Oncogériatrie : P.E.C. patients atteints de cancers de la vessie

Apport de l’Oncogériatrie
à la prise en charge des patients
atteints de cancers de la vessie
localisés infiltrants
DU Oncogériatrie
11 dec 2014
Tumeur
Tumeur
infiltrante
infiltrante
de
vessie
de vessie
du sujet
duâgé
sujet
âgé
Excellent cas pratique d’oncogériatrie!!!
•Maladie grave
•Terrain particulier
comorbidités
•Traitement lourds
standard
options
•Retentissement ttt
Tumeur
infiltrante
de vessie
du sujet
âgé
•Maladie grave
•Patients âgés
•Terrain particulier
•Pc à court terme
comorbidités
•Traitement lourds
standard
options
•Retentissement ttt
Tumeur
infiltrante
de vessie
du sujet
âgé
•Recours à EOG
•Comorbidités
•Choix de stratégie
thérapeutique
•QOL – autonomie
Cancer Jan 1, 2011
• Données SEER (sur 26% de la population américaine)
• + de 11 000 pts
• Cystoprostatectomie entre 1988 et 2006
2 situations
• Patient âgé
• « fit »
• Toutes les options
des patients plus
jeunes vont pouvoir
être proposées
– Chirurgie +/- CT
– Radio chimio
2 situations
• Patient âgé
• « unfit »
• Tumeur localisée
symptomatique
Apport de l’Oncogériatrie différent
en fonction d’objectif différents
• Guérir le patient en
donnant le traitement
le plus adapté
– À sa situation
générale
– Ses comorbidités
– Ses souhaits
Apport de l’Oncogériatrie différent
en fonction d’objectif différents
• La durée de vie n’est pas
l’objectif
C’est la QDV
• OG=Aide à la décision
– Chirurgie
• Cystectomie
• résection
– Radiothérapie
• Palliative
• Hémostatique
– Abstention
• Accompagnement de
cette décision
A qui proposer une évaluation gériatrique ?
• < 5 min
• Facilement réalisable par
- l’oncologue
- l’urologue
- une IDE de l’équipe
test de
screening G8
Etude
Oncodage
Pierre
Soubeyran Asco
2011 abst # 9001
G8
Un score ≤ 14 au questionnaire G8
permet de repérer les patients ayant
au moins une anomalie
lors de l’évaluation gériatrique
(Sensibilité 77%, Spécificité 64%)
Les patients dépistés par le test G8 doivent bénéficier
au minimum d’une attention médicale renforcée
Voire une évaluation gériatrique multidimensionnelle
débouchant éventuellement sur une intervention gériatrique
L’évaluation gériatrique
multidimensionnelle
EGM (1)
Améliorer la connaissance du patient sous ses aspects
Médicaux
Psycho-cognitifs
Fonctionnels
•
•
Identification des co-morbidités à haut risque de décompensation
Dépistage des grands syndromes gériatriques
•
•
Contribution à la mise au point d’une prise en charge « sur-mesure » (2)
Orientation vers l’évaluation gériatrique approfondie
(chutes, altérations intellectuelles ou thymiques, dénutrition, incontinence,…)
* EGM = Evaluation Gériatrique Multidimensionnelle
(1) Droz JP et al. Propositions pour l’établissement d’algorithmes décisionnels dans le cadre du traitement du sujet âgé
présentant un cancer et une pathologie associée. Oncologie 2001;3:100-106.
(2) Balducci L. New paradings for treating elderly patients with cancer: the comprehensive geriatric
assessment and guidelines for supportive care. J Support Oncol 2003;1:30-37.
Familiaux
L’évaluation gériatrique
multidimensionnelle
EGM
Evaluation systématique
Co-morbidités
Statut
nutritionnel
Fonctions
sensorielles
* EGM = Evaluation Gériatrique Multidimensionnelle
Vie sociale
Dépendance
Thymie
Cognition
Prise
médicamenteuse
Equilibre
et marche
Comorbidités
Liées au terrain
Insuffisance rénale:
• Liée à l’âge
• HTA
• Diabète
• Urétéro-hydronéphrose
• Médicaments, pdt contraste, gestes chirurgicaux
• Difficultés remplissage
BPCO, insuffisance respiratoire
• tabac
cardiopathie ischémique ou hypertensive
surdité
neuropathie périphérique
CIRS: cumulative illness rating scale
Index de Kaplan Feinstein
Score de Charlson
ICD (index of coexistent disease)
TIBI (total illness Burden Index)
Et bien sur…l’intervention
Rôle du Centre d’Evaluation et d’Intervention Gériatrique
Objectifs
Retarder le processus d’entrée ou l’aggravation de la dépendance
liée au cancer par:
•Evaluation et prise en charge des sujets âgés atteints de cancer,
•Aider les oncologues à adapter le projet thérapeutique,
•Elaboration d’un plan personnalisé de soin personnalisé en
oncogériatrie (en complément du traitement, aide à la mise en
place et observance des soins de supports gériatriques)
•Aide à la selection des patients incluables dans des protocoles de
recherche commun oncologues-gériatres
Plan personnalisé de prévention de
la dépendance en oncogériatrie
Avec l’âge les situations sont plus souvent complexes:
Exemple:
– Troubles cognitifs/ ou syndrome dépressif plus fréquent et risque de mauvaise participation du
patient au projet thérapeutique.
– Isolement social,
– Réticence de la famille,
– Multiplications des acteurs dans la prise en charge:
•
•
•
•
Médecin traitant,
Gériatre,
Oncologue, radiothérapeute, chirurgien, cardiologue, anesthésiste,
IDE, auxiliaire de vie, aide ménagère, kinésithérapeute…..
•Difficulté de coordonner les différentes actions….
•Le médecin traitant se sent souvent exclue de la prise en charge
•Mauvaise transmission de l’information entre les acteurs….
Seulement 50 à 70 % des recommandations appliquées au décours de la
consultation gériatrique +++
Plan personnalisé de prévention de
la dépendance en oncogériatrie (2)
Plan personnalisé indispensable en oncogériatrie
Objectif double:
•Assurer la réussite du projet thérapeutique;
•Améliorer l’application et le suivie des recommandations
gériatriques.
– Développement de programmes de case management….
•
Ex: expériences AMA…., EMOG…..
Prise en charge
Chirurgie
Résultats oncologiques de la chirurgie chez le sujet âgé
H. Quitens Progrès en Urologie 2009 19 suppl. 3, S 131-S137
Globalement, résultats sont moins bon chez les patients âgés
(Figueroa (Cancer 1998) survie à 5 ans [–70: 63% -
+ 70: 53%])
Mais le bénéfice de la chir radicale persiste quelque soit l’age
par rapport à conservation (Chalmie BJU int 2008 données SEER)
•Délai de prise charge
•Biais de recrutement
•Prise en charge sub-optimale (qualité du curage)
chirurgie chez le sujet âgé
H. Quitens Progrès en Urologie 2009 19 suppl. 3, S 131-S137
Mortalité
•Pas certain qu’elle soit + importante même après 80 ans
•Sélection des patients
•Optimisation de la prise en charge chirurgicale et anesthésique
Morbidité
•28 à 64% essentiellement médicale
•Sd confusionnels, Infections pulmonaires
•Complications chirurgicales graves dépendent surtout des comorbidités
Chimiothérapie
péri-opératoire
Chimiothérapie péri-opératoire des sujets âgés
Difficultés d’administration d’une poly-chimiothérapie
à base de Cis Platine chez des patients âgés liées
•
•
•
•
Aux données de l’évaluation gériatrique
Aux comorbidités
A une altération de la fonction rénale
Au contexte post opératoire
(Dash Cancer 2006)
40% de patients de + de 70 ans récusés pour une chimiothérapie
adjuvante
Alternatives
à la chirurgie
Résections
radio chimiothérapie
Et formes dégradées…
Résection isolée
• Peut représenter une option
• T2 uni-focale, < 3cm
Survie sans récidive (Age moyen 67 ans)
À 5 ans 45,8%
À 10 ans 35,6%
Solsona J Urol 1998
• Le plus souvent option envisagée par défaut
chez les SA
Radiothérapie
Radiothérapie : efficace
•
Irradiation conventionnelle : 55-65 Gy
– 40-50 % RC
– 25-30 % de rechutes locales
– 30-45 % de survie à 5 ans
•
Facteurs pronostiques favorables :
–
–
–
–
T2-T3a / Taille < 5 cm / Qualité de la RTU++
Pas d'urétéro-hydronéphrose
Pas de CIS
Réévaluation à 45 Gy
Radiosensibilisation (CDDP, 5 FU...)
Radiochimiothérapie
N°
Pts
Protocole
%RC
%
% SG
cons vessie
Dunst
245 T1-3
RT+ CDDP
-
40
Housset
120 T2-4
RT + 5FU-CDDP
74
-
Kachnik
106 T2-4
CMV  RT+CDDP
70
43
52
Russel
34 T2-4
RT + 5FU
-
54
64 (4 ans)
138 T2-4
RT + CDDP
-
43
39
Chauvet
47
63 (3 ans)
Tester
91 T2-4
CMV  RT+CDDP
75
44
62 (4 ans)
Chauvet
38 T2-4
RT + CDDP+ 5FU
-
68
70
James
360
RT+ 5FU Mitomycine C
BC2001: Loco-Regional Disease Free Survival
James et al, NEJM, 2012 366:1477-88
Radiochimiothérapie
• Peu de données spécifiques chez le sujet âgé
• Option souvent envisagée par défaut
• Difficultés à réaliser le traitement optimal
Notamment la chimiothérapie
• 4% de mortalité liée au traitement Shipley
• Problématique de la qualité de vie urinaire à
distance
Synthèse
Tumeur infiltrante de vessie
du sujet âgé
Le
pilier du traitement reste: la chirurgie radicale
– Maintient un bénéfice même chez les patients très âgés
– Morbi-mortalité satisfaisante
• Évaluation préalable des patient
• Optimisation de la prise en charge
 L’indication d’une chimiothérapie péri-opératoire relève d’une évaluation
au cas par cas
 Il existe des alternatives à la chirurgie radicale envisagées:
– Soit dans le cadre de leur indication optimale
– Soit par défaut
Patient âgé
« Fit »
Prise en charge
habituelle
15
Situation 1
G8
Evoquer avec le patient
•Chirurgie
•La chimio néoadjuvante
(fonction rénale normale)
•Les traitements conservateurs
Cs ONCO gériatrie
G8
Patient âgé
« Unfit »
Situation 2
PEC onco GERIATRIQUE
Evoquer avec les gériatres
La prise en charge chirurgicale
Avec prise en charge gériatrique Pré et post op
OUI
Conditionnement
Chirurgie
réhabilitation
NON
Discussion de la
meilleure prise en charge
palliative
Décision multidisciplinaire
•Avis urologue
•Avis anesthésiste
•Cs Oncogériatrie
•Patient et famille
GAIN
RISQUE