7.HRousselotoncogerTOULOUSE [Lecture seule] [Mode de

Cancers chez le patient âgé :
pourquoi une approche spécifique ?
Hubert Rousselot
S.I.S.S.P.O
CRLCC Alexis Vautrin
VANDOEUVRE-LES-NANCY
Le cancer du sujet âgé en France en 2000
•
Une incidence et une mortalité qui croissent avec l’âge
Taux pour 100 000 personnes
personnes-années
4000 -
3000 -
Incidence Homme
Incidence Femme
Mortalité Homme
Mortalité Femme
50 % des cancers
surviennent chez des
patients âgés de plus
de 70 ans (2)
2000 -
1000 -
0
-
20
30
40
50
(1) InVS 2003. Evolution de l’incidence de la mortalité par cancer en France de 1978 à 2000 : 193.
(2) Terret C et al. Statements in the interdependance between the oncologist and the
geriatrician in geriatric oncology. Clin Rev Oncol/Hematol 2004;52:127-133.
Age
60
70
80
90
Cancer et âge :
•
France, 2008 toutes localisations :
•
•
•
30.6 % chez hommes 75+
34.1 % chez femmes 75+
2030, 70% des cancers chez des 65 +
(Yancik R Cancer
•
80 : 1273-83)
Pour certains K, c’est déjà le cas aujourd’hui…
( P.Beuzeboc in « Cancer du sujet âgé » Ed. Springer)
•
France 2008 : tumeurs infiltrantes de vessie
•
•
62 % chez femmes 75 + / total femmes
46 % chez hommes 75 + / total hommes
(Etat des lieux et perspectives en oncogériatrie INCA mai 2009)
Figure 1 The number of new bladder cancer cases by year in the US (based
on data from the American Cancer Society Cancer Facts & Figures 2002–
2008)5
Taylor JA and Kuchel GA (2009) Bladder cancer in the elderly: clinical outcomes, basic mechanisms, and future
research direction
Nat Clin Pract Urol doi:10.1038/ncpuro1315
Figure 2 The probability of developing invasive bladder cancer by age group
(based on data from the American Cancer Society Facts & Figures 2008)5
Taylor JA and Kuchel GA (2009) Bladder cancer in the elderly: clinical outcomes, basic mechanisms, and future
research direction
Nat Clin Pract Urol doi:10.1038/ncpuro1315
« Etat des lieux et perspectives en oncogériatrie »
rapport INCa Mai 2009
www.e-cancer.fr
Incidence 2008, % chez 65+, 75+, 85+
65-74 75-85
85+
29%
21%
21%
10%
19%
5%
• Côlon-rectum :
– H : 20 500
– F : 18 400
• Sein 54 000
• Prostate 83 400
• Poumon
– H : 24 000
– F : 8200
31%
33%
15 %
40%
26%
5%
28%
21%
21%
20%
4%
6%
Incidence 2008, % chez 85+
•
•
•
•
•
•
•
•
Estomac :
Colo-rect :
Pancréas:
VADS:
Poumon:
Myélome:
Vessie:
Tous K:
H (%)
12.4
9.5
7.2
2.6
3.9
11.3
12.4
6.1
•
•
•
•
•
•
•
•
F (%)
24.5
19.1
17.7
10.8
5.8
15.7
24.9
9.9
incidence
6 600
39 000
8 000
11 000
32 000
5 000
9 300
353 000
Hétérogénéité du vieillissement :
• Déterminants de l’état de santé :
– Facteurs génétiques : surdéterminants
– Avancée en âge dans environnement hostile : sénescence
– Vieillissement biologique : adaptation > usure
– Concept de « fragilité »
réduction très variable des capacités fonctionnelles et des
réserves
• Insuffisance du critère « âge » pour décisions thérapeutiques
• Les co-morbidités, l’état fonctionnel, l’état nutritionnel, cognitif et
thymique, la situation sociale importent plus que l’âge pour
pronostic, choix thérapeutiques
Diversité des situations…
QuickTime™ et un
décompresseur TIFF (non compressé)
sont requis pour visionner cette image.
Questionnement oncogériatrique :
• Place du cancer parmi l’ensemble problèmes de
santé ?
• Le patient va t’il mourir du cancer ou avec le cancer ?
• Le patient va t’il souffrir de douleur, de handicap du
fait du cancer et/ou du traitement , qualité de vie
menacée ?
• Le patient est-il en mesure de supporter un
traitement potentiellement agressif susceptible de
prolonger sa vie ?, bénéfices / risques ?
Place de l’évaluation o-g :
• Intérêt d’une évaluation gériatrique si suivi de :
– programme personnalisé de soins et d’aides
(PPSA) avant, pendant traitement,
– crédible dans sa faisabilité,
– ET modalités de mise en œuvre…
• Comment ? : cf INCa « Oncogériatrie et formation »
• Pour quels patients ? :
– > 70 ans : recommandations SIOG
– > 75 ans = près du tiers des nouveaux cas… ?
Étape de screening indispensable…
Objectifs du plan personnalisé…proposer :
– Plus de soins de support chez les plus vulnérables
(frail), place pour une réflexion oncologique avec
objectif d’amélioration de la qualité de vie
– Plus de traitements spécifiques chez les plus
valides (fit) après recherche des signes de
vulnérabilité, objectif de prolonger la vie
– Ajouter des jours à la vie ou ajouter de la vie aux
jours ?
• Espérance de vie ou
• Espérance de vie sans handicap, ( au sens
« désavantage social »… (Wood) )
CONTINUITE ET GLOBALITE DES SOINS
PERIODE CURATIVE
Espoir de
guérison
PERIODE PALLIATIVE
Période palliative
SOINS
ONCOLOGIQUES
SPECIFIQUES
Période palliative
terminale
A
G
O
N
SOINS ONCOLOGIQUES I
DE SUPPORT
E
Diagnostic
Diagnostic
d’évolution locale
d’entrée en
incurable ou de phase terminale
première métastase
±
Soins
de support
à l’entourage
Décès
Comprehensive Geriatric Assessment
Evaluation gériatrique approfondie (E.G.A)
• Mise en évidence des problèmes omis par une
évaluation standard en pratique gériatrique générale
et chez les patients cancéreux.
• PPSA : améliore l’état fonctionnel et diminue
l’hospitalisation chez le sujet âgé.
• Preuves moindres que cette démarche :
– améliore la survie *
– a un rapport coût-efficacité favorable.
* McCORKLE JAGS 2000 48 : 1707-13
Etapes de l’EGM :
• 1. Comorbidités
• 2. Vulnérabilité ou
Fragilité ?
• 3. Evaluation
fonctionnelle
• 4. Support social et
souhaits du patient
• 5. Espérance de vie
/ Pronostic individuel
Maladie index et comorbidités
• Pathologies physiques
ou mentales
•Evaluation « pifométrique »
•Evaluation indirecte :
•Score A.S.A
• Impact sur l’efficacité ou
•P.S
la tolérance du
traitement
• Impact sur la survie
• Contraintes
thérapeutiques
• Diffèrent des
antécédents
•Recueil spécifique comorbidités
•Score de Charlson
•Index of coexistant disease
•Index de Kaplan-Feinstein
•Cumulative Illness Rating
Scale
Version gériatrique = CIRS-G
CIRS-G :
Cancer de vessie : âge, comorbidités et
traitement chirurgical
• NCI-SEER, 6 registres K
( USA, 1992 )
• 55+, n = 820, tous stades :
TVNIM, TVIM
• 75+ : M : 164, F: 140
• Co-m présentes chez > 10%
des sujets :
Prout et al Cancer 2005 : 104, 8,
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HTA :
Card.+++ :
Card.++ :
Resp.chr :
Card. + :
Arthrop.:
V.U :
Atcd cancer
Anémie :
Fumeurs :
M%
F%
35
33
26
21
20
18
10
14
17
31
48
31
22
12
17
29
18
15
20
20
Fig 1. Impact of diabetes and adjuvant chemotherapy on the disease-free survival (DFS) of stage III colon
cancer patients in randomized trials
Extermann, M. et al. J Clin Oncol; 25:1824-1831 2007
Copyright © American Society of Clinical Oncology
Polypathologie, polymédication et risque
iatrogène
• Inventaire des morbidités : 8.7 maladies /
individu de plus de 80 ans
• Plus de 50% des patients cancéreux âgés de
plus de 65 ans prennent plus de 5 traitements
par jour et 20% plus de 10 traitements
Kimmick GG, Flemming R, Muss HB, Balducci L. Cancer chemotherapy in
older adults. A tolerability perspective. Drugs Aging. 1997;10:34-49.
Relation entre l'âge du patient et l’incidence
des effets secondaires
% de patients
40
30
20
10
0
Smith & McQueen
Klein et al. - Male
Seidl et al.
Hurwitz
Klein et al. - Female
Levy et al.
Adapté de Levy et al., JAGS, Feb.1988, vol.36, n°2, 145
Relation entre le nombre de médicaments et
l’incidence des effets secondaires
% de patients
100
10
1
0
2
Smith et al.
4
6
8
10
Williamson & Chopin
12
14
16
Kellaway & McCrae
Nbre de médicaments
18
20
Troubles cognitifs :
• Dépistage et investigation des anomalies cognitives:
– Transitoires ou persistants, souvent iatrogènes
– Repérage nécessaire mais insuffisant…
• Entretien, MMS, TCH, 5 mots…
– Si anormal ==> quelle démarche diagnostique ?
• 25 à 50 % d’anomalies selon tranche d’âge:
– Cerner les étiologies et retentissement possible
– Compréhension des traitements : compliance et signes de
toxicité…
– Éthique : consentement « éclairé » ?…
• Survie très inférieure des patients avec troubles cognitifs
patents : confusion, cascades pathologies…
Définitions de confusion aigue = delirium
• Altération globale des facultés psychiques
• Faillite réversible et temporaire du fonctionnement
cérébral
• Trouble aigu de l’attention et de la cognition
• Pas de définition standardisée jusqu’au DSM III
(Diagnostic and Statistical Manual of mental
disorders – 1980)
• “Delirium” en anglais : étymologie latine, “sortir du
sillon”
Epidémiologie de la confusion aigue
• Présente chez 10 - 20% des P.A lors de l’admission
en court séjour gériatrique
• Prévalence
– 10 - 50% en milieu gériatrique
– Jusqu’à 85% en post-opératoire
• Mortalité hospitalière : ?
• Morbidité hospitalière :
– Prolongation du séjour (x2)
– Augmentation du taux d’institutionnalisation
Critères pratiques
• Chronologiques +++
–
–
–
–
–
Début brutal
Évolution fluctuante
Durée : quelques jours
Fin plus ou moins rapide
Si retour à l’état antérieur : souvenir d’une expérience très
traumatisante
• Sémiologiques
–
–
–
–
–
–
Anxiété, perplexité anxieuse, agitation
Trouble de l’attention et de la vigilance
Hallucinations, onirisme
Pensée incohérente
Inversion du rythme nycthéméral
Recrudescence vespérale
• Étiologiques
– Cause organique ou médicament
Critères de la Confusion Assessment Method
(C.A.M.)
• 1° Début aigu et fluctuation de l’état du patient
– Q : est-ce que l’état mental change rapidement ?
• 2° Inattention
– Q : est-ce que le patient a des difficultés à être attentif ?
– Q : est-ce que le comportement du patient fluctue ?
• 3°° Pensée désorganisée
– Q : est-ce que la pensée du patient est incohérente ?
• 4° Altération de l’état d’éveil
– Q : Est-ce que le patient est hypervigilant ou hypovigilant
voire stuporeux ?
Le diagnostic repose sur la présence des critères 1 et 2,
ET du critère 3 ou 4
Démence(s)
• Installation progressive
• Troubles cognitifs
– Amnésie antérograde
– Désoriention temporo-spatiale
– Syndrome aphaso – apraxo – agnosique
•
•
•
•
Durée prolongée, critère : > 6 mois
Repercussion sur le quotidien : IADL puis ADL
Evolution mortelle en 10 ans
Evolution des critères diagnostiques, progrès
imagerie = objectif de diagnostic plus précoce
• M.A et nombreuses autres entités nosologiques
Confusion ou démence ?
En pratique souvent associés
• Intrication fréquente des deux entités :
– La démence est un facteur de risque majeur de delirium
– Présenter un épisode confusionnel
• est un facteur de risque de développement ultérieur d’une
démence
• en est parfois le symptôme aigu initial
• Dans le doute :
– Interroger l’entourage
– Eliminer facteurs iatrogènes
– Se donner du temps pour réévaluer, surtout après AG
– Pas d’urgence à diagnostiquer une démence (?)
– Ne pas méconnaître la souffrance psychologique
Autres diagnostic différentiels
•
•
•
•
Dépression : nombreuses formes atypiques chez P.A
Anxiété
Sidération psychologique après annonce K…
Mutisme, signant souffrance globale…
• Etat délirant
• État maniaque
• Surdité
• Aphasie de Wernicke
• Ictus amnésique
NB : douleur chronique = toujours facteur aggravant
Douleur en oncogériatrie :
– Insuffisances de l’évaluation : principale limite au
traitement optimal
– Intrication des étiologies et mécanismes
• Tumeur, traitements, soins, intercurrente
• Nociceptive, neuropathique ou mixte
– Tt insuffisant expose à
• dépression, confusion, suicide
• et toujours altération du lien social et de la QdV
– Obstacle au Tt adéquat de D en cas de
• Démence sévère,
• Troubles cognitifs et difficultés de
communication d’étiologies variées
( Hadjistravopoulos Clin J Pain 23, N°1, 2007 )
Interactions D. et troubles cognitifs :
• Difficultés évaluation D. si troubles cognitifs sévères
• Fréquence des distorsions cognitives modulant la plainte, le
vécu douloureux : combattre préjugés..
• Douleur chronique « en soi » influence l’état cognitif par le biais
de troubles attentionnels
• Nombreux médicaments susceptibles d’induire des altérations
cognitives iatrogènes réversibles
Impact traitements du cancer sur
fonctions cognitives :
• 88 % de patients âgés affirment qu’ils
n’accepteraient pas un traitement si celui-ci
était délétère sur leurs capacités
intellectuelles
• Etudes d’impact chimiothérapie chez patients
âgés vs plus jeunes : NS
• Etudes prospectives avec évaluation
neuropsychologique complète..
Etapes de l’EGM :
• 1. Comorbidités
• 2. Vulnérabilité ou
Fragilité ?
• 3. Evaluation
fonctionnelle
• 4. Support social et
souhaits du patient
• 5. Espérance de vie /
Pronostic individuel
« Impossible à définir mais toujours
reconnaissable au premier coup d’œil quand
on la rencontre », la fragilité :
• Ne se résume pas à :
– Perte d’autonomie
– Pathologies multiples
– Vieillissement
• Pas de définition consensuelle, déf. opérationnelle :
– Résistance diminuée face au stress
– Syndrome complexe de vulnérabilité accrue par diminution
réserves fonctionnelles favorisant :
• Incapacités
• Chutes
• Morbidité
• Institutionnalisation
• Mort prématurée
Définition à travers les conséquences,
phénotype « fragile », indices de fragilité:
France : critères
U.S.A (Baltimore) : L. Fried
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Diminution force
musculaire
• Fatigue
• Réduction de l’activité
• Perte de poids
• Ralentissement vitesse de
marche
– Si 3/5 : fragilité
– Si 1 ou 2 : pré-fragilité
– 0 : pas de fragilité
• NB : troubles cognitifs ?
Âge >= 85 ans
Perte autonomie ADL
Polymédication
Altération intellectuelle
Dépression
Dénutrition
Troubles neurosensoriels
Instabilité posturale
Sédentarité
Isolement familial
Cachexie, sarcopénie
• Cachexie :
– de KAKOS : mauvais, et
HEXIS : constitution
physique
– A Paré (1537)
• Sarcopénie :
– de SARKOS : chair, et
PENIA : manque
– Pour définir la diminution de
masse musculaire
squelettique liée à l’âge
(1989)
QuickTime™ et un
décompresseur
TIFF (non
compressé)
QuickTime™
et un
sont requis pour
visionner
cette
QuickTime™
et
un image.
décompresseur
TIFF
(non compressé)
décompresseur
TIFF (non
compressé)
sont
requis pour visionner
cette
image.
sont requis pour visionner cette image.
Cachexie, sarcopénie
• Cachexie : état général détérioré, malnutrition et
perte de poids, d’habitude associés à une maladie
chronique (MeSH)
Cachexie du cancer : perte de poids importante,
10 - 20 %...
• Sarcopénie : diminution de la masse, de la force et
de la qualité musculaire, potentiellement réversible,
perte physiologique, de 3 à 8 % / 10 ans à p. de 30
ans, conséquence inévitable du vieillissement ?
NB : Obésité et sarcopénie coexistent souvent…
Etapes de l’EGM :
• 1. Comorbidités
• 2. Vulnérabilité ou
Fragilité ?
• 3. Evaluation
fonctionnelle
• 4. Support social et
souhaits du patient
• 5. Espérance de vie
/ Pronostic individuel
Evaluation fonctionnelle :
• ADL : activités de la vie
quotidienne
• Cotées sur 6
– Se nourrir
– Se laver
– S’habiller
– Se déplacer
– Utiliser les toilettes
– Communiquer
• Cotées sur 10 : index de
Barthel
• IADL : activités
instrumentales de la vie
quotidienne
• Cotées sur 4 ou 8
– Téléphone
– Médicaments
– Transports
– Budget
Age, comorbidités, type tumeur et dépendance
fonctionnelle : facteurs pronostiques indépendants
• Étude prospective
– Tous âges
– T. solides et
hémopathies
– N : 427
• Avant traitement
• Critères :
– Comorbidités : CIRS-G
– WHO-PS
– ADL et IADL
Wedding et al J Cancer Res
Clin Onco 2007
•
•
•
•
Suivi médian : 34.2 mois
Survie médiane : 21 mois
61.4 % de décès
Facteurs pronostiques :
– Âge
– Type : solide vs hémop.
– Traitement curatif vs non
curatif
– PS
– IADL
– CIRS-G
Etapes de l’EGM :
• 1. Comorbidités
• 2. Vulnérabilité ou
Fragilité ?
• 3. Evaluation
fonctionnelle
• 4. Support social et
souhaits du patient
• 5. Espérance de vie
/ Pronostic individuel
Importance du support social :
• Tt ambulatoires ==> gestion du K et E.I à domicile
• Stress patient et « aidants », ont à gérer :
– Maladie et son pronostic
– Conséquences psy et comportementale
– Dépendance
• Problème fréquent : association démence et
cancer…
– Aidants âgés, malades
– K aidants d’un conjoint ou parent malade…
Conséquences du support social insuffisant :
•
•
•
•
Allongement durée hospitalisation
Évolution thymique et cognitive défavorable
Tt suboptimal du cancer
Médiane de survie allongée des patients mariés atteints de
cancer prostate (vs célibataires ou veufs)
• Meilleure adhésion dépistage et découverte plus précoce K sein
chez femmes mariées avec époux en bonne santé
• Les épouses âgées d’un conjoint avec K semblent les plus
vulnérables..
importance de l’aide aux aidants…
Etat des lieux et perspectives en oncogériatrie INCa mai 2009
Etapes de l’EGM :
• 1. Comorbidités
• 2. Vulnérabilité ou
Fragilité ?
• 3. Evaluation
fonctionnelle
• 4. Support social et
souhaits du patient
• 5. Espérance de vie /
Pronostic individuel
Espérance de vie (life expectancy)
• Donnée statistique : durée
de vie moyenne qu’une
personne peut espérer
atteindre à un moment
donné, dans un espace
donné.
• Calculée à partir des
conditions de mortalité par
âge de l'année considérée
• Grande variabilité, reflet
de la variabilité de l’état
de santé de la
population…
•
Médiane, percentiles
– à 65 ans : 21,4 ans
– à 70 ans : 17,2 ans
– à 75 ans : 13,2 ans
– à 80 ans : 9,7 ans
– à 85 ans : 6,7 ans
– à 90 ans : 4,5 ans
– à 95 ans : 2,8 ans
– à 99 ans : 1,8 ans…
•
NB : 4ème quartile des 75 ans
: 6.8 ans = 1er quartile des 90
ans….
•
Donnée « a priori » …
A un âge donné, une partie des sujets peut avoir une
espérance de vie plus longue que des sujets ayant 5, 10
ou même 15 ans de moins…..
( Walter and Covinski -JAMA 2001,
Droz - CROH 2009)
Pronostic individuel (chances of survival)
• Dépend de l’état de santé
de la personne
• Estimation chez une
personne donnée à partir
à partir de données
individuelles de :
– Comorbidités
– Vulnérabilité /Fragilité
– Support social
– …
Compétition entre les
risques de décès
• Les P.A avec cancer sont
souvent à risque de
…décès :
– Vulnérables ou
fragiles..
– Mythe du « vieillard
robuste » chez les 80,
85+
• Pronostic :
– donnée « a posteriori »
– nécessite évaluation
clinique..
Cancer de vessie : âge, comorbidités et
traitement chirurgical
• NCI-SEER, 6 registres K
( USA, 1992 )
• 55+, n = 820, tous stades :
TVNIM, TVIM
• TVIM, 33 % cystect.
• Co-m et ASA
• Age : P < 0.0001,
– 75+ :
14%
– 65-74 : 43 %
– 5-59 :
55%
• 75+ : M : 164, F: 140
• TVNIM :
– pas de différence / âge,
Co-m
– 95 % biopsie / RTU
Prout et al Cancer 2005 : 104, 8,
Diminution cystectomies /
âge
Traitement non optimal des
75+ ?…
Traitement standard TVIM chez P.A
• Trop « lourd » : comorbidités, fragilité, diagnostic tardif,
refus,
• Moins d’investigations, de curages…
• Recours moindre à centres spécialisés en U-O
• Peu de P.A dans essais cliniques
• TT standard chez P.A sélectionnés : possible…
• SI traitement pré- et post-op des comorbidités,
syndromes gériatriques
• ET prise en compte support social…
The effect of age and gender on bladder cancer : a critical review of the litterature
S.F. Shariat et al
BJUI novembre 2009
Indication cystectomie totale chez P.A
•
•
•
•
•
•
Bénéfice chez 80+ ?
NCI-SEER (1992-2004)
n : 10 807 TVIM
CT : 8034
Radioth.: 2773
Étude survie /âge
– < 60
– 60-69
– 70-79
– >80
Karim Chamie et al - BJUI 2008
• Bénéfice O.S tous
groupes sauf chez 80+ :
– 18 vs 15 mois
– 23 vs 15 si exclusion
N+ et M+
• Bénéfice chez 80+ de CT
+ curage standard
• Bénéfice survie spécifique
par CT y compris chez
80+
• Comment mieux
sélectionner P.A pour
avantage O.S de C.T ?
Au terme de l’évaluation onco-gériatrique:
• Oncologue : le cancer,
ses caractéristiques :
–
–
–
–
–
TNM, stade
Grade
Marqueurs biol
Scores
…
• Gériatre : l’individu…et
ses particularités
=> 3 groupes : fit, frail,
intermédiaire
Les 3 groupes selon BALDUCCI
Groupe
de patients
Vieillissement
harmonieux
Vieillissement
usuel
EGM
• Absence de dépendance ( ADL et I-ADL)
• Et absence de co-morbidité importante
• Et absence de syndrome gériatrique**
• Dépendance pour au moins 1 item de l’I-ADL
mais pas sur les ADL
• Ou co-morbidités n’engageant pas le pronostic vital
• Ou absence de syndrome gériatrique grave et/ou non contrôlé
Taux de
mortalité
à 2 ans
8-12 %
16-25 %
ex : Troubles mnésiques légers, dépression équilibrée sous traitement
Vieillissement
pathologique
• Age ≥ 85 ans
• Ou dépendance pour au moins 1 item de l’ADL
• Ou 1 co-morbidité sévère avec limitation constante de la vie courante
• Ou 1 ou plusieurs syndromes gériatriques
> 40 %
Arbre décisionnel pour le traitement du cancer
prostatique chez le patient âgé
source: J-P Droz et al : Critical Review Oncology/Hematology
EVALUATION DU PRONOSTIC INDIVIDUEL
décompresseur
sont
QuickTime™
requis pour
et TIFF
un
visionner
(non cette
compressé)
image.
GROUPE 1
GROUPE 2
GROUPE 3
GROUPE 4
Bonne sant : "Fit"
Vuln rable : probl Fragile : probl mes non rMaladie terminale
Traitement standard
Traitement standardTraitement adapt
(rejoint groupe 1
apr s intervention)
Soins palliatifs
Background for the proposal of SIOG guidelines for
the managment of prostate cancer in senior adults,
Droz J-P. et al. Crit Rev Oncol/Hematol (2009),
doi:10.1016/j.critrevonc.2009.09.005
• Groupe1 : bonne
santé
– CIRS-G : grades 0, 1 ou
2
– Indépendant pour IADL
– Pas de malnutrition
==> traitement standard
• Groupe 4 : maladie
terminale
–
–
–
–
Stade évolué
Syndrome immobilisation
Comorbidités majeures
Troubles cognitifs
==> traitement
symptomatique
Background for the proposal of SIOG guidelines for
the managment of prostate cancer in senior adults,
Droz J-P. et al. Crit Rev Oncol/Hematol (2009),
doi:10.1016/j.critrevonc.2009.09.005
• Groupe 2 : vulnérable,
problèmes réversibles
– CIRS-G : au moins 1 grade
3
– Dépendant >+= 1 IADL
– Risque de malnutrition
==> traitement standard
après intervention, rejoint
groupe 1
• Groupe 3 : fragile,
problèmes non réversibles
– CIRS-G : plusieurs grades 3
ou au moins un grade 4
– Dépendant pour au moins
un ADL
– Troubles cognitifs
– Dénutrition sévère
==> traitement adapté
E.G.A en pratique, idéalement :
• I.D.E formée :
–
–
–
–
–
–
–
–
–
M.M.S.E
A.D.L et I.A.D.L.
G.D.S. ou mini G.D.S
M.N.A
Timed get up and go
Continence
Douleur
Troubles trophiques
Eval° socio-culturelle
• GERIATRE
– Examen clinique
– Synthèse thymie et
cognition
– Synthèse nutrition
– Synthèse équilibre et
locomotion
– Co-morbidités
– Traitements
Idéalement dans la foulée…
D’abord solliciter éventuellement :
• Diététicienne : support nutritionnel
• Psychiatre, psychologue,
• Avis spécialisé : cardiologue, neuropsychologue …
• Assistante sociale : aides
• Pharmacien, interne pharma : interactions…
• Kinésithérapeute, ergothérapeute
Puis :
• Entretien famille ou proches,
• IDE annonce si besoin..
• Secrétariat : rechercher et rassembler CR
Modèle de prise en charge P.A atteint de cancer
Terret, C. et al. J Clin Oncol; 25:1876-1881 2007
Copyright © American Society of Clinical Oncology
Oncogériatrie : concept qui devient une pratique…
• Stratégies pour diagnostic précoce K chez P.A
– Rôle du médecin traitant
– Formations en oncogériatrie
– Réseaux
• Essais cliniques et recherche en oncogériatrie..
• Questions en suspens :
– Dépistage organisé, en fonction des comorbidités, jusqu’à quel
âge ? *
– R.C.P. « oncogériatrique » ?
– Coût des prises en charge ?
* Effects of comorbidity on screening and early diagnosis of cancer in elderly people C
Terret www.thelancet.com/oncology Vol10 January 2009
Cécile… 90 ans
•
•
Vit en couple, pas d’enfants
Comorbidités :
–
–
–
–
•
Troubles rythme « bénins » selon cardiologue
HTA non équilibrée, céphalées
DNID, hyperlipémie
Arthrose, prothèse de genou
Cancer :
– découverte systématique à la mammographie d’une anomalie ACR 4
– Cytoponction : cellules carcinomateuses, RH+,
– Cliniquement N0
•
Eval Ger :
–
–
–
–
–
•
GDS : 2/15
MMS : 29/30
Get up : 16 s.
ADL 6/6
IADL 8/8
MNA : 25/30
CIRS-G : 16 dont 0 > 3 ou 4
Pas de polymédication,
Epoux bien portant ( 83 ans), passent 6 mois / an en vacances en Espagne
Bon pronostic individuel, espérance de vie de la classe d’âge : 4.7 ans
Question : hormonothérapie + surveillance
chirurgie + hormonothérapie…
autre proposition ?
Jeanne… 92 ans
•
•
•
•
Ancienne agricultrice, est en EHPAD depuis 4 ans, séquelles AVC sur
ACFA, hémiplégie droite avec spasticité et douleurs
Carcinome épidermoïde face interne joue D, 4cm, N0 : douleur et aphagie,
perte de poids et syndrome d’immobilisation en 6 semaines, retard à la
prise en charge…
1er avis en présence de ses 2 filles : surdosage AVK ( TP : 12%) et
hydromorphone (confuse et subocclusion), état général altéré, dépression
sévère, proposition de radiothérapie antalgique
Revue 2 semaines plus tard :
– GDS : 11/15
MMS : 15/30 Get up : non réalisable
– ADL : 0/6 IADL : 0/8
– MNA : 4.5/30, 37 kg, préalbumine effondrée, albumine limite <
•
Problèmes au premier plan en attendant radiothérapie séance unique :
– Douleur : PSE oxycodone 2mg/h = soulagement incomplet sans E.I
– Dénutrition : programme avec diét, refus de S.N.G. « arrachée » 4 fois; pas de
fausse-routes mais douleur faciale, anorexie 300 Kcal/j
– Dépression
Q éthique et discussion pluridisciplinaire SOS : alimentation « plaisir »
retour en EHPAD en attente radiothérapie 1 x 8gy, propositions acceptées
par patiente et filles
Emile…88ans
•
•
Pas d’antécédents, pas de comordidité connue, aucun traitement médicamenteux en
cours…ancien employé SNCF, ne fait pas son âge, évaluation « pifométrique » :
fit…
Cancer :
–
–
–
•
Eval.ger :
–
–
–
•
Volumineuse tumeur hémilaryngée responsable d’une dysphonie depuis un an, a refusé de
consulter
Admis pour dyspnée justifiant un geste de désobstruction laser
Pan endoscopie : lésion s’étendant vers trachée, T4
GDS : 2/15 MMS : 30/30
Get up : 9 secondes
ADL : 6/6
IADL : 7/7 ( pas de médicaments) MNA: 19/30 : risque de malnutrition
Vit seul depuis l’institutionnalisation de son épouse ( démence), bien entouré pour le
moment, 1 h d’aide ménagère / semaine
Découverte troubles repolarisation à l’ECG, séquelles nécrose apicale et anévrysme
aorte ascendante, FE : 45%, pas de valvulopathie à l’échographie
• CIRS-G : 12, dont 1 score > 3 (anévrysme aorte )
• Anesthésiste : ASA 3-4
Questions : quelles propositions thérapeutiques ?, attention au mythe du « vieillard
robuste ». Support social ? Est lui-même l’aidant de son épouse, anticiper une
évolution péjorative
Fit ou frail ?
Yvon… 72 ans
•
•
Ancien instituteur
Comorbidités :
–
–
–
–
•
Cancer épidermoïde anus T2N0, résection R1
–
–
•
•
Obèse : 100 Kg pour 175 cm ( BMI : 33)
HTA
BAV, porteur PM (1997)
Syndrome de Guillain-Barré, un épisode d’hallucinations (2000)
Scanner : pas d’extension locale, découverte fortuite d’une tumeur rénale sans
envahissement hilaire, sans extension péri-rénale = 37X33X37, hypervasculaire…
= découverte d’un K rénal asymptomatique
RCP : radio-chimiothérapie (5FU Mitomycine 65 gy lit op + 45 gy inguinal D et G )
Avis gériatrique demandé en mai 2009 par oncologue qui constate des troubles
mnésiques :
–
–
–
–
–
Insidieux, depuis au moins 2 ans, isolés, médecin traitant rassurant
MMS : 20/30, échec au TCH, 17/20 aux 5 mots
Scanner : atrophie C-SC
IRM impossible
Refus investigations et consultation mémoire…et minimise ses troubles
Yvon… (suite)
•
Néphrectomie droite élargie le 22/09 se complique de :
–
–
–
–
•
Passage en ACFA
Aphasie et confusion pendant 72 h
Suspicion AVC, non confirmée au scanner
Retour domicile, sous Tiapridal…
Evaluation gériatrique 5 semaines plus tard :
– Syndrome aphaso-apraxo-agnosique
– Troubles de marche : hypertonie diffuse, marche à petits pas,
get up en 25 sec, arrêt tiapridal
– Hallucinations, troubles caractériels à domicile,
– Dépendance pour ADL et IADL
– MMS 16/30
– Probable démence à corps de Léwy
– Avis neurologue : confirme diagnostic sur seuls critères cliniques, propose
anticholinestérasique
•
Questions et remarques :
–
–
–
–
Fallait il insister pour bilan neurologique avant chirurgie ?
Fallait il réaliser néphrectomie pour tumeur asymptomatique ?
Place du gériatre en post-opératoire en cas de troubles cognitifs…
Importance de l’aide aux aidants…
Place et spécificités O-G en soins de
support ?
• Polypathologies, polypharmacie : iatrogénie
très fréquente
• Repérage de la dénutrition, des troubles
cognitifs et concept de vulnérabilité / fragilité
• Données « Evidence-based Medecine »
rares, place au questionnement éthique
• Décisions fondées sur information adaptée et
respect du libre arbitre de la P.A