
diagnostique des troubles anxieux
Revoir le traitement des troubles anxieux
Anxiété comme symptôme
•Anxiété normale vs pathologique;
•L ’anxiété est un symptôme et pas un
diagnostic;
•Anxiété douleur psychique.
Troubles anxieux, d’après le
DSM-IV
•Trouble panique sans Agoraphobie
•Trouble panique avec Agoraphobie
•Agoraphobie sans Trouble panique
•Phobie spécifique
•Phobie sociale
•Trouble obsessif-compulsif
Troubles anxieux, d’après le
DSM-IV (suite)
•État de stress post-traumatique
•État de stress aigu
•Anxiété généralisée
•Trouble anxieux dû à… (problème médical)
•Trouble anxieux induit par une substance
•Trouble anxieux N.S.

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La gamme des troubles
dépressifs et anxieux
Anxiété généralisée
Anxiété généralisée
Phobie
Phobie
sociale
sociale
Trouble panique
Trouble panique
Trouble obsessionnel
Trouble obsessionnel- -compulsif compulsif
État de stress
État de stress
post
post- -
traumatique
traumatique
Dépression
Dépression
Algorithme de l ’anxiété
Le tableau clinique peut comporter:
- de la peur;
- des soucis;
- des pensées ou des gestes répétitifs, intrusifs, inadaptés;
- des plaintes médicales inexpliquées.
ÉTAPE 1 Évaluer si l’anxiété est secondaire:
A. 293.89 Trouble anxieux dû à une affection médicale générale
B. 291.8 / 292.89 Trouble anxieux induit par une substance (y compris
les médicaments)
C. Autres Troubles mentaux
ÉTAPE 2 Si le tableau clinique comporte des Attaques de panique récurrentes,
envisager:
A. 300.21 Trouble panique avec agoraphobie ou
300.01 Trouble panique sans agoraphobie
Distinction:
•Attaque de panique
•Trouble panique
Diagnostic (DSM-IV)
Critères diagnostiques : attaques
de panique récurrentes
Symptôme
Symptôme
s cognitifs
s cognitifs
Symptôme
Symptôme
s
s
physiques
physiques
Au moins quatre des symptômes suivants
•Dyspnée ou impression d’étouffement
•Dépersonnalisation ou déréalisation
•Peur de devenir fou ou de perdre le
contrôle de soi
•Peur de mourir
•Palpitations ou tachycardie
•Sudation
•Tremblements ou secousses musculaires
•Sensation d’étranglement
•Douleurs ou malaises thoraciques
•Nausées ou perturbations abdominales
•Étourdissements, sensation de vertige ou
de faiblesse
•Engourdissement ou sensation de
picotement
•Bouffées de chaleur ou frissons
Diagnostic (suite)
Anxiété d’anticipation : au moins un des
symptômes suivants pendant au moins un mois :
•Crainte persistante d’avoir une autre attaque de
panique
•Préoccupations à propos des conséquences de
l’attaque (p. ex., avoir une crise cardiaque)
•Changement de comportement important en
raison des attaques de panique récurrentes

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Morbidité du trouble panique
Hirschfeld RMA. J Clin Psychiatry 1996
Trouble panique Trouble panique
DépressionDépression
CoronaropathieCoronaropathie
diagnostiquée diagnostiquée
DiabèteDiabète
Aucune pathologieAucune pathologie
chroniquechronique
6060 7070 8080 9090 100100
9595
9090
7979
Niveau subjectif de fonctionnement social Niveau subjectif de fonctionnement social
(%)(%)
8181
8484
Comorbidité du trouble
panique
•Association aux phobies
–claustrophobie
–pathophobie
–agoraphobie
•Il y a souvent comorbidité avec d’autres
troubles anxieux
–phobie sociale
–anxiété généralisée
–trouble obsessionnel-compulsif (TOC)
Comorbidité du trouble panique :
dépression majeure
•65 à 90 % des patients développent
une dépression majeure ou une
démoralisation
•La coexistence d’une dépression
accroît considérablement :
–la morbidité
–l’utilisation des soins de santé mentale
–le risque de suicide (davantage en présence
de trouble de la personnalité et d’abus de
substances)
Options thérapeutiques dans le
trouble panique :
pharmacothérapie
Première ligne
•ISRS ± benzodiazépine
•psychothérapie
Autre
•Venlafaxine, Moclobemide, Néfazodone,
Mirtazapine
•Peu ou pas efficaces: agents
noradrénergiques (Wellbutrin, désipramine)
•Benzodiazépine en monothérapie
Algorithme de l ’anxiété
ÉTAPE 1 Évaluer si l’anxiété est secondaire
ÉTAPE 2 Si le tableau clinique comporte des Attaques de panique
récurrente:
ÉTAPE 3 Si le tableau clinique comporte la peur, l ’évitement ou
l ’anticipation anxieuse d ’une ou de plusieurs situations
spécifiques, envisager:
A. 300.23 Phobie sociale (évitement de situations sociales)
B. 300.29 Phobie spécifique (évitement d ’un objet ou d ’une
situation spécifique)
C. 300.21 Trouble panique avec agoraphobie (évitement de
situations d ’où il peut être difficile de s ’échapper en cas d ’Attaque de
panique)
D. 300.22 Agoraphobie sans antécédents de Trouble panique
(évitement des situations d ’où il peut être difficile de
s ’échapper)

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Sous-types de phobie sociale
Phobie sociale
généralisée (80 %)
•«La plupart» des
situations
sociales (DSM-IV)
–situations de performance
–situations d’interaction
•Chevauchement avec la
personnalité évitante
–80–90 %
Phobie sociale
non généralisée (20 %)
(phobie spécifique)
•1 ou 2 situations sociales
•habituellement situation
de performance
–écrire sous le regard d’autrui
–manger en public
–avoir une conversation
téléphonique
–parler en public
La phobie sociale, le trouble
anxieux
le plus courant
•Prévalence à vie : 13 %
•Prévalence ponctuelle dans le
contexte des soins primaires : 5 à 7 %
•Âge moyen de survenue : 14 à
16 ans
Ballenger JC, et al. J Clin Psychiatry 1998
Options
pharmacothérapeutiques
•
•Première ligne Première ligne
–
–ISRS (p. ex., la paroxétine) ISRS (p. ex., la paroxétine)
–
–psychothérapie psychothérapie
•
•Deuxième ligne Deuxième ligne
–
–moclobémide moclobémide
•
•Troisième ligne Troisième ligne
- clonazepam
Algorithme de l ’anxiété
ÉTAPE 1 Évaluer si l’anxiété est secondaire à…
ÉTAPE 2 Si le tableau clinique comporte des Attaques de panique
récurrente: considérer Trouble panique…
ÉTAPE 3 Si le tableau clinique comporte la peur, l ’évitement ou
l ’anticipation anxieuse d ’une ou de plusieurs situations
spécifiques, envisager:
Phobie sociale…
ÉTAPE 4 Si le tableau clinique comporte une anxiété ou des soucis liés à des
pensées récurrentes et persistantes (obsessions) et/ou des
comportements ritualisés ou des actes mentaux récurrents
(compulsions), envisager:
A. 300.3 Trouble obsessionnel-compulsif
Prévalence et survenue
•Prévalence à vie (Canada) : 2,3 %
•Âge moyen de survenue :
–hommes : 17,5 ans
–femmes : 20,8 ans
•Rapport hommes/femmes = 1:1
•Prévalence estimative au cours de
l’enfance/l’adolescence : de 1 à 2 %

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Diagnostic (DSM-IV)
•Obsessions ou compulsions
–pensées, impulsions ou représentations
récurrentes et persistantes
–comportements répétitifs ou actes mentaux
accomplis en réponse à une obsession
•Prennent plus d’une heure par jour
•Sentiment marqué de détresse
•Entravent le fonctionnement social et
professionnel
Symptômes obsessionnels
-
compulsifs présents à
l’admission (n = 560)
•Obsessions
–contamination (45
%)
–doute pathologique
(42 %)
–somatiques (36 %)
–symétrie (31 %)
–agressives (28 %)
–sexuelles (26 %)
–multiples (60 %) Rasmussen SA, et al. Psychopharm Bull 1988
•Compulsions
–revérifier (63 %)
–se laver (50 %)
–compter (36 %)
–besoin de
demander/d’avouer (31 %)
–symétrie/précision (28 %)
–accumulation de provisions
(18 %)
–multiples (48 %)
Pharmacothérapie
•Première ligne
–ISRS
•Deuxième ligne
–Clomipramine
Considérations
•Doses moyennes plus élevées
•Délai de réponse thérapeutique plus long
•Symptômes résiduels
•Traitement prolongé (entretien)
Algorithme de l ’anxiété
ÉTAPE 1 Évaluer si l’anxiété est secondaire à…
ÉTAPE 2 Attaques de panique récurrente
ÉTAPE 3 Peur, l ’évitement ou l ’anticipation anxieuse d ’une ou de plusieurs
situations spécifiques
ÉTAPE 4 Obsessions et compulsions
ÉTAPE 5 Si letableau clinique est lié à la reviviscence d ’événements extrêmement
traumatisants, envisager:
A. 309.81 État de stress post-traumatique (si les symptômes persistent au moins
quatre semaines)
B. 308.3 État de stress aigu (si les symptômes persistent moins de quatre
semaines
Prévalence de l’ESPT
•Prévalence à vie : 7,8 % (États-Unis)
•L’âge et le sexe sont d’importants facteurs de
prédiction
de l’ESPT
–rapport femmes/hommes : 2:1
–le risque est plus élevé chez les personnes
jeunes que chez les personnes âgées
•Autres facteurs de prédiction : les facteurs
prétraumatiques, péritraumatiques et post-
traumatiques sont également importants
Diagnostic (DSM-IV)
•Exposition à un événement traumatique où la
réaction à l’événement s’est traduite par une peur
intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur
•Sentiment de revivre l’événement traumatique
•Symptomatologie comportant évitement et
émoussement
•Symptômes traduisant une activation
neurovégétative
•Dysfonctionnement
•Symptômes présents depuis plus d’un mois