HEMIPLEGIE et TROUBLES ASSOCIES

HEMIPLEGIE et TROUBLES ASSOCIES.
DR MEYER
I. Définition.
L’hémiplégie correspond à une atteinte unilatérale de la voie pyramidale qui est la voie de la
motricité principale.
Elle correspond à un syndrome : syndrome pyramidal qui associe d’une part des signes
négatifs et des signes positifs :
- les signes négatifs :
 déficit moteur central qui correspond à la commande volontaire.
 Disparition de certaine forme élaborée de réflexe.
- les signes positifs :
 exagération du tonus musculaire : hypertonie spastique.
 Syncinésies.
 Réflexes de défense.
 Signe de Babinski : extension globale des orteils (majestueuse) à la stimulation de la
plante du pied (au lieu de la flexion).
II. Anatomie.
La voie motrice principale comporte deux faisceaux qui vont relier directement le cortex
(partie di encéphalique) aux motoneurones dans la moelle épinière.
Elle prend naissance au niveau de la frontale ascendante (partie du cortex frontal), va
traverser ensuite une partie appelée capsule interne toujours au niveau de l’encéphale (petite
zone d’un cm2). Elle va ensuite traverser le pied du pédoncule cérébral, la protubérance et la
pyramide bulbaire situés au niveau du tronc cérébral. A la partie inférieure de ce bulbe, des
fibres émanant du cortex vont croiser la ligne médiane (80%) : décussation bulbaire pour
rejoindre le cordon latéral de la moelle épinière pour constituer le faisceau pyramidal croisé.
Les autres forment le faisceau pyramidal direct.
Ce qui explique que s’il y a une atteinte à gauche, l’hémiplégie est principalement à droite.
FPC : se termine dans le cordon latéral de la moelle.
FPD : se termine dans le cordon antérieur de la moelle.
On a une double terminaison :
- voies cortico médullaire, spinale qui arrivent au niveau de la moelle épinière et
s’articulent avec les motoneurones (commande la motricité du tronc et des membres).
- Voies cortico nucléaires : articulation à chaque étage du tronc cérébral avec les neurones
des nerfs crâniens.
III. Physiologie.
Le système pyramidal représente le support de l’activité motrice volontaire et assure la
sélectivité du mouvement  déficit moteur volontaire en cas de lésion.
Il joue également un rôle de contrôle de la motricité réflexe et automatique essentiellement
inhibiteur.
IV. Clinique.
A. Généralités.
On a en plus des troubles associés aux atteintes des structures les plus proches : sensibilité
ou fonctions supérieures. Elles affectent surtout les domaines sensitifs, sensoriels, des troubles
des fonctions supérieures et des troubles du comportement.

B. Le syndrome pyramidal.
1. La spasticité.
a. Définition :
Exagération des réflexes ostéo tendineux et surtout apparition d’une contraction musculaire
réflexe qui s’oppose au mouvement qui lui a donné naissance qu’il soit actif ou passif.
Exagération du réflexe d’étirement ou myotatique dont dépend le tonus musculaire.
b. Rappels anatomo physiologique.
Cf cours Dr Beis.
c. Diagnostic positif.
Apparition de la spasticité à la mobilisation du segment de membre concerné. A partir d’une
position raccourcie, la contraction doit être visible, variable avec le degré et la vitesse
d’étirement (plus le mouvement est rapide, plus la spasticité est visible) et élastique (elle est
en lame de canif : aspect de la contracture, régulière dans le gain d’amplitude).
La spasticité prédomine au niveau des extrémités : au niveau des MI, plutôt le TS et le Q et
au niveau des MS, au niveau des fléchisseurs des doigts et les palmaires mais peut toucher
n’importe quel muscle.
d. Diagnostic différentiel.
- contraction volontaire.
- Rétraction musculaire et tendineuse (ankylose de l’articulation concernée).
- Spasticité extra pyramidale (qui peut également être associée : chez les parkinsonniens =
syndrome extra pyramidal), spasticité avec étirement en roue dentelée.
e. Répartition anatomique.
Elle n’est pas toujours présente, touche inégalement les muscles agonistes / antagonistes,
pas homogène. Tous les muscles peuvent être touchés.
- MI : adducteurs, RL et extenseurs de hanche, Q, TS et fléchisseurs des orteils.
- MS : trapèze supérieur, ADD de l’omoplate, ADD + RM de l’épaule, tous les
fléchisseurs de l’avant bras, de la min, des doigts, les pronateurs et l’adducteur du pouce.
f. Facteurs de variation.
- position :
 la position générale du patient : spasticité moindre en position couchée que debout
donc on doit toujours rechercher la spasticité dans la même position.
 La position de la tête du patient : la rotation de la tête du côté sain augmente la
spasticité sur les fléchisseurs de l’avant bras et la rotation du côté malade augmente
la spasticité des extenseurs de l’avant bras.
 La position du membre à étudier ; le réflexe d’étirement est différent selon la
position du segment étudié : pour étudier les fléchisseurs des doigts, on fait attention
à la position du poignet : spasticité plus importante quand le poignet est en extension
que quand il est fléchi.
- action :
 exagération de la spasticité avec le mouvement.
 Exagération avec la rapidité et la force du mouvement considéré : mobilisation
douce, progressive sans trop de vitesse ni de force.
- autres facteurs :
 émotion : anxieux, inquiétude : augmente la spasticité.

 Froid.
 Epine irritative : tous les facteurs comme les plaies, les infections urinaires,
pulmonaires, compressions dans une chaussure, escarre.
g. Technique de mesure.
Il faut standardiser les conditions d’examen afin qu’on puisse suivre les conditions
d’examen.
3 paramètres qui entrent en jeu :
- angle d’apparition de la spasticité.
- Vitesse d’apparition : souvent, on utilise 3 vitesses : V1, V2 et V3 avec V2 = vitesse de
la pesanteur.
- Durée de la contraction.
La spasticité est d’autant plus importante qu’elle apparaît avec un petit angle, une vitesse
lente et une longue durée.
Différentes échelles sont proposées :
- la plus utilisée : échelle Ashworth (la plus performante) :
 cotation 0 : pas d’augmentation du tonus (= normal).
 Cotation 1 : légère augmentation qui va donner un arrêt lors de la mobilisation en
flexion/extension mais on arrive quand même à faire le mouvement.
 Cotation 2 : augmentation plus importante mais mouvement quand même réalisé.
 Cotation 3 : augmentation importante et les mouvements passifs sont difficiles à
réaliser.
 Cotation 4 : blocage complet en flexion/extension.
Evaluer la spasticité au cours du traitement, évolution de la réponse au traitement.
h. Gêne fonctionnelle.
- démarche en fauchant avec un pied varus équin.
- Incidence indirecte : retentissement sur les possibilités de la commande 
ralentissement du mouvement, limite éventuellement les amplitudes notamment au
niveau des mécanismes de préhension.
- Retentissement orthopédique : si on arrive pas à lutter, il va s’installer des rétractions
tendineuses et musculaires qui vont conduire à des attitudes vicieuses  des rétractions
vont s’installer avec des attitudes vicieuses.
i. Evolution.
Au début, généralement, on n’a pas de spasticité, les muscles sont plutôt hypotoniques, les
réflexes sont abolis ou diminués. AU bout de quelques jours, ils réapparaissent et au bout de
quelques semaines (3 à 4), ils vont devenir vifs, diffusés et apparition de l’hypertonie
spastique qui va s’aggraver sur 2 – 3 mois en moyenne puis qui va se stabiliser
définitivement.
j. Traitement.
On va traiter la spasticité que si elle est gênante sur le plan fonctionnel. On doit diminuer
l’intensité du réflexe myotatique sans toucher à l’organe effecteur : motoneurone  et muscle.
On va utiliser des méthodes rééducatives : technique de Bobath, stimulation électrique
fonctionnelle = SEF, technique d’appareillage, releveur, orthèse,… qui peuvent améliorer les
incapacités.
On a également des traitements médicamenteux : deux grands médicaments :

- Baclofène = lioresal : 30 à 35 % de résultats positifs.
- Dantrolène = Dantrium* : 1/3 de bons résultats.
- Technique d’alcoolisation et phénolysation : injection d’alcool au niveau des points
moteurs des muscles les plus gênants : technique dépassée mais la toxine botulinique
peut être utilisée.
On peut également proposer un traitement chirurgical fonctionnel : deux types :
- neurotomie partielle tronculaire.
- ténotomie musculaire si la spasticité est très gênante sur le plan fonctionnel.
2. Les troubles de la commande motrice volontaire.
a. Définition.
- perturbation de la commande volontaire et non une diminution de la force musculaire.
- Il présente des difficultés d’isoler la commande de ses muscles atteints sans parler de la
gêne occasionnée par la spasticité et les syncinésies.
b. Cotation.
- 0 : absence de contraction.
- 1 : contractions perçues mais sans déclencher de mouvement.
- 2 : mouvement dans toute l’amplitude existante sans pesanteur.
- 3 : mouvement contre une légère résistance.
- 4 : mouvement contre forte résistance.
- 5 : normale.
c. Topographie musculaire déficitaire.
- respect des muscles axiaux sauf les abdominaux.
- Les membre : les muscles distaux sont généralement plus touchés que les proximaux. Les
troubles moteurs touchent de façon très inégale les différents groupes musculaires.
 MS : le déficit prédomine sur les extenseurs : ABD et RL d’épaule, extenseurs de
l’avant bras, du poignet, des doigts, supinateurs, interosseux et opposant du pouce.
Déficit fréquent sur le trapèze, le grand dentelé, ADD de l’omoplate.
 MI : ABD et RM de hanche, IJ, releveurs et extenseurs de orteils, péroniers latéraux
(surtout fléchisseurs).
 Au niveau de la face : fréquemment une paralysie faciale de type centrale qui
prédomine dans le territoire inférieur plus marqué lors des mouvements volontaires.
d. Evolution.
La récupération s’amorce toujours. Le mode de récupération se fait du proximale vers le
distal. La récupération peut être longue à se manifester.
Ce qui récupère le moins bien : la main avec la préhension fine, sélectivité du mouvement,
réalisation de mouvements alternatifs rapides.
3. Les syncinésies.
a. Définition.
Ce sont des mouvements involontaires, souvent inconscients, se produisant à l’occasion
d’autres mouvements volontaires.
La récupération musculaire chez un hémiplégique se fait souvent sous un mode
syncinétique (souvent schéma non fonctionnel).
b. Les différents types.

Deux types :
- les syncinésies globales : un effort musculaire contre résistance effectuée du côté sain
entraîne une contraction +/- généralisée des muscles du côté hémiplégique.
- Les syncinésies de coordination : du côté atteint, la contraction volontaire d’un groupe
musculaire entraîne la contraction musculaire involontaire d’autres groupes musculaires
du même membre.
Les syncinésies doivent être recherchées, temporairement utilisées au début mais elles
doivent globalement être combattues car elles empêcheraient une récupération optimale.
C. Les troubles associés.
1. Les troubles sensitifs.
+/- présents.
Leur recherche peut être difficile du fait d’autres troubles associés : de la compréhension,
aphasie.
En général, leur gravité ne se manifeste qu’en cas de déficit sévère et quand la récupération
motrice est bonne.
- sensibilité superficielle : elle peut être particulièrement grave si elle touche la main qui
récupère bien sur la plan moteur.
- Sensibilité profonde : on la recherche à l’examen clinique. Au MS, cette sensibilité
profonde est particulièrement importante dans la fonction de préhension tant au niveau de
l’épaule, du coude, du poignet et des doigts. AU niveau du MI, elle est importante au
niveau des grosses articulations : hanche, genou, cheville pour la marche. On est toujours
obligé de regarder ce qui peut rendre la marche impossible.
2. Les troubles sensoriels.
Ce sont surtout des troubles du champ visuel. L’anomalie la plus fréquente étant l’hémi
anopsie latérale homonyme = HLH qui correspond à une hémi amputation du champ visuel du
même côté.
3. Les troubles des fonctions supérieures.
- troubles du langage : aphasie. Généralement, le centre du langage est du côté inverse de
la latéralité. On va distinguer deux types d’aphasie :
 Broca : aphasie non fluante avec des troubles arthritiques et une réduction de la
spontanéité verbale, en général une bonne compréhension et en général associée à
une bonne hémiplégie droite (chez un droitier). Elle correspond généralement à une
lésion de l’aire de Broca (partie du lobe frontal).
 Wernicke : fluante (beaucoup de mots), patient logorhique, beaucoup de paraphasies
phonémiques et verbales, de troubles de la compréhension, verbalisation incohérente.
- troubles praxiques : apraxie : désorganisation du mouvement volontaire c'est-à-dire une
perturbation du geste comme moyen d’action ou de représentation. Ils ont un
retentissement majeur sur le plan fonctionnel notamment pour les AVJ. On distingue
différents types d’apraxie :
 idéomotrice : utilisation du geste sans l’objet (geste de salut militaire).
 Idéatoire : geste des objets avec une utilisation simple (souffler sur une bougie).
 Constructive : graphique (exemple : dessiner un cube dans l’espace).
 Ciblée : habillage, toilette : il ne sait plus à quoi les objets servent.
- troubles gnosiques : agnosie : anomalie de reconnaissance du corps et de l’espace extra
corporel sans troubles sensitifs et sensoriels.