4e année médecine Rotation 3 2015/2016 ISM Copy
Module d’Infectiologie
Bactériémies à Bacilles Gram Négatif
Introduction
Chapitre important de la pathologie infectieuse.
Véritable urgence médicale.
Nosocomiales et iatrogènes : plus graves (rançon des progrès médicaux).
Résistance aux antibiotiques
Choc septique
Définitions
Bactériémie : présence de bactéries viables dans le sang, affirmée par l’isolement d’un ou plusieurs
germes dans les hémocultures.
Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique (SRIS) : réponse inflammatoire systémique à
certaines agressions cliniques graves, avec présence d’au moins 2 de ces signes :
Température > 38°C ou < 36°C
Rythme cardiaque > 90 b/mn
Rythme respiratoire > 20 c/mn
Globules Blancs > 12.000 ou < 4000/mm3
Sepsis : réponse inflammatoire systémique à une infection = SRIS + syndrome infectieux.
Sepsis grave : sepsis associé à une dysfonction d’un organe, une hypotension ou une hypoperfusion
Choc septique : sepsis associé à une hypotension persistante malgré un remplissage vasculaire
adapté qualitativement et quantitativement, accompagné ou non de signes d’hypoperfusion.
Etiologie
Germes en Cause
Entérobactéries : E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Protéus
Pseudomonas, Citrobacter
Milieu hospitalier : sélection de germes résistants aux antibiotiques
Malades fragilisés par une affection sous-jacente plus ou moins grave
Portes d’entrée
La majorité des entérobactéries : hôtes normaux du tube digestif (origine digestive ou urinaire des
bactériémies communautaires)
Les moyens actuels d’investigation et de traitement ont multiplié les portes d’entrée des BBGN
Urinaires : interventions urologiques septiques ou non, manœuvres instrumentales sur voies
urinaires infectées
Digestives : ulcérations intestinales, infections du tube digestif, lâchage post-opératoire des
sutures
Biliaire : angiocholite (lithiase du cholédoque ou à une obstruction extrinsèque)
Cirrhose : infection spontanée ou provoquée par une ponction d’ascite.
Shunts porto-caves.
Gynécologiques : avortements provoqués, intervention sur le petit bassin, manœuvres
instrumentales sur des voies génitales infectées.
Portes d’entrée nosocomiales : voies d’inoculation multiples (cathéter, sonde vésicale,
trachéotomie, sonde d’intubation,…)
Autres portes d’entrée : cutanées (escarres, brûlures), pulmonaires, dentaires.
Facteurs favorisants
Antibiothérapie à large spectre
Transmission croisée de ces germes d’un malade à un autre par le personnel de santé
Déficience du terrain : malades immunodéprimés, thérapeutique immunosuppressive.
Clinique
Manifestations communes aux septicémies thrombo-phlébétiques : état septicémique, localisations
secondaires et choc septique.
Etat septicémique bactériémique : sepsis (SRIS + syndrome infectieux) :
Fièvre élevée, frissons, Altération de l’Etat Général, splénomégalie
Diarrhée et hyperventilation
Frisson : généralisé, sensation intense de froid avec tremblement musculaire et horripilation cutanée
Fièvre : 40°C ou plus, oscillante, en plateau, irrégulière, rémittente, intermittente…avec tachycardie
Altération de l’Etat Général, prostration, obnubilation et parfois délire
Porte d’entrée et localisations secondaires
Localisations Secondaires : comme toute septicémie thrombo-phlébétique : localisations viscérales
septiques précoces et révélatrices ou secondaires au cours de l’évolution.
Localisations pulmonaires :
Embolies pulmonaires suite à une thrombophlébite du territoire cave (origine utérine)
Pneumonie ou de Broncho-pneumonie : plus rare
Endocardites : cœur sain ou lésé
Localisations hépatiques : voie veineuse (foyer infectieux sur territoire porte), voie canaliculaire
(angiocholites)
Localisations neuro-méningées : difficiles à reconnaître (gravité de l’état), abcès du cerveau ou de
ningites purulentes.
Localisations ostéo-articulaires : spondylodiscites surtout lombaire, arthrites purulentes.
Localisations cutanées : sepsis à Pseudomonas : ecthyma gangréneux d’Ehlers
Localisations génitales : Prostatites, épididymites.
Localisations rénales : atteinte du parenchyme rénal par le germe lui-même (néphrite interstitielle),
manifestations liées au choc septique.
Formes cliniques
Choc septique : associe
Processus infectieux confirmé au moins cliniquement
TA systolique < 90 mmHg ou - 40 mmHg / TA habituelle malgré un remplissage vasculaire adapté
qualitativement et quantitativement
+ Hypoperfusion cellulaire : acidose lactique
Altération aiguë de l’état de conscience
Evolution : défaillance multi-viscérale
Gravité de l’état de choc dépend de la virulence du germe, réponse de l’hôte
Physiopathologie :
Phase hyper-kinétique :
Vasodilatation des capillaires
Diminution des résistances vasculaires périphériques
Augmentation de la perméabilité capillaire
Fuite liquidienne surtout dans l’interstitium.
Facteurs coagulation, Plaquettes Coagulation intravasculaire disséminée
Phase hypo-kinétique :
Hypovolémie + Hypo-contractilité myocardique diminution du débit cardiaque
Réaction adrénergique surtout, augmentation des résistances artérielles
périphériques
Aggravation de l’anoxie cellulaire et tissulaire
Symptomatologie :
Phase initiale (choc chaud) :
Clocher thermique + frissons intenses
Polypnée superficielle, prostration ou angoisse
Pouls rapide, TA ± diminuée
Peau normale ou chaude.
Pression Veineuse Centrale diminuée, débit cardiaque augmenté, Résistances
Périphériques diminuées
Stade hypo-kinétique (choc froid) : le choc est le plus souvent diagnostiqué à ce stade.
Marbrures genoux, Extrémités froides et cyanosées
TA diminuée, pouls rapide, petit et filant, diurèse horaire < 20 ml/h.
Organe de choc : tubulo-néphrite aiguë, syndrome de détresse respiratoire aiguë,
diarrhées profuses et tendance aux hémorragies cutanéomuqueuses
Pression Veineuse Centrale augmentée, débit cardiaque diminué, Résistances
Périphériques augmentées
Selon le terrain
Chez le sujet âgé :
Fièvre modérée ou absente ou hypothermie.
Les signes d’accompagnement sont modestes.
Chez le nourrisson : présence de diarrhées
Selon le germe
Groupe KES (Klebsielle, Entrobacter, Serratia)
Formes particulières des services de réanimation.
Avec le Pseudomonas : mortalité ++ (résistance aux antibiotiques)
Diagnostic
Porte d’entrée
Signes Généraux graves (fièvre, frissons, Altération de l’Etat Générale, splénomégalie, choc septique)
Localisations secondaires
Isolement du germe : Hémocultures +++, prélèvements de la porte d’entrée et des localisations
secondaires accessibles
FNS : Globules Blancs augmentés, Polynucléaire neutrophile, parfois leucopénie.
Etat de choc : hyperglycémie, hypo-albuminémie, alcalose respiratoire puis acidose mixte.
Coagulation intravasculaire disséminée : diminution du Taux de Prothrombine, facteur V,
fibrinogène, plaquettes
Insuffisance rénale : augmentation de l’urée et la créatinine.
Souffrance tissulaire : augmentation des TGO, TGP, CPK, LDH.
Examens radiologiques : radiographie du thorax, échographie, TDM.
Traitement
Antibiotiques :
Actifs sur les Bacilles à Gram Négatif (terrain et porte d’entrée)
Antibiothérapie initiale empirique
Massive, bactéricide, synergique, parentérale, prolongée (3 semaines)
Antibiothérapie probabiliste des BBGN communautaires :
Céphalosporine (1ère ou 3e génération) + aminoside (Gentamicine)
Fluoroquinolone + aminoside.
Antibiothérapie probabiliste des BBGN nosocomiales :
Céphalosporine de 3e génération + aminoside (Amikacine)
Fluoroquinolone + aminoside
Aztréonam (8 g/j) + aminoside
Suspicion de P. Aeruginosa : Ceftazidime (6 g/j) + aminoside (Amikacine ou Tobramicine),
Ciprofloxacine + aminoside, Imipénem (4 g/j) + aminoside, aztréonam + aminoside
Mesures associées :
Traitement de la porte d’entrée : ablation des cathéters, sondes, drainage des collections suppurées,
sous antibiotiques.
Traitement du choc septique :
Urgence thérapeutique (Unité de Soins Intensifs)
Antibiothérapie, porte d’entrée, hémoculture
Restauration de l’oxygénation tissulaire :
Correction de l’hypovolémie : remplissage vasculaire (macromolécules)
Amines vasopressives (Dopamine, dobutamine) : si remplissage supplémentaire n’augmente
pas le débit cardiaque.
Autres moyens :
Traitement du syndrome de détresse respiratoire aiguë : ventilation assistée.
Correction d’une acidose métabolique : bicarbonates.
Traitement de l’insuffisance rénale : diurétiques, épuration extra rénale
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