UE3-Guérin-Dubourg-Source d`informations pour le médecin (word)
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UE3-Guérin-Dubourg Sources d’informations pour le médecin Les sources d’informations : Exemples à propos du médicament Comment garder à jour ses connaissances ? Le savoir médical évolue sans cesse → Exemple du médicament : - Nouveaux médicaments - Meilleure connaissance des anciens médicaments Le malade attend de son médecin que ses connaissances soient à jour Devoir médical et déontologique (sanctions pénales) Information médicale : VIP 1) Information Validée - apportant des données vraies - faisant une synthèse objective de toutes les données disponibles (à partir de méthodologie appropriée) 2) Indépendante de l’industrie, de la presse, du gouvernement, hôpital, université... 3) Pertinente - objectifs quotidiens du médecin - attente du malade - conduite de l’étude dans les conditions de pratique du médecin (et de vie du malade) - méthodologiquement correcte - à jour Comment garder ses connaissances à jour ? 1) Répertorier les moyens d’informations possibles 2) Savoir choisir ses sources 3) Savoir lire de façon intelligente et critique I. Répertorier les moyens d'informations possibles : Moyens d’informations disponibles sur le médicament : 1) Dictionnaires de médicaments 2) Manuels 3) Guides thérapeutiques 4) Listes nationales de médicaments et de « recommandations » 5) Formulaires 6) Bulletins du médicament 7) Presse médicale 8) Communications verbales 9) Centres d’information sur le médicament 10) Web 11) Industrie pharmaceutique (visite médicale et marketing autour du médicament) 1. Dictionnaires : 2 francophones → Dorosz : non validé +++ → Vidal : 1) Données cliniques (DC) Indications Posologies et mode d’administration Mises en garde et précautions d’emploi Interactions Grossesse et allaitement Conduite et utilisation de machines Effets indésirables Surdosage 2) Propriétés pharmacologies (PP) : pharmacodynamie, pharmacocinétique, sécurité préclinique 3) Donnes pharmaceutiques (DP): incompatibilité, conservation, manipulation 4) Renseignements administratifs: liste, laboratoires… Dictionnaire VIDAL : Libellé des indications → Sans Mention Particulière : efficacité démontrée par des essais cliniques « contrôlés » (dire avec « groupe de référence ») → « Proposé dans » : les essais cliniques « contrôlés » permettant de présumé une activité thérapeutique et qu’il n’existe aucune alternative → « Utilisé dans » : en l’absence d’essais cliniques contrôlés, les indications traduisent une pratique d’utilisation (nombre en diminution du fait de la validation progressive des AMM) Dictionnaire VIDAL 1) Informations générales : → libellé des indications, modalités de prescription, dopage, associations de malades, CRPV, CAP, EFS... 2) Liste des médicaments : → Par principe actif ou DCI (bleue), par famille thérapeutique (jaune), liste des génériques (rouge), par ordre alphabétique (blanche) 3) Produits de soin, d'hygiène, dispositifs médicaux et thermalisme (saumon) 4) Établissements pharmaceutiques Dictionnaire des médicaments - Validée: oui - Indépendante: oui - Pertinente: souvent 2. Manuels → Les classiques Goodman et Gilman : The pharmacological basis of therapeutics Martindale : the extra pharmacopeia Pharmacologie : Schorderet → Quel rythme de parution et d’actualisation? 2 à 5 ans → Validée ? Variable selon les ouvrages → Indépendance ? Attention → Pertinence ? Prudence 3. Guides thérapeutiques - Recueils complets et objectifs proposant des évaluations comparatives et des critères de choix pour des classes thérapeutiques bien définies. → Fiches de transparence : Editées par l’ANSM Liste hiérarchisée de critères de choix Diverses stratégies de traitements envisageables Rapport en qualité-prix de tous les médicaments sur le marché En ligne sur le site de l’HAS 4. Listes nationales de médicaments et recommandations - Liste des médicaments essentiels de l’OMS 325 dans liste 2003 sur site www.who.int - Liste des avis de la commission de transparence de HAS www.has-sante.fr - Conférences de consensus de HAS www.has-sante.fr : Attention à propos du médicament Indépendance vis-à-vis de l’industrie 5. Formulaires A) Niveau national : Mutuelles B) Régional : Catalogne C) Niveau local : → Dans hôpital ou clinique : exemple « livret du médicament des hôpitaux de Toulouse » émanation du comité du médicament → Nombre de médicaments réduits : - mais bien connus, bien évalués et suffisants et choisis d’un commun accord par clinicien, pharmacologue, et pharmacien (problème de médicaments onéreux) D) Formulaire individuel +++ 6. Bulletins d’information pharmacothérapeutiques Nombreux et intérêts variables Souvent produits par l’Industrie : « La lettre du Labo X » : inutiles et non fiables Drug and therapeutic bulletin (UK) Medical letter (USA) La revue prescrire +++ BIP : (bulletin d’information de pharmacologie) www.bip31.fr 7. Les périodiques médicaux - Tout ce qui est publié par écrit n’est pas vérité même si c’est écrit par le professeur X et attention aux leaders d’opinion - Les incontournables : Souvent en anglais : Lancet, New england journal of Medicine, British medical journal... Indispensables pour connaître les grands essais Attention : méfiance face aux suppléments promotionnels - Les mauvais… : Publicité à peine déguisée Journaux gratuits payés par industrie pharmaceutique Facilement disponibles (envoi systémique gratuit) Distinguer +++ → Articles originaux vs vecteurs intermédiaires 8. Communications verbales - EPU - Appel d’un spécialiste - Avis d’un ainé Quelle Validité ? Quelle Indépendance ? Quelle Pertinence ? (VIP) 9. Centres d’informations sur le médicament - Indépendants et fiables - Disposent de banques de données spécifiques et actualisées - En relation avec les agences de régulation : → données des essais cliniques souvent non publiées, pharmacovigilance, littérature… - Service de pharmacologie : centres régionaux de pharmacovigilance et d’informations sur le médicament - Coordonnées premières pages du Vidal - Doivent être les interlocuteurs privilégiés des praticiens : → Avant l’industrie : informations « truquées ou tronquées » 10. Le Web - Site ANSM → Page de garde de « documents et publications », « répertoires et listes » → Répertoire des spécialités pharmaceutiques (RSP) et résumé des caractéristiques de produits (RCP - Monographie) → Fiches de transparence - Site HAS : pour transparence - medicaments.gouv.fr : base de donnée nationale (ANSM/HAS) - EMA : pour approfondir - FDA : une référence BIAM : www.biam2.org Gratuit, simple à consulter, peu précis Cochrane : cochrane.org CNPM : pharmacomedicale.org Essais cliniques : clinicaltrials.gov Pr Pierre ALLAIN : pharmacorama.com 11. L’industrie pharmaceutique : La visite médicale Le visiteur médical : a) C’est technicien du médicament : il mérite le respect b) C’est un technicien de la communication formé pour : - détecter le profil psychologique du médecin, - connaitre ses habitudes de prescription, - obtenir l’engagement à la prescription, - assurer les revenus de son employeur c) On le rencontre dans 2 circonstances : → Entretien face à face : c’est de l’information mais partielle et partiale → EPU ou « relations publiques » Les obligations légales du Visiteur Médical (vis-à-vis du médecin) - Remettre les « RCP » à la fin de l’entretien - Fournir les « SMR » et « ASMR » - Transmettre à sa hiérarchie les événements indésirables signalés par le médecin - Refuser de proposer des avantages au médecin (loi DMOS) Budget important parfois jusqu’à 50% plus élevé que la recherche Parle plus des bénéfices que des risques et limites Documents ne sont jamais comparatifs Information diffère selon la spécialité du prescripteur Corrélation entre le nombre de visiteurs reçus et la qualité de la prescription +++ Si vous décidez de recevoir les VM : EN PREMIER, DEMANDER L’ASMR +++ ASMR 1 : progrès thérapeutique majeur ASMR 2 : amélioration importante en terme d’efficacité et/ou de réduction des effets indésirables ASMR 3 : amélioration modeste en terme d’efficacité et/ou de réduction des effets indésirables ASMR 4 : amélioration mineure 1- clinique (acceptabilité et commodité d’emploi, observance, complément de gamme); 2- potentiel (pharmacocinétique, moindre risque d’interaction) ASMR 5 : absence d’amélioration du Service Médical Rendu (« pas d’ASMR ») → 10 conseils pour recevoir un VM 1) Ne recevez les VM que sur un rendez-vous. N’acceptez de rencontrer que ceux dont le produit vous intéresse et limitez l’entrevue à ce produit. 2) Prenez la direction de l’entretien. Refusez d’écouter un discours de vente appris par cœur, et demandez directement les informations qui suivent. 3) Demandez des preuves indépendantes, publiées dans des journaux de bonne réputation, avec comité de lecture. Gardez une copie de ces articles. 4) Refusez de regarder les brochures promotionnelles qui renferment souvent des données non publiées, des graphiques trompeurs et des citations tronquées 5) Ne tenez pas compte des « preuves » anecdotiques, comme le fait que telle célébrité médicale prescrit le médicament. 6) Utilisez l’acronyme SEP pour penser à demander les preuves relatives aux 3 domaines du progrès thérapeutique : → S comme Sécurité, c.à.d. le risque d’effets indésirables graves ou tardifs dus au médicament (n’oubliez pas que les effets indésirables rares mais graves des nouveaux médicaments sont souvent mal connus) → E comme Efficacité dont l’élément le plus pertinent est la comparaison avec le produit concurrent que vous utilisez le plus souvent → P comme praticité (et comme prix) 7) Evaluez les données de façon rigoureuse : - en portant une attention particulière à la puissance des essais (taille des échantillons), - à la qualité méthodologique des essais cliniques et - à l’utilisation des critères de jugement intermédiaires. N’acceptez pas les avantages théoriques du médicament (par exemple, « une demi-vie plus longue ») sans avoir la preuve directe qu’elle se traduit vraiment par un bénéfice clinique. 8) N’acceptez pas le caractère nouveau d’un médicament comme un argument pour l’adopter. En fait, de sérieux arguments scientifiques plaident pour l’attitude inverse. 9) Refusez d’essayer le médicament à l’aide d’échantillons ou en participant à des études de «recherche» non comparatives et de petite taille. 10) Notez par écrit le contenu de votre entretien, et reportez-vous à ces notes quand le VM vous proposera une nouvelle rencontre. « Bidoullages » publicitaires : 10 astuces à l’attention de l’industrie pharmaceutique pour présenter ses produits sous leur meilleur jour 1. Imaginez un mécanisme physiopathologique plausible pour expliquer comment agit votre produit, et apprenez à le présenter avec adresse. Trouvez de préférence un critère intermédiaire, même de validité douteuse, sur lequel votre médicament agit puissamment. 2. Lorsque vous concevez vos essais cliniques, sélectionnez soigneusement la population des patients, les critères cliniques et la durée de l’essai qui reflètent au mieux la meilleure réponse possible à votre médicament. 3. Si possible, ne comparez votre produit qu’à des placebos. Si vous devez le comparer à un produit concurrent, prenez soin d’administrer ce dernier à une posologie infra-thérapeutique. 4. Incluez les résultats des études pilotes dans les chiffres des essais définitifs pour donner l’impression qu’un nombre plus important de patients a été inclus. 5. Ne mentionnez surtout pas les essais dans lesquels un décès ou des effets indésirables graves ont été observés chez les patients traités par votre médicament. Si possible, évitez même de publier ces essais 6. Exigez de vos graphistes qu’ils optimisent l’impact visuel de votre message. Inutile d’indiquer ce que représentent les axes des graphiques, ou de préciser si leurs échelles sont linéaires ou logarithmiques. Soyez attentif à ne pas monter les données individuelles des patients et les intervalles de confiance. 7. Devenez Maître dans l’Art des comparaisons creuses 8. Inversez la hiérarchie normale des preuves, de sorte que les anecdotes prennent le pas sur les essais randomisés et les méta-analyses. 9. Citez au moins trois leaders d’opinion locaux qui prescrivent votre médicament, et proposez au médecin des échantillons pour qu’il l'essaie. 10. Présentez une analyse du rapport « coût/efficacité » montrant que même si votre produit est plus onéreux que ses concurrents, il « revient en fait moins cher ». Répertorier les moyens d’Informations disponibles II. Savoir choisir ses sources Savoir lire de façon intelligente & critique et savoir choisir ses sources : → Lesquelles : VIP ? → Dépendent de la pratique : Lieu d’exercice et type d’exercice (spécialiste, généraliste…) → Nécessité d’un effort personnel : Au moins 4 heures par semaine → A minima un dans : a) 1 périodique médical, b) 1 bulletin d’informations sur le médicament, c) 1 ouvrage de référence en pharmacologie, d) 1 ou 2 site(s) web III. Savoir lire de façon intelligente et critique Lire pour prendre des décisions et méthodes de prise de décisions Cas anecdotique : « je me souviens de.. », « à propos d’un cas.. », L’expérience personnelle reste partielle et insuffisante Avis d’expert : - Éditoriaux, consensus, revue générale, conduite à tenir… - «Un expert d’un domaine spécialisé a moins de chance de produire une synthèse objective que des non-experts» Cynthia Mulrow, British Médical Journal Littérature : Oui, Mais laquelle et comment? Conclusion : Pas trop difficile en pratique, si volonté. Pas d’inquiétude : les véritables innovations sont exceptionnelles. «On ne perd jamais de temps, on ne gâche jamais les chances de son malade en ne prescrivant pas tout de suite la dernière nouveauté (différent de innovation) ou pseudo nouveauté toujours insuffisamment étudiée et éprouvée. Il faut savoir soumettre les nouveaux médicaments à l’épreuve du temps».
