agence regionale de l`hospitalisation
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1 COMITE STRATEGIQUE DE DEVELOPPEMENT DE LA SANTE MENTALE ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE MENTALE DE LA REUNION GROUPE THEMATIQUE « PERMANENCE DES SOINS » Réunion du 28 octobre 2004 Etaient présents : - Arnaud BOURDE, chef de service Urgences, Centre Hospitalier Départemental Félix Guyon - Jean Marc BETON, cadre de santé, EPSMR - Raymond CODARBOY, cadre de santé, EPSMR - Gérald FONTAINE, cadre de santé, EPSMR - J. FRAHAUT, EPSMR - Gilles GRONDIN, cadre de santé, EPSMR - Thierry GUICHARD, psychiatre, EPSMR - Tafika HARISOLOFO, psychiatre, EPSMR - Christelle HOMESPUN, infirmière, EPSMR - Yves JACQUES ANTOINE, chef de service Urgences, Cliniques Saint Benoît - Jean Pierre JOCKEY, DSSI, EPSMR - Lucienne KOSTYRKA, psychiatre, EPSMR - Gérard LAW LIVE, cadre de santé, EPSMR - Yves LOPEZ, psychiatre, EPSMR - Roland LOUDDU, EPSMR - Jean François MARDAYE, infirmier, EPSMR - Philippe MORBIDELLI, chef de service Urgences, Centre Hospitalier Gabriel Martin - Gérard MOUTOU, psychiatre, EPSMR - Georges ONDE, psychiatre, EPSMR - Josiane NALKEN, cadre de santé, EPSMR - Georgette NOLLY, DSSI, EPSMR - Edwige PAYET, cadre de santé, EPSMR - Farouk RADJABALY, infirmier, EPSMR - Eric RAMBEAU, éducateur spécialisé, EPSMR - François SAINT ALME, DSSI, EPSMR - Patrick TRON, psychiatre, EPSMR - Henri TURPIN, cadre de santé, EPSMR En introduction, Jean marc SIMONPIERI et Etienne BILLOT, animateurs du groupe, rappellent la méthode adoptée par le Comité Stratégique lors de sa réunion du 19/10/2004 : - ouverture des groupes thématiques à tous les professionnels intéressés de l’EPSMR, sur la base d’une participation continue aux travaux, ou d’une suppléance organisée en cas d’absence, et d’un souci de représentation des différents métiers et services de l’établissement. La composition des groupes peut donc évoluer dans le respect de la progression des débats. - Utilisation du site Internet de l’EPSMR (www.epsmr.org) pour diffuser les travaux et réflexions, avec sensibilisation des responsables des services administratifs, techniques ou de soins sur le nécessaire relais auprès de leurs collaborateurs. EPSMR – Comité Stratégique de Développement de la Santé Mentale – Permanence des soins – 28/10/2004 2 - Ces fiches, validées par le Comité Stratégique, constitueront la base du projet médical et d’établissement à élaborer début 2005. Le groupe thématique « Permanence des soins » se réunira 4 fois, aux dates précédemment fixées, avec présentation d’un point d’étape lors de chaque séance du Comité Stratégique : Permanence des soins - L’objectif des groupes (intersectorialité, dossier patient, permanence des soins) est de présenter des fiches Action/Projet déclinées comme suit : - Identification d'une problématique de santé mentale ou d’organisation des soins psychiatriques, - Orientations préconisées projets à mettre en œuvre étude de besoins moyens mobilisés Date Heure Lieu 28 octobre 2004 14H00 EPSMR 10 novembre 2004 14H00 EPSMR 17 novembre 2004 14H00 EPSMR 7 décembre 2004 14H00 EPSMR Pourquoi le thème de la permanence des soins ? Il est écrit dans le rapport de la mission DHOS d'appui et de conseil réalisée à l'EPSM de la Réunion (cf 2ème partie : un nouveau projet médical) : « La permanence des soins est mal organisée. Le rôle, la fonction, les missions du médecin de garde sont flous et méconnus » Par ailleurs, deux axes du SROS de psychiatrie (1999-2004) s'inscrivent dans le domaine de la permanence des soins : - Le renforcement de la psychiatrie de liaison dans son sens le plus large - La consolidation des dispositifs de l'accueil psychiatrique d'urgence. En dernier lieu, la mission DHOS propose la mise en œuvre d'un nouveau projet médical "fédératif" dont deux thèmes participent à la réflexion du groupe thématique "permanence des soins" : - Organisation de l'hospitalisation en phase aiguë - Organisation de la réponse aux situations urgentes en se rapprochant des services de soins des territoires de santé - Améliorer le réseau partenarial médical et médico-social (périnatal, pédiatrie, psychiatrie de liaison) Bilan de l'existant Le thème de la permanence des soins est important et complexe car il concerne l'EPSMR mais aussi les établissements de courts séjours du secteur sanitaire Nord et tout particulièrement les services d'urgences ; ce qui explique la présence des chefs de service des urgences du CHD, de l'Hôpital Gabriel Martin et de la Clinique Saint-Benoît. Cela doit permettre d'identifier clairement les besoins afin que les propositions soient fondées sur la réalité des situations observées. Garde psychiatrique de l’EPSMR : A l'EPSM de la Réunion, une garde de psychiatrie est organisée. Il s'agit de la présence sur site d'un praticien hospitalier psychiatre ou d'un assistant spécialiste en psychiatrie ou d'un assistant généraliste. EPSMR – Comité Stratégique de Développement de la Santé Mentale – Permanence des soins – 28/10/2004 3 Les horaires de la garde sont les suivants : - semaine : 16h30 à 9h00 le lendemain - samedi : 12h00 à 9h00 le lendemain - dimanche et jours fériés : 9h00 à 9h00 le lendemain Une enquête de pratique a été réalisée par les médecins participant à la garde de psychiatrie à l'EPSMR. La méthodologie a été validée le 21 mai 2004 par un groupe de travail organisé à l'initiative du docteur Jean-Marc SIMONPIERI, médecin conseil à la DSM de la Réunion dans le cadre d'une mission d'enquête de l'ARH la Réunion-Mayotte. L'objectif de l'enquête était de mesurer la mobilisation des moyens médicaux au cours de la garde. Au plan méthodologique, le médecin de garde et l'interne de garde remplissaient une fiche pour chaque appel au cours de la garde. Les items suivants étaient renseignés : - Identification du patient - Identification et qualité de l'intervenant - Date et heure d'intervention - Origine et auteur de la demande - Modalité de la réponse à la demande Le recueil d'information s'est déroulé du 14 mai 2004 au 12 août 2004 soit une période de 3 mois. Les résultats de l'enquête seront annexés. Les données ont été traitées par le docteur Frédéric CHOMON, médecin DIM de l'EPSM de la Réunion. Synthèse des résultats pour les médecins hors interne : 189 actes ont été réalisés au cours des 91 journées de recueil, soit 2.1 actes par garde. En semaine, 96 actes ont été réalisés au cours des 63 journées de recueil, soit 1.5 actes par garde. Au cours des week-ends et jours fériés, 93 actes ont été réalisés au cours des 26 journées de recueil, soit 3.6 actes par garde. Les 189 actes ont été réalisés au cours de 132 déplacements du médecin dont un déplacement au CHGM et par 57 appels téléphoniques. Sur les 131 actes avec déplacement, 72 concernaient des admissions dont 55 HO/HDT. Au total, compte tenu du faible nombre d'appels en garde, il convient, dans la perspective de la délocalisation sur deux sites (Cambaie et Bras Fusil) pour le deuxième trimestre 2005, de proposer une réflexion sur les modalités organisationnelles d'une permanence médicale. Unité d'accueil psychiatrique du CHD : Horaires : - Présence médicale : lundi au vendredi de 9h00 à 17h00; SDJF : 9h00 à 12h00 - Présence infirmière : tous les jours de 9h00 à 22h00 - En dehors des horaires, le médecin de garde de l'EPSMR est appelé. Moyens : 1 psychiatre, 5 IDE, 1 cadre (deux demi-journées par semaine) Activité en 2003 : 1127 patients, 2434 actes (10% du secteur IV, 30% du secteur II) L'UAPSY réalise par ailleurs une activité de psychiatrie de liaison au CHD Constats : - Inadaptation des locaux - Demandes non satisfaites et nécessité de renforcer la présence médicale et soignante Psychiatrie de liaison au CHGM : Consultation au service Porte du CHGM du lundi au samedi matin Activité de psychiatrie de liaison les mardis et jeudis En dehors des horaires, le médecin de garde de l'EPSMR est appelé. EPSMR – Comité Stratégique de Développement de la Santé Mentale – Permanence des soins – 28/10/2004 4 Activité en 2004 : 255 consultations au Service Porte et 57 consultations en liaison Constats : - Présence psychiatrique insuffisante au regard de l'activité produite par le service des urgences du CHGM. - Nécessité d'un environnement psychiatrique plus construit. Psychiatrie de liaison à la Clinique Saint Benoît Permanence médicale et psychiatrie de liaison du lundi au vendredi de 9h00 à 16h00 Relais par le CMP de Saint Benoît Activité en 2003 : 200 patients en file active dont une majorité de suicidants. Rappels d'ordre réglementaire Les dispositions réglementaires en matière "d'accueil et traitement des urgences" sont les suivantes : Décret n° 97-616 du 30 mai 1997 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour être autorisés à mettre en œuvre l'activité de soins "accueil et traitement des urgences " et modifiant le code de la santé publique (troisième partie: Décrets) Art D. 712-65-1 : L'établissement doit également assurer la présence d'un psychiatre dans le service d'accueil et de traitement des urgences vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les jours de l'année, lorsque l'analyse de l'activité du service fait apparaître que la nature et la fréquence habituelle des urgences comportant des aspects psychiatriques le nécessitent. Dans les autres cas, l'équipe médicale du service doit pouvoir faire venir un psychiatre à tout moment. L'équipe médicale de l'unité de proximité d'accueil et de traitement des urgences, prévue à l'article D. 712-62, doit pouvoir faire venir un psychiatre à tout moment. Art. D. 712-65-2 : Outre les membres mentionnés aux articles D. 712-55 et D. 712-63, l'équipe paramédicale du service d'accueil et de traitement des urgences et celle de l'unité de proximité d'accueil, de traitement et d'orientation des urgences comprennent, en tant que de besoin, au moins un infirmier ayant acquis une expérience professionnelle dans un service de psychiatrie ; à défaut, elles doivent pouvoir en faire venir un sans délai. Art. D. 712-65-3 : Tout établissement siège d'un service d'accueil et de traitement des urgences ou d'une unité de proximité d'accueil, de traitement et d'orientation des urgences doit avoir conclu une convention avec les établissements assurant le service public hospitalier et participant à la lutte contre les maladies mentales auxquels sont rattachés les secteurs psychiatriques existant dans l'aire d'attraction géographique du service d'accueil et. de traitement des urgences ou de l'unité de proximité. Cette convention précise les modalités de participation des psychiatres de ces derniers établissements au fonctionnement du service d'accueil des urgences ou de l'unité de proximité, notamment pour la réalisation des conditions prévues aux deux articles précédents. Les dispositions de cette convention peuvent être insérées dans la convention constitutive d'un réseau de soins prévue à l'article L 712-3-2. Circulaire n°195/DHOS/01/2003/ du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences : Annexe : Principes d'organisation des urgences et de la permanence des soins 3.6.3. Psychiatrie : Dans le champ de la santé mentale, les urgences sont souvent la première occasion de rencontrer un professionnel du soin et plus particulièrement de la psychiatrie. Ce premier contact, qui peut constituer une porte d’entrée sur la filière de soins psychiatriques, est déterminant pour l’inscription dans la démarche de soins et leur continuité. EPSMR – Comité Stratégique de Développement de la Santé Mentale – Permanence des soins – 28/10/2004 5 Cependant, les urgences ne doivent constituer qu’un recours ultime au sein d’un dispositif global et gradué de prise en charge de l’urgence et de la crise, mobilisant en amont et en aval des urgences hospitalières, toutes les réponses ambulatoires et les ressources de prévention et de détection des troubles. En amont du dispositif des urgences hospitalières, il convient (…) d’améliorer la réponse des équipes de secteur aux demandes de soins non programmées en ambulatoire dans des délais rapides. Les urgences hospitalières : La prise en charge comporte : - une fonction d’accueil et d’orientation par des équipes de psychiatrie - une fonction de prise en charge de très courte durée dans des lits individualisés au sein ou à proximité immédiate des urgences (pour les suicidants par exemple) Dans les établissements de santé dotés d’un service d'accueil et de traitement des urgences (SAU) présentant un volume d’activité important, un centre d’accueil et de crise intersectoriel de 72 heures peut contribuer à évaluer et à traiter la situation médicale, psychologique et sociale des personnes en crise. Cette prise en charge en zone de surveillance de très courte durée (ou éventuellement en service de médecine) et, lorsqu'il existe, en centre d'accueil et de crise de 72h, doit être privilégiée afin d'éviter une hospitalisation en psychiatrie chaque fois que possible et en particulier les hospitalisations sous contrainte inadéquates. L’efficacité de la prise en charge entreprise aux urgences et au centre d’accueil et de crise intersectoriel de 72 heures ne sera toutefois garantie que par le renforcement des actions en aval. Problématique de la permanence des soins EPSMR / Services d’Urgences CONSTATS : - L’urgence psychiatrique est souvent dans un premier temps une urgence somatique, accueillie en UPATOU ou SAU, sur trois sites (CHGM, CHD, Clinique Saint Benoît). - Les moyens mobilisés par la garde médicale de l’EPSMR sont disproportionnés par rapport à l’activité médicale mesurée. - Une part importante de l’activité de la garde médicale de l’EPSMR concerne les hospitalisations sous contrainte. - La permanence des soins psychiatriques en UPATOU et SAU est considérée comme discontinue et incertaine : CHGM : passage des psychiatres quotidiennement ou à la demande, pas de présence d’un infirmier psychiatrique CHD : amplitude du temps médical considérée comme insuffisante avec une surexposition des infirmiers psychiatriques Clinique Saint Benoît : passage d'un infirmier psychiatrique quotidiennement et relais avec le psychiatre intervenant en CMP. - Une absence de locaux d’accueil de l’urgence psychiatrique à l’EPSMR lors des garde de nuit et de week-end (bureau de consultation). - La réponse à l’urgence psychiatrique des enfants et adolescents n’est pas organisée en dehors des périodes d’ouverture des CMP. - L’intervention psychiatrique aux urgences est fonctionnellement articulée avec l’activité de psychiatrie de liaison dans les établissements de santé (Est et Ouest : visite journalière de semaine des psychiatres ; Nord : UA Psy). EPSMR – Comité Stratégique de Développement de la Santé Mentale – Permanence des soins – 28/10/2004 6 OBJECTIFS A ATTEINDRE DANS LA NOUVELLE ORGANISATION DE LA PERMANENCE DES SOINS : - assurer 24H/24 l’accès effectif et efficace aux soins psychiatriques urgents pour les adultes et les enfants. - garantir la permanence des soins en hospitalisation psychiatrique, et la continuité de nuit et de weekend de l’accès à l’hospitalisation psychiatrique (HL, HDT, HO). - pérenniser l’organisation de la psychiatrie de liaison. La permanence des soins psychiatriques en extrahospitalier fait l’objet d’une réflexion et de propositions dans le cadre des groupes de travail, animés par chaque chef de service, sur l’organisation des services de soins. CONTRAINTES ET ENJEUX : - inscrire la permanence des soins psychiatriques dans les territoires de santé de l’urgence somatique (Ouest avec le CHGM, Nord-Est avec le CHD et la Clinique Saint Benoît), en tenant compte d’une différenciation des niveaux de recours à l’urgence (CHGM – Clinique Saint Benoît : urgences polyvalentes ; CHD : urgences polyvalentes et spécialisées) - assurer la permanence médicale pour deux sites d’hospitalisation psychiatrique (Cambaie et Bras Fusil), et non plus un (Saint Paul) - optimiser les moyens mobilisés pour la permanence des soins (astreinte, garde, unité spécifique) OUTILS PROMOUVABLES : - Astreinte ou garde administrative (ou du bureau des admissions) - Astreinte ou garde médicale - Temps de médecin psychiatre aux urgences - Temps d’infirmier psychiatrique aux urgences - UA Psy - Centre d’accueil et de crise intersectoriel (lits de 72 heures, à proximité ou aux urgences hospitalières, permettant de traiter et d’évaluer l’urgence psychiatrique, de limiter l’hospitalisation et le recours inapproprié à l’hospitalisation sous contrainte, d’assurer le prise en charge en aval avec le secteur) (circulaire DHOS 195/2003 du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences) - Unité intersectorielle d’hospitalisation des malades difficiles, des détenus, qui peut permettre l’admission de week-end des HO et HDT en attente d’une réorientation vers l’hospitalisation du secteur Prochaine rencontre : Mercredi 10 novembre 2004 à 14H00 à l’EPSMR (Saint Paul) Ordre du jour : - Approbation du compte rendu de la réunion du 28 octobre 2004 - Présentation par Melle Catherine ROBIC du projet d'organisation des urgences psychiatriques de l'EPSMR - Présentation de scenarii de la permanence des soins. EPSMR – Comité Stratégique de Développement de la Santé Mentale – Permanence des soins – 28/10/2004
