Texte de la thèse - Accueil DMG PARIS

UNIVERSITÉ PARIS DIDEROT - PARIS 7
FACULTÉ DE MÉDECINE
Année 2016
n°
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT
DE
DOCTEUR EN MÉDECINE
PAR
NOM : MESNIL Prénom : Céline
Date et Lieu de naissance : 22.07.1988 à Paris
Présentée et soutenue publiquement le : 18.10.2016
ETUDE PRELIMINAIRE DESCRIPTIVE DES LETTRES
D’ADRESSAGE DES MEDECINS REFERENTS AUX
URGENCES DE LARIBOISIERE
Président de thèse : Professeur Patrick PLAISANCE
Directeur de thèse : Docteur Jennifer TRUCHOT
DES de médecine générale
1
Remerciements
Après avoir terminé cette étude, je tiens à remercier :
Monsieur le Professeur Patrick PLAISANCE,
Qui m’a fait l’honneur d’être mon président de thèse. Son aide et ses conseils
avisés tout au long de mon internat m’ont guidée pas à pas.
Madame le Docteur Jennifer TRUCHOT,
Qui m’a confié ce travail et l’a encadré. Son implication, ses enseignements,
et ses recommandations m’ont permis d’élaborer cette thèse.
Qui a été attentive et disponible, malgré ses nombreuses charges.
Les membres du jury, Monsieur …..
Qui me font l’honneur de constituer mon jury
Les Urgentistes de Lariboisière, médecins et co-internes
Pour leur participation aux questionnaires et à la collecte des lettres
d’adressage.
Mes parents,
Qui sont présents depuis le début dans tous mes projets professionnels et
m’ont permis de devenir ce que je suis. Je remercie mon père pour avoir effectué le
la relecture du document final, pour sa bienveillance et son soutien inconditionnel.
Merci à ma mère d’avoir pris soin de moi avec amour rendant ainsi ces années
d’études moins longues, plus belles et plus faciles.
Mon mari, Romain,
Qui est un soutien quotidien indéfectible et manifeste un enthousiasme
contagieux à l’égard de mes travaux comme dans la vie en générale. Il est présent
dans tous les moments et sait faire preuve de compréhension et de patience face à
ce métier dans lequel je suis engagée.
2
Ma sœur, Anne,
Qui est une présence nécessaire dans tous les domaines de ma vie et est ma
confidente de toujours. Ses conseils et son soutien dans la finalisation de mon étude
ont été d’un grand réconfort.
Ma famille, mes grands-parents, mes oncles et tantes et mes cousins cousines,
Qui ont su être compréhensifs et attentifs à mon avancée pas à pas dans
cette voie.
Mes amis de toujours, Clémence, Lillia, Morgane, Juliette, Marion, Jules,
Qui font partie de ma vie, qui m’ont soutenu dans ces folles années et ont su
m’apporter des bouffées d’oxygène et d’amitié lorsque c’était nécessaire et s’effacer
quand la médecine était omni-présente. Merci pour leur affection maintes fois
renouvelée.
Mes docteurs préférés devenus des amis chers grâce à ces études, Valentine,
Marianne, David, Thibault, Diane, Victorine, Claire, Ambroise, Eléna et la team de
Lariboisière
Qui m’ont accompagnés pendant toutes ces années, et les ont remplis de
souvenirs mémorables et de bon moments.
Cette étude met ainsi un terme à ces années, pleines de découvertes, de
rebondissements, de joie et de moments plus difficiles. C’est avec bonheur et
appréhension que j’achève ce travail ouvrant un nouveau chapitre de ma vie
professionnelle comme personnelle. La tâche s’annonce palpitante mais aussi
difficile afin de toujours donner le meilleur à autrui.
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours »
de Louis PASTEUR
3
Liste des abréviations
DRESS : Direction de la recherche, des
SCA : Syndrome coronarien aigu
études, de l’évaluation et des statistiques
AVK : Anti vitamine K
ARS : Autorité régionale de santé
OAP : Œdème aigu pulmonaire
IAO : Infirmière d’accueil et d’orientation
AVC : Accident vasculaire cérébral
DMP : Dossier médical personnel
EP : Embolie pulmonaire
CPS : Certificat de prévention secours
HSD : Hématome sous dural
SAE
:
Statistique
annuelle
des
établissements
UHCD : Unité d'hospitalisation de courte
durée
ORUMIP :
Observatoire
régional
des
urgences de Midi-Pyrénées
MDV : Mode de vie
CNAMTS : Caisse nationale d'assurance
LM : Lettre médecin traitant
maladie des travailleurs salariés
AEPf :
CCMU :
Classification
clinique
des
Appropriateness
Evaluation
Protocol français
malades aux urgences
HAS : Haute autorité de santé
SAMU : Service d'Aide Médicale Urgente
SAU : Service d’accueil des urgences
SAUV : Service d’accueil des urgences
TA : Tension artérielle
vitales
FC : Fréquence cardiaque
UHU :
Unité
d’hospitalisation
des
FR : Fréquence respiratoire
urgences
SaO2 : Saturation en oxygène
ORL : Oto-rhino-laryngologie
ATCD : Antécédents
PNA : Pyélonéphrite aigüe
4
Table des matières
1.
INTRODUCTION ............................................................................................. 11
2.
INTERET DE L’ETUDE DES LETTRES D’ADRESSAGE .............................. 12
2.1
CODE DE DEONTOLOGIE ......................................................................................
2.2
DEMOGRAPHIE ................................................................................................... 12
2.3
STAGNATION DE LA QUALITE DES LETTRES DE MEDECIN TRAITANT ......................... 13
3.
RATIONNEL DE L’ETUDE ............................................................................. 15
3.1
BIBLIOGRAPHIE DES LETTRES D’ADRESSAGE ........................................................
12
15
Les circonstances d’adressage aux urgences ............................................... 15
L’influence des lettres des médecins traitants aux urgences ......................... 16
Défauts des lettres d’adressage ..................................................................... 17
Amélioration proposée ................................................................................... 18
Les critères d’analyse d’une lettre d’adressage ............................................. 19
3.2
IMPORTANCE DES LETTRES D’ADRESSAGE AUX URGENCES .................................... 27
L’importance de la communication ................................................................. 27
Les moyens de communication ...................................................................... 28
Le gatekeeping .............................................................................................. 30
3.3
PROBLEMATIQUE DES URGENCES ........................................................................ 30
Les urgences en France ................................................................................ 30
Les urgences de Lariboisière ......................................................................... 35
4.
OBJECTIF ....................................................................................................... 36
4.1
OBJECTIF PRINCIPAL .......................................................................................... 36
4.2
OBJECTIFS SECONDAIRES................................................................................... 37
5.
MATERIEL ET METHODES ........................................................................... 38
5.1
MATERIEL ......................................................................................................... 38
5.2
METHODES ........................................................................................................ 38
Lieu et durée de l’étude.................................................................................. 38
5
Population ...................................................................................................... 39
Critère de jugement principal ......................................................................... 39
Critères de jugement secondaire ................................................................... 39
Résultats statistiques ..................................................................................... 40
6.
RESULTATS ................................................................................................... 41
6.1
OBJECTIF PRINCIPAL .......................................................................................... 41
Identité du médecin traitant ............................................................................ 42
Antécédents ................................................................................................... 42
Les traitements en cours ................................................................................ 44
L’anamnèse ................................................................................................... 44
La clinique ...................................................................................................... 45
Position d’adressage ...................................................................................... 45
Les résultats des examens complémentaires ................................................ 46
Le motif d’adressage ...................................................................................... 47
L’apport attendu du médecin référent ............................................................ 49
Le diagnostic posé par le médecin traitant ..................................................... 50
Le contexte psycho-social .............................................................................. 53
L’identité du patient : âge, nom, date de naissance ....................................... 54
Lisibilité et format des lettres .......................................................................... 55
Datation des lettres ........................................................................................ 55
6.2
OBJECTIF SECONDAIRE ...................................................................................... 57
Caractéristiques de la population ................................................................... 57
La qualification du médecin adressant aux urgences .................................... 57
Localisation des cabinets de médecins traitants adressant aux urgences de
Lariboisière ............................................................................................................... 58
Concordance entre les diagnostiques évoqués entre médecins référents et
urgentistes ................................................................................................................ 60
Devenir des patients ...................................................................................... 61
Influence des lettres des médecins traitants dans le temps d’attente pour une
prise en charge aux urgences .................................................................................. 63
Gravité des patients adressés et nécessité de prise en charge rapide .......... 64
6.3
ENQUETE REALISEE AU SEIN DES URGENTISTES .................................................... 65
Les dix critères essentiels .............................................................................. 65
6
Le bénéfice attendu ....................................................................................... 66
7.
DISCUSSION .................................................................................................. 69
7.1
CONFRONTATION AUX DONNEES DE LA LITTERATURE ............................................ 69
Population de l’étude...................................................................................... 69
Objectif principal ............................................................................................ 70
Objectifs secondaires ..................................................................................... 74
Enquête au sein des urgentistes .................................................................... 77
7.2
LIMITES DE L’ETUDE ........................................................................................... 78
8.
CONCLUSION ................................................................................................ 80
9.
ANNEXES ....................................................................................................... 81
10.
BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................ 85
7
Liste des tableaux
Tableau 1 : Données relatives à l'activité des urgences issues des fichiers PMSI
transmis par les établissements ............................................................................... 13
Tableau 2 : Données nécessaires dans une lettre d’adressage par un médecin
traitant selon Deborah Dadat et Cécile Trolong ........................................................ 20
Tableau 3 : Données nécessaires dans une lettre d'adressage par un médecin
traitant selon Florence Chaumel ............................................................................... 21
Tableau 4 : Données nécessaires dans une lettre d'adressage par un médecin
traitant selon Montalto. ............................................................................................. 23
Tableau 5 : Concordance des critères d’analyse ...................................................... 25
Tableau 6 : Données nécessaires dans une lettre d'adressage par un médecin
traitant selon Thomas Cartier ................................................................................... 26
Tableau 7 : Données relatives à l’activité des urgences issues des fichiers PMSI
transmis par les établissements ............................................................................... 32
Tableau 8 : Evolution du taux de recours par âge .................................................... 33
Tableau 9 : Nombre de passages aux urgences suivis d’une hospitalisation ........... 34
Tableau 10 : Onze critères présents dans les lettres d’adressage ........................... 41
Tableau 11 : Répartition des motifs d'adressage aux urgences par les médecins
traitant ...................................................................................................................... 48
Tableau 12 : Répartitions des diagnostics posés en fonction de la spécialité médicochirurgicale ............................................................................................................... 52
Tableau 13 : Informations présentes sur l'identité du patient dans les lettres
d'adressage .............................................................................................................. 54
Tableau 14 : Description de la population de l'étude : Age et Sexe .......................... 57
Tableau 15 : Répartition des différentes localisations des cabinets de médecins
traitants adressant leurs patients aux urgences de Lariboisière ............................... 59
Tableau 16 : Le parcours des patients hospitalisés après leur passage aux urgences
................................................................................................................................. 62
Tableau 17 : Répartitions des différents critères jugés indispensables par les
urgentistes dans une lettre d’adressage du médecin référent. ................................. 66
Tableau 18 : Répartition des bénéfices attendus des urgentistes d’une lettre
d’adressage par le médecin référent. ....................................................................... 67
8
Tableau 19 : Comparaison entre les critères retrouvés dans les lettres des médecins
référents et les critères attendus par l'urgentiste ...................................................... 68
Liste des figures
Figure 1 : Nombre de passages annuels cumulés selon 4 catégories 2001-2011.... 31
Figure 2 : Evolution au cours de l'année 2011 du profil des pathologies prises en
charge aux urgences de 27 établissements de la région Midi-Pyrénées .................. 31
Figure 3 : L’identité du médecin traitant (MT) renseignée dans les lettres
d’adressage. ............................................................................................................. 42
Figure 4 : Présence des données sur les antécédents des patients dans les lettres
d'adressage .............................................................................................................. 42
Figure 5 : Informations recensées sur les antécédents des patients dans les lettres
d'adressage .............................................................................................................. 43
Figure 6 : Présence des traitements en cours dans les lettres d'adressage ............. 44
Figure 7 : Présence des données sur l'anamnèse dans les lettres d'adressage ...... 44
Figure 8 : Présence des données relatives à l’examen clinique des patients ........... 45
Figure 9 : Répartition de la position d'adressage des patients par les médecins
traitants aux urgences .............................................................................................. 46
Figure 10 : Présence des résultats des examens complémentaires réalisés en ville
par le médecin traitant .............................................................................................. 46
Figure 11 : Apport attendu du médecin référent lors de l'adressage aux urgences .. 49
Figure 12 : Présence d'un diagnostic posé par le médecin traitant .......................... 50
Figure 13 : Répartition des diagnostics lors de l'adressage des patients aux urgences
................................................................................................................................. 53
Figure 14 : Présence du contexte psycho-social dans les lettres d'adressage aux
urgences ................................................................................................................... 54
Figure 15 : Classification de la lisibilité des lettres d'adressage ............................... 55
Figure 16 : Délai entre la rédaction de la lettre d'adressage et la consultation aux
urgences par le patient ............................................................................................. 56
Figure 17 : Répartition des lettres d'adressage en fonction du médecin adressant .. 58
9
Figure 18 : Répartition par arrondissement de Paris des cabinets médicaux
adressant aux urgences de Lariboisière. .................................................................. 60
Figure 19 : Concordance des diagnostics entre médecin référent et les urgences. . 61
Figure 20 : Devenir des patients après leur passage aux urgences ......................... 61
Figure 21 : Répartition des patients hospitalisés dans les différents services de
l'hôpital ..................................................................................................................... 63
Figure 22 : Temps d'attente de prise en charge des patients adressés par le médecin
référent aux urgences (temps entre l'enregistrement aux urgences et le premier
contact avec le médecin urgentiste) ......................................................................... 64
Figure 23 : Orientation des patients lors de leur adressage aux urgences ............... 64
10
1. INTRODUCTION
La lettre d’adressage est un lien indispensable entre le médecin référent et
l’urgentiste. Elle permet une transmission de l’information entre ces deux médecins
afin d’avoir une meilleur prise en charge du patient.
L’existence de ce courrier n’est pas récente. Depuis des années, cette lettre
d’adressage permet d’assurer une communication entre les différents médecins. Le
médecin référent en ville détient les données médicales qu’il a collectées au cours
des années de suivi. Cette source est fondamentale. Au cours de leur activité, tous
les médecins de ville sont amenés à rédiger des lettres d’adressage aux urgences
pour un de leur patient envoyé aux urgences.
Chaque année, l’activité des urgences est en forte augmentation. Les services
des urgences font face à une demande accrue de soins et de consultations. Il est
donc nécessaire de trouver les moyens permettant un gain de temps dans la prise en
charge des patients et de réguler le flux des urgences.
La réalisation et la mise en place d’une lettre type d’adressage permettrait
d’améliorer et d’optimiser la transmission d’information du patient aux urgences.
L’objet de cette étude est d’effectuer une analyse descriptive des lettres d’adressage
aux urgences de Lariboisière avec pour finalité la réalisation d’un courrier type.
11
2. INTERET DE L’ETUDE DES LETTRES D’ADRESSAGE
2.1
CODE DE DEONTOLOGIE
Les articles 59 et 60 du Code de déontologie médicale imposent expressément
une transmission écrite de l’information. La lettre concrétise le partage du secret
médical régit par des lois. L’article R.4127-60 du Code de la santé publique
(1)
dispose que le médecin doit proposer la consultation d’un confrère dès que les
circonstances l’exigent ou accepter celle qui est demandée par le malade ou son
entourage. Seules des informations médicales peuvent être échangées.
Le malade garde la liberté de transmettre cette lettre à son destinataire sans qu'il
y ait délit de suppression de correspondance, comme l'a précisé la Cour de
Cassation en 1963 (2). L’alinéa 3 de l’article L.1110-4 du Code de la santé publique (3)
permet des échanges d’informations entre professionnels de santé participant aux
soins, sauf opposition de la personne dûment avertie. Il ajoute que dans
l’établissement de santé « les informations le concernant sont confiées à l’ensemble
de l’équipe de soins». Cette équipe de soins doit être appréciée au sens strict du
terme ce qui exclut le personnel administratif. Cette lettre deviendra une pièce du
dossier.
2.2 DEMOGRAPHIE
Les structures des urgences hospitalières ont accueilli 18,5 millions de passages
en 2011 selon l’enquête réalisée par le DREES en juin 2013
(4).
Sur la période 2001-
2011, on constate que le nombre de passages annuels aux urgences est passé de
13,6 millions à 18,5 millions.
12
Tableau 1 : Données relatives à l'activité des urgences issues des fichiers
PMSI transmis par les établissements
Les services des urgences sont confrontés à une demande accrue de soins et de
consultations. L’activité des urgences augmente de 5% en Europe en moyenne par
année
(5).
Le taux d’hospitalisation stagne malgré l’augmentation du nombre de
passages.
D’après la thèse du Docteur Yveline Sevrin soutenue en 2010 en Haute
Normandie(6), 90% des médecins généralistes ont déjà envoyé un patient aux
urgences. Par conséquent, ce service reçoit un flux important de patients adressés
par leur médecin référent.
Compte tenu de l’importance de la transmission d’informations concernant les
patients, il paraît pertinent d’étudier les lettres d’adressage des médecins traitants,
afin d’améliorer la prise en charge et le circuit patient au sein des services
d’urgences.
2.3 STAGNATION DE LA QUALITE DES LETTRES DE MEDECIN TRAITANT
Le concept de lettres d’adressage est né en Grande Bretagne il y a plus de 100
ans. Lors de la mise en place de la gratuité des soins à l’hôpital, l’affluence obligea la
création de lettre d’adressage par le médecin généraliste pour réguler le flux des
urgences. La communication de données du dossier médical est devenue un
élément incontournable de confiance dans la relation médecin-patient. La
collaboration des multiples partenaires médicaux est souvent nécessaire pour une
prise en charge exhaustive notamment en raison de
diagnostics ou thérapeutiques.
13
la multiplication d’actes
La thèse du Docteur Thomas Cartier
(7)
a étudié
la qualité des lettres des
médecins traitants de 1969 à 2009, soit 40 ans d’évolution de la communication
médicale. Il a ainsi analysé depuis 1969, la présence d’une hypothèse diagnostique
et la mention d’examens complémentaires réalisés.

De 1969 à 1995 ; 65,69% des lettres présentaient une hypothèse
diagnostique
et
23,80%
suggéraient
la
réalisation
d’examens
complémentaires.

De 2006 à 2009 ; on relevait 66,52% d’hypothèse diagnostique et 22,72%
d’examens complémentaires.
Ces résultats témoignent du manque d’évolution concernant la qualité des lettres
d’adressage. Il semble important d’identifier des moyens pour améliorer la
transmission de l’information.
14
3. RATIONNEL DE L’ETUDE
3.1
BIBLIOGRAPHIE DES LETTRES D’ADRESSAGE
Les circonstances d’adressage aux urgences
L’analyse des lettres d’adressage aux urgences par les médecins référents,
nécessite la compréhension des circonstances conduisant un médecin traitant à se
référer aux urgences. Dans la littérature des thèses, nombreuses sont celles
s’intéressant à la problématique des motifs et du moment d’adressage aux urgences
par un médecin généraliste.
La thèse du Docteur Yveline Sevrin précitée
(6)
étudie les circonstances dans
lesquelles les médecins généralistes de Haute Normandie adressent leurs patients
aux urgences. Les patients sont adressés en semaine dans 80% des cas et le plus
souvent le matin entre 8h et 13h.
Les travaux du Docteur Jacquet
(11)
révèlent également que 91% des patients sont
adressés entre 8h et 20h. Les patients ne disposeront de lettres d’adressage que
durant les heures ouvrables des cabinets de ville.
Les motifs d’adressage sont variés, les principales causes d’orientation vers
les urgences sont des problématiques cardiologiques, puis la chirurgie viscérale, la
neurologie et enfin la chirurgie orthopédique
(6).
Dans leur thèse soutenue en 2006,
les Docteurs Deborah Dadat et Cécile Trolong Bailly
(12)
estiment que 13% des
patients sont adressés pour une urgence cardiologique, 11,5% pour une urgence
pulmonaire, 11% pour un problème psychiatrique, 10% pour un problème digestif et
enfin 5,5% pour une pathologie urologique et neurologique.
Dans 53,5% des cas, les médecins traitants ont recours aux urgences lorsqu’il
suspecte un besoin d’hospitalisation. D’après le Docteur Yveline Sevrin
(6),
seule la
moitié de ces hospitalisations constitue une urgence vitale ou fonctionnelle ou sont
liées à la douleur. Dans sa thèse, le Docteur Hélène Bonnet démontrait que 36% des
patients étaient adressés lorsque le cas était estimé trop grave pour une gestion
ambulatoire.
15
Les urgences cardio-pulmonaires et digestives sont les motifs d’adressage les
plus fréquents. Les médecins traitants ont également recours aux urgences pour des
urgences vitales, pour une demande d’hospitalisation, la nécessité d’un avis
spécialisé, des examens diagnostics spécifiques, une immobilisation, des sutures ou
des problèmes sociaux.
L’influence des lettres des médecins traitants aux
urgences
Une lettre bien renseignée permettra un gain de temps pour le médecin
urgentiste qui reçoit le patient, tant sur le plan clinique, diagnostique que
thérapeutique et par conséquent pourrait avoir un impact économique.
Les Docteurs Deborah Dadat et Cécile Trolong Bailly
(12)
ont travaillé sur les
conséquences de la lettre d’admission. Pour ce faire, elles ont dégagé plusieurs
paramètres d’évaluation. Le critère de jugement principal était le délai de prise en
charge du patient, c’est à dire le temps entre l’heure à laquelle le médecin examinait
le patient et l’heure à laquelle le premier traitement était donné. Les critères
secondaires comprenaient la concordance du diagnostic du médecin traitant avec
celui des urgences et la concordance du diagnostic des urgences avec celui de
l’hospitalisation.
Influence sur le délai d’attente de prise en charge
La gravité du patient était corrélée à la présence de cette lettre, plus le stade
de CCMU (gravité du patient coté de 1 à 5) était élevé plus la probabilité d’avoir une
lettre d’admission augmentait. Le délai d’attente moyen de la prise en charge était de
118 minutes (écart type : 222 minutes). Le délai de prise en charge était inférieur à
une heure pour 51% des patients et à deux heures pour 62 % d’entre eux
(12).
L’existence d’une lettre d’admission n’influait pas sur le délai de prise en charge des
patients à l’arrivée aux urgences. Ces résultats confirment que la priorité de passage
aux urgences dépend de l’état clinique et non de la présence d’une lettre.
Une étude australienne réalisée en 1992
(13),
à l’hôpital de Mornington
Péninsula confirme ces conclusions. Au contraire, les travaux réalisés à Edimbourg
en juillet 1999
(16)
estimaient que le délai de gestion dépendait de l’état clinique du
16
patient et du contenu de la lettre. Plus une lettre était informative, plus la prise en
charge était facile à assurer par le médecin urgentiste.
Influence sur le diagnostic
67 % des diagnostics étaient concordants entre les médecins référents et celui
des urgences, et, 68% entre les urgences et celui de l’hospitalisation
(12).Cet
élément
est fondamental, puisque dans 67 % des cas le juste diagnostic est fait avant
l’arrivée aux urgences ; néanmoins la présence d’une lettre n’avait aucune influence
sur la concordance des diagnostics entre les urgences et le service d’hospitalisation.
Défauts des lettres d’adressage
L’objet des lettres d’adressage est de transmettre l’information sur le patient.
Le manque de précision est le principal grief.
Les informations présentes
Selon la thèse des Docteurs Deborah Dadat et Cécile Trolong Bailly
(12),
75%
des lettres contiennent des informations administratives : l’identité du médecin, l’état
civil du patient, la date de rédaction de la lettre, l’histoire de la maladie et le
diagnostic. Dans 62% des cas, les antécédents et l’examen clinique du patient sont
également mentionnés.
Dans sa thèse soutenue en 2005, le Docteur Florence Chaumel
(17)
a réalisé
une étude prospective descriptive des informations contenues dans les courriers des
médecins adressant des personnes de plus de 69 ans aux urgences. Les
antécédents des patients sont indiqués dans 78% des lettres, et de façon exhaustive
que dans la moitié des cas. L’examen clinique et l’histoire de la maladie sont souvent
mentionnés (83%). A la différence de l’étude ci-dessus, elle constate dans 57% des
lettres des précisions sur les traitements actuels.
17
Les informations manquantes
D’après la thèse des Docteurs Deborah Dadat et Cécile Trolong Bailly
(12),
seulement 37% des lettres précisent les traitements et 22% indiquent les posologies.
Les informations sociales du patient sont présentes dans seulement 15% des cas.
Cette différence avec les résultats de l’étude du Docteur Florence Chaumel
(17)
sont
certainement liées à une population plus âgée, ceci conduisant le médecin traitant à
plus de précaution et à la mention du traitement complet. Cependant, les fonctions
cognitives, l’autonomie, les fonctions sensorielles, l’état nutritionnel, l’état thymique et
l’aspect social ne sont mentionnées que dans moins d’un tiers des lettres. Les
données gériatriques et sociales manquent dans 60 à 95% des courriers en fonction
des items gériatriques énumérés ci-dessus.
Le caractère incomplet de ces lettres est confirmé par la nécessité d’avoir
recours à un complément d’information. Ainsi, dans 25% des cas, il y a obligation de
téléphoner au médecin traitant, dans 40% à la famille et dans 8% des cas aux aides
à domicile et spécialistes (17).
La lisibilité
La lisibilité est un critère important pour permettre une bonne transmission de
l’information. Une lettre informatisée doit être favorisée pour s’assurer de la qualité
de sa transcription.
Amélioration proposée
Différentes pistes d’amélioration sur la communication sont proposées entre
médecins afin d’assurer une meilleure transmission de l’information et une prise en
charge aux urgences optimale.
Appel téléphonique
Une étude australienne réalisée en 1998 par les Docteurs Harris, Giles et
Toole
(18)
démontrait que l’appel téléphonique du médecin traitant pour annoncer la
venue de son patient accélérait la prise en charge. Dans ce travail, un appel
téléphonique était recensé dans 16% des cas. La communication orale serait plus
18
pertinente que la communication écrite. Le service averti de la venue du patient
pouvant alors s’organiser pour accueillir les malades les plus graves et optimiser leur
prise en charge. Néanmoins, il reste actuellement peu utilisé.
Diminution du flux des urgences
Le Docteur Yveline Sevrin
(6)
constate que 4% des patients sont adressés par
un médecin traitant aux urgences en raison de l’absence de place en hospitalisation
directe. La collaboration entre les services de l’hôpital et la ville pourraient augmenter
les hospitalisations directes sans passage par les urgences. Ceci diminuerait le flux
aux urgences.
Amélioration des lettres d’adressage
La littérature
(19, 20, 21, 22, 23)
témoigne de l’importance d’améliorer les courriers
des médecins référents. Il est envisageable d’établir un format type de lettre
d’adressage que chaque médecin traitant utiliserait au moment d’adresser un patient
aux urgences. L’intérêt de ce courrier type serait de limiter le nombre d’informations
manquantes ou incomplètes. La standardisation de cette lettre permettrait également
une meilleure prise en charge du patient et un gain de temps pour les deux, le
médecin traitant et l’urgentiste.
L’intérêt d’un dossier de soins informatisé ou papier
(24)
qui suivrait le patient
comme un carnet de santé chez l’enfant faciliterait également l’échange
d’informations.
Les critères d’analyse d’une lettre d’adressage
Dans la littérature, il n’existe aucune grille standardisée permettant d’évaluer
les lettres d’adressage. L’exhaustivité des informations contenues dans les lettres
d’adressage reste la méthodologie la plus utilisée dans les différentes études.
Cependant, les critères d’analyse sont hétérogènes d’un travail à l’autre. Les
tableaux ci-après classifient les données contenues dans une lettre d’adressage aux
urgences d’un médecin traitant selon différentes études.
19
Etude des Docteurs Deborah Dadat et Cécile Trolong Bailly (12)
Le tableau 2 met en avant les données recueillies nécessaires dans une lettre
d’adressage par un médecin traitant
Données administratives
Données
Données psycho-sociales
médicales
Qualification médecin
Antécédents
Autonomie
Identité médecin
Anamnèse
Mode de vie
Date de rédaction
Clinique
Etat psychologique
Etat civil patient
Traitements
Aide au domicile
Coordonnées de la famille
Tableau 2 : Données nécessaires dans une lettre d’adressage par un médecin
traitant selon Deborah Dadat et Cécile Trolong
On constate la présence de treize critères d’analyse qui peuvent être regroupés en
trois classes : Administrative – médicale et psycho – sociale. La qualification de
l’adressant vise à déterminer si le médecin adressant est le médecin traitant, SOS
médecin ou un médecin remplaçant.
20
Etude du Docteur Florence Chaumel (17)
La thèse du Docteur Florence Chaumel soutenue en 2005 portait sur l’étude
prospective descriptive des informations contenues dans les courriers des médecins
adressant des personnes de plus de 69 ans aux urgences.
Données
Données médicales
administratives
Données
Données de
psycho-
gériatrie
sociales
Age patient
Antécédents
Mode de vie
Nom médecin
Allergies
cognitives
Aide
Date de naissance
Fonctions
Hospitalisations
et
au sensorielles
domicile
précédentes
Etat nutritionnel et
Sexe
Entourage
thymique
Anamnèse
Date de rédaction
Clinique
Identité médecin
Traitements
Autonomie
+posologies
Qualification médecin Changement
récent
de traitement
Lisibilité
Ordonnance
Motif d’adressage
Tableau 3 : Données nécessaires dans une lettre d'adressage par un médecin
traitant selon Florence Chaumel
La grille d’analyse des lettres d’adressage est plus détaillée que la précédente
puisqu’elle contient 25 critères.
L’identité du patient est ainsi plus précise (Nom-âge-date de naissance et
sexe). Au niveau médical, une grande importance est donnée aux informations
21
portant sur les traitements des patients. A ce titre, le Docteur Florence Chaumel
évalue la justesse de cette information et surtout sa précision avec la mention des
posologies du traitement, le changement récent d’un ou plusieurs traitements et
l’ordonnance actuelle du patient. Un item gériatrique est également ajouté à l’étude
compte tenu de la population analysée, patients de plus de 69 ans.
Etudes internationales
Le Docteur Montalto
(27)
a étudié les attentes des médecins urgentistes lors de
l’adressage de patients par leurs confrères généralistes. Un questionnaire a été
transmis à 140 urgentistes, incluant des items sur l’importance des lettres
d’adressage et leur contenu. 90% des urgentistes interrogés considèrent les lettres
comme extrêmement ou significativement précieuses et 99% d’entre eux les lisent
systématiquement.
22
Données psycho-
Données
administratives
Données médicales
Adresse du médecin
Antécédents
Nom du médecin
Allergies
Qualification du médecin
Anamnèse
Téléphone du médecin
Clinique
Type d’exercice du
Examens complémentaires
médecin
réalisés
Information assurance
Diagnostic posé par le
sociales
Contexte social
médecin
Position dans
l’adressage
Apport attendu du spécialiste
Tableau 4 : Données nécessaires dans une lettre d'adressage par un médecin
traitant selon Montalto.
Les Docteurs Newton, Eccles et Hutchinson
(25)
ont pour leur part interrogé
157 généralistes et à 200 spécialistes (à l’exception des anesthésistes et des
dentistes) afin de déterminer leurs attentes s’agissant des lettres d’adressage. Les
différents items devant faire partie des lettres d’adressage sont répertoriés dans le
tableau numéro 4.
De même, le Docteurs Jiwa
(26)
a utilisé un processus Delphi auprès de 125
généralistes et 9 chirurgiens digestifs en leur demandant de choisir parmi une liste
d’items, ceux devant impérativement figurer dans toutes les lettres d’adressage, en
23
se basant sur les recommandations de bonne pratique. Puis, ils ont examiné 551
lettres d’adressage à l’aide de cinq évaluateurs indépendants afin de déterminer la
valeur prédictive positive en fonction d’une pathologie organique et des items
considérés comme indispensables. Ainsi, pour chaque item présent et positif, le
risque de pathologie organique était augmenté significativement d’un facteur 1,04 (p
< 0,001, 1,02-1,07). Leur étude démontre l’intérêt de l’exhaustivité des lettres
d’adressage.
24
Tableau 5 : Concordance des critères d’analyse
25
Etude de Thomas Cartier
L’étude de Thomas Cartier
(7)
avait pour objet principal d’évaluer la qualité des
lettres d’adressage élaborées par des médecins généralistes à destinations de
spécialistes. La qualité était mesurée en terme d’exhaustivité du contenu. Il a
analysé la littérature au niveau international et établi des comparaisons de qualité
des lettres entre pays. Cette étude lui a permis de recenser les éléments qui sont
communément admis comme nécessaires à la bonne qualité d’une lettre
d’adressage.
Données administratives
Données médicales
Données psychosociales
Antécédents
Nom du médecin
Contexte psychoAnamnèse
social
Position de l’adressage dans
l’histoire du patient
Clinique
Résultats examens
complémentaires
Motifs d’adressage
Traitements en cours
Diagnostic posé
Apport attendu du
spécialiste
Tableau 6 : Données nécessaires dans une lettre d'adressage par un médecin
traitant selon Thomas Cartier
26
Dans son étude, il a recensé les onze critères les plus consensuels pour
l’analyse des lettres d’adressage. L’item médical est très développé et on retrouve
peu de critères pour analyser la qualité du contenu des informations administratives
et psycho-social.
Thomas Cartier estime en conclusion que la littérature internationale est riche
sur le sujet mais qu’il n’existe aucune uniformité sur le choix des critères d’analyse. Il
évoque la perspective d’une étude en France sur un recueil de lettres d’adressage
avec analyse de leur contenu selon une grille standard issue de cette littérature
internationale.
3.2 IMPORTANCE DES LETTRES D’ADRESSAGE AUX URGENCES
Les informations médicales contenues dans les lettres d’adressage sont
déterminantes pour les soins. Le médecin généraliste est le plus compétent pour
communiquer
aux
services
des
urgences
les
informations
médicales,
psychologiques, familiales, sociales et économiques relatives à son patient
L’importance de la communication
Transmettre les informations
Les informations médicales communiquées par le patient ne sont pas aussi
précises que celles données par son médecin. Certains malades adressés aux
urgences ne connaissent pas ou ne sont pas aptes à énumérer leurs différents
antécédents médicaux ou traitements. La lettre d’adressage permet de s’assurer de
leur communication effective et fidèle.
Un des objectifs des lettres d’adressage est d’améliorer la prise en charge du
patient. Il s’avère donc primordial que le médecin référent transmette les motifs de
son adressage. L’échange d’informations entre médecin référent et urgentiste
participe à ce « décloisonnement »
(33)
des professions de santé, permettant une
meilleure prise en charge du patient et par conséquent détermine la qualité des
soins.
27
Gagner du temps
La lettre d’adressage est lue dès l’arrivée aux urgences lors du tri par l’IAO,
elle permet d’orienter le patient plus rapidement et aide le personnel soignant à
évaluer la gravité du patient. Elle facilite également la détermination des soins et
oriente la suite de la prise en charge aux urgences (comme les examens
complémentaires nécessaires ou l’hospitalisation à prévoir).Elle permet un gain de
temps de l’urgentiste lors de sa prise en charge aux urgences (diminution du temps
de l’interrogatoire, éviter la répétition des examens complémentaires déjà réalisés en
ville). C’est d’ailleurs la conclusion de l’’étude de Deborah Cadat et Cécile Trolong
(12)
qui estime qu’une lettre bien renseignée constitue un gain de temps pour le médecin
urgentiste.
Les moyens de communication
Il est essentiel d’analyser les moyens de communication entre médecins. Il
existe plusieurs types de communications actuellement utilisés (34, 35).
Le courrier
Pour le moment, le mode communication le plus utilisé est l’écrit que l’on
retrouve dans 95% des cas. Pour le Conseil National de l’Ordre des Médecins, « le
courrier, que les médecins échangent à propos d'un patient, concrétise et consacre
le secret médical partagé. Ce secret ne lui étant pas opposable, ce courrier doit lui
être accessible et compréhensible. Il appartient donc au médecin d'écrire, avec
délicatesse et précision, les éléments indispensables à son correspondant, tout en
évitant de heurter la sensibilité et de détruire l'espérance du patient.
D'autre part, le libre choix du malade étant un principe d'ordre public, celui-ci garde la
liberté de ne pas transmettre cette lettre à son destinataire sans qu'il y ait délit de
suppression de correspondance, comme l'a précisé la Cour de Cassation en 1963.
Enfin, il faut garder à l'esprit, en écrivant cette lettre, que celle-ci deviendra une pièce
du dossier » (1, 2, 3).
Le téléphone
Bien que son efficacité ait été démontrée, la communication orale est moins
utilisée. En effet, de nombreuses études ont établi qu’un appel téléphonique du
28
médecin traitant pour annoncer la venue du malade aux urgences accélérait la prise
en charge du patient.
Le fax
Il est facile et rapide d’utilisation. Il pose cependant un problème éthique de
respect de la confidentialité des informations.
L’informatique
L'informatisation des cabinets médicaux permet d'envisager un recueil plus
exhaustif des données et un accès facilité à ces informations. Le transfert à un
collègue d’éléments d’un dossier s’en trouve simplifié. L’informatisation des données
ouvre des perspectives nouvelles pour la recherche ou pour le fonctionnement des
réseaux de soins. L’email est un outil qui offre aujourd’hui beaucoup d’attrait dans le
traitement du courrier d’un cabinet de médecine générale. Ce mode de transmission
soulève toutefois la question du respect du secret médical.
Le Dossier Médical Personnel (DMP)
La loi du 13 août 2004 portant réforme de l’Assurance maladie prévoit la
création du dossier médical personnel. Il a pour objet de :

Favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins,

Améliorer la communication des informations de santé, sous le contrôle du
patient concerné, notamment en ce qui concerne la confidentialité,

Réduire les accidents iatrogènes et les examens redondants afin de diminuer
les coûts inutiles.
Le DMP a été créé auprès d'un hébergeur de données de santé à caractère
personnel agréé. L’accès à un DMP est contrôlé par le patient. Il nécessite le
consentement explicite du patient qui a la faculté d’ouvrir des droits d’accès totaux
ou partiels aux professionnels de santé de son choix. L’utilisation simultanée de la
carte vitale du patient et de la carte CPS permet aux professionnels de santé
concernés d’accéder au DMP de son patient (24).
29
Le gatekeeping
Le terme gatekeeping décrit le processus par lequel un patient est obligé de
consulter un professionnel de premier secours (médecin généraliste le plus souvent)
avant de pouvoir consulter un spécialiste médical ou paramédical. C’est un
mécanisme de maitrise de coût puisque les spécialistes peuvent être incités par leur
mode de rémunération à induire une demande de soin onéreuse parfois non
nécessaire. Le gatekeeping a tendance à intensifier le contact entre le patient et son
généraliste, ce qui peut conduire à une prise en charge plus globale et préventive
qu’avec un spécialiste.
Au Royaume-Uni, le généraliste a cette fonction depuis 1948. Au Pays-Bas
depuis 1941, tandis qu’en Allemagne, en Autriche ou en France, cette pratique
commence à être pratiquée mais difficilement. En France, il existe depuis 2005 avec
la réforme du parcours de soins coordonnée, un médecin gatepeeker mais le
système est peu contraignant. En effet, il existe seulement une pénalité financière si
le parcours de soin n’est pas correctement suivi. (38, 39, 40)
3.3 PROBLEMATIQUE DES URGENCES
Les urgences en France
Démographie
En France
La DRESS a inscrit à son programme d’études pour l’année 2013 la
réalisation d’une enquête nationale sur les urgences hospitalières (4,
45).
Le nombre
de prises en charge aux urgences continue à croitre, passant de 14 millions de
passages en 2002 à 18 millions en 2011 (source SAE, fiche du panorama des
établissements de santé) (46).
30
Figure 1 : Nombre de passages annuels cumulés selon 4 catégories 2001-2011
Par ailleurs, le profil des pathologies prises en charge évolue puisqu’on
constate une diminution de la part des pathologies traumatiques.
Figure 2 : Evolution au cours de l'année 2011 du profil des pathologies prises
en charge aux urgences de 27 établissements de la région Midi-Pyrénées
Une enquête qualitative préalable à la définition d’une enquête nationale sur
les urgences hospitalières est réalisée en mars 2013
(5).
Ainsi, en 2009, en France
métropolitaine 648 structures d’urgences (dont 19,3 % dans le secteur privé lucratif
et 6,5 % dans le secteur privé non lucratif) assurent 16,9 millions de passages (dont
12,3 % dans le secteur privé lucratif et 5,2 % dans le secteur privé non lucratif).
31
L’augmentation a été de +1,3 % par rapport à 2008 (après une hausse de
+1,9 % l’année précédente), l’augmentation annuelle moyenne étant de +4 % depuis
1996. Il convient également de relever que 32 % des unités d’urgences traitent moins
de 15.000 passages par an et sept structures sur dix moins de 30.000. À l’autre
extrémité, 19 % des structures enregistrent plus de 40.000 passages par an et
traitent plus de 40 % de l’ensemble des passages.
Tableau 7 : Données relatives à l’activité des urgences issues des fichiers
PMSI transmis par les établissements
On note une augmentation de la proportion des patients âgés de plus de 70
ans (bilans annuels de l’ORUMIP) (47).
32
Tableau 8 : Evolution du taux de recours par âge
En Ile de France
D’après les chiffres fournis par l’ARS, les services des urgences d’Ile-deFrance ont accueilli 3,6 millions de passages en 2011
(45).
Un tel chiffre constitue une
augmentation de +6,5% entre 2010 et 2011 pour les passages non suivi d’une
hospitalisation et de +5,3% entre 2010 et 2011 pour les passages suivis d’une
hospitalisation.
Pour les adultes, l’orientation après un passage aux urgences est de 84% de retour à
domicile et de 16 % d’hospitalisation.
33
Tableau 9 : Nombre de passages aux urgences suivis d’une hospitalisation
Enquête sur les déterminants conduisant les patients stables à consulter aux
urgences
Une étude a été effectuée sur ce thème en 2003 par l’ORUMIP
(47)
pour la
CNAMTS (travail non publié) intitulée « Étude des déterminants conduisant les
patients qui ne relèvent pas de l’urgence médico-chirurgicale vitale à se présenter
dans un service d’urgence public ou privé plutôt que de faire appel à la médecine de
ville ». Cette étude a été menée auprès de 1.900 patients se présentant aux
urgences à des stades CCMU 1 ou 2 et elle a été complétée par une analyse de
l’organisation de la permanence des soins dans ces territoires ainsi qu’une enquête
auprès de 100 médecins généralistes. 40 % des patients sont venus aux urgences
après avoir préalablement pris un avis médical. Ce taux est plus important en secteur
urbain qu’en secteur rural. Parmi ces patients, 30 % ont fait appel à la médecine de
ville. Ce qui soulève par exemple le problème de l’équipement des cabinets, et 10 %
au SAMU (plutôt pendant les heures de fermeture des cabinets).
La présence d’une régulation libérale pourrait sans doute permettre une
orientation différenciée des patients. Dans 60 % des cas, le recours aux urgences
est direct alors même que 92 % des patients ont un médecin traitant. (47)
Le flux des urgences hors de France
L’augmentation de la fréquentation des services d’urgence est un phénomène
commun à 9 des 10 pays étudiés, l’exception étant le Portugal (où une stabilité est
observée).
34
Plusieurs facteurs expliquent ce phénomène :

Essentiellement, l’augmentation du degré d’exigence de la population qui
est habituée à disposer de tous les services très rapidement et revendique
au même titre le droit aux services de santé ;

l’anticipation par le patient du besoin de recours au plateau technique, au
prix d’un certain temps d’attente ;

le vieillissement de la population lié à l’amélioration des conditions de vie
et des connaissances médicales ;

les conditions de pratique difficile des généralistes de ville dont les
cabinets sont aussi toujours plein et qui ont des horaires de travail souvent
très contraignants.
Les urgences de Lariboisière
Les urgences de Lariboisière accueillent environ 72.000 passages par an soit
environ 350 passages par jour aux urgences. Ce flux important de patients impose
une collaboration étroite avec les médecins référents afin d’améliorer la prise en
charge des patients.
35
4. OBJECTIF
Le courrier d’admission aux urgences constitue le lien entre le praticien
hospitalier et le médecin référent.
Afin d’établir un courrier type qui garantirait une meilleure transmission des
informations par le médecin référent au praticien hospitalier, il est préalablement
nécessaire d’étudier les lettres d’adressage. L’utilisation d’une lettre d’adressage
standardisée assurerait un gain de temps pour le service des urgences et pour le
médecin référent lors de sa consultation.
4.1 OBJECTIF PRINCIPAL
Un courrier type améliorait la prise en charge des patients aux urgences. Dans un
premier temps, l’objectif de notre étude était de décrire les courriers d’adressage aux
urgences.

Déterminer les données cliniques, paracliniques et administratives retrouvés
dans le courrier d’adressage d’un patient aux urgences

Déterminer à l’aide d’un questionnaire les éléments à fournir dans un courrier
pour les médecins généralistes
36
4.2 OBJECTIFS SECONDAIRES
Les objectifs secondaires seront de :

Déterminer le pourcentage de patients adressés aux urgences par leur
médecin référent mais également par SOS médecin et d’autres organisations
de médecins généralistes.

Rechercher une concordance dans les diagnostiques évoqués entre le
médecin référent et l’urgentiste.

Analyser le devenir des patients à la sortie des urgences : hospitalisation –
retour au domicile – décès.

Déterminer l’influence des lettres des médecins traitants sur le temps d’attente
pour une prise en charge aux urgences.

Evaluer la gravité des patients adressés et la nécessité d’une prise en charge
rapide.

Etablir une fiche de liaison entre le médecin référent et l’urgentiste pour
faciliter la prise en charge lors de l’adressage des patients aux urgences.
37
5. MATERIEL ET METHODES
5.1 MATERIEL
Aux urgences de Lariboisière, toutes les lettres d’adressage des médecins ont
été incluses dans l’étude. Les coordonnées des médecins traitants ont été
référencées afin de pouvoir les recontacter.
5.2 METHODES
Lieu et durée de l’étude
Réalisation d’une étude prospective et observationnelle descriptive sur une
période de 15 jours entre le 6 octobre et le 19 octobre 2014 aux urgences de
Lariboisière.
Cet hôpital est situé entre deux gares majeures, la Gare de l’Est et la Gare du
Nord, dans le dixième arrondissement de Paris. Les urgences sont divisées en
quatre secteurs :
-
Le secteur médecine : prise en charge des patients consultant pour un motif dit
« médical ».
-
Le secteur traumatologie : toute consultation d’ordre traumatologique.
-
Le secteur SAUV qui est la salle d’accueil des urgences vitales.
-
Le secteur UHCD est l’unité d’hospitalisation de courte durée des urgences, un
service d’aval des urgences pour des hospitalisations.
38
Population
Critères d’inclusions
Tous les patients adressés aux urgences de Lariboisière avec une lettre
d’adressage pendant cette période ont été inclus.
Critères d’exclusions
Les patients adressés aux urgences sans lettre de médecin, ainsi que les patients
réorientés vers les urgences céphalées et vers les urgences ORL n’ont pas été
inclus.
Critère de jugement principal
Le critère de jugement principal pour déterminer la qualité des lettres d’adressage
était le relevé du nombre d’items respectés dans les lettres avec comme références
les onze données énumérés dans la thèse du Docteur Thomas Cartier : nom du
médecin, position d’adressage, antécédents, anamnèse, clinique, résultats des
examens complémentaires, motif d’adressage, traitement en cours, apport attendu,
contexte psycho-social et diagnostic posé par le médecin adressant.
Critères de jugement secondaire
Les critères de jugement secondaire étaient :

La présence ou non des motifs d’adressage, des antécédents personnels et
familiaux, du contexte psycho-social, des allergies, d’examen clinique, des
résultats des examens complémentaires, d’histoire de la maladie, des
traitements avec leur posologie, du diagnostic présumé du médecin
généraliste ainsi que la position de l’adressage dans l’histoire du patient.

Le pourcentage et la répartition de patients adressés aux urgences par leur
médecin référent, par SOS médecin et autres organisations de médecins
généralistes
39

La concordance dans les diagnostiques évoqués entre le médecin référent et
l’urgentiste

Le devenir des patients à la sortie des urgences : hospitalisation – retour au
domicile – décès

L’influence des lettres des médecins traitant sur le temps d’attente aux
urgences

La gravité des patients adressés
Résultats statistiques
L'analyse statistique a été réalisée en utilisant le logiciel SAS 9.3 (SAS Inst. Inc.,
Cary, NC) et le logiciel Excel. Les valeurs moyennes ont été calculées pour chaque
variable quantitative et les différences entre les groupes ont été comparées par une
analyse du chi 2 et un test de student. Une valeur p ≤0.05 a été considérée comme
statistiquement significative. Les variables qualitatives sont exprimées par des
pourcentages.
40
6. RESULTATS
6.1 OBJECTIF PRINCIPAL
La qualité des lettres d’adressage est représentée par les onze items figurant
dans la thèse du Docteur Thomas Cartier. L’étude a inclus 100 lettres d’adressage
par le médecin référent aux urgences.
Parmi ces 100 lettres, seules 4 comprenaient chacun des 11 items de Thomas
Cartier.
Valeur
Variables
(%)
Onze critères
4%
Nom du médecin référent
98%
Motif d'adressage
98%
Anamnèse
93%
Position d'adressage en 1er
78%
Apport attendu
78%
Examen clinique
76%
Antécédents
64%
Traitement en cours
50%
Diagnostic posé
45%
Résultat des E. complémentaires
26%
Contexte psycho-social
8%
Tableau 10 : Onze critères présents dans les lettres d’adressage
Voici le détail de chacun des items.
41
Identité du médecin traitant
98% des lettres d’adressage contenaient le nom du médecin adressant.
Seulement 2% d’entre elles n’indiquent pas l’identité de son auteur. 93% des lettres
renseignent l’adresse du médecin traitant et 78% le numéro de téléphone du cabinet.
98%
93%
78%
Présent
Absent
Nom MT
Adresse MT
Téléphone
MT
Figure 3 : L’identité du médecin traitant (MT) renseignée dans les lettres
d’adressage.
Antécédents
Les antécédents des patients sont précisés dans 64% des lettres d’adressage.
64%
36%
Présent
Absent
ATCD (médicaux, chirurgicaux,
familiaux)
Figure 4 : Présence des données sur les antécédents des patients dans les
lettres d'adressage
42
Dans 71% des cas, les médecins n’indiquent pas les antécédents chirurgicaux et
dans 91% des cas les antécédents familiaux. De même, 91% des lettres d’adressage
n’évoquent pas le statut de consommation alcoolo tabagique des patients et
seulement 10% des lettres informent les urgentistes sur les allergies des patients.
64%
29%
9%
9%
10%
Présent
Absent
Figure 5 : Informations recensées sur les antécédents des patients dans les
lettres d'adressage
43
Les traitements en cours
Le traitement des patients est indiqué dans 50% des courriers et la posologie
est précisée dans 64% des cas. Le traitement complet avec les posologies est
renseigné dans 32% des lettres d’adressage.
64%
50%
32%
Présent
Absent
Traitements
en cours
Posologies
Traitement
complet
Figure 6 : Présence des traitements en cours dans les lettres d'adressage
L’anamnèse
L’histoire de la maladie est relatée dans 93% des lettres d’adressage.
93%
Présent
Absent
Figure 7 : Présence des données sur l'anamnèse dans les lettres d'adressage
44
La clinique
Les signes vitaux (pouls, pression artérielle, température, saturation en
oxygène, fréquence respiratoire) sont notés dans 48% des courriers. Les signes
cliniques sont détaillés dans 76% des cas.
76%
48%
Présent
Absent
Examen clinique
Constante
Figure 8 : Présence des données relatives à l’examen clinique des patients
Position d’adressage
La position d’adressage détermine le niveau de la prise en charge du patient
lors de son arrivée aux urgences. La première position signifie que le médecin n’a
pas effectué d’examens complémentaires en ville ou demandé l’avis d’un spécialiste.
78 % des patients ont été adressé en première intention aux urgences.
La deuxième position d’adressage rassemble tous les patients qui ont déjà eu
en ville un examen complémentaire ou un avis spécialisé, soit 15% des patients de
l’étude.
La troisième position d’adressage regroupe les patients envoyés vers les
urgences après plusieurs examens réalisés en ville. Les médecins se tournent alors
vers les urgences en dernier recours (7% des patients).
45
Position 1
Position 2
Position 3
Position d'adressage aux urgences
Figure 9 : Répartition de la position d'adressage des patients par les médecins
traitants aux urgences
Les résultats des examens complémentaires
26% des lettres d’adressage énumèrent les résultats des différents examens
complémentaires réalisés en ville avant le passage aux urgences. La totalité des
médecins indiquent les résultats des examens complémentaires qu’ils ont prescrits.
74%
Présent
26%
Absent
Examens complementaires
Figure 10 : Présence des résultats des examens complémentaires réalisés en
ville par le médecin traitant
46
Le motif d’adressage
Le motif d’adressage est stipulé dans 98% des courriers. 19% des motifs
d’adressage sont en rapport avec des atteintes neurologiques. Parmi ces 19%, 14%
sont liés à un déficit sensitivo-moteur, 2% pour une confusion, 1% pour des crises
convulsives, 1% pour des acouphènes et 1% pour un syndrome méningé.
19% des motifs d’adressage sont d’origine cardiologique, dont 13% des
douleurs thoraciques et 6% des malaises.
17% des médecins ont adressé leur patient pour des douleurs abdominales et
testiculaires.
La rhumatologie représente 13% des motifs d’adressage aux urgences, y
compris les douleurs lombaires aigues et chroniques, les gonalgies et les
épanchements articulaires d’origine indéterminés.
10% des motifs concernent les personnes âgées qui présentent une altération
de l’état général, secondaire à des chutes au domicile ou liée à un maintien au
domicile difficile.
Les problèmes infectieux représentent 6% de l’adressage aux urgences et
regroupent la fièvre mal toléré (1%) sans origine retrouvée, les érysipèles (1%) et
l’’infection urinaire (4%).
5% des motifs d’adressage sont de l’ordre de la traumatologie avec des
fractures (4%) et des plaies (1%).
4% sont adressés aux urgences pour une détresse respiratoire et 3%
d’adressage sont d’origine psychiatrique (dépression, trouble du comportement).
Pour finir, 2% sont des déséquilibres de diabète et des découvertes de
diabète décompensé et 1% des intoxications médicamenteuse.
Dans 1% le motif d’adressage n’était pas mentionné.
47
Variables
Valeurs (nombre)
Valeurs (%)
IC 95%
n=98
Neurologique
19
19%
[11-27 %]
Déficit sensitivo-moteur
14
14%
[7-21 %]
Confusion
2
2%
[0-5 %]
Crises convulsives
1
1%
[0-3 %]
Acouphène
1
1%
[0-3 %]
Syndrome méningé
1
1%
[0-3 %]
19
19%
[11-27%]
Douleur thoracique
13
13%
[6-20 %]
Malaise
6
6%
[1-11 %]
Cardiologie
Chirurgie
viscérale
et
[10-24 %]
gastrologie
16
17%
Rhumatologie
12
13%
[6-20 %]
AEG
10
10%
[4-16 %]
Infection
6
6%
[1-11 %]
Fièvre mal tolérée
1
1%
[0-3 %]
Erysipèle
1
1%
[0-3 %]
Infection urinaire
4
4%
[0-8 %]
5
5%
[1-9 %]
Fracture
4
4%
[0-8 %]
Plaies
1
1%
[0-3 %]
Pneumologie
4
4%
[0-8 %]
Psychiatrique
3
3%
[0-6 %]
Endocrinologie
2
2%
[0-5 %]
Intoxication médicamenteuse
1
1%
[0-3 %]
Inconnu
1
1%
[0-3 %]
Traumatologie
Tableau 11 : Répartition des motifs d'adressage aux urgences par les
médecins traitant
48
L’apport attendu du médecin référent
78% des médecins traitants expriment clairement l’apport attendu de l’adressage aux
urgences et dans 22%, celui-ci est implicite. Les apports attendus sont la demande
d’un avis spécialisé ou de l’avis de l’urgentiste (37%), une prise en charge en
urgence (34%) avec la réalisation d’examens complémentaires comme une biologie
ou de la bactériologie, une imagerie (12%), une hospitalisation (11%) et prise en
charge de la douleur du patient (6%).
37%
Avis spécialiste ou
avis médicale
34%
Prise en charge en
urgence
Imagerie
12% 11%
6%
Hospitalisation
Douleur
Apport attendu exposé clairement
Figure 11 : Apport attendu du médecin référent lors de l'adressage aux
urgences
49
Le diagnostic posé par le médecin traitant
Le diagnostic est évoqué par le médecin traitant dans 45% des lettres
d’adressage. Les différents diagnostics évoqués par le médecin traitant sont illustrés
dans la figure 14.
55%
45%
Présent
Absent
Diagnostic posé
Figure 12 : Présence d'un diagnostic posé par le médecin traitant
24,4% des diagnostics sont en rapport avec la chirurgie viscérale –
gastroentérologie et néphrologie, dont la suspicion d’appendicite (8,9%), l’occlusion
intestinale (4,4%), les coliques néphrétiques (4,4%), la pyélonéphrite aigue (2,2%), la
pancréatite (2,2%) et la cholécystite (2,2%).
24,4% des diagnostics sont d’origine cardiologique ou pulmonaire, incluant le
syndrome coronarien aigue (6,6%), la pneumopathie (4,4%), le surdosage en AVK
(4,4%) et l’œdème aigu pulmonaire, l’asthme, l’embolie pulmonaire, l’érysipèle (2,2%
chacun).
20% des patients sont adressés pour un motif neurologique regroupant les
accidents vasculaires cérébraux (11,1%), l’hématome sous dural (4,4%), la suspicion
de Guillain Barré (2,2%) et les crises convulsives (2,2%).
13,3% sont adressés pour un diagnostic de traumatologie – chirurgie
orthopédique pour des fractures (11,1%) et pour des plaies (2,2%).
11,1% sont d’origine rhumatologique incluant les sciatiques (8,9%) et les
escarres (2,2%).
50
Enfin, 4,4% des diagnostics sont liés au diabète (décompensation de diabète
sur un diabète déjà connu ou sur une découverte de la maladie) et 2,2% des
intoxications médicamenteuses.
51
Variables
Valeur (nombre)
Valeur (%)
IC 95%
n=45
Chirurgie
viscérale-gastro-
entérologie - néphrologie
11
24,40%
[12-37 %]
Appendicite
4
8,90%
[1-17 %]
Occlusion intestinale
2
4,40%
[0-10 %]
Colique néphrétique
2
4,40%
[0-10 %]
PNA
1
2,20%
[0-6 %]
Pancréatite
1
2,20%
[0-6 %]
Cholécystite
1
2,20%
[0-6 %]
10
22,20%
[10-34%]
SCA
3
6,60%
[0-14 %]
AVK
2
4,40%
[0-10 %]
Pneumopathie
2
4,40%
[0-10 %]
OAP
1
2,20%
[0-6 %]
Embolie pulmonaire
1
2,20%
[0-6 %]
Asthme
1
2,20%
[0-6 %]
9
20%
[8-32 %]
AVC
5
11,10%
[2-20 %]
Hématome sous dural
2
4,40%
[0-10 %]
Guillain Barré
1
2,20%
[0-6 %]
Crises convulsives
1
2,20%
[0-6 %]
orthopédique
6
13,30%
[3-23 %]
Fracture
5
11,10%
[2-20 %]
Plaie
1
2,20%
[0-6 %]
Rhumatologie
5
11,10%
[2-20 %]
Sciatique
4
8,90%
[1-17 %]
Escarre
1
2,20%
[0-6 %]
2
4,40%
[0-10 %]
Déséquilibre diabète
1
2,20%
[0-6 %]
Découverte de diabète
1
2,20%
[0-6 %]
Erysipèle
1
2,20%
[0-6 %]
Intoxication médicamenteuse
1
2,20%
[0-6 %]
Cardio-pulmonaire
Neurologique
Traumatologie
-
chirurgie
Endocrinologie
Tableau 12 : Répartitions des diagnostics posés en fonction de la spécialité
médico-chirurgicale
52
Répartition des diagnostics
Intoxication
Diabète
Sciatique
Fracture
Convulsion
Guillain barré
HSD
AVC
EP
Asthme
OAP
Surdosage en AVK
Pneumopathie
SCA
Cholécystite
Pancréatite
Pyélonéphrite
Colique néphrétique
Occlusion intestinale
Appendicite
Répartition des diagnostiques
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
Figure 13 : Répartition des diagnostics lors de l'adressage des patients aux
urgences
Le contexte psycho-social
8% des courriers précisent le contexte psycho-social des patients adressés
aux urgences. Des indications concernant le mode de vie des patients (lieu de vie :
domicile, foyer-logement, maison de retraite, l’entourage) sont présentes dans 8%
des lettres. L’autonomie des patients et les aides mis en place au domicile sont
évoqués dans 7% des lettres.
53
92%
92%
93%
Présent
Absent
8%
8%
Contexte
psycho social
7%
Mode de vie
Autonomie
Figure 14 : Présence du contexte psycho-social dans les lettres d'adressage
aux urgences
L’identité du patient : âge, nom, date de naissance
L’identité du patient est une donnée importante présente dans 99% des cas.
L’âge ou la date de naissance sont indiqués dans 78% des courriers, 19% des
lettres précisent la date de naissance et 59% l’âge. On note que dans aucun des
courriers la date de naissance et l’âge sont stipulés en même temps.
Variables
Valeur (nombre)
Valeur (%)
IC 95%
n=100
Nom du patient
99
99%
[97-100%]
Age
59
59%
[49-69%]
Date de naissance
19
19%
[11-27%]
78
78%
0
0%
Age
ou
date
de
naissance
Age
et
naissance
date
de
[70-86%]
[0-0%]
Tableau 13 : Informations présentes sur l'identité du patient dans les lettres
d'adressage
54
Lisibilité et format des lettres
La lettre est lisible sans difficulté dans 48% des cas, dans 35%, quelques
mots sont difficilement déchiffrables (lisibilité moyenne) et 17% des courriers sont
compliqués à lire, c’est-à-dire que des phrases complètes ne sont pas
compréhensibles.
75% des lettres d’adressage sont manuscrites 25% seulement sont
informatisées.. Sur l’ensemble des lettres manuscrites, 30,6% sont jugées faciles à
comprendre, 46,6% sont d’une difficulté intermédiaire et 22,6% sont compliquées à
déchiffrer.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Facile
Difficulté moyenne
Difficile
Totalité des
Lettres
Lettres
lettres
informatisés manuscrites
Figure 15 : Classification de la lisibilité des lettres d'adressage
Datation des lettres
95% des lettres d’adressage précisent la date de rédaction.
Le délai entre le jour de la rédaction de la
lettre par le médecin et la
présentation aux urgences du patient varie. 78 patients se sont présentés aux
urgences le jour même de la rédaction du courrier, soit 82,1% des patients de
l’étude. 8,4% des patients sont arrivées aux urgences le jour suivant leur consultation
avec le médecin de ville, 3,15% se sont dirigés vers les urgences 2 jours après,
3,15% dans les 3 à 7 jours et dans 3,15% plus de 7 jours après.
55
82.10%
Même jour
1 jour
2 jours
3 à 6 jours
8.40%
3.15%
> ou = à 7 jours
Delai de consultation aux urgences
Figure 16 : Délai entre la rédaction de la lettre d'adressage et la consultation
aux urgences par le patient
56
6.2 OBJECTIF SECONDAIRE
Caractéristiques de la population
60% des patients adressés aux urgences sont de sexe masculin, 10 données
sont manquantes sur l’âge des patients (10%). La répartition par tranches d’âges est
décrite dans le tableau ci-dessous :
Variables
Valeurs (nombre)
Valeurs (%)
IC 95%
n = 100
Femme
60
60%
[50-70]
Homme
40
40%
[30-50]
< 30 ans
15
16,70%
[9-24]
31-69 ans
44
48,90%
[39-59]
69-79 ans
11
12,20%
[5-19]
> 69 ans
31
34,40%
[14-31]
> 79 ans
20
22,20%
[25-44]
Age
n = 90
Tableau 14 : Description de la population de l'étude : Age et Sexe
La qualification du médecin adressant aux urgences
77% des médecins adressant sont les médecins référents, 21% sont envoyés
par SOS médecin et UMP (Urgence Médicale de Paris) et 2% par des médecins
remplaçants ou spécialistes.
57
77%
Médecin référent
21%
SOS médecin
Autres
2%
Lettres adressés par des médecins
de qualification diverse
Figure 17 : Répartition des lettres d'adressage en fonction du médecin
adressant
Localisation
des
cabinets
de
médecins
traitants
adressant aux urgences de Lariboisière
Un des objectifs secondaires était l’étude de la localisation des cabinets de
ville, 88,7% adressés aux urgences ont consulté leur médecin référent ou un
remplaçant dans Paris. La répartition par arrondissement est détaillée dans le
tableau ci-dessous.
58
Variables
Valeurs (nombre)
Valeurs (%)
IC 95%
70
88,70%
[82-96 %]
75019
28
35,40%
[25-46 %]
75018
18
22,80%
[14-32 %]
75010
6
7,60%
[2-13 %]
75011
5
6,30%
[1-12 %]
75009
4
5,10%
[0-10 %]
75013
4
5,10%
[0-10 %]
75020
3
3,80%
[0-8 %]
75008
1
1,30%
[0-4 %]
75002
1
1,30%
[0-4 %]
9
11,30%
93
6
7,60%
[2-13 %]
95
1
1,30%
[0-4 %]
78
1
1,30%
[0-4 %]
89
1
1,30%
[0-4 %]
n = 79
Paris
Ile France hors
Paris
[4-18 %]
Tableau 15 : Répartition des différentes localisations des cabinets de médecins
traitants adressant leurs patients aux urgences de Lariboisière
59
Figure 18 : Répartition par arrondissement de Paris des cabinets médicaux
adressant aux urgences de Lariboisière.
Hôpital de Lariboisière
Localisation des cabinets médicaux
Concordance entre les diagnostiques évoqués entre
médecins référents et urgentistes
Dans le graphique ci-dessous est représentée la concordance entre le
diagnostic évoqué par le médecin traitant et celui posé par l’urgentiste.
4 patients n’ont pas de diagnostics évoqués aux urgences pour raison de fugue ou
sortie contre avis médical. 28 diagnostics sur les 46 sont concordants entre le
médecin traitant et celui des urgences (60,9%).
60
60.90%
39.10%
Diagnostics
concordants
Diagnostics discordants
concordance des diagnostics
Figure 19 : Concordance des diagnostics entre médecin référent et les
urgences.
Devenir des patients
3 patients de l’étude ont été considérés comme en fugue ou sortie contre avis
médical et 11 patients ont des données manquantes sur le devenir après leur
passage aux urgences. 37 patients ont été hospitalisés dans un service (43%) et 48
patients n’ont pas nécessité une hospitalisation (55,8%). On recense 1 décès soit
1,7% des patients adressés.
55.80%
43%
Hospitalisation
RAD
Décès
1.70%
Devenir des patients
Figure 20 : Devenir des patients après leur passage aux urgences
Le devenir des patients est détaillé dans le tableau ci-dessous.
61
Variables
Tous patients
Valeurs
Valeurs
(nombre)
(%)
IC 95%
n=86
Hospitalisation UHCD
18
20,90%
[12-29 %]
Hospitalisation directe dans un service
20
23,00%
[14-32 %]
37
43,00%
38
44,00%
Hospitalisé dans un service
17
94,40%
[84-100%]
RAD
1
5,60%
[0-16 %]
Venant des urgences
20
54,10%
[38-70 %]
Venant d’UHCD
17
45,90%
[30-62 %]
Hospitalisé dans un service via urgence
ou UHCD
Hospitalisé dans un service ou en
UHCD
Patients hospitalisés à UHCD
Patients
hospitalisés
service
dans
[33-53 %]
[34-54 %]
n=18
un
n=37
Tableau 16 : Le parcours des patients hospitalisés après leur passage aux
urgences
24,3% des patients hospitalisés sont orientés vers le service de médecine
interne – endocrinologie, 16,2% vers la gériatrie, de même pour le service de
chirurgie digestive, 13,5% en neurologie, 10,8% dans le service de cardiologie, 8,1%
dans celui orthopédie, 5,4% en réanimation et la même proportion en psychiatrie.
62
30.00%
Médecine
25.00%
UMGA
20.00%
Chirurgie Digestive
Neurologie
15.00%
Cardiologie
10.00%
Orthopédie
Réanimation
5.00%
Psychiatrie
0.00%
Services d'hopitalisation des patients
Figure 21 : Répartition des patients hospitalisés dans les différents services de
l'hôpital
Influence des lettres des médecins traitants dans le
temps d’attente pour une prise en charge aux
urgences
La répartition du temps d’attente est représentée sur la figure 23. 31,3% des patients
sont vus en moins de 1 heure, 65 % en moins de 2 heures et 84,8% en moins de 3
heures.
63
25.00%
< 30 min
20.00%
30 min-1h
1h-1h30
15.00%
1h30-2h
2h-2h30
10.00%
2h30-3h
3h-3h30
5.00%
3h30-4h
>4h
0.00%
Temps d'attente
Figure 22 : Temps d'attente de prise en charge des patients adressés par le
médecin référent aux urgences (temps entre l'enregistrement aux urgences et
le premier contact avec le médecin urgentiste)
Gravité des patients adressés et nécessité de prise en
charge rapide
77% des patients adressés aux urgences sont orientés vers l’unité de médecine,
16% sont orientés au SAUV et enfin 7% sont pris en charge en traumatologie.
77%
SAS
Médecine
16%
7%
Traumatologie
Orientation des patients par ordre de
gravité
Figure 23 : Orientation des patients lors de leur adressage aux urgences
64
6.3 ENQUETE REALISEE AU SEIN DES URGENTISTES
Une enquête a été réalisé au sein du SAU de Lariboisière afin d’étudier les attentes
des médecins urgentistes quant aux lettres des médecins traitants et le bénéfice
attendu d’une lettre type. Un questionnaire anonyme a été distribué aux médecins en
leur demandant de citer les dix critères essentiels qu’ils attendaient dans une lettre
de médecin traitant. Cette étude, nous a permis de comparer les éléments présents
dans les lettres des médecins traitants et les critères espérés par les urgentistes.
Les dix critères essentiels
Les dix critères les plus importants pour les urgentistes de Lariboisière sont : les
antécédents (100%), les traitements avec leurs posologies (91%), l’examen clinique
avec les constantes (82%), les coordonnées de la personne de confiance à contacter
(82%), le motif d’adressage (73%), les examens complémentaires ou les traitements
réalisés par le médecin traitant au cabinet (73%), le mode de vie (64%), l’anamnèse
(64%), l’hypothèse diagnostique (45%), et enfin les allergies (45%).
65
Variables
Valeur (nombre)
Valeur (%)
n = 11
ATCD
11
100%
Traitement + Posologie
10
91%
Personne à contacter
9
82%
Ex. Clinique
9
82%
Ex. complémentaire
8
73%
Motif d'adressage
8
73%
MDV
7
64%
Anamnèse
7
64%
Hypothèse diagnostique
5
45%
Allergie
5
45%
Autonomie / Cognitif
3
27%
Capacité de suivi
2
18%
Lisibilité
2
18%
Dernier Compte-rendu
2
18%
Social
1
9%
Avis spécialiste
1
9%
Nom patient
1
9%
Date de naissance
1
9%
Lieu Cabinet
1
9%
Tableau 17 : Répartitions des différents critères jugés indispensables par les
urgentistes dans une lettre d’adressage du médecin référent.
Le bénéfice attendu
Les lettres des médecins traitants sont toujours lues par les urgentistes. Leur utilité
est approuvée par 82 % des urgentistes. Les deux bénéfices principaux attendus par
les urgentistes sont un gain de temps lors de l’adressage aux urgences (45%) et de
retrouver les dix critères essentiels cités ci-dessus dans les lettres (64%). Les
urgentistes portent un intérêt à la transmission de l’information entre le médecin
référent et l’hôpital. Dans 36% des cas les urgentistes pensent que les lettres
d’adressage permettent une amélioration de la prise en charge du patient au sein
des urgences. Dans 18% des questionnaires, les urgentistes soulignent la difficulté
66
de récupérer toutes les informations importantes du dossier médicale chez certains
patients (personnes âgés, trouble cognitif, trouble de la conscience, problème
linguistique). Enfin 9% des urgentistes évoquent que la lettre d’adressage permet de
respecter et considérer leur travail en les informant du dossier médical du patient et
du motif de l’adressage. Certains stipulent (9%) que le courrier type doit rester ouvert
pour permettre aux médecins référents de s’exprimer librement sur le dossier
médical du patient et ne pas passer outre des informations spécifiques pour un
patient donné.
Variables
Valeurs (nombre)
Valeurs (%)
n = 11
Lecture LM
11
100%
Utilité LM
9
82%
Transmission d'information
7
64%
Gain de temps
5
45%
Amélioration prise en charge
4
36%
récupérables
2
18%
LM ouverte
1
9%
Considération des urgentistes
1
9%
Informations
difficilement
Tableau 18 : Répartition des bénéfices attendus des urgentistes d’une lettre
d’adressage par le médecin référent.
67
Variables
Valeur (%) LM
Valeur (%) Urgentiste
n=100
n=11
ATCD
64%
100%
Traitement + Posologie
32%
91%
Personne à contacter
8%
82%
Ex. Clinique
76%
82%
Ex. complémentaire
26%
73%
Motif d'adressage
98%
73%
MDV
8%
64%
Hypothèse diagnostique
45%
45%
Anamnèse
93%
64%
Autonomie / Cognitif
7%
27%
Allergie
10%
45%
Capacité de suivi
0%
25%
Social
8%
9%
Nom patient
99%
9%
Date de naissance
78%
9%
Lieu Cabinet
93%
9%
Lisibilité
83%
18%
Tableau 19 : Comparaison entre les critères retrouvés dans les lettres des
médecins référents et les critères attendus par l'urgentiste
68
7. DISCUSSION
L’objectif de ce travail était d’analyser la qualité des lettres d’adressage par les
médecins référents aux urgences de Lariboisière afin d’élaborer une lettre type. Les
onze critères résultant du travail de Thomas Cartier
(7)
ont servi de base à ce travail.
Certaines informations étaient bien retrouvées dans la majorité des lettres
d’adressage comme l’identité du médecin traitant, l’identité du patient, la datation des
lettres,
les
antécédents,
l’anamnèse,
les
signes
cliniques,
les
examens
complémentaires, le motif d’adressage et l’apport attendu du médecin traitant ;
d’autres critères étaient souvent absents comme le traitement, le diagnostic suspecté
et le contexte psycho-social.. D’où la nécessité et l’intérêt de concevoir un courrier
type pour améliorer la transmission d’information entre la ville et l’hôpital.
7.1 CONFRONTATION AUX DONNEES DE LA LITTERATURE
Population de l’étude
La description de la population de l’étude a permis de confirmer les résultats d’une
enquête française réalisée par la DRESS, en janvier 2013, s’intéressant aux motifs
de recours aux urgences hospitalières. Dans notre étude, la population est
majoritairement masculine. Ce résultat est similaire à celui de la DRESS qui a réalisé
une enquête sur une journée donné (le 11 juin 2013) auprès des 736 points d’accueil
d’urgences présents sur le territoire français incluant 52 000 patients. Elle a été
conçue avec les professionnels des urgences et les données ont été collectées par
le personnel des points d’accueil lui-même. L’étude fait suite à une première enquête
menée en 2012. La population des urgences le 11 juin 2013 était constituée de 52
% d’hommes et 46 % de femmes, avec 2 % de non-réponses.
Dans notre étude, les sujets jeunes étaient en minorité parmi ceux avec une lettre
d’adressage. Ces données peuvent s’expliquer comme le démontrent certaines
études
(12, 56),
par le fait que la grande majorité des patients viennent directement
aux urgences sans consultation préalable. En effet, n’ayant pas de suivi médical
régulier, la population jeune n’a pas toujours de médecin référent. La consultation
69
aux urgences des patients jeunes est rarement triée et régulée par le médecin
traitant. La DRESS a ainsi mis en évidence que la population jeune urbaine était
celle qui venait le plus aux urgences de manière directe. Au-delà de 80 ans, plus de
deux tiers des patients ont bénéficié d’une orientation médicale préalable à l’arrivée
aux urgences.
Objectif principal
L’analyse des lettres d’adressage sur les onze critères mis en évidence par la thèse
de Thomas Cartier à partir d’une étude de la bibliographie internationale des lettres
d’adressage a servi de modèle pour ce travail. La quasi majorité des lettres
d’adressage contenait les coordonnées du médecin traitant (nom-adressetéléphone). (12, 17) La thèse du docteur Cadat, une étude observationnelle prospective
incluant tous les sujets admis dans le Service d'Accueil des Urgences (SAU)
médecine adulte du Centre Hospitalo-Universitaire de Grenoble pendant une
semaine, a mis en évidence que plus de trois quart des lettres retrouvaient l’identité
du médecin et du patient parmi une population de 435 patients. Le format des lettres
à papier à en-tête avec les coordonnées du médecin traitant préinscrit explique ce
résultat.
L’identité du patient est une information essentielle à l’arrivée aux urgences,
nécessaire pour son enregistrement et pour retrouver son dossier médical au sein de
l’hôpital. Cette identité est cependant souvent incomplète sur le courrier. le nom du
patient était renseigné dans 99% des courriers tandis que la date de naissance ou
l’âge étaient présents dans 78% des lettres (19% spécifiés la date de naissance). Le
docteur Chaumel
(17)
conforte ces données dans une étude prospective portant sur
les informations contenues dans les courriers des médecins adressant des
personnes de plus de 69 ans aux urgences. Au total 355 patients ont été admis au
sein des unités de gériatrie aigüe et parmi eux 158 patients soit 45% étaient
adressés aux urgences par un courrier du médecin référent. Le nom du patient était
inscrit dans 99% des cas et la date de naissance dans 79% des courriers.
Dans deux tiers des cas, les antécédents principaux figuraient dans les
courriers. Mais ces derniers étaient souvent incomplets et non détaillés. Les
médecins traitants donnent la priorité aux antécédents médicaux et mentionnent
essentiellement les antécédents utiles pour la prise en charge immédiate. La majorité
70
des études observées ne font pas de distinction entre les différents types
d’antécédents et globalement, ils étaient rapportés dans 26,7 à 66,8% des lettres. (15,
43, 49)
Ces chiffres sont retrouvés dans une étude ancienne de 1991 en Grande-
Bretagne, qui a analysé le contenu des lettres de médecin traitant au sein d’une
étude prospective qui incluait 9288 lettres. Le docteur Chaumel (17) indiquait que 78%
des lettres renseignaient les antécédents et seulement 51% étaient exhaustifs. Les
antécédents sans rapport avec le problème aigu étaient rapportés dans 34% des
courriers.
La moitié des lettres mentionnait le traitement du patient mais dans seulement 32%
des courriers, le traitement était complet avec les posologies associées ou
l’ordonnance jointe. Les autres travaux dans ce domaine retrouvaient un traitement
complet dans plus de la moitié des courriers.
(17, 43, 50, 54)
Dans l’étude du docteur
Chaumel, 58% des lettres indiquaient le traitement et 45% la posologie. . L’écart
entre les résultats de notre étude et celle du docteur Chaumel peut s’expliquer par un
biais lors du recueil des informations. Tout traitement non mentionné était
comptabilisé comme étant absent alors que chez certains patients le traitement
n’était pas indiqué car inexistant. Comme le mentionné le docteur Cartier, il est
important de souligner qu’un signe négatif n’est pas une absence de signe. La thèse
du docteur Lafay
(58)
est une étude monocentrique, observationnelle, prospective
réalisée dans le service d’accueil des urgences de l’hôpital Tenon, 99 courriers
étaient inclus pendant la période de septembre 2014 à avril 2015. Seulement 38%
des lettres relataient les traitements habituels des patients ce qui correspond au
résultat obtenu dans notre étude. Les médecins adressant aux urgences de
Lariboisière sont peu assidus concernant la posologie des traitements. L’ordonnance
jointe à la lettre d’admission permet une transmission de l’information complète et
correcte.
Dans la littérature, l’anamnèse était retracée dans 52 à 91% des courriers
17, 43, 49, 50).
(15,
Notre résultat était supérieur à cet intervalle (93%). L’anamnèse justifie le
recours à la consultation en urgence et exprime les besoins par le médecin qui
adresse le malade.
Les signes cliniques étaient précisés avec une fréquence variant de 48 à 84%.
(15, 17, 43, 49, 50, 58).
En 2005, le docteur Chaumel, retrouvait 83% de lettres avec un
examen clinique et 53% précisaient les signes vitaux. Les travaux du docteur Lafay
71
plus récent en 2015 retrouvaient des résultats similaires avec 80 courriers contenant
l’examen clinique et 50 avec les signes vitaux. Notre résultat (76%) s’inscrit dans cet
intervalle. Les signes vitaux étaient spécifiés dans seulement 48% des courriers soit
dans 63% des examens cliniques. Les résultats étaient inférieurs aux autres études
qui avaient constaté que 85% des examens cliniques étaient associés à la présence
des constantes. Pour expliquer ces résultats, il faut étudier les motifs d’adressage
aux urgences qui ne relevaient pas nécessairement d’une urgence vitale. Dans cette
hypothèse, les médecins référents n’ont pas estimé nécessaire de prendre les
constantes du patient au cabinet.
Les résultats des examens complémentaires étaient mentionnés dans 26% des
courriers. On note que 74% des patients avaient été adressés en première intention
aux urgences et n’avaient donc pas réalisé d’examen complémentaire avant leur
arrivée aux urgences. Le docteur Morcant (59) a effectué une étude épidémiologique
prospective monocentrique et quantitative, ayant pour objectif de caractériser la
population qui s’adresse aux urgences pour des consultations relevant de la
médecine générale et de comprendre ce qui amène à s’adresser au SAU. Elle
incluait 236 patients, sur 226 réponses obtenues, 19,9% des patients déclaraient
avoir effectué des démarches avant la consultation aux urgences.
Les urgences vitales justifient l’adressage en première intention aux urgences.
Dans notre étude, 16% des patients étaient orientés en salle de déchoquage.
Le motif d’adressage permet un tri rapide à l’arrivée aux urgences entre la
médecine et la traumatologie et aide à déterminer le degré d’urgence de la prise en
charge, c’est donc un gain de temps non négligeable. Les disciplines majeures
étaient la neurologie et la cardiologie qui représentaient chacune 19% des motifs
d’adressage, notamment les suspicions d’AVC avec un déficit sensitivo moteur
(14%) et les douleurs thoraciques (13%). Les résultats de l’étude étaient concordants
avec les résultats de la thèse de 2010 qui consistaient à identifier et analyser les
motifs d’adressage aux urgences en Haute-Normandie.
(6)
L’étude incluait
rétrospectivement 370 questionnaires remplis par les médecins généralistes. Au total
82 consultaient pour un motif cardiologique, 52 pour un motif viscéral et 33 pour une
origine cardiologique. Les travaux du docteur Bonnet en 2001(57) sont discordants
avec notre étude car elle retrouvait un faible nombre de motif d’adressage en rapport
72
avec la neurologie soit 4% et un fort taux d’adressage pour la chirurgie orthopédique.
Lariboisière est un centre de référence en neurologie et neuro-vasculaire ce qui
explique un taux d’adressage élevé dans ce domaine. La traumatologie ne
représentait que 5% des cas dans notre étude, contrairement à certaines études
réalisées en milieu rural où elle constitue le premier motif d’adressage
(52).
En 2013,
les travaux du DRESS montraient que la traumatologie occupe la première place
avec 36 % de motifs de recours, vient ensuite la gastro entérologie avec 11% et les
problèmes cardio-vasculaires représentent 9%.
Moins de la moitié (45%) des médecins traitants mentionnait leurs hypothèses
diagnostiques sur le courrier d’adressage aux urgences. Dans la littérature, 35 à 48%
des patients étaient adressés aux urgences pour avoir l’avis d’un spécialiste
(6, 57)
et
4,3% pour effectuer des examens de diagnostics spécifiques non disponibles au
cabinet médical.
(6)
Plus de la moitié des patients est donc envoyée aux urgences
pour une aide au diagnostic des patients sans une pathologie clairement définie.
Les diagnostics suspectés concernaient la chirurgie viscérale, la cardiologie
puis la neurologie. Ces diagnostics sont essentiellement cliniques ou nécessitent des
examens complémentaires à la disposition du médecin généraliste comme
l’électrocardiogramme. Les motifs d’adressage étaient en concordance avec les
diagnostics les plus souvent évoqués par le médecin traitant.
Le contexte psycho social manquait le plus souvent dans les lettres
d’adressage. Or, ce sont des renseignements qui conditionnent l’orientation du
patient et l’évaluation de la possibilité du retour au domicile, surtout chez les
personnes âgés. Seulement 8% des courriers de notre étude mentionnaient le mode
de vie des patients et 7% précisaient l’autonomie. Dans la littérature, les données
sociales étaient les plus rares : 5,6 à 20,7%
(15, 17, 30)
pour l’ensemble des patients
adressés aux urgences et de 19,9 à 25% pour les patients âgés de plus de 75 ans
adressés aux urgences. (50, 51) Le travail de Jenkins en 1993 apparut dans le « British
Journal of general practionner », incluait 705 patients et analysait les lettres des
médecins traitants et des spécialistes, 20,7% des courriers précisaient le statut social
du patient. En 1995, Fanello S. réalisait une enquête prospective afin de dresser une
typologie des personnes âgés de plus de 75 ans aux urgences et d’évaluer leur prise
73
en charge. La majorité était adressée par leur médecin référent (71,9%) et 19,9%
des courriers relataient le contexte social.
Or, la majorité de ces patients était adressée par un médecin connaissant leur statut
social, Les médecins traitants méconnaissent l’importance de la transmission de
cette information, néanmoins, on observe un effort de précision pour les personnes
âgées. Depuis plus de 20 ans, le taux reste stable. Il y a peu d’évolution des
courriers dans ce domaine.
Objectifs secondaires
Afin d’établir une lettre d’adressage type, le format de la lettre a été analysé.
75% des lettres d’adressage étaient manuscrites. Ces résultats contrastent avec
l’avancée technologique des cabinets médicaux. La plupart des médecins traitants
ont maintenant recours aux logiciels informatiques pour numériser les dossiers
médicaux des patients. Actuellement, près de 90% des médecins généralistes
utilisent l’informatique au cabinet à des fins professionnelles. D’après une étude de
2006 (60) émanant du conseil de l’ordre des médecins, 52 058 médecins généralistes
télétransmettaient pour 56 784 médecins exerçant une activité libérale. Par ailleurs,
d’après l’étude IPSOS
(61)
en novembre 2007, 89% des médecins interrogés
utilisaient un équipement informatique sur leur lieu d’exercice pour un usage
professionnel. Cette discordance peut s’expliquer par un manque d’habitude des
médecins référents et par l’absence de lettres types préenregistrés dans le logiciel.
Pour cibler au mieux la lettre d’adressage type, nous avons étudié la
provenance de ces courriers et leurs auteurs. Dans la littérature, les publications
confirmaient comme notre étude que le principal médecin adressant un patient aux
urgences restait avant tout le médecin traitant, dans 70 à 84% des cas.
(17, 43, 51)
Ce
sont ensuite les médecins de garde ou de service d’urgence à domicile qui sont les
principaux rédacteurs de lettre.
(17, 43)
Le travail du docteur Chaumel a analysé 154
lettres d’adressage, parmi elles, 109 lettres ont été rédigés par le médecin traitant
soit 71%, 12 lettres par le remplaçant et 33 lettres par un autre médecin (médecin de
garde ou SOS médecin). Les travaux de Fanello en 1995 trouvaient des résultats
similaires, 71,9% des patients étaient adressés par leur médecin référent. La cible du
courrier type est donc le médecin traitant car il est le principal adressant.
74
Selon notre étude, 88,7% des patients adressés aux urgences de Lariboisière
avaient consulté dans un cabinet de ville à Paris, principalement d’arrondissement
limitrophe de l’hôpital de Lariboisière. 11,3 % des patients étaient adressés d’un
cabinet plus éloigné de l’hôpital, ce qui s’explique par la proximité de Lariboisière
avec deux grandes gares parisiennes (Gare du Nord et Gare de l’Est) et la facilité
d’accès de la structure par les transports en commun. Cette lettre d’adressage type
pourra être dans un premier temps diffusé auprès des cabinets recensés dans notre
étude.
Dans la littérature, la concordance diagnostique entre médecin référent et
urgentistes est utilisé pour mesurer la qualité de la prise en charge des patients.
D’après l’étude de 2006 du docteur Cadat et du docteur Trolong-Bailly (12), l'expertise
sur la concordance des diagnostics concernait 222 patients sur 233 soit 95% des
patients, et il y avait une concordance dans 67% des diagnostics. Dans notre étude,
dans 60,9% des cas, les diagnostics étaient similaires entre le médecin traitant et
l’urgentiste. Ces résultats se heurtaient cependant à des limites méthodologiques
puisque la qualité des expertises était discutable, les lettres d’adressage sans
diagnostic clairement exprimé ayant été écartées du calcul (soit environ la moitié des
lettres), ceci est à l’origine d’un biais de sélection. De plus, l’analyse de la
concordance uniquement sur le diagnostic principal et non par un comité de relecture
ou d’experts est probablement une approche peu précise.
D’autres travaux ont démontré que 32,3% des patients adressés aux urgences
nécessitaient une hospitalisation par la suite. (6) Nos résultats retrouvaient 43%
d’hospitalisation à la suite d’un passage aux urgences. La majorité des patients
(94,4%) hospitalisés à l’UHCD était hospitalisée dans un service secondairement.
Les
patients
adressés
aux
urgences
hospitalisés
nécessitent
donc
une
hospitalisation de longue durée et non une simple surveillance de 24 à 48 heures.
Les travaux du docteur Arrestier en 2012 (53) consistaient en une étude
épidémiologique, descriptive, transversale ou « cross sectional survey » étudiant à
un moment donné le profil des patients passant à l’UHCD et donnant ainsi une image
instantanée d’une situation épidémiologique au sein du centre hospitalier de Tulle.
Les résultats démontraient qu’en moyenne 7,2% des patients étaient orientés en
UHCD et par la suite, 23% de ces patients étaient hospitalisés dans un service. La
75
comparaison de ces résultats à notre étude montre que le passage par la
consultation du médecin généraliste sélectionne d’avantage les patients nécessitant
une hospitalisation de longue durée. De plus, dans l’optique d’améliorer le flux des
urgences, ces résultats mettent en valeur la nécessité de valoriser et de développer
les hospitalisations directes. La communication entre la ville et les services
d’hospitalisation est centrale pour faciliter ce mode d’admission à l’hôpital.
On note une discordance entre les motifs d’adressage et les services
d’hospitalisation. Dans les motifs d’adressage et les diagnostics évoqués par le
médecin traitant, les problèmes neurologiques et cardiologiques étaient au premier
plan. Or, le service de médecine interne est le premier service à
accueillir les
patients adressés et la gériatrie est en deuxième position. Dans la littérature, 54 à
88% des personnes âgées adressées aux urgences étaient hospitalisées.
Docteur Aurore Maire
(62)
(17, 43)
Le
estimait la proportion des admissions jugées non
pertinentes selon la grille AEPf chez les patients de plus de 75 ans via le service des
urgences. Cent dossiers avaient été tirés au sort sur une période de deux ans (20102011), 84 patients avaient été analysés. Trente et un étaient hospitalisés à l’UHCD
puis se dirigeaient principalement vers l’UGA ou la médecine interne, 25 patients en
UMPU et 24 en médecine interne. En effet, les personnes âgées requièrent une
hospitalisation plus fréquente compte tenu de leurs poly-pathologies. Le service de
médecine interne est polyvalent et accueille des pathologies diverses. Les services
de spécialité telle que la neurologie ou la cardiologie limitent l’admission de
personnes âgées au sein de leur structure de part ce même caractère polypathologique.
Dans notre étude, un tiers des patients était vu en moins de 1 heure et deux
tiers en moins de 2 heures.
Le tri de l’IAO détermine rapidement la gravité du patient et la vitesse à
laquelle le patient doit être pris en charge par un médecin. Cette codification est
divisée en cinq classes : du grade I une urgence absolue au grade V sans priorité.
16% des patients étaient orientés en salle de déchoquage et étaient donc triés à
l’IAO I ou II. Sur 16% de patients devant être vus dans les 20 minutes, seulement
8,1 % étaient pris en charge en moins de 30 minutes. Ces résultats sont biaisés par
la méthode de récolte des données. Pour analyser le délai de prise en charge,
76
l’horaire affiché sur le dossier était notre référence. Or, dans la pratique courante, le
médecin s’occupe en premier lieu du patient (surtout dans un cas d’urgence) puis
secondairement prend le temps de remplir le dossier informatique. Il y a donc un
délai entre la prise en charge réelle du patient par l’urgentiste et l’horaire affiché sur
le dossier qui peut expliquer cet écart de prise en charge.
La présence d’une lettre d’adressage ne semble pas avoir d’influence sur le
temps d’attente. Dans la littérature, les docteurs Deborah Dadat et Cécile Trolong
Bailly
(12)
ont démontré que l’existence d’une lettre d’admission n’influait pas sur le
délai de prise en charge aux urgences. De plus, une étude plus ancienne de 1992
(13),
à l’hôpital de Mornington Péninsula confirme ces résultats. Par ailleurs, la gravité
du patient était corrélée à la présence de cette lettre(12).
Enquête au sein des urgentistes
L’enquête réalisée auprès des urgentistes de Lariboisière, nous permet de cibler
leurs attentes afin de concevoir la lettre type d’adressage. Parmi les principaux
critères attendus dans une lettre, le traitement avec la posologie, le mode de vie, les
coordonnées de l’entourage, et les allergies sont les plus souvent oubliés ou
incomplètes dans les courriers.
A l’unanimité les urgentistes lisent les lettres d’adressage et majoritairement ils
trouvent un intérêt de la réalisation de ce courrier. Ces résultats nous confirment
l’utilité de réaliser une lettre type afin qu’elle soit la plus juste possible. Ils attendent
principalement de la lettre une transmission de l’information juste et complète et en
espère un gain de temps. En 2015, une étude du Docteur Tzebia
(65)
de type
multicentrique et prospective était réalisée dans tous les SAU de France, afin de
connaitre les avis des urgentistes quant aux informations indispensables dans les
lettres d’adressage. 162 réponses ont été recueillies, le traitement complet est le
critère majoritairement attendu avec l’anamnèse et l’identité du patient (dans plus de
90% des réponses), le mode de vie et les coordonnées de l’entourage sont
demandés chez 85 à 90% des urgentistes interrogés.
Les études de la littérature sont cependant controversées sur le sujet d’une lettre
type. Le Docteur Harris trouvait que la lettre type n’améliorait pas la qualité de prise
en charge
(19)
et le Docteur Dupont affirmait qu’il n’y avait pas de différence entre un
77
courrier type et un courrier libre mais son étude n’incluait que 5% de courrier types
dans son effectif de 600 lettres (29) limitant les comparaisons de sous-groupes
Contrairement des enquêtes françaises ont prouvés un intérêt des lettres
d’adressage type. En 2011, une étude à Montpellier retrouvait une différence
significative entre courrier type et libre par rapport à la présence de plusieurs critères
(63).
En 2009, le Docteur Grandpierre R.
(64),
avançait que 65% des médecins
généralistes souhaitaient la création d’une lettre type et 69% des urgentistes étaient
favorables à ce nouvel outil. Les médecins de ville étaient plutôt en faveur d’une
lettre manuscrite tandis que les urgentistes préféraient le format informatique.
7.2 LIMITES DE L’ETUDE
Il s’agit d’une étude mono-centrique. Ceci est à l’origine d’un biais de sélection. La
population étudiée comprend uniquement des personnes vivant en Ile de France et
spécifiquement à Paris.
Il existe de façon intrinsèque un « effet centre », qui limite l’extrapolation de ces
résultats. Cette étude pourrait être complétée par un travail de type multicentrique,
effectué dans des hôpitaux de tailles différentes et situés dans des régions diverses.
Le caractère rétrospectif de certaines données de l’étude est également
source de biais, notamment responsable d’un défaut d’information concernant la
population étudiée. Un certain nombre de données, comme le devenir des patients,
les détails de la prise en charge aux urgences ou l’heure de la prise en charge n’ont
pu être relevés.
Certains critères analysés dans l’étude sont des paramètres subjectifs et
dépendants de l’évaluateur comme la lisibilité des lettres d’adressage. Une relecture
des lettres par un lecteur différent aurait pu limiter ce biais de classement.
Comme le citait le docteur Thomas Cartier, un signe négatif n’est pas une
absence de signe. Il est donc nécessaire de préciser les données négatives. Par
exemple, il faut mentionner l’absence de traitement de fond d’un patient dans la
lettre. Or, lors du recueil des données, l’absence d’un traitement était considérée
comme un oubli du rédacteur. Cette méthodologie a des limites, car un traitement
non énuméré pouvait signifier que le patient n’en avait pas mais cette information
était comptabilisée comme une donnée manquante.
78
De même pour les examens complémentaires, si aucun n’était mentionné, cette
donnée était recensée comme non faite.
L’HAS recommande une étude prospective de pertinence des admissions
hospitalières aux urgences, suite à la parution d’une étude Suisse démontrant qu’une
analyse de la pertinence rétrospective produit un taux de non pertinence plus élevé
qu’une étude prospective
(55).
Cette étude comparait la collecte de données sur
l’utilisation de protocole de l’hôpital, de façon prospective et de façon rétrospective,
exécutée simultanément et indépendamment par deux examinateurs sur une même
période dans l’hôpital St-Loup régional. Les résultats suggèrent que les données
rétrospectives sont plus inadéquates en raison d’un nombre limité de critères qui
sont enregistrés.
Le faible échantillon de médecins ayant répondu aux questionnaires dédiés aux
urgentistes est également une limite. L’interprétation des résultats est limitée par ce
faible taux de réponse et le caractère non représentatif de la population. Il s’agit
toutefois d’une limite inhérente à ce type d’étude, aux urgences, où le temps dédié à
la recherche est toujours restreint.
79
8. CONCLUSION
L’étude descriptive a permis d’analyser les lettres des médecins référents adressant
leur patient aux urgences de Lariboisière. Les principaux critères concernant le
dossier médical du patient sont bien renseignés. Néanmoins, le traitement du patient
est souvent incomplet, et, les informations en relation avec le caractère psychosocial du patient majoritairement oubliées. Ces données sont attendues par les
médecins urgentistes comme les coordonnées de l’entourage, l’autonomie et l’état
cognitif du patient. Cette étude montre que les lettres d’adressage aux urgences de
Lariboisière ont un potentiel d’amélioration non négligeable et essentielle pour la
communication et la transmission de données entre la ville et l’hôpital. Une lettre
d’adressage type pourrait permettre une meilleure prise en charge du patient aux
urgences en espérant qu’elle soit plus complète. Cette lettre d’adressage va
désormais être diffusée au sein des cabinets de médecine de ville, de SOS
médecins et des UMP. Les perspectives ouvertes par ce travail de recherche sont
d’effectuer une nouvelle analyse qualitative et quantitative afin de démontrer l’impact
positif au sein du service d’urgences de la mise en place d’un tel dispositif. En
reprenant les mêmes critères de jugement, une étude avant/après permettra de
confirmer notre hypothèse et ainsi d’encourager la mise en place des courriers types
d’adressage au sein d’autres structures.
80
9. ANNEXES
Annexe 1 : Questionnaire des urgentistes
Les attentes des urgentistes des lettres d’adressage aux urgences :
Quelles sont les 10 critères les plus importants à retrouver dans une
lettre d’adressage du médecin traitant aux urgences de Lariboisière ?
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Lisez-vous systématiquement les lettres d’adressage des médecins
traitants ?
Pensez-vous qu’une lettre d’adressage standard serait bénéfique pour
votre prise en charge à l’arrivée aux urgences ?
Qu’attendez-vous de cette lettre standard ?
81
Annexe 2 : Trois modèles de lettre d’adressage type
Lettre d’adressage aux urgences
[Modèle 1]
Docteur : ______________________ Téléphone : ______________________
Date : ________________________
Nom/Prénom PATIENT : _____________________________________________
Date de naissance : ___/___/_____
Personne de confiance : _______________________ Tél : ____________________
ANTECEDENTS :
Médicaux : __________________________
_________________________
__________________________
_________________________
__________________________
_________________________
Chirurgicaux : ________________________________________________________
Tabac : OUI
NON
Nombre PA : ____
Alcool : OUI NON Verre/ jour : _____
Mode de Vie (Autonomie, aides au domicile, entourage) : _____________________
___________________________________________________________________
Traitements avec posologies (ou joindre ordonnance) : _______________________
___________________________________________________________________
Motif d’adressage : ____________________________________________________
Histoire de la maladie : _________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Examen clinique : TA : ___/___mmHg, Fc : ___/min, FR : ___/min, SatO2 : ___%
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Examen complémentaire et traitement réalisé : ______________________________
___________________________________________________________________
Diagnostic : __________________________________________________________
Apport attendu : ______________________________________________________
82
Lettre d’adressage aux urgences [Modèle 2]
DATE :
Patient
Médecin référent
NOM :
NOM :
PRENOM :
Téléphone :
Né(e) le :
Adresse :
Personne de confiance
NOM et Prénom :
Médecin adressant (si différent)
Téléphone :
NOM :
Téléphone :
TRAITEMENT avec posologies
ANTECEDENTS
(ou ordonnance)
Médicaux :
Mode de Vie
Tabac :
Alcool :
Chirurgicaux :
Autonomie :
Cognitif :
Familiaux :
Motif :
Anamnèse :
Constantes : TA :
/
mmHg, Fc :
/min, FR :
Clinique :
Diagnostic:
83
Apport attendu :
/min, SatO2 :
%
Lettre d’adressage aux urgences : [Modèle 3]
[Nom et Coordonnées du médecin rédacteur]
[Date]
[Nom et Coordonnées du médecin référent] (Si différent)
Cher Confrère,
Je vous adresse [Mme/M.] [Nom Prénom], né le …, qui a consulté pour
[Motif de consultation initiale] ……………………………………………...
Anamnèse …………………………………………………………………...
Constantes : TA : …/….mmHg, Fc : …../min, SatO2 : …%, FR : …../min
Examen clinique : ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Les examens complémentaires réalisés sont : …………………………...
Je suspecte un(e) [Diagnostic suspecté] : ………………………………….
ATCD médicaux : …………………………………………………………….
ATCD chirurgicaux : ……………………………………………………………
Traitement avec posologie ou ordonnance jointe : …………………………
…………………………………………………………………………………….
MDV [Tabac, autonomie, cognitif, aide] : ……………………………………
Personne de l’entourage à joindre : ………………………………………….
Je vous l’adresse pour : ……………………………………………………..
[Formule de politesse]
84
10. BIBLIOGRAPHIE
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ABSTRACT
Titre et résumé en anglais
91
92
RESUME
Etude préliminaire descriptive des lettres d’adressage des
médecins référents aux urgences de Lariboisière
L’objectif de ce travail était d’étudier les courriers d’adressage des médecins
référents, afin d’établir un courrier type. Il s’agit d’une étude prospective et
observationnelle descriptive sur une période de 2 semaines entre le 6 octobre et le
19 octobre 2014 aux urgences de Lariboisière. Toutes les lettres des médecins
traitants ont été incluses. Les patients adressés aux urgences sans courrier, ainsi
que les patients réorientés vers les urgences céphalées et ORL ont été exclus. Le
critère de jugement principal était le relevé du nombre d’items respectés dans les
lettres avec comme références les onze données énumérés dans la thèse de
Thomas Cartier. Cent lettres ont été incluses dans l’analyse. Certaines informations
étaient retrouvées dans la majorité des lettres d’adressage comme l’identité du
médecin traitant et du patient, la datation des lettres, les antécédents, l’anamnèse,
les signes cliniques, le motif d’adressage et l’apport attendu du médecin traitant ;
d’autres critères étaient souvent absents comme le traitement, le diagnostic suspecté
et le contexte psycho-social. Un questionnaire a également été distribué aux
médecins urgentistes afin d’évaluer leurs attentes sur les courriers d’adressage.
Cette étude montre que les lettres d’adressage ont un potentiel d’amélioration non
négligeable et essentielle pour la communication et la transmission de données entre
la ville et l’hôpital. La comparaison de ces données à celles de l’attente des
urgentistes, souligne l’importance de certains critères oubliés par le médecin traitant.
Aux vues de ces résultats, un courrier type paraît indispensable pour améliorer la
transmission d’informations.
Mot Clés : Lettre d’adressage - Médecin référent – Urgences
UFR de Médecine Parsi Diderot – Paris 7
93