Développement d`un outil de support décisionnel diagnostique

Master complémentaire en médecine générale
Travail de fin d’études
Année académique 2015-2016
Développement d’un outil de support décisionnel
diagnostique utilisable au moment des soins pour diminuer
le risque d’erreur diagnostique en médecine générale
Dr Isabelle Kohnen
Tuteur : Dr Silviu Braga
Responsable DUMG : Pr Christian Montrieux
Remerciements
Je tiens sincèrement à remercier :
- le Professeur Christian MONTRIEUX, promoteur de ce travail ainsi que le Dr Christiane
DUCHESNES pour leurs conseils de qualité pendant de ce travail.
- mon maître de stage et tuteur, le Dr Silviu BRAGA pour son accompagnement tout au long
de mon travail, ses remarques constructives, ses connaissances remarquables dans le domaine
de l’informatique, son écoute, sa pédagogie positive et sa disponibilité. Je le remercie
particulièrement pour son aide dans la construction graphique de l’exemple d’outil pour la
toux.
Mes collègues de la maison médicale « PROGESUND-PROSANTE » :
- le Professeur Jean-Jacques VAN LOCHEM pour ses remarques et sa relecture attentive de
ce travail.
- les Dr. Verena BREUER et Dr. Marie Christine ARENS pour leurs conseils lors de la
relecture de ce travail et surtout pour leurs encouragements.
- la Maison Médicale pour m’avoir financé les abonnements aux différents outils de support
décisionnel diagnostique.
Mes copines Carla PINTO et Muriel LEDUR pour leur soutien et leurs conseils lors de la
relecture de ce travail.
Mes parents et mes frères pour leur soutien.
Résumé
L’erreur de diagnostic se trouve au premier plan de la problématique des erreurs médicales.
En médecine générale, elle a été évaluée à 5% et ce chiffre pourrait être inférieur à la réalité.
La plupart des erreurs de diagnostic surviennent dans la phase initiale du processus
diagnostique et impliquent des facteurs cognitifs. Les outils de support décisionnel au
moment des soins (« OSDMS ») ont montré un effet bénéfique en réduisant le nombre des
erreurs de diagnostic par le renforcement de la capacité analytique diagnostique. Ce sont des
systèmes qui utilisent un contenu médical basé sur des preuves « evidence based medicine ».
A partir d’une liste de « OSDMS », six ont été sélectionnés avec un raisonnement structuré de
type « du symptôme au diagnostic » orienté pour la médecine générale. Pour choisir l‘
« OSDMS » le plus adapté à la médecine générale, un ensemble de tests se basant sur
plusieurs critères (couverture des symptômes, couverture des diagnostics, utilisabilité,…) a dû
être réalisé. « BMJ Best Practice » est sorti comme premier choix pour une utilisation facile et
rapide en médecine générale. « BMJ Best Practice » a servi comme référence pour le
développement d’un nouveau modèle d’outil de support décisionnel intégré au niveau du
dossier médical informatisé. Ce nouveau modèle permet d’améliorer la structuration de la
démarche clinique et la précision diagnostique afin de réduire le risque d’erreur de diagnostic
en médecine générale.
Mots clés : erreur de diagnostic - médecine générale - outil de support décisionnel au moment
des soins
Abstract
The diagnostic error is at the forefront of the issue of medical errors. The diagnostic error in
primary care was estimated at 5% and this could be an underestimation. Most diagnostic
errors occur in the initial stage of the diagnostic process and involve cognitive factors. The
«point of care decision making tools» have shown a beneficial effect in reducing the number
of diagnostic errors by enhancing the diagnostic analytical capacity. These are systems that
use a medical content based on « evidence based medicine ». From a list of all the « point of
care decision making tools », six were selected with a structured type of reasoning « from
symptom to diagnosis » and oriented primary care. To select the most suitable « point of care
decision making tool » for general medicine, a set of tests had to be made based on several
criteria (coverage of symptoms, coverage of diagnosis, usability ...). « BMJ Best Practice »
was released as the first choice for easy and quick use in general practice. « BMJ Best
Practice » was used as reference for the development of a new model of a decision-support
tool integrated into the electronic medical record. This new model will improve the structure
of the clinical approach and the diagnostic accuracy to reduce the risk of diagnostic error in
primary care.
Keywords : diagnostic error - primary care - « point of care decison making tool »
Table de matières
1.
Introduction ......................................................................................................................... 1
2.
Description de la méthodologie .......................................................................................... 4
3.
Analyse des données de la littérature .................................................................................. 5
3.1
Recherche de la littérature ........................................................................................... 5
3.2
La problématique de l’erreur de diagnostic en médecine ............................................ 6
3.3
La problématique de l’erreur de diagnostic en médecine générale ............................. 7
3.3.1
L’incidence de l’erreur de diagnostic en médecine générale ............................... 7
3.3.2
L’impact des erreurs de diagnostic en médecine générale ................................... 8
3.3.3
La typologie et l’origine des erreurs de diagnostic en médecine générale ........... 9
3.4
Analyse cognitive du raisonnement clinique ............................................................. 10
3.5
Stratégies pour diminuer le risque des erreurs de diagnostic .................................... 11
3.5.1
La formation au raisonnement clinique .............................................................. 11
3.5.2
L’utilité des checklists ........................................................................................ 12
3.5.3
Les systèmes informatiques de support décisionnel .......................................... 13
4. Identification des outils onlines conçus pour le support décisionnel au moment des soins
« OSDMS » .............................................................................................................................. 16
5. Sélection des outils incluant un contenu orienté médecine générale de type mise au point
diagnostique à partir d’un symptôme ....................................................................................... 19
6.
Comparaison des outils de support décisionnel au moment des soins.............................. 20
6.1
Test du degré de couverture des symptômes fréquents en médecine générale ......... 21
6.2 Test du degré de couverture des diagnostics différentiels pour trois symptômes
donnés ................................................................................................................................... 24
6.3
Test des critères d’utilisabilité ................................................................................... 25
7. Modèle d’outil de support décisionnel diagnostique intégré au dossier médical
informatisé ................................................................................................................................ 30
8.
Discussion ......................................................................................................................... 42
9.
Conclusion ........................................................................................................................ 49
10. Bibliographie .................................................................................................................... 51
11. Annexes ............................................................................................................................ 55
1. Introduction
Au début de mon assistanat, j’ai été très rapidement confrontée au problème du raisonnement
clinique partant d’un symptôme pour arriver à un diagnostic opérationnel. J’ai été interpellée
par la difficulté de la démarche diagnostique (établir une liste de diagnostics différentiels à
partir d’un symptôme ou d’un signe clinique, quels examens complémentaires demander).
Après un rapide questionnement des autres médecins de l’équipe de la maison médicale où je
travaille et des assistants rencontrés lors des séminaires 1/15, je me suis aperçue qu’un grand
nombre partageait mes difficultés dans le processus de diagnostic et mon incertitude
diagnostique.
Le cas suivant m’a interpellé et déterminé à chercher une solution structurelle pour gérer
l’incertitude diagnostique et améliorer la sécurité des patients dans la pratique journalière.
C’est le cas d’une patiente de 30 ans qui s’est présentée à ma consultation avec une toux
sèche qui évoluait depuis environ 3 semaines. A l’examen clinique, j’entendais quelques
crépitants. Nous étions en pleine épidémie de grippe et j’avais retenu le diagnostic d’une toux
post virale. Quelques jours plus tard, elle s’est représentée avec la même symptomatologie, et
finalement elle avait fait une embolie pulmonaire. Je n’avais pas retenu ce diagnostic parmi
mes hypothèses de diagnostic différentiel. A l’anamnèse, je n’avais pas recueilli certaines
informations importantes comme la présence d’une légère dyspnée, la prise d’une pilule
contraceptive,… et à l’examen clinique, j’avais oublié de prendre le pouls. Tous ces éléments
ont entrainé un retard de diagnostic.
Dans leur pratique, les médecins généralistes sont souvent confrontés à la contrainte de voir
leurs patients à un stade précoce de leur affection avec une symptomatologie en pleine
évolution et par conséquent un large éventail de diagnostics est plausible.
Dans ma jeune pratique, j’ai également pu constater qu’il est difficile de trouver rapidement et
efficacement l’information qu’on recherche. De nombreux obstacles pour répondre aux
questions des cliniciens ont été identifiés. Une étude réalisée en Espagne montre que la
plupart des questions pratiques que les médecins généralistes se posent concernent le
diagnostic différentiel à partir d’un symptôme et qu’ils arrivent à rechercher une réponse pour
seulement une question sur cinq. En plus, un grand nombre de médecins ne cherchent pas de
1
réponses à leurs questions en raison des difficultés pour utiliser les ressources disponibles. Le
besoin d’outils d’une accessibilité facile et d’une bonne ergonomie est donc manifeste. (1, 2)
En parcourant la littérature, j’ai pu constater à partir d’une synthèse de trois études cliniques
américaines, que le taux d’erreur de diagnostic en médecine ambulatoire a été évalué à 5% et
ceci semble être une estimation prudente. (3)
Pourtant, on peut observer que parmi les erreurs médicales, cette erreur de diagnostic est celle
dont on parle le moins malgré le fait que ce type d’erreur peut avoir des effets irréversibles
voire fatals pour le patient dans 2/3 des cas. (3, 4, 5, 6) Elle a une importante connotation
péjorative tant pour les patients que pour les médecins qui sont parfois qualifiés de secondes
victimes.
En plus du risque d’erreur de diagnostic, la complexité croissante des soins de santé fait qu’il
est très difficile pour un médecin généraliste de maîtriser l’ensemble du savoir médical afin de
reconnaitre les maladies ou de déterminer la meilleure prise en charge pour le patient sans
faire appel régulièrement à des sources d’information médicale (livres, revues, online).
Il est également impossible aux médecins de pratiquer une médecine de haute qualité sans
mettre régulièrement à jour leurs connaissances.
A partir de toute cette problématique, je me suis alors posée la question s’il existait des outils
de support au diagnostic qui pourraient être utilisés facilement au cours d’une consultation de
médecine générale et soutenir la prise de décision diagnostique en identifiant par exemple les
diagnostics différentiels à partir d’un symptôme.
Parmi les ressources d’information médicale (livres, revues, online), le format online est le
seul qui est suffisamment rapide et aisé à consulter pour le rendre utilisable pendant la
consultation. Les « point of care decision making tools » sont des systèmes de support
décisionnel de type « evidence based medicine, EBM » (« fondées sur des données
probantes ») qui contiennent des synthèses d’informations actuelles pour le diagnostic, le
choix des examens complémentaires et les traitements.
Ce genre d’outil peut être intégré dans le travail quotidien des médecins généralistes et semble
dès lors permettre d’améliorer la qualité et la sécurité des soins. Les dernières années, ces
outils ont connu un développement important.
2
A travers les checklists diagnostiques du Professeur Ely de l’université de Iowa (7) et les
abonnements à « BMJ Best Practice », « UpToDate »,… disponibles dans le centre médical
où j’effectue mon assistanat, je me suis rendue compte de l’utilité et des limites de ces outils
dans ma pratique quotidienne.
L’objectif principal de ce travail serait donc de développer un modèle d’un outil de support
décisionnel diagnostique utilisable pendant la consultation, destiné à réduire le risque des
erreurs de diagnostic en médecine générale.
Par ailleurs, un objectif intermédiaire a été fixé qui vise à analyser les outils onlines de
support décisionnel diagnostique existants. Cette analyse des outils existants est
incontournable pour réaliser un nouveau modèle à partir de la ressource la plus adaptée.
3
2. Description de la méthodologie
Le schéma suivant énumère les étapes du travail :
Analyse des données de la littérature
Identification des outils onlines conçus pour le
support décisionnel au moment des soins « OSDMS »
(« Point-of-care decision-making tools »)
Sélections des « OSDMS » incluant un contenu orienté médecine générale
de type mise au point diagnostique à partir d'un symptôme
Comparaison des « OSDMS » selon différents critères
Modèle d'un outil de support décisionnel diagnostique intégré au
dossier médical informatisé
4
Ce type de travail devrait donc permettre :
-
une recherche théorique basée sur une analyse des données de la littérature
-
une partie plus pratique d’identification, d’analyse et d’évaluation des outils de
support décisionnel diagnostique existants
-
la sélection de l’outil le plus adapté pour la médecine générale
-
sur base de la ressource sélectionnée, l’élaboration d’un nouveau modèle de
support décisionnel diagnostique intégré au dossier médical informatisé
3. Analyse des données de la littérature
3.1 Recherche de la littérature
J’ai réalisé une recherche bibliographique dans la littérature internationale sur base de
moteurs de recherche PUBMED et CEBAM, via le thésaurus du MESH.
J’ai utilisé les mots clés suivants : « medical errors », « diagnostic error », « primary care »,
« general practice », « clinical decision system », « differential diagnosis », « point of care
system ». D’autres mots clés, sans correspondant de terme MESH, ont également été utilisés :
« diagnostic support », « diagnosis checklist », « decision making tools », « point of care
tool », « medical knowledge base ».
Pour la littérature de spécialité francophone, j’ai fait une recherche au niveau de la base de
données « CiSMeF » du CHU Rouen, la revue médicale de la « Société Scientifique de
Médecine Général » (SSMG) et du site de la « Haute Autorité de Santé » de la France en
utilisant les mots clés suivants : « erreur de diagnostic », « médecine générale », « support
décisionnel », « algorithme diagnostique », « diagnostic différentiel ».
A partir de la liste des articles obtenus par ces recherches, j’ai retenu les articles qui étaient
pertinents pour le sujet de ce travail de fin d’études (voir bibliographie).
5
3.2 La problématique de l’erreur de diagnostic en médecine
Les données de la littérature font ressortir qu’il existe une préoccupation constante pour
diminuer le risque d’erreur en médecine.
- Déjà en 1999, l’Académie de Médecine des Etats-Unis (Institut de Médecine) a publié un
rapport (« To err is Human : Building of a safer Health system ») qui a hissé l’erreur médicale
au rang de problème de santé publique. Ce rapport a alerté le monde médical en dénonçant les
44 000 à 98 000 décès annuels à la suite d’erreurs médicales (erreur de diagnostic, erreur de
traitement, erreur de prévention, erreur dans la communication, défaillance des
équipements,…). (8, 9)
- Selon les calculs de deux experts qui ont été publiés récemment dans la revue « British
Medical Journal », les erreurs médicales sont la troisième cause de décès aux Etats-Unis après
les maladies cardiovasculaires et le cancer. (10)
- Une étude au Royaume Uni qui visait à développer une classification des erreurs médicales
et une méthode pour les détecter en médecine générale, montre qu’une erreur médicale se
produit dans 7.5% de tous les contacts. (11)
- DOVEY et al., ont développé une taxonomie causale des erreurs médicales en médecine
générale pour améliorer la compréhension et la prévention. (12)
- En se basant sur la classification de DOVEY (12), une étude internationale en soins
primaires a démontré que les types d’erreurs et leurs conséquences sont similaires dans
plusieurs pays (Canada, Australie, Angleterre, Pays Bas, Nouvelle Zélande, Etats-Unis) même
si les systèmes de soins sont différents. (8)
L’erreur de diagnostic se trouve au premier plan de la problématique des erreurs médicales
- En 2015, l’Académie de Médecine des Etats Unis a relancé l’alerte (rapport « Improving
diagnosing Health Care »), cette fois-ci spécifiquement pour les erreurs de diagnostic comme
problème prioritaire (13). Ceci est confirmé par les études de ELY et SINGH qui ont montré
que les erreurs de diagnostic sont plus susceptibles de nuire aux patients. (3, 4, 5)
- Une étude de PHILIPPS et al. de 2004 sur des plaintes pour faute professionnelle montre
qu’environ un tiers des plaintes sont liées aux erreurs de diagnostic par rapport aux erreurs de
traitement (34% contre 8%). (14)
6
- L’erreur de diagnostic affecte toutes les spécialités médicales et ceci d’autant plus que les
données à synthétiser sont nombreuses : de moins de 5% pour les spécialités « visuelles » (la
radiologie, l’anapathologie et la dermatologie), à 5% en médecine générale et à 10 à 15% pour
les spécialités de médecine interne. (15)
Des nombreux travaux ont analysé et classifié les types d’erreurs de diagnostic :
GRABER et son équipe ont défini l’erreur de diagnostic comme un diagnostic erroné, un
diagnostic manqué ou un diagnostic retardé. (16)
-
Diagnostic erroné : un diagnostic différent a été posé avant le diagnostic correct
-
Diagnostic manqué : le diagnostic correct n’a jamais été posé
-
Diagnostic retardé : un diagnostic involontairement retardé, pour lequel les
informations suffisantes pour poser le diagnostic correct étaient déjà disponibles.
Par la suite, l’erreur de diagnostic a été divisée en 3 catégories (16, 17) :
1. L’erreur sans faute : ce type d’erreur provient de facteurs sans contrôle du médecin ou du
système de soins de santé, comprenant la présentation atypique d’une pathologie ou des
informations trompeuses données par le patient lors de l’anamnèse.
2. L’erreur liée au système : ce type d’erreur provient des problèmes au niveau de la
communication et de la coordination, des problèmes d’équipement ou techniques.
3. L’erreur cognitive : ce type d’erreur peut être la conséquence de connaissances
insuffisantes, d’un manque de compétence, d’une absence de pensée critique, d’une
mauvaise collecte de données ou d’un défaut dans la synthèse des informations reçues.
3.3 La problématique de l’erreur de diagnostic en médecine générale
3.3.1 L’incidence de l’erreur de diagnostic en médecine générale
La détection des erreurs de diagnostic est essentielle dans leur compréhension et pour leur
prévention. (3, 5, 6, 18)
- L’étude de Hardeep SINGH, basée sur l’analyse des admissions à l’hôpital ou des visites
médicales répétées dans les suites d’une consultation en médecine générale, a permis une
évaluation du taux d’erreur de diagnostic en médecine ambulatoire de 4%. (5)
7
- L’analyse de BERNER en 2008 fait état d’un risque de 5%. (15)
- Une méta-analyse en 2014 a conclu que le taux d’erreur de diagnostic en médecine
ambulatoire est de 5%. (3)
Nous voyons donc qu’en médecine générale, le taux d’erreur de diagnostic oscille entre 4-5%.
3.3.2 L’impact des erreurs de diagnostic en médecine générale
L’erreur de diagnostic a un impact humain et économique important par ses conséquences sur
la santé du patient et la pratique du médecin.
Dans une grande étude aux Etats-Unis, 59% des erreurs de diagnostic étaient associées à des
lésions considérables et 30% ont provoqué la mort des patients. (19)
Les erreurs de diagnostic engagent un risque vital souvent plus important que tout autre type
d’erreur médicale. C’est la raison pour laquelle les erreurs de diagnostic amènent plus
fréquemment à des réclamations pour faute professionnelle et ont souvent des répercussions
juridiques. (14, 19, 20)
Dans une grande étude en médecine ambulatoire par SINGH et ses collègues, l’évaluation de
la sévérité des erreurs de diagnostic a été classée en plusieurs catégories avec une nette
prépondérance des erreurs diagnostiques de gravité modérée à sévère (86 % des cas). (6)
Tableau 1 : Sévérité potentielle des conséquences liées aux erreurs de diagnostic
Source : Singh H, Giardina TD, Meyer AN, Forjuoh SN, Reis MD, Thomas EJ « Types and
origines of diagnostic errors in primary care settings » (6)
Sévérité des erreurs de diagnostic
Pas de dommage
Inconvénient
Très faible dommage/petit ou pas de dédommagement
Faible dommage/dédommagement ou traitement
Dommage considérable/dédommagement ou traitement
Dommage très sérieux/danger ou dommage permanent
Dommage permanent important
Mort directe ou mort inévitable
8
%
1,6
0
1,0
10,0
37,9
15,8
19,0
14,2
- Pour arriver au bon diagnostic, les médecins doivent souvent faire des examens
complémentaires. Ne pas demander les examens complémentaires corrects est potentiellement
aussi dangereux que la réalisation d’examens inutiles qui peuvent occasionner des effets
iatrogènes ou entrainer des « sur-diagnostics ». De même, un diagnostic erroné peut impliquer
un traitement inapproprié ou même un traitement nécessaire qui reste absent. (20, 21)
3.3.3 La typologie et l’origine des erreurs de diagnostic en médecine générale
Pour pouvoir générer des stratégies de prévention des erreurs de diagnostic, il faut d’abord
comprendre les circonstances dans lesquelles ces erreurs surviennent. Des typologies et
origines variées ont été illustrées dans différentes études.
La première cause des erreurs de diagnostic est liée à la phase initiale du processus
diagnostique d’un symptôme.
- Dans une étude sur les erreurs de diagnostic dans deux grands centres de soins primaires aux
Etats-Unis, les diagnostics manqués les plus représentés étaient : la pneumonie (6,7%), la
décompensation cardiaque congestive (5,7%), l’insuffisance rénale aigue (5,3%), le cancer
aux premiers stades de développement (5,3%), l’infection urinaire/pyélonéphrite (4,8%).
Les symptômes impliqués étaient la toux (12,1%), la douleur abdominale (8.9%) et la dyspnée
(6,3%). Dans plus de la moitié des cas (51,6%), les erreurs de diagnostic étaient découvertes
après disparition du symptôme d’origine. (6)
- D’autres études considèrent le cancer comme l’erreur de diagnostic la plus courante en soins
primaires car ils sont rares et/ou se présentent de façon atypique et/ou peuvent se présenter par
de symptômes qui sont aussi couramment rencontrés au niveau de pathologies bénignes (par
exemple une dyspepsie chez un patient avec un cancer de l’estomac). (22)
- Les caractéristiques cliniques qui peuvent expliquer une difficulté diagnostique surviennent
dans la phase initiale du processus diagnostique : présentations atypiques, présentations non
spécifiques, prévalence très basse, comorbidités chez le patient. (22)
- Lors de l’étude de Hardeep SINGH et son équipe, la plupart des erreurs de diagnostic
survenaient pendant la phase de rencontre clinique (78,9%), en raison d'un examen inadapté,
9
mais aussi d'une mauvaise prise en considération des antécédents médicaux, du manque de
tests diagnostiques ou d'une impossibilité de consulter les documents médicaux.
Les patients eux-mêmes (16,3%) ont leur part de responsabilité, en donnant des informations
incorrectes sur leurs antécédents médicaux ou en décidant trop tardivement d'être pris en
charge. (6)
- L’étude « ESPRIT » de 2013 réalisée en France étudiant les événements indésirables en
soins primaires, conclut que pour les erreurs de diagnostic évitables qu’approximativement
30% arrivent pendant l’anamnèse, 22% pendant l’examen clinique, et 36% dans la
prescription et interprétation des examens complémentaires. (23)
La synthèse des études sur les causes et mécanismes des erreurs diagnostiques montre que la
principale cause d’erreurs de diagnostic implique notamment des facteurs cognitifs dans la
phase initiale du processus diagnostique d’un symptôme. (22, 24)
- Les erreurs cognitives reflètent une collecte ou une interprétation défectueuse des données,
un mauvais raisonnement ou une connaissance incomplète. Ces erreurs incluent également
l’excès de confiance des cliniciens et la décision de considérer en premier lieu les hypothèses
initiales de diagnostic et l’arrêt souvent prématuré de la recherche d’autres possibilités de
diagnostics. (17)
3.4 Analyse cognitive du raisonnement clinique
Raisonnement clinique et diagnostique : Comment les cliniciens posent-ils les diagnostics ?
Aujourd’hui, l’approche prédominante d’analyse des prises de décisions est la théorie du
double processus. (24)
Théorie du double processus :
La théorie du double processus, étudiée entre autres par CROSKERRY et ses collègues, offre
un cadre pour la compréhension des activités cognitives qui se produisent chez les médecins
pendant la collecte des informations, l’intégration et l’interprétation des informations et la
détermination d’un diagnostic. Cette théorie intègre un modèle analytique et non analytique.
La compréhension actuelle du raisonnement clinique est basée sur cette théorie. (24, 25)
10
Le processus analytique est un processus conscient et délibéré, guidé par la pensée critique. Il
implique un raisonnement hypothétique pour générer une liste de diagnostics différentiels et
implique la mémoire de travail.
Le processus non analytique est un processus inconscient, automatique et requiert peu de
capacité cognitive. Il se caractérise par une approche intuitive. Ce processus est fortement lié
au contexte et peut par exemple être influencé par un grand nombre de facteurs comme les
caractéristiques des patients (l’apparence, le comportement,…) et les caractéristiques de la
maladie (la gravité,…)
Au contraire du système non analytique, le système analytique est appliqué si les symptômes
et signes cliniques ne sont pas reconnus comme appartenant à une catégorie de maladie
spécifique. (20, 24, 25)
Tableau 2 : Comparaison des deux processus du raisonnement clinique
Source: Phua D, Tan CK «Cognitive Aspect of Diagnostic Errors» (24)
Processus analytique
Processus non analytique
Méthode analytique
Hypothétique-déductive
Genèse de listes de diagnostic différentiel
Collecte des informations pour les valider
Davantage de charge cognitive
Plus lent
Diagnostic en 1 à 7 minutes
Repose sur la mémoire de travail
Heuristique
Intuitive
Développé à partir de l’expérience clinique
Moins de charge cognitive
Plus rapide
Diagnostic correct en environ 10 secondes
Efficace
3.5 Stratégies pour diminuer le risque des erreurs de diagnostic
3.5.1 La formation au raisonnement clinique
L’erreur de diagnostic est un problème complexe et multiforme. L’élimination totale des
erreurs diagnostiques n’est pas un objectif réaliste mais il y a des pistes de progrès possibles.
Vu que la plupart des erreurs de diagnostic sont liées à la phase initiale du processus clinique,
l’amélioration du raisonnement clinique a été la méthode prioritaire pour augmenter la
précision diagnostique. (17, 26)
11
Tout en soulignant qu’il n’existe pas de méthode miracle qui permet d’éliminer complètement
les biais qui peuvent se produire dans une décision diagnostique, plusieurs auteurs ont
proposé des stratégies afin d’éviter les facteurs cognitifs et les influences affectives. (24, 27)
Tableau 3: Méthodes proposées pour réduire les biais diagnostiques chez les cliniciens
Source: Phua D, Tan CK «Cognitive Aspect of Diagnostic Errors» (24)
Niveau d‘intervention
Niveau du système
Niveau individuel
Interventions
- Simplifier les tâches
- Diminuer la confiance liée à la mémoire
- Diminuer le stress lié au temps
- Diminuer la fatigue
- Utilisation de guidelines
- Utilisation d’algorithmes
- Publier les statistiques sur les pathologies
- Système de support informatique
Majoration des connaissances
- connaissances médicales
- « Evidence-based medicine »
- facteurs cognitifs au niveau des erreurs de diagnostic
Stratégies afin de vérifier les diagnostics
- délai d’attente de diagnostic
- second avis
- contrôler les diagnostics provisoires
Feedback et revérification
Conscience technique: attentive, réflective et méta-cognitive
3.5.2 L’utilité des checklists
Compte tenu du succès des listes de contrôle dans d’autres contextes (par exemple utilisation
de checklists pour des processus critiques en salle d’opération ou aux soins intensifs), les
checklists diagnostiques ont été développées comme une aide pratique au diagnostic pendant
la consultation pour réduire le taux d’erreur de diagnostic. Ces listes sont construites à partir
d’un modèle qui propose deux modes de pensées qui ont déjà été expliqués auparavant:
1) la pensée non analytique qui est rapide, réflexive et intuitive
2) la pensée analytique, qui est lente et délibérée
Les checklists de diagnostics différentiels peuvent diminuer les erreurs cognitives en donnant
une liste complète des diagnostics différentiels possibles à partir d’un symptôme. Elles
peuvent donc être particulièrement intéressantes dans la vérification des décisions
12
diagnostiques. Elles peuvent aussi être utiles dans les situations faciles dans lesquelles les
médecins sont trop confiants. (4, 7, 28)
Le professeur ELY de la chaire de médecine générale de l’université de Iowa a développé des
checklists de diagnostics différentiels pour des symptômes fréquemment rencontrés en
médecine générale dans le but d’aider à résister à une des causes fréquentes de mauvais
diagnostic c'est-à-dire de ne pas reprendre le diagnostic correct dans la liste des diagnostics
différentiels (7, 29). Ces checklists ne sont pas exhaustives, mais donnent les étiologies de
diagnostic les plus courantes possibles par ordre de prévalence rencontrée en médecine
générale en mettant en avant les diagnostics à ne pas manquer (= red flags) et les diagnostics
qui sont souvent ratés. Ces checklists ont été utilisées dans la pratique clinique pendant deux
ans et ont rencontré un certain succès. (7)
3.5.3 Les systèmes informatiques de support décisionnel
Une autre approche pour diminuer les erreurs de diagnostic a été l’utilisation des systèmes de
support décisionnel diagnostique informatisés pour assister les médecins dans le processus
diagnostique.
Le support par les systèmes informatisés vise différentes étapes du processus clinique et a été
divisé en dix catégories (29) :
-
Assister à la collecte des informations
-
Faciliter l’organisation et l’affichage de l’information
-
Aider à la genèse des diagnostics différentiels
-
Donner une estimation des diagnostics (classement de suggestion des diagnostics)
-
Générer un plan de diagnostic
-
Faciliter l’accès aux informations de référence pour le diagnostic
-
Faciliter le suivi
-
Aider au dépistage précoce d’un diagnostic chez des patients asymptomatiques
-
Faciliter la collaboration (en particulier avec les spécialistes)
-
Faciliter le feedback diagnostique pour les cliniciens
Les systèmes informatiques de support décisionnel qui utilisent du contenu médical basé sur
des preuves « evidence based medicine » (EBM), ont montré un des effets les plus bénéfiques
13
sur l’atténuation des erreurs de diagnostic en renforçant la capacité analytique diagnostique.
(17, 26, 30)
Une étude de David W. BATES et al. réalisée en milieux hospitalier a conclu que le soutien à
la décision par l’aide de systèmes informatiques représente un outil puissant pour améliorer la
qualité des soins et ainsi diminuer les coûts de santé. Les lignes directrices ou algorithmes ont
montré un réel succès quand ils ont été intégrés au flux de travail des cliniciens. La vitesse
d’utilisation des différents systèmes d’information a été particulièrement appréciée par les
utilisateurs. (31)
En soins primaires, une revue systématique de la littérature a conclu que les systèmes de
support décisionnel ont le potentiel de générer une amélioration statistiquement significative
au niveau de l’efficacité de ces produits dans leur utilisation. Toutefois il y a une assez
importante variabilité et interprétation dans l’utilisation de ces systèmes qui, de plus évoluent
rapidement et il est alors difficile de faire des conclusions sur l’efficacité de l’ensemble des
systèmes. (9)
La revue de la littérature montre que la plupart des études sur les stratégies de diminution des
erreurs de diagnostic portent sur des systèmes informatiques d’aide à la décision qui se sont
développés en deux directions : 1) des systèmes dits experts et 2) des outils d’accès online à
des synthèses actuelles EBM dites « point of care tools »
1) Les systèmes experts
Les systèmes experts utilisent des bases de connaissance pour des alertes et des rappels
cliniques ou pour générer des probabilités de diagnostic à partir des données du patient.
Les systèmes experts générateurs de diagnostics différentiels ont eu une bonne performance
de précision diagnostique dans les cas testés (70% pour « DxPlain » et « Isabel »). (21) En
donnant des rappels spécifiques liés au contexte et au patient, ces programmes semblent avoir
un rôle prometteur dans la réduction des erreurs de diagnostics. (32)
Une étude de l’Université de Harvard, qui a testé l’impact de son système expert de support
décisionnel diagnostic « Dx Plain » auprès des résidents de médecine, a montré un bénéfice
sur la qualité des diagnostics posés. Mais cette étude a des limites car elle a été réalisée sur un
petit échantillon de résidents et les cas cliniques ont été choisis de façon à maximaliser l’effet
du système de support utilisé. (33)
14
Une autre étude conclut qu’on se trouve plutôt au début du développement des systèmes
experts diagnostiques avec une utilisation plutôt expérimentale et avec peu de systèmes qui
montrent un effet d’amélioration de performance diagnostique. (29)
2) Les outils d’accès online à des synthèses actuelles EBM dites de support
décisionnel au moment des soins « OSDMS »
Les « OSDMS » ont connu dernièrement un développement et une diffusion importante dans
la pratique courante. (34)
Pour prendre uniquement l’exemple de la Belgique, tous les médecins généralistes ont accès
gratuitement à « EBMPracticeNet » et « Dynamed » à travers le Portal CEBAM (Belgian
Centre for evidence-based medicine) et plusieurs centres universitaires sont abonnés à
« UpToDate » qui a été même récemment accrédité par l’INAMI pour la formation continue
online. (35)
Sous l’impulsion des technologies informatiques et de l’innovation de l’internet, les
« OSDMS » se sont développés à partir des résumés actualisés constamment, qui intègrent les
meilleures données disponibles à partir du contenue médical basé sur des preuves (EBM).
Plusieurs études ont montré l’utilité des outils basés sur l’intégration dans la pratique de
synthèses actuelles de type « evidence based medicine ». (26, 36) Jusqu’à 24 % des
diagnostics initialement envisagés ont été améliorés grâce à la consultation d’un outil « point
of care ». (36) Pour « UpToDate », il existe une étude à large échelle qui a démontré une
efficacité dans l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. (37)
Comme pour tous les systèmes de support informatique, les deux problèmes principaux qui
entravent leur utilisation sont l’ergonomie (la convivialité, usability en anglais) et
l’intégration contextuelle dans le flux de travail pratique.
Il reste donc toujours le but de développer des systèmes d’aides diagnostiques plus
ergonomiques et plus contextuels, qui permettent en même temps une grande flexibilité
clinique pour éviter un « surdiagnostic » qui impliquerait des démarches diagnostiques non
nécessaires. (29)
La vitesse et la facilité pour trouver l’information recherchée sont particulièrement demandée
par les utilisateurs. Le support décisionnel que ce soit les « OSDMS », les algorithmes, les
15
guidelines ou les alertes rencontrent un réel succès uniquement lorsqu’ils sont intégrés au flux
de travail des cliniciens. (31)
4. Identification des outils onlines conçus pour le support
décisionnel au moment des soins « OSDMS »
Les sources d’information possibles pour l’aide à la décision diagnostique sont multiples et
variées en partant d’innombrables livres de référence («Du symptôme à la prescription en
médecine générale» de Blétry Olivier ; «Differential Diagnosis in Primary Care» de R.
Douglas Collins;…) jusqu’aux systèmes de support décisionnel diagnostique informatisés.
Pour suivre l’objectif principal de ce travail qui est de développer un modèle d’outil de
support décisionnel diagnostique utilisable pendant la consultation, j’ai focalisé ma recherche
uniquement sur les sources de support décisionnel diagnostic online de type « outils de
support décisionnel au moment des soins, « OSDMS » (Anglais: « Point-of-care decisionmaking tools »)
Les sources sous forme de livres de référence ne peuvent pas entrer en ligne de compte à
cause de leur accessibilité beaucoup plus difficile au moment de la consultation et d’un
rythme de mise à jour plus lent.
Les outils de support décisionnel au moment des soins (« OSDMS »)
Les « OSDMS » ont pour but de faciliter la prise de décision des cliniciens en permettant
l’accès à une synthèse fondée sur des informations médicales EBM (la pointe de la pyramide
« evidence based medicine ») pour les principaux sujets cliniques.
16
Figure 1 : Pyramide de « l’evidence based medicine »
Source: Trustees of Dartmouth College and Yale University (38)
La pratique de l’EBM consiste à utiliser pour toute prise de décision, de manière judicieuse,
rigoureuse et explicite, les dernières données scientifiques, c'est-à-dire celles issues d’une
recherche clinique méthodologiquement bien conduite et validée par des publications dans
des revues scientifiques, qui constituent l’état de l’art médical. (39) L’EBM est l’intégration
des meilleures preuves de recherche avec l’expertise clinique et les caractéristiques du patient.
(38) Ces faits sont illustrés au niveau de la pyramide ci-dessus.
Les « OSDMS » sont également utiles dans la recherche de réponses à des questions cliniques
spécifiques. Ces outils sont conçus pour donner une aide rapide au raisonnement clinique et
permettent une utilisation immédiate pendant la consultation du médecin. Leur but est d’aider
le médecin à la construction de son raisonnement, à l’identification des diagnostics
différentiels et à la prescription des examens complémentaires nécessaires à l’avancement du
diagnostic.
Les « OSDMS » font mention de sources d’informations synthétisées et comprennent des
résumés, avec des liens vers la documentation pertinente. Ils sont systématiquement et
fréquemment mis à jour. (40)
17
Création d’une liste consolidée des « OSDMS » disponibles
Pour avoir une liste la plus complète possible de « OSDMS » disponibles, je suis partie de :
1. La liste maintenue à jour par le « International Health Librarian Wiki » (40)
2. La liste maintenue à jour par « The Cochrane Collaboration - Databases offering online
access to medical evidence » (41)
3. Recherches internet (voir la recherche de la littérature)
La liste des 30 « OSDMS » identifiés dont 2 en français et 28 en anglais
OSDMS en français
EBM Practice Net
EMC Akos Traité de Médecine
OSDMS en anglais
ACP Journal Club
ACP PIER
AHRQ-National Guidelines Clearinghouse
BMJ Clinical Evidence
BMJ Best Practice
Clin-eguide
Clinical Access
CliniPearls
ClinicalKey by Elsevier
Cochrane Database of Systematic Reviews
Database of Abstracts of Reviews of Effects
Dynamed Plus
Evidence based medicine Guidelines EBMG
eMedecine
Essential Evidence Plus
First consult. Clinical Key
Harrison’s Practice
JAMA Evidence
Open Library of Medicine
OvidMD
PEPID
Professor EBM
Pubmed
Thomson Clinical Xpert
TRIP Database
UpToDate
ZynxEvidence
5MinuteConsulte
18
Les « OSDMS » suivants ont été directement exclus de la liste parce qu’ils sont orientés vers
d’autres branches (soins infirmiers, physiothérapie,…) ou ne traitent pas de la mise au point
du diagnostic : « ARIF Reviews Database », « Clinical Pharmacology-Elsevier », « Effetive
Older People Care », « Evidence Aid » (secteur humanitaire), « Diseasedex General
Medecine » (surtout pour médicaments, toxicologie,…), « health-evidence.ca », « Nursing
consult »,
« Nursing + »,
« Nursing Reference centre–EBSCO »,
« JBI connect »,
« Obesity+ », « OT Seeker », « PDQ Evidence », « Pedro » (physiothérapie), « Rehab+ »
« QIPP », « PEMSoft » (spécifiquement orientée vers la pediatrie), « ProQuest Nursing and
Allied Health Source », « Rehabilitation Reference Centre », « Swets Decision Support in
Medicine », « Therapeutics Initiative » et « Evidence Matters ».
Les deux systèmes experts « DxPlain » et « Isabelle » n’ont pas été retenus dans la liste des
« OSDMS » :
- « DxPlain » : ce programme n’est pas accessible au médecin individuel
- « Isabelle » : ce programme ne suit pas un cheminement par étapes pour arriver au
diagnostic. Il est plus orienté vers l’utilisation pour les patients qui peuvent entrer leurs
symptômes et reçoivent des propositions de diagnostic.
5. Sélection des outils incluant un contenu orienté médecine
générale de type mise au point diagnostique à partir d’un
symptôme
Pour identifier les « OSDMS » utilisables pendant la consultation en médecine générale j’ai
analysé leur contenu (voir la brève description dans le tableau en annexe 1). Dans un premier
temps, j’ai vérifié si ces outils contiennent des articles spécifiquement orientés pour la
médecine générale et dans un deuxième temps si ces outils ont une structure de type mise au
point diagnostique à partir d’un ou des symptômes pour arriver au diagnostic.
Le tableau qui montre l’analyse des « OSDMS » avec une structuration de type « du
symptôme au diagnostic » orientés médecine générale est disponible en annexe 1.
19
Sur les neufs « OSDMS » orientés médecine générale, j’ai identifié une liste de six qui ont
une approche effective du raisonnement diagnostique et suivent une logique décisionnelle par
étapes pour arriver au diagnostic permettant d’élaborer une démarche diagnostique structurée
pour soutenir le raisonnement clinique en médecine générale.
Liste des « OSDMS » avec contenu de type mise au point diagnostique par symptôme orienté
médecine générale :
En français
1) EBM Practice Net
2) EMC AKOS
En anglais
1) BMJ Best Practice
2) Dynamed
3) UpToDate
4) 5Minute Consult
6. Comparaison des outils de support décisionnel au moment des
soins
De nombreuses études ont comparé les « OSDMS » selon différents critères (couverture des
sujets, vitesse de mise à jour,…) avec des résultats hétérogènes. Cependant, ces études n’ont
pas ciblé l’utilité et l’utilisabilité spécifiquement en médecine générale. (42, 43, 44)
Pour identifier leur intérêt pour l’utilisation pendant la consultation en médecine générale, j’ai
analysé les « OSDMS » selon plusieurs critères :
-
Le degré de couverture des symptômes fréquents en médecine générale
-
Le degré de couverture des diagnostics différentiels pour trois symptômes donnés
-
Le degré d’utilisabilité sur trois symptômes : la douleur abdominale, la toux et la
dyspnée
20
6.1 Test du degré de couverture des symptômes fréquents en médecine
générale
Pour chaque « OSDMS » sélectionné, j’ai vérifié l’existence des articles par rapport à une
liste de référence de symptômes.
Comme liste de référence, j’ai choisi le set de checklists diagnostiques résultant de travaux
sur la prévention des erreurs de diagnostic en médecine générale. Ces travaux ont été réalisés
par la chaire du département universitaire de médecine générale de l’Université de Iowa
(Professeur ELY JW). Le professeur ELY et son équipe ont développé des checklists de
diagnostic différentiel pour les symptômes communément rencontrés en médecine générale
même s’il n’y a pas de symptômes propres à la médecine générale car tous les symptômes
peuvent être rencontrés mais avec une fréquence différente. Ces listes ont l’avantage d’être
courtes et faciles à utiliser en temps réel en consultation de médecine générale. Les
pathologies sont classées par leur prévalence en médecine générale et sont marquées par les
symboles « * » pour les diagnostics fréquemment manqués et «  » pour l’identification des
diagnostics à ne pas rater (« red flags »).
Différents types de symptômes ont été exclus à cause de leur centrage sur le traitement plutôt
qu’au niveau de la prise de décision diagnostique (par exemple l’hypertension artérielle).
L’utilisation de ces checklists de diagnostics a été étudiée en pratique clinique pendant 2 ans
par le Professeur Ely et un certain résultat positif a pu être observé. (7)
La liste des 46 symptômes communément rencontrés en médecine générale est disponible en
annexe 2.
21
Pour montrer l’intérêt et la structure d’une checklist diagnostique, j’ai traduit celle de la toux
en français dans la figure ci-dessous.
TOUX : Checklist diagnostique
- infection des voies respiratoires
- rhinorrhée postérieure
- toux post-infectieuse, post-virale
- bronchite
- asthme, bronchopathie pulmonaire chronique obstructive
- reflux gastro-oesophagien
- * médicaments (inhibiteurs de l’enzyme de conversion, béta-bloquants, amiodarone)
- *  pneumonie
- pathologie de l’oreille externe ou interne
- aspirations récurrentes
- *  embolie pulmonaire
-  coqueluche
- psychogène
- *  insuffisance cardiaque
- *  tumeur
-  épiglottite
-  histioplasmose aiguë
- maladie pulmonaire interstitielle
- bronchectasies
-  sarcoïdose
-  tuberculose
-  fibrose kystique
-  tumeur laryngée
-  sténose mitrale
-  corps étranger
* : diagnostics fréquemment manqués
 : identification des diagnostics à ne pas rater (=red flags)
Figure 2: Un exemple d’une checklist d’un symptôme traduit en français
Source: Checklist cough, Professeur Ely (7, 45)
Si on revient à mon exemple de cas clinique cité dans l’introduction, on peut constater que le
diagnostic d’embolie pulmonaire se trouve au niveau de la checklist diagnostique pour la
toux. On remarque également que ce diagnostic se trouve parmi les diagnostics fréquemment
ratés et est un diagnostic « red flag ».
Pour réduire le risque de ne pas trouver le symptôme au niveau des « OSDMS » sélectionnés
et donc fausser le résultat du degré de couverture des différents symptômes par outil, j’ai fait
22
une recherche par la terminologie MESH pour chaque symptôme. J’ai également recherché
d’autres synonymes en anglais et français pour les symptômes listés avant.
MESH (= Mediacal Subject Headings): Thésaurus de référence dans le domaine médical
La liste des termes MESH et des synonymes se trouve en annexe 3.
Système de points utilisé pour étudier le degré de couverture des symptômes fréquents en
médecine générale :
J’ai utilisé un système à points qui accorde un point par symptôme si l’outil analysé contient
un résumé clinique de type mise au point diagnostique pour le symptôme en cause.
Aucun point n’est accordé si l’outil étudié ne contient pas un résumé clinique de type mise au
point diagnostique pour le symptôme en cause.
Après avoir pris connaissance de l’accès online des portails des six « OSDMS », chaque
symptôme et ses possibles synonymes ont été introduits au niveau des six moteurs de
recherche et la présence d’un résumé clinque de type « du symptôme au diagnostic » pour les
46 symptômes de référence a été vérifiée (voir annexe 4).
A la fin, le pourcentage du degré de couverture des 46 symptômes a été calculé pour les six
« ODSMS » sélectionnés. Le résultat est illustré au niveau de la figure 3.
Degré de couverture des symptômes (%)
100
80
60
40
20
0
EBM
EMC Akos BMJ Best
Practice Net
Practice
Dynamed UpToDate
5Minute
Consult
Figure 3: Degré de couverture des symptômes fréquents en médecine générale
23
Ce diagramme permet de comparer le degré de couverture pour les 46 symptômes de
référence communément rencontrés en médecine générale au niveau des six différents outils
retenus. Le degré de couverture des symptômes varie entre 59 et 89% avec une moyenne de
75% sur les six outils étudiés.
6.2 Test du degré de couverture des diagnostics différentiels pour trois
symptômes donnés
Pour le test, j’ai choisi les trois symptômes le plus fréquemment impliqués au niveau des
erreurs de diagnostics en médecine générale à partir de deux études :
-
« Types and origins of diagnostic errors in primary care settings » de SINGH et al. (6)
-
« Diagnostic errors in primary care: lessons learned » de ELY et al. (4)
Pour déterminer ces trois symptômes, j’ai calculé la moyenne des erreurs de diagnostics pour
chaque symptôme cité en additionnant le nombre de patients impliqué dans des erreurs de
diagnostic par symptôme dans l’étude 1 et dans l’étude 2, puis j’ai divisé cette somme
obtenue par le nombre total des erreurs chez les patients étudiés. Par le calcul de cette
moyenne, la douleur abdominale, la toux et la dyspnée ont été retenus avec le pourcentage le
plus élevé.
J’ai vérifié pour chaque pathologie retenue au niveau de la checklist du Professeur ELY, si les
différents outils contenaient ces diagnostics dans leurs listes, tableaux, … de diagnostics
différentiels ou dans leurs textes d’explication. A partir du nombre de diagnostics retrouvés
par symptôme au niveau de chaque outil, j’ai calculé le pourcentage de couverture des
diagnostics différentiels par symptôme (voir annexe 5) et puis la moyenne pour les trois
symptômes, illustrée au niveau de la figure 4.
24
Moyenne du degré de couverture des
diagnostics pour les 3 symptômes (%)
100
80
60
40
20
0
EBM
Practice
Net
EMC Akos BMJ Best Dynamed UpToDate
Practice
5Minute
Consult
Figure 4 : Moyenne du degré de couverture des diagnostics différentiels pour les trois
symptômes
On peut conclure que les outils étudiés ne contiennent pas tous les diagnostics des checklists
diagnostiques établis par le département de médecine générale de l’Université de Iowa. Mais,
il faut noter que les six outils répertorient également d’autres diagnostics différentiels qui
n’ont pas été retenus au niveau des checklists du Professeur ELY. « BMJ Best Practice »,
« Dynamed » et « UpTodate » sont les trois outils qui ont la meilleure couverture des
diagnostics différentiels.
6.3 Test des critères d’utilisabilité
Le test des critères d’utilisabilité a été effectué sur base des trois symptômes qui étaient le
plus souvent impliqués dans des erreurs de diagnostic en médecine générale identifiés par
deux études. (4, 6)
L’utilisabilité est définie comme « le degré selon lequel un produit peut être utilisé pour
atteindre des buts définis avec efficacité, efficience et satisfaction, dans un contexte
d’utilisation spécifié » (ISO 9241-11, 1998). (46)
25
Les critères d’utilisabilité choisis ont été sélectionnés à partir de l’étude « Answering
physicians' clinical questions: obstacles and potential solutions » de ELY J qui a analysé les
types d’obstacles rencontrés par les médecins généralistes afin de trouver une réponse à des
questions pendant la consultation.
L’étude a montré que la plupart de médecins ne cherche pas de réponses à leurs questions à
cause de la perception d’un manque de ressources disponibles ou à cause d’une convivialité
(« utilisabilité ») insuffisante pour une utilisation rapide pendant la consultation. Pour
améliorer l’utilisabilité des ressources d’informations cliniques, une taxonomie de critères de
performance a été développée. (2)
A partir de cette taxonomie, j’ai sélectionné le set des critères qui concernent directement
l’usage dans la phase diagnostique initiale en médecine générale.
Critères d’utilisabilité retenus:
1. Approche diagnostique: le système applique des algorithmes orientés vers la pratique en
utilisant une approche du raisonnement clinique de type « step by step » c'est-à-dire une
approche de raisonnement à partir d’un ou des symptômes qui permettent d’arriver à un
diagnostic.
2. Action à faire: les informations données par l’outil sont suffisamment détaillées pour être
appliquées et intégrées directement au processus de travail clinique en donnant une
démarche à suivre de ce qu’il faut entreprendre ou non.
3. Précision: l’outil donne des informations précises, concises et claires en évitant des
longues phrases.
4. Sécurité d‘utilisation: l’outil donne au clinicien une certaine sécurité pendant son
utilisation en indiquant les diagnostics critiques à ne pas manquer, c'est-à-dire que l’outil
contient les diagnostics urgents à ne pas rater/red flags
5. Evidence: le contenu incorpore des lignes directrices fondées sur des données probantes
(utilisation de preuves « Evidence Based Medecine ») et les références utilisées sont
clairement indiquées.
6. Navigation: la source est facile et rapide à naviguer c'est-à-dire qu’elle présente des titres,
sous titres, listes et tableaux qui facilitent son utilisation. L’utilisateur de l’outil trouve
rapidement les informations recherchées et la stratégie clinique à suivre, en raison d’une
présentation claire des informations.
26
7. Recherche conviviale: l’outil est une interface « user friendly » permettant une recherche
facile et rapide en utilisant également de synonymes ou des fragments de termes
médicaux.
8. Liens: l’outil fournit des liens reliant les sujets à des articles sous forme intégrale en
donnant des informations complémentaires sur le sujet ou sur des sujets apparentés.
La mesure de l’utilisabilité
Pour mesurer l’utilisabilité un système de 3 points a été utilisé. Dans la grille d’évaluation,
chaque outil reçoit pour chaque critère testé :
-
0 point, si le critère d’utilisabilité n’est pas du tout rempli
-
1 point, si le critère d’utilisabilité est partiellement rempli
-
2 points, si le critère d’utilisabilité est complètement rempli
Les tableaux du degré d’utilisabilité pour chacun des trois symptômes sont disponibles en
annexe 6.
27
Résultat du test des critères d’utilisabilité sur trois symptômes (moyenne) :
Degré d'utilisabilté (%)
100
80
60
40
20
0
EBM EMC Akos BMJ Best Dynamed UpToDate 5Minute
Practice
Practice
Consult
Net
Figure 5 : Pourcentage des critères d’utilisabilité couverts par les six différents types d’outils
On peut constater qu’il existe une différence importante au niveau de l’utilisabilité des
différents outils étudiés. On peut conclure que « BMJ BestPractice », suivi assez loin de
« UpToDate » ont la meilleure utilisabilité des outils testés. Les autres outils remplissent à
peine la moitié des critères d’utilisabilité. Ces outils ne correspondent que partiellement aux
demandes de médecins généralistes et sont donc moins applicables pendant la consultation de
médecine générale.
L’analyse de trois autres critères supplémentaires liés à l’utilisabilité me semble importante:
a) la vitesse de mise à jour des différents outils
b) le prix des différents outils
c) la langue utilisée
Comme la médecine est une science qui évolue rapidement, la nécessité d’une mise à jour
régulière des différentes informations recueillies dans les outils prime. Le prix et la langue
pourraient jouer un rôle dans le choix et l’utilisation ou pas des divers outils chez les
médecins
28
a) La vitesse de mise à jour
Les dernières mises à jour pour les différents symptômes ont été testé le 27/2/2016
Douleur abdominale aiguë :
EBM Practice Net: 4/11/2009
EMC AKOS: 2015
BMJ Best Practice: 20/11/2015
Dynamed: 7/10/2013
UpToDate : 22/2/2015
5Minute Consult: Ne peut pas être identifié
Toux chronique (toux persistante) :
EBM Practice Net: 6/8/2010
EMC AKOS: 2013
BMJ Best Practice: 8/10/2015
Dynamed: 18/11/2015
UpToDate : 11/07/2014
5Minute Consult: Ne peut pas être identifié
Dyspnée :
EBM Practice Net: 13/5/2009
EMC AKOS: 1/1/1999
BMJ Best Practice: 8/10/2015
Dynamed: 6/1/2015
UpToDate: 6/11/2015
5Minute Consult : Ne peut pas être identifié
En analysant la mise à jour des différents outils, on peut faire le constat que pour les trois
symptômes étudiés, « UpToDate », « BMJ Best Practice » et « Dynamed » présentent une
mise à jour très régulière. Les informations qu’on peut retrouver sur « EBM Practice Net »
ont un retard de mises à jour de 5 à 7 ans ce qui peut représenter un critère négatif important
dans le choix d’un « OSDMS » de qualité. Pour « EMC Akos », on remarque des grandes
variations avec des articles très récents mais d’autres beaucoup trop anciens.
29
b) Le prix
Tableau 4: Comparaison des prix des six outils
EBM Practice Net
accès gratuit via CEBAM, projet financé par l’INAMI
EMC Akos
BMJ Best Practice
Dynamed
Uptodate
5 Minute Consult
offre internet 356 euros / 12 mois
192 euros pour un accès personnel de 12 mois
accès gratuit via CEBAM
395 dollars (=+ /- 344 euros) pour un accès de 12 mois
99 dollars (=+/- 87 euros) pour un accès personnel de 12 mois
On peut retenir de ce tableau qu’il y a une variation importante des prix entre les six outils.
c) La langue
La langue peut avoir une influence pour certains médecins pour le recours à une ressource
d’aide au diagnostic ou pas. Certains médecins généralistes pourraient être réticents face à des
outils anglophones.
7. Modèle d’outil de support décisionnel diagnostique intégré au
dossier médical informatisé
Le principe du nouveau modèle est d’intégrer les sources des connaissances médicales
directement dans le flux de travail du médecin dans le dossier médical informatisé (DMI) et
d’utiliser les schémas de ces connaissances à la fois pour le support du diagnostic différentiel
et pour générer une documentation structurée dans le DMI. (47)
Cette intégration permet un accès facile et évite au médecin de devoir utiliser plusieurs
applications en même temps (ouvrir plusieurs sites web, devoir lire un long texte ce qui prend
beaucoup de temps,…).
Exemple pour le symptôme « toux persistante »
L’exemple de la toux a été choisi à cause de sa prévalence dans les erreurs de diagnostic en
médecine générale.
30
« BMJ Best Practice » a été choisi car il se détache des autres ressources par son orientation
médecine générale, une bonne couverture des symptômes et des diagnostics, la meilleure
utilisabilité et la rapidité de la mise à jour.
A partir du contenu de « BMJ Best Practice » pour la toux persistante (annexe 7)
-
J’ai réorganisé le contenu de la partie « diagnostic différentiel » sous forme tabellaire
(voir tableau 5)
-
J’ai décrit le flux pratique de travail sur base de la partie « pas à pas » (annexe 8)
-
Les interfaces graphiques ont été réalisées par la suite par le Dr Silviu Braga et Mr Thierry
Nicolas, ingénieur informaticien.
Les tableaux reliant les signes et symptômes avec les causes possibles sont utilisés par le
DMI et par le module de support décisionnel « MSD ». Au fur et à mesure que le médecin
sélectionne les éléments cliniques de l’anamnèse et de l’examen physique, un texte structuré
et codifié est généré comme note de consultation dans le DMI et le module de support
décisionnel « MSD » alloue des arguments pour les diagnostics correspondants. (47, 48, 49).
31
Tableau 5 : Organisation du « diagnostic différentiel » sous forme tabellaire
Le tableau des diagnostics différentiels pour la toux persistante
Diagnostics différentiels
FREQUENTS
Rhinite
Asthme
RGO
BENA
BPCO
Traitement IEC
Pneumonie
Post infectieuse
RARES
Cancer poumon
Fibrose pulmonaire interstitielle
Sarcoïdose
Tuberculose
Diverticule de Zenker
Anévrisme thoracique
Corps étranger
Pneumopathie d’hypersensibilité
Bronchiolite
Aspiration
Filariose Pulmonaire
Toux psychogénique
Embolie Pulmonaire
Le tableau avec les caractéristiques sémiologiques discriminantes de la toux
Evolution
épisodique
permanente
Expectoration
sèche
productive
Facteurs aggravants
position couchée
alimentation
Saisonnière
Le tableau avec les symptômes associés discriminants
ORL
Rhinorrhée
Eternuement
Voix enrouée
Digestif
Pyrosis
Reflux
Dysphagie
Respiratoire
Dyspnée
Douleur thoracique
Hémoptysie
Locomoteur
Arthralgie
Myalgie
Généraux
Fièvre
Perte de poids
32
Transpiration
Le tableau avec les éléments anamnestiques discriminants
Respiratoires
Asthme Atopie
Elevage aviaire
Tabagisme BPCO
Traitement par IEC
Risque EP
TVP
antécédents TVP
chirurgie < 2 mois
immobilisation
antécédents familiaux de TVP
Alitement > 5 jours
période postnatale
facteur V Leiden
Moisissures
Infection des voies respiratoires < 8 semaines
Médicaments
grossesse
Produits chimiques
traumatisme
tumeur maligne
mutation du gène de la prothrombine
carence antithrombine III déficit en protéine C
déficit en protéine S
varices
contraceptive
Neurologiques AVC
syndrome des antiphospholipides
obésité (IMC ≥29 kg / m 2)
Parkinson
pilule
SEP
Le tableau avec les éléments discriminants de l’examen clinique
Respiratoire
Wheezing
Sibilances
Râles crépitantes
Bruits diminués
Matité
Tympanisme
Tachypnée (>16)
Ophtalmo
Rougeur
Sécheresse
Cardio
Tachycardie (>90)
Hypotension
Généraux
Cyanose
Erythème nodulaire Eruption
Adénopathies
33
Le tableau avec les explorations recommandées
Rhinite
Asthme
RGO
BENA
BPCO
IEC
Pneumonie
Post infectieuse
B Pertussis
Explorations I
Test Thérapeutique
EFR, Spirométrie avec bronchodilatateur
Test Thérapeutique : IPP double dose 8
semaines
Ex Expectoration
Ex Lavage broncho-alvéolaire
EFR
Test Thérapeutique : stop IEC
RX , Bio : Leucocytes
RX , Bio : Leucocytes
Culture naso-pharynée (< 2 sem)
Cancer poumon
Rx thoracique
Fibrose pulmonaire RX
interstitielle
Sarcoïdose
Tuberculose
Diverticule Zenker
Anévrisme
thoracique
Corps étranger
Bronchiolite
Aspiration
Filariose
Pulmonaire
Toux
psychogénique
Embolie
Pulmonaire
Rx
Bio (anémie, leucopénie)
Rx
OED
RX
Explorations II
Mesure du NO expiré,
Test de bronchoprovocation
PH-métrie 24 h,
OED
Mesure du NO expiré
Rx thorax
Ex Expectoration
Ex Expectoration
Bio : sérologie, PCR (> 4
sem)
CT Thoracique
CT Thoracique,
EFR,
Biopsie
CT,
EFR
Test tuberculine
Ex Expectorations
Bio : Quantiferon
Oeso-Gastroscopie
CT
Angio IRM
Rx, bronchoscopie
RX
Rx Bio
Rx Bio EFR
URG D-dimères Angio CT pulmonaire,
Scintigraphie de perfusion-ventilation,
Rx, ECG
Le glossaire des abréviations se trouve en annexe 9.
34
Les Interfaces Graphiques
1. Sélection du symptôme
Le médecin sélectionne le symptôme principal pour lequel le patient se présente
35
2. Analyse sémiologique du symptôme
Le médecin sélectionne les caractéristiques sémiologiques discriminantes de la toux.
Par défaut, le « MSD » montre uniquement la liste des «causes communes» et les «red flags ».
Le médecin garde la liberté totale d’ajouter des éléments cliniques dans la note et des
hypothèses diagnostiques à la liste de diagnostics différentiels.
Au fur et à mesure que le médecin sélectionne les caractéristiques, un texte structuré et codifié
est généré comme note de consultation dans le DMI et le module de support décisionnel
alloue des arguments pour les diagnostics correspondants. (48, 49)
La note de consultation permet également de ne pas oublier des éléments importants au fur et
à mesure qu’on progresse dans le raisonnement diagnostique.
36
Par défaut, le « MSD » montre uniquement la liste des « causes communes » et des « red
flags » mais le médecin a la possibilité de sélectionner la liste des « causes rares » pour que
celles-ci s’affichent également.
37
3. Symptômes associés
Le médecin sélectionne les symptômes associés à la toux.
Au fur et à mesure que le médecin sélectionne les symptômes associés à la toux, le texte
structuré et codifié est généré comme note de consultation dans le DMI et le module de
support décisionnel donne des arguments pour les diagnostics correspondants.
Le médecin garde la possibilité d’ajouter des diagnostics à la liste ou des éléments cliniques
dans la note.
38
4. L’anamnèse ciblée
Le médecin sélectionne les éléments anamnestiques discriminants.
Au fur et à mesure que le médecin sélectionne les éléments anamnestiques discriminants le
texte structuré et codifié est généré comme note de consultation dans le DMI et le module de
support décisionnel alloue des arguments pour les diagnostics correspondants.
Le médecin garde la possibilité d’ajouter des diagnostics à la liste ou des éléments cliniques
dans la note.
39
5. L’examen clinique
Le médecin sélectionne les éléments de l’examen physique.
Au fur et à mesure que le médecin sélectionne les éléments de l’examen physique le texte
structuré et codifié est généré comme note de consultation dans le DMI et le module de
support décisionnel alloue des arguments pour les diagnostics correspondants.
Le médecin garde la possibilité d’ajouter des diagnostics à la liste ou des éléments cliniques
dans la note.
40
6. Le choix des examens complémentaires
Pour chaque diagnostic différentiel retenu, le logiciel propose les actions et les explorations
de première et deuxième intention. Une fois la liste complète, on peut imprimer les demandes
d’examens ou le mot d’envoi à l’hôpital ou au spécialiste.
Si on revient à l’exemple du cas clinique de l’introduction, on peut remarquer que cet outil
aurait pu montrer son importance.
Premièrement, en posant toutes les questions importantes et en recherchant les signes
cliniques pertinents dans un contexte de toux persistante.
Secondairement, en confortant ou en infirmant les diagnostics en fonction des symptômes
associés, signes cliniques, antécédents,… et pendant tout le processus de raisonnement en
gardant les « red flags » en vue. Cet outil m’aurait certainement aidé quand je me suis
retrouvée face au cas clinique qui a motivé le choix de mon sujet.
41
8. Discussion
L’analyse des données de la littérature permet de constater que la problématique des erreurs
de diagnostic est un sujet de recherche important.
Malgré la multitude d’études existantes, il reste difficile d’avoir une estimation exacte du taux
d’erreur diagnostique car, d’une part, les études sur l’incidence des erreurs de diagnostic sont
rares et elles n’utilisent pas la même définition de l’erreur de diagnostic ni la même
méthodologie. De plus, les données nécessaires pour la réalisation de ce genre d’étude sont
peu accessibles ou insuffisantes. D’autre part, les médecins ne reconnaissent pas toujours
facilement leurs erreurs ou ne peuvent pas les identifier car elles sont assez difficiles à isoler,
principalement à cause de l’étalement dans le temps du processus de diagnostic et de son
caractère multifactoriel. Les constats du taux d’erreur de diagnostic en médecine générale
pourraient donc être inférieurs à la réalité.
Le risque d’erreur diagnostique en médecine générale évalué à 5% pourrait paraitre, pour
certains médecins, un problème peu important surtout en comparaison avec le niveau de
risque de 10% à 15 % pour certaines spécialisations médicales.
Or, il suffit de calculer le nombre d’erreurs avec des conséquences graves survenant par mois
chez un médecin généraliste pour comprendre pourquoi l’erreur de diagnostic a été reconnue
comme problème de santé publique. Si on part des estimations existantes d’une erreur de
diagnostic dans 5% des contacts d’un médecin généraliste et qu’on suppose qu’un médecin
généraliste voit environ 20 patients par jour (c’est-à-dire qu’il a 400 contacts par mois), un
médecin généraliste à un risque de 20 erreurs de diagnostic par mois. Parmi les erreurs de
diagnostic, 30% ont des conséquences graves ce qui correspond à 6 erreurs par mois avec des
suites graves. Comme on peut le constater à ce jour, les erreurs de diagnostic représentent un
risque réel pour un nombre important de patients.
Malgré le fait que nous nous trouvons devant un sujet peu exploré pour les différentes raisons
expliquées ci-dessus et que, trouver des solutions pratiques parait difficile, des stratégies
d’amélioration du processus de raisonnement diagnostique paraissent néanmoins nécessaires.
Dans un but d’améliorer le processus de raisonnement diagnostique, l’établissement d’une
taxonomie causale des erreurs médicales est essentiel pour le travail d’identification,
42
d’analyse et de prévention de celles-ci. L’analyse de la littérature montre que la plupart des
erreurs de diagnostic sont liées à phase initiale du processus diagnostique d’un symptôme et
que, parmi les causes principales, on retrouve le déficit d’information médicale et de
structuration de la démarche au moment du diagnostic.
L’identification de la cause et donc l’apprentissage à partir de ces erreurs sera facilitée par
toute démarche visant à favoriser la déclaration des erreurs. Une erreur de diagnostic est une
épreuve culpabilisante pour le médecin et on peut donc admettre que sa déclaration n’est pas
toujours une tâche facile pour les médecins. En plus, pour les raisons énoncées plus haut, un
nombre assez important de médecins sous-estiment probablement leurs erreurs.
Obtenir un diagnostic correct est un élément clé car il donne l’explication du problème de
santé du patient et permet de prendre des décisions pour les soins de santé ultérieurs. Un
diagnostic différentiel correctement posé et à temps est un élément clé pour de soins de
qualité pour les patients, même si, pour arriver à poser le diagnostic définitif il va falloir
plusieurs contacts, en particulier lorsque les symptômes des patients évoluent au fil du temps.
L’incertitude diagnostique ne pourra jamais être complètement éliminée de la prise de
décision mais peut être néanmoins réduite.
La recherche au niveau de la littérature m’a permis d’identifier les principales démarches
utilisées pour améliorer la prise de décision diagnostique : 1) la formation au raisonnement
clinique et la démarche cognitive qui complémentent le raisonnement intuitif avec une
méthode analytique , 2) les checklists diagnostiques qui implémentent de façon pragmatique
le principe analytique et 3) les systèmes informatiques de type système expert et de type outil
online de support décisionnel au moment des soins « OSDMS »
L’analyse de ces différentes démarches montre que les moyens les plus utilisés et les plus
efficients sont les outils onlines de support décisionnel au moment des soins « OSDMS ».
Les « OSDMS » ont l’avantage de faciliter la recherche, la sélection et la visualisation des
informations diagnostiques à travers une interface informatique conviviale fournissant une
meilleure synthèse des informations et ainsi facilitant la prise de décision.
Même si des études ont montré une certaine amélioration de la prise de décision diagnostique
par les supports informatiques dans un cadre « expérimental », il persiste une réticence
importante chez les médecins pour utiliser ces aides dans la gestion quotidienne des
43
diagnostics. Beaucoup de médecins renoncent à chercher des réponses à leur question à cause
de leur expérience négative avec la disponibilité et l’accessibilité des ressources de support et
le déficit d’ergonomie et d’intégration contextuelle des outils existants
Certains médecins ont peut-être plutôt la tendance de se fier à leur intuition (sens clinique). Il
faut savoir que la reconnaissance immédiate d’un diagnostic lors d’une présentation clinique
typique est une démarche qui ne s’applique évidement que dans une proportion très limitée de
consultations.
On constate également une variété des perceptions des aides informatiques au sein de la
population médicale.
J’ignorais, avant de me lancer dans cette recherche, qu’il y a une grande quantité d’outils
d’aides au diagnostic qui existent.
J’ai pu constater qu’il est difficile de trouver des outils adaptés à la médecine générale qui
permettent une utilisation rapide, facile et efficace en cours de consultation. Or, la plupart des
médecins généralistes travaillent sous une pression de temps à cause d’une charge de travail
importante et doivent agir dans la phase initiale du processus diagnostique. Ceci souligne
l’importance du développement d’outils compréhensibles, rapides, faciles à utiliser et orientés
vers la pratique de médecine générale. Ils doivent aussi être une aide pour la sécurité du
diagnostic - penser aux diagnostics critiques à ne pas manquer.
En analysant différents « OSMDS », j’ai pu constater qu’ils ne sont pas toujours aisés à
utiliser. Pas mal de ces « OSDMS » sont structurés selon un processus d’épidémiologie,
d’étiologie et de physiopathologie, de facteurs de risque… tandis que, dans la pratique, les
processus sont structurés à partir d’un ou des symptômes pour arriver au diagnostic.
Au niveau de l’identification des « OSDMS », de très nombreux outils existent mais seule une
minorité se sont avérés utilisables en médecine générale au moment de la consultation en
raison du contenu ou de leur structuration.
De toutes les ressources onlines retrouvées, seulement six outils ont pu être retenus pour leur
utilité pour la mise au point diagnostique sous forme d’algorithme applicable en médecine
générale et pour leur aide à établir une liste de diagnostic différentiel à partir d’un symptôme.
Même s’il est difficile de quantifier de façon exacte la qualité des différentes ressources, on
peut retenir qu’il y des différences essentielles au niveau des critères étudiés : 1) degré de
44
couverture des symptômes, 2) degré de couverture des diagnostics différentiels pour un
symptôme donné et 3) le niveau d’utilisabilité.
On remarque, en combinant tous ces critères étudiés, qu’aucun des six outils n’est « parfait »
dans son contenu et son utilisation. Certains outils donnent des informations assez sommaires
et ne sont pas faciles à utiliser (la structure et le fonctionnement des différents outils sont
illustrés par des captures d’écran en annexe 10). Pour avoir l’information complète qu’on
recherche il est souvent nécessaire de combiner l’utilisation de plusieurs de ces outils.
Néanmoins, il ressort de toute cette analyse, que « BMJ Best Practice » répond le mieux aux
conditions spécifiques en médecine générale et a la plus grande facilité pour être utilisé
pendant la consultation. « BMJ Best Practice » a donc été retenu comme premier choix pour
pouvoir servir de référence pour le développement d’un nouveau modèle d’outil de support
diagnostique pendant la consultation.
Il aurait pu être intéressant d’avoir des remarques par d’autres médecins testeurs pour mieux
répondre à leurs attentes pour la création du modèle d’outil. L’analyse, les tests réalisés au
niveau des différents outils, ont constitué un investissement temporel important pour moi.
Faire tester ces outils par un groupe de médecins généralistes pourrait faire l’objet d’un futur
travail dans cette direction.
Pour le développement de l’exemple d’un outil de support diagnostic décisionnel, j’ai pu
mesurer la complexité que représente la création d’un tel outil.
L’intégration de l’outil au niveau du DMI est un critère essentiel pour pouvoir être utilisé
dans le flux pratique de travail. Cela permet une accessibilité nettement améliorée pendant la
consultation.
Le nouveau modèle proposé a l’avantage de travailler par étapes : questions importantes à
poser sur les symptômes associés, les signes cliniques à rechercher, … Cette démarche
diagnostique « pas à pas » permet de ne pas oublier des étapes essentielles pour guider le
diagnostic par rapport à un système qui permet simplement d’introduire les symptômes et
signes cliniques. Sur la droite de l’écran apparait dès le début l’équivalent d’une checklist
diagnostique qui met directement en vue les diagnostics fréquents, rares et les diagnostics
critiques à potentiel évolutif grave (« red flags »). Au fur et à mesure qu’on avance, les
différents diagnostics sont confortés par des éléments qui permettent de les différencier.
45
L’intégration du module diagnostique comme interface du DMI (« Smart Forms ») a
l’avantage de générer les notes de la consultation de façon automatique, structurée et
transparente pour l’utilisateur.
Je pense que ce type d’outil d’aide au diagnostic peut présenter un certain intérêt pour tous les
médecins généralistes et particulièrement pour les étudiants et les assistants qui manquent
encore d’assurance dans leur prise de diagnostic au début de leur pratique. Cet outil
permettrait de les rassurer par rapport à leurs prises de décisions
Apprentissage personnel
Ce travail de fin d’études m’a permis de faire une recherche bibliographique efficace sur un
sujet que je connaissais peu.
J’ai pu développer, au cours de ce travail, mon sens critique et mes capacités de réflexion par
rapport aux informations récoltées.
Pendant mon assistanat, l’utilisation de certains des outils analysés m’a été très utile pour
réduire mon doute de diagnostic et la crainte de rater une pathologie à potentiel évolutif grave.
Ce travail m’a également permis de réfléchir au processus de raisonnement clinique qui mène
les médecins au diagnostic. Même si la démarche cognitive basée sur la théorie du double
processus est devenue une approche commune dans la prise de décision clinique, aucune prise
de décision ne se positionne parfaitement dans l’un ou l’autre des deux processus.
Dans notre pratique, on sait que le processus décisionnel diagnostique est souvent de nature
intuitive, presque entièrement lié à la reconnaissance immédiate d’une donnée connue.
Cependant, il faut se méfier de ce reflexe qui peut induire une erreur. Un outil de support
décisionnel diagnostique intégré au niveau du dossier médical permet d’être utilisé pour une
vérification plus analytique d’un diagnostic et pour le rafraîchissement des connaissances
avec les dernières données EBM.
Ce travail a été une opportunité pour moi, d’analyser quelques systèmes d’aide au diagnostic
et de me rendre compte de leurs avantages et limites.
46
Perspectives :
Le développement de cet outil qui découle du modèle élaboré lors de ce travail de fin d’études
est loin d’être terminé.
A l’avenir, il est clair qu’il sera nécessaire d’élaborer cette piste d’aide pour réduire les
erreurs de diagnostics en médecine générale. Pour cela, cet exemple d’outil en version papier
(interface graphique) devrait être complété par une version électronique sous la forme d’un
modèle informatique intégré au dossier médical informatisé du patient. Ceci permettrait un
accès rapide et facile au programme avec un encodage direct des résultats. Il faudrait une
équipe d’ingénieurs informatiques et d’analystes médicaux formées spécifiquement et un
financement suffisant pour atteindre cet objectif.
Le module devrait être aussi être disponible comme application sur Smartphone Le
Smartphone est devenu un outil de travail possible pour le médecin par son format qui est
facilement transportable lors des visites au domicile des patients.
Un autre facteur intéressant serait de donner en plus un accès à partir des éléments du dossier
médical et du module de diagnostic à des liens contextuels vers les meilleures sources, par
exemple des liens vers les chapitres « pas à pas », diagnostique différentiel, traitement de
« BMJ Best Practice » ou « UpToDate ». Cet accès permettrait d’avoir pour tous les éléments
des informations complémentaires à tout moment.
Un travail important reste encore à faire car ce type d’outil devrait être créé pour tous les
symptômes fréquents en médecine générale. Dans un premier temps, il serait peut-être
intéressant de d’abord le créer pour les symptômes fréquemment associés aux erreurs de
diagnostic.
En plus, il faudrait une mise à jour régulière afin de ne pas devenir obsolète. Les informations
sont sujettes à des modifications lors de la publication de nouvelles recommandations.
Il faudrait également promouvoir l’utilisation de cet outil car les outils de support décisionnel
restent à nos jours encore peu utilisés.
47
Limites et biais:
La sélection des « OSDMS » a été exposée à un certain nombre de biais :
- Le choix des outils sélectionnés a été indirectement influencé par des abonnements et
l’utilisation de certains outils déjà avant leur sélection. J’étais donc déjà familiarisée avec
certains « OSDMS » comme « UpToDate », « EBM Practice Net »,...
- Un certain nombre d’outils n’ont pas pu être testé car des essais d’utilisation gratuits
n’étaient pas disponibles. J’ai alors dû me baser sur les explications de fonctionnement
trouvées pour décider de leur sélection ou pas.
- Les symptômes pour étudier la couverture des symptômes ont été sélectionnés à partir des
checklists diagnostics du Professeur Ely. Ces checklists ont été adaptées et modifiées le
2/1/2016 avec des nouveaux symptômes étudiés comme par exemple la mastalgie, la
dépigmentation de la peau, le gonflement des paupières,… Je n’ai pas réadapté le tableau
initial parce que ces modifications n’ont pas encore été publiées au niveau d’un nouvel article
dans une revue scientifique
- L’échantillon des symptômes étudiés que j’ai utilisé est trop petit pour énoncer des
conclusions pouvant être généralisées.
- Les trois symptômes pour effectuer les tests ont été retenus à partir de deux études et sur
base de la fréquence des erreurs et non pas à partir des motifs de consultation les plus
courants chez le médecin généraliste. De ce fait on ne peut en tirer qu’une image
approximative.
- Pour l’étude du degré de couverture des diagnostics par symptôme, il aurait été plus correct
de consolider une nouvelle liste de tous les diagnostics possibles listés au niveau des six outils
au lieu d’utiliser les checklists du département de médecine générale de l’Université de Iowa.
Cependant, je me suis rendue compte qu’ils existaient beaucoup de superpositions des
diagnostics et que certains diagnostics différentiels étaient extrêmement rares et qu’il était
plus intéressant que les diagnostics fréquents en médecine générale soient retrouvés au niveau
des six outils.
- Les critères d’utilisabilité ont été choisis à partir d’un article qui a étudié un nombre
relativement restreint de médecins généralistes pratiquant dans une zone géographique limitée
et les médecins âgés de plus de 45 ans ont été exclus vu leur expérience différente (15).
48
La sélection de ces critères a été la plus objective possible mais n’est pas exhaustive. D’autres
critères auraient pu être ajoutés afin d’acquérir une analyse plus complète.
- La vitesse de mise à jour a été étudiée uniquement au niveau de trois symptômes donnés ce
qui ne permet pas de généraliser les résultats.
- Ma subjectivité a pu biaiser l’analyse complète des différentes ressources, même si, bien sur,
j’ai essayé de trouver des critères d’évaluation pertinents et objectifs.
9. Conclusion
Ce travail a été une opportunité de développer un sujet d’actualité car les erreurs de diagnostic
continuent de représenter un risque important pour nos patients. Pour diminuer le risque
d’erreur de diagnostic des efforts au niveau du développement de systèmes de support
décisionnel diagnostic sont essentiels.
L’analyse critique des différents outils existants m’a permis de trouver des avantages et des
limites au niveau de ces systèmes. Ceci m’a permis de développer un nouveau modèle d’outil
à partir de l’outil de support décisionnel le plus adapté à la médecine générale.
L’impact du modèle développé sur la qualité de la prise en charge diagnostique peut se
montrer à plusieurs niveaux :
a) Accès direct pendant la consultation à des connaissances médicales de type « evidence
based medicine » dont le médecin a besoin pour structurer sa démarche diagnostique.
b) Aider le médecin à construire son raisonnement (quelles questions sont à poser, quels
signes cliniques sont à rechercher,…), à établir une liste de diagnostics différentiels et à
mettre en avant les diagnostics critiques.
c) Aider le médecin à prescrire les examens complémentaires nécessaires à l’avancement du
diagnostic.
d) Fournir une source d’une accessibilité facile par son intégration au niveau du DMI et
générer des notes structurées de la consultation de façon automatique.
49
Cet outil ne permettra pas de remplacer les réflexions des médecins dans le raisonnement
clinique mais sera très probablement une aide très intéressante et un atout dans une démarche
active vers une médecine plus efficiente et plus sure.
50
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11. Annexes
Annexe 1: Tableau : Analyse de structuration de type « du symptôme au diagnostic » pour les
« OSDMS » utilisables en médecine générale
« OSDMS » en français
Outils
Description
Articles orientés
médecine générale
Du Symptôme au
Diagnostic
EBM Practice
Net
Traduction avec adaptations belges des
« EBM Guidelines » de Duodecim
Medical Publications de la Finnish
Medical Society. Contient 1000 articles
de types guide orientés médecine
générale
OUI
OUI
EMC Akos
Traité de
Médecine
Référence française des éditions Elsevier
Masson. Contient 900 articles orientés
vers la médecine générale.
OUI
OUI
« OSDMS » en anglais
Description
Articles Orientés
médecine
générale
Du Symptôme au
Diagnostic
ACP Journal
Club
Sélection d’articles et revues
systématiques avec commentaires à partir
de 100 revues cliniques
NON
NON
ACP PIER
Collection de plus de 400 résumés des
données probantes publiées par
l’American College of Physicians
NON
NON
AHRQNational
Guidelines
Clearinghouse
Database publique de guidelines et de
documents EBM
NON
NON
NON
OUI
OUI
OUI
Outils
BMJ Clinical
Evidence
BMJ Best
Practice
Base de données de revues systémiques;
3000 traitements ont été évalués
Outil qui donne des conseils basés sur
des preuves et actualisés constamment.
Donne des conseils « pas à pas » sur le
diagnostic, pronostic, traitement et la
prévention des différentes pathologies
55
Clin-eguide
Fournit des recommandations pour la
gestion des maladies, le traitement, les
résultats de laboratoire,… sur base de
données de la revue de littérature
NON
NON
Clinical Access
Outil d’aide à la décision clinique qui
fournit des réponses rapides et précises
aux questions demandés par les
professionnels
NON
NON
CliniPearls
Outil de guidelines cliniques pour le
support décisionnel au moment des soins
NON
NON
ClinicalKey by
Elsevier
Permet un accès aux 500 revues
D’elsevier, 900 livres et 9000 vidéos
médicales.
NON
NON
Cochrane
Database of
Systematic
Reviews
Une des bases de données « evidencebased medecine » la plus importante.
Cette base de données donne un accès
facile aux études randomisées contrôlé
(sur les médicaments, interventions et
thérapies) menées par la collaboration
Cochrane internationale.
NON
NON
Database of
Abstracts of
Reviews of
Effects Dare
Base de données qui donne accès à des
revues systématiques ou à des essais
contrôlés randomisés
NON
NON
Dynamed Plus
Système de support décisonnel
« evidence based » actualisé
quotidiennement dont le contenu est
analysé par une équipe d’experts. Facile
à utiliser ce système donne accès à des
algorithmes, des résumés, illustrations,
recommandations d’action,…
OUI
OUI
Evidence based
medicine
Guidelines
EBMG
Donne accès à 1000 résumés d’articles
evidence based de symptômes et
maladies. Présence de guidelines
diagnostiques et thérapeutiques avec des
recommandations au niveau des tests
diagnostics et les dosages des
médicaments
NON
OUI
eMedecine
Base de données qui contient des articles
pour 7000 symptômes et maladies
NON
NON
Essential
Evidence Plus
C’est un outil de référence clinique qui
donne une aide à faire des diagnostics, de
plans de traitement et les pronostics.
Donne accès à 13 000 sujets, résumés,…
OUI
NON
56
First consult.
Clinical Key
Moteur de recherche qui donne accès aux
informations essentielles de la pratique
clinique (diagnostic, traitement,…)
OUI
NON
Harrison’s
Practice
Donne des informations concernant le
diagnostic et la prise en charge de plus de
800 pathologies avec des liens vers
Pubmed
NON
NON
JAMA
Evidence
Donne accès à des résumés EBM et
support décisionnel
NON
NON
Open Library
of Medicine
Résumés de type « point of care tool »
NON
NON
OvidMD
EBM guidelines qui synthétisent les
meilleures recommendations sur le
diagnostic, la thérapeutique,…
Donne accès à « UpToDate »
NON
NON
PEPID
Fournit les dernières recommandations
de bonne pratique qui sont directement
intégrés au niveau des pathologies,
traitements,…
OUI
NON
Professor EBM
Contient 90 modules d’enseignement
pour la médecine interne
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
UpToDate
Fournit des fiches textuelles
d’information sur les problèmes de santé
(aide au diagnostic, à la thérapeutique et
à l’éducation du patient) qui sont
élaborées par des experts du domaine.
OUI
OUI
ZynxEvidence
Donne des guidelines pour médecins,
infirmiers et professionnels de santé
NON
NON
Pubmed
Thomson
Clinical Xpert
TRIP Database
Permet d’accéder aux recherches de
Pubmed via Medline, donne accès rapide
à la littérature clinique fondée sur des
données probantes
Contient une base de données des
maladies crée par « Thomson
Healthcare ». Donne également des
informations sur les tests de laboratoire,
les médicaments, les interactions
médicamenteuses et la toxicologie.
Rassemble les principales ressources de
soins de santé fondées sur des preuves
disponibles sur internet.
57
Outil qui donne des conseils basés sur
des preuves et actualisés constamment.
Donne des conseils pas à pas sur le
5MinuteConsult
diagnostic, pronostic, traitement et la
prévention des différentes pathologies
OUI
Annexe 2 : Liste des 46 symptômes étudiés par le Professeur ELY
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
Liste des symptômes
Abdominal pain
Abnormal uterine bleeding
Anxiety, depression
Back pain
Chest pain
Cough
Cough, dyspnea (infant, newborn)
Crying infant (Inconsolable)
Delirium
Dementia, memory loss
Diarrhea
Dysphagia
Dyspnea, tachypnea
Ear pain, otalgia
Edema, leg
Facial flushing
Facial pain
Fever (acute, uncertain source)
Flank pain
Genital skin lesion, genital ulcer
Headache
Hearing loss (deafness)
Hematuria
Hypotension, shock
Leg pain, bone pain, extremity pain
Limp in child
Lymphadenopathy
Mental status, acute change (coma, lethargy)
Muscle cramps
Myalgias, arthralgias (generalized)
Nausea, vomiting
Numbness, sensory loss
Pruritus
Rash, generalized
Red eye
58
OUI
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
Scrotal pain
Seizure
Shoulder pain
Sinus tachycardia
Syncope
Tinnitus
Tremor
Urinary symptoms (dysuria, frequency, urgency)
Vertigo
Weakness, fatigue
Weight loss
Annexe 3 : Terminologie MESH et synonymes des 46 symptômes
Symptôme
MESH
Synonymes en anglais
Synonymes en français
Douleur abdominale,
abdomen aiguë
Abdominal pain
Abdominal Pain
Abnormal uterine
bleeding
Metrorraghia
Metrorragie, hémorragie
génitale
Anxiety,
depression
Depression
disorder
Anxiété, dépression,
trouble anxieux
Back pain
Back pain
Back ache
Chest pain
Cough
Chest pain
Cough
Thoracic pain
Coughing
Lombalgie, douleur de
dos
Douleur thoracique
Toux, tousser
Cough, dyspnea
(infant)
Dyspnée, essoufflement,
dyspnée laryngée
Crying infant
Delirium
Bébé qui pleure
Délire
Démence, perte de
mémoire, syndrome
démentiel
Diarrhée, dysenterie
Dysphagie, trouble de
déglutition
Dyspnée, essoufflement,
tachypnée
Dementia,
memory loss
Diarrhea
Dysphagia
Delirium
Dementia
Diarrhea
Deglutition
disorders
Dyspnea,
tachypnea
Dyspnea
Ear pain, otalgia
Earache
Edema, leg
Mental disorder
Shortness of breath
Otalgie
Focal edema in lower
extremity
59
Oedème des membres
inférieurs
Facial flushing
Flushing
Facial pain
Facial pain
Facial neuralgia
Fever
Fever
Hyperthermia, pyrexia
Flank Pain
Genital skin
lesion, genital
ulcer
Flank pain
Headache
Headache
Rougeurs faciales
Douleur faciale,
neuralgie faciale, algie
faciale
Fièvre, hyperthermie
Douleur du flanc
Ulcère/ulcération
génital(e)
Hearing loss
(deafness)
Hematuria
Hematuria
Hypotension,
shock
Shock
Cranial pain, head pain,
cephalalgia
Céphalées, céphalalgie
Hearing impairement,
hypoacusis
Surdité, hypoacousie
Hématurie
Circulatory failure
Leg pain, bone
pain, extremity
pain
Hypotension, choc
Douleur osseuse,
douleur du membre
inférieur
Limp in child
Gait disorders
Lymphadenopathy
Boiterie de l’enfant
Lymphadénopathie
Mental status,
acute change
(coma, lethargy)
Coma
Muscle cramps
Muscle cramps
Muscular cramps
Crampes musculaires
Myalgias,
arthralgias
(generalized)
Myalgia,
arthralgia
Joint pain,
polyarthralgie
Myalgies, arthralgies,
polyalgies
Nausea, vomiting
Nausea,
vomiting
Emesis
Nausées, vomissements
Numbness,
sensory loss
Hypoesthesia
Pruritus
Pruritus
Rash, generalized
Exanthema
Red eye
Scrotal pain
Seizure
Seizure
Shoulder pain
Shoulder pain
Coma, léthargie, état
comateux
Hypoesthésie,
engourdissement
Itching
Convulsions, epilepsia
60
Prurit
Eruption aiguë
disséminée, érythème
Rougeur de l’œil
Douleur testiculaire
Convulsions, épilepsie
Scapulalgie, douleur de
l’épaule
Sinus tachycardia
Sinus
tachycardia
Syncope
Syncope
Tinnitus
Tremor
Tinnitus
Tremor
Tachycardie sinusale
Fainting, drop attack
Urinary symptoms
(dysuria,
frequency,
urgency)
Dysurie, pollakiurie,
urgenturie
Vertigo
Dizziness
Asthenia, chronic
fatigue syndrom
Weakness, fatigue
Weight loss
Syncope,
évanouissement
Acouphènes
Tremblement
Weight loss
Weight reduction
61
Vertiges
Faiblesse, asthénie
Amaigrissement, perte
de poids
Annexe 4 :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Abdominal pain
Abnormal uterine bleeding
Anxiety, depression
Back pain
Chest pain
Cough
Cough, Dypnea (infant)
Crying infant
Delirium
Dementia, memory loss
Diarrhea
Dysphagia
Dyspnea, tachypnea
Ear pain, otalgia
Edema, leg
Facial flushing
Facial pain
Fever acute, uncertain source
Flank pain
Genital skin lesion, genital ulcer
Headache
Hearing loss (deafness)
Hematuria
Hypotension, shock
Leg pain, extremity pain, bone pain
EBM
PracticeNet
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
62
EMC
AKOS
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0
0
1
0
0
1
1
1
1
0
1
BMJ Best
Practice
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
0
1
0
0
1
0
0
1
1
1
1
0
Dynamed UpToDate
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
5Minute
Consult
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
Limp in child
Lymphadenopathy
Mental status, acute change (coma, lethargy)
Muscle cramps
Myalgias, arthralgias (generalized)
Nausea, vomiting
Numbness, sensory loss
Pruritus
Rash , generalized
Red eye
Scrotal pain
Seizure
Shoulder pain
Sinus tachycardia
Syncope
Tinnitus
Tremor
Urinary symptoms (dysuria, frequency, urgency)
Vertigo
Weakness, fatigue
Weight loss
Total
Total (%)
1
0
0
0
0
1
0
1
0
1
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
27
59%
63
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
36
78%
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
34
74%
1
1
1
1
0
1
0
0
0
1
0
1
0
0
1
1
1
0
1
1
0
27
59%
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
41
89%
1
1
1
0
1
1
0
1
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
41
89%
Annexe 5 : Degré de couverture des diagnostics différentiels pour trois symptômes
La douleur abdominale :
Tableau : Checklist pour le symptôme « douleur abdominale » (45):
Nombre de diagnostics de la checklist retrouvés au niveau des différents outils pour la douleur
abdominale :
EBM Practice Net
EMC Akos
BMJ Best Practice
Dynamed
UpToDate
5MinuteConsulte
64
25
28
31
28
33
29
Degré de couverture des diagnostics pour la
douleur abdominale (%)
100
80
60
40
20
0
EBM
Practice
Net
EMC Akos BMJ Best
Practice
Dynamed UpToDate
5Minute
Consult
Figure : Degré de couverture des diagnostics pour la douleur abdominale
La toux :
Tableau : Checklist pour le symptôme « toux » (45):
65
Nombre de diagnostics de la checklist retrouvés au niveau des différents outils pour la toux :
EBM Practice Net
EMC Akos
BMJ Best Practice
Dynamed
UpToDate
5MinuteConsulte
14
15
18
21
16
13
Degré de couverture des diagnostics pour
la toux (%)
100
80
60
40
20
0
EBM EMC Akos BMJ Best Dynamed UpToDate 5Minute
Practice
Practice
Consult
Net
Figure : Degré de couverture des diagnostics pour la toux
66
Dyspnée :
Tableau : Checklist pour le symptôme « dyspnée » (45)
Nombre de diagnostics de la checklist retrouvés au niveau des différents outils pour la
dyspnée :
EBM Practice Net
EMC Akos
BMJ Best Practice
Dynamed
UpToDate
5MinuteConsulte
67
17
20
23
22
24
18
Degré de couverture des diagnostics pour la
dyspnée (%)
100
80
60
40
20
0
EBM
Practice
Net
EMC Akos BMJ Best Dynamed UpToDate
Practice
5Minute
Consult
Figure : Degré de couverture des diagnostics pour la dyspnée
Annexe 6 :
Tableau: Test des critères d’utilisabilité pour la douleur abdominale aiguë
Outils
EBM
PracticeNet
EMC
AKOS
BMJ Best
Practice
Dynamed
UpToDate
5Minute
Consult
1
1
2
1
1
1
Action
Précision
Sécurité
d’utilisation
Evidence
1
1
1
1
2
2
1
1
2
0
0
1
1
1
2
0
2
0
2
2
2
2
2
2
Navigation
Recherche
conviviale
Liens
Total des
points
1
1
2
1
2
1
2
2
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
11
11
15
9
13
9
Critères
Approche
diagnostique
68
Tableau: Test des critères d’utilisabilité pour la toux persistante
Outils
Critères
Approche
diagnostique
Action
Précision
Sécurité
d’utilisation
Evidence
Navigation
Recherche
conviviale
Liens
Total des
points
EBM
PracticeNet
EMC
AKOS
BMJ Best
Practice
Dynamed
UpToDate
5Minute
Consult
1
1
2
1
1
1
1
0
1
0
2
2
1
1
2
0
0
0
0
0
2
0
0
0
2
0
2
1
2
2
2
1
2
1
2
1
2
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
8
8
15
9
10
8
Tableau: Test des critères d’utilisabilité pour la dyspnée
Outils
Critères
Approche
diagnostique
Action
Précision
Sécurité
d’utilisation
Evidence
Navigation
Recherche
conviviale
Liens
Total des
points
EBM
PracticeNet
EMC
AKOS
BMJ Best
Practice
Dynamed
UpToDate
5Minute
Consult
1
1
2
1
1
1
0
1
1
0
2
2
1
1
2
0
0
1
0
0
2
0
0
0
2
1
2
1
2
2
2
1
2
2
2
1
2
2
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
9
9
15
9
11
9
69
Annexe 7: Page centrale pour le symptôme avec structuration pour navigation facile vers les
informations d’intérêt
70
Page du diagnostic différentiel avec sélection sur les causes fréquentes et affichage tabellaire
des éléments sémiologiques discriminants et des explorations recommandées en première et
en seconde intention
71
Annexe 8 : Description narrative « pas à pas » de la démarche diagnostique
Annexe 9 :
Le glossaire des abréviations:
RGO : Reflux gastro-oesophagien
BENA : bronchite eosinophilique non asthmatiforme
BPCO : bronchopathie chronique obstructive
IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion
ORL : oto-rhino-laryngologie
EP : Embolie pulmonaire
TVP : thrombose veineuse profonde
AVC : accident vasculaire cérébrale
SEP : sclérose en plaque
EFR : épreuve fonctionnelle respiratoire
IPP : inhibiteur pompe à protons
BIO : Biologie
PCR : polymerase chain reaction
Ex : Examen
Sem : Semaines
Rx : radiographie
CT : computed tomography
OED : transit oeso-gastro-duodénal
URG : urgences
ECG : électrocardiogramme
72
Annexe 10 :
Pour mieux illustrer et comprendre le fonctionnement des différents outils, j’ai fait des
captures d’écran et j’ai donné des informations de fonctionnement des six outils pour le
symptôme de la toux persistante en annexe.
EMB Practice Net :
www.ebmpracticenet.be
Structure :
73
Cet outil n’utilise pas une approche « pas à pas » et est relativement difficile à utiliser car le
contenu n’est pas structuré de manière assez claire pour être intégré au flux de travail. Les
diagnostics urgents à ne pas manquer ne sont pas précisément indiqués. Beaucoup des
informations reçues sont insuffisamment détaillées.
74
EMC Akos :
http://www.em-consulte.com/traite/TM/presentation/akos-traite-de-medecine
Structure :
Comme pour « EBM Practice Net », il n’y a pas une approche « pas à pas » et les diagnostics
urgents ne sont pas clairement indiqués
La plupart des informations se trouvent sous forme de texte et ne sont donc pas facilement
utilisable. Néanmoins, il y a des tableaux de diagnostics différentiels intéressants comme
montré ci-dessous. Ce tableau liste des causes possibles d’une toux persistante classées en
fonction de la fréquence mais on peut remarquer que pas mal de diagnostics très rares sont
listés et sont par conséquent pas nécessairement intéressant pour la médecine générale.
75
BMJ Best Practice :
Source : http://bestpractice.bmj.com/best-practice/welcome.html
« BMJ Best practice » présente pour tous les symptômes les urgences à ne pas manquer et une
liste des diagnostics différentiels avec les diagnostics fréquents et moins fréquents. Il y a une
démarche diagnostique « pas à pas » présentée, avec l’anamnèse, l’examen clinique, les
examens complémentaires et les options thérapeutiques. Le contenu est structuré de manière
synthétique. Les différents diagnostics sont sélectionnables et renvoient à des informations
supplémentaires sur l’étiologie, la pathophysiologie, les examens complémentaires, les
traitements,… des différents diagnostics possibles.
76
77
Pour chaque diagnostic différentiel on peut avoir des informations complémentaires avec
chaque fois les symptômes associés, l’examen clinique et les examens complémentaires à
réaliser.
Dynamed:
Source : login avec carte d’identité via le site du CEBAM
Sur la figure, on peut observer à gauche la structure du site à partir d’un symptôme
(informations générales, diagnostics différentiels, anamnèse,…). Les diagnostics différentiels
sont listés en deux catégories en fonction de leur fréquence. Il y a de très nombreux
diagnostics différentiels notés mais, souvent, il y a un manque d’informations
supplémentaires pour faire avancer le raisonnement diagnostique. Par rapport à « BMJ Best
Practice », on se trouve devant une stratégie de mise au point diagnostique moins claire, et les
urgences à ne pas manquer ne sont pas clairement indiquées.
78
UpToDate :
Source : www.uptodate.com
UpToDate fournit des fiches d’informations très détaillées qui proposent une aide au
diagnostic, à la thérapeutique et à l’éducation du patient et sont actualisées en continu. Ces
fiches restent essentiellement sous forme de textes et doivent donc être lues en détail pour
trouver l’information recherchée. Ces fiches sont donc plus difficiles à utiliser en temps réel
en consultation. Les informations données sont très complètes au niveau de leur contenu.
79
On note parfois aussi la présence d’algorithmes ou de tableaux, listes,… qui résument les
informations sous forme plus schématique.
80
5MinuteConsult :
Source : www.5minuteconsult.com
« 5MinuteConsult » montre, pour beaucoup de symptômes, des algorithmes diagnostics
intéressants mais qui ne sont souvent pas assez détaillés comme on peut le constater sur
l’algorithme diagnostique donné pour la toux en bas. La démarche de diagnostic est structurée
de manière très synthétique sous la forme d’un arbre décisionnel. En plus des algorithmes, on
trouve des parties liées au symptôme, aux examens complémentaires et aux traitements mais
qui sont au niveau du contenu très incomplètes. Il n’y a pas de section avec les diagnostics
urgents à ne pas manquer.
Figure : Algorithme diagnostic pour la toux chronique
81
82