et évaluer le risque inhérent à chacun. Ainsi accepter d’appeler "état fébrile" plutôt que
"syndrome grippal" un malaise général avec de la fièvre, et parfois des vomissements en
période hivernale, c’est "se donner les moyens sémantiques pour éviter la confusion entre les
effets et la cause, l'hypothèse et le diagnostic? [3] : cela permet de garder à l’esprit que c’est
en période d’épidémie de grippe que se dissimulent les méningites à méningocoques ou les
pneumonies à pneumocoques dont le tableau initial peut être tout à fait similaire. La plupart du
temps, en médecine générale, la recherche diagnostique doit s’interrompre à partir du moment
où l’examen de routine a abouti à un résultat négatif. Le médecin restera dans l’expectative
(exemple d’une fièvre). Il laissera la situation diagnostique "ouverte" en fin de consultation pour
laisser éveillée sa vigilance [22]. Cette vigilance est aussi à avoir, lorsqu’un patient ressort
d’une hospitalisation avec un diagnostic "possible" ou "probable". Classer en diagnostic des
états morbides ne correspondant pas à un cadre nosologique certifié entraîne également une
grande disparité entre médecins dans leur façon de nommer les résultats de consultation,
comme l’a montré Logan [37]. De nombreuses classifications sont ainsi utilisées en médecine
générale et y sont plus ou moins adaptées. La première est la CISP (Classification
Internationale des Soins Primaires) [91]. Elle permet au médecin de coder trois éléments de
la consultation de médecine générale : les motifs de consultation du point de vue du patient,
les problèmes de santé diagnostiqués par le médecin et les procédures de soins réalisées ou
programmées. Cette classification contient près de 5000 items et paraît plus adaptée à une
démarche de recherche sur les différents temps de la consultation. La CIM, ou classification
internationale des maladies, est à l’origine une classification des causes de décès. C’est une
liste codant notamment les maladies, signes, symptômes, circonstances sociales et causes
externes de maladies ou de blessures, contenant 14 400 codes différents et permettant de
nombreux diagnostics. Elle n’est cependant pas adaptée aux soins primaires, car elle ne
permet pas de décrire certains états morbides fréquemment observés, et n’a pas de définition
des appellations, ce qui entraîne un risque d’interprétations différentes selon les utilisateurs
[48,92]. En 1985 a été élaboré par la SFMG, un dictionnaire des résultats de consultation : il
est constitué de 278 termes, recouvrant 95% des phénomènes pathologiques rencontrés par
un praticien généraliste dans son exercice. Il permet un transcodage avec la CIM10. Chaque
terme correspond à une des quatre positions diagnostiques décrites par Braun (symptôme,
syndrome, tableau de maladie, diagnostic certifié) et est défini avec des critères d’inclusion
obligatoires et discriminants. Cette nomenclature a aussi pour but d’aider le médecin à gérer
l’incertitude et le risque (voir fiche n°29 : Gestion du risque : Diagnostic Etiologique Critique)
[93]. Le principal inconvénient de cet outil est qu’il n’est pas international, contrairement à la
CISP qui est utilisée dans d’autres pays.
Illustration
Melle Z., 21 ans, consulte son médecin pour des selles liquides abondantes évoluant depuis
2 jours, et une perte d’appétit sans nausées ni vomissements. Il n’y a pas de glaires ou de