Cas clinique 1

CQFD 33
CQFD 33 – Dossier 6 de l’ECN 2007
Enoncé
Un homme de 33 ans est amené par les pompiers au service d'urgence de l'hôpital général. Il a
provoqué un accident sans gravité d'après le constat de la police, par refus de priorité. Il a
refusé l'alcootest avec virulence. Son comportement a motivé son transfert au service des
urgences. Pendant celui ci il profère des menaces et injurie les pompiers. A son arrivé, il dit
que le monde a besoin d'événements nouveaux, et que s'il n'avait pas causé cet accident,
personne ne l'aurait fait a sa place: "si on ne provoque pas les événements, il ne se passe rien
dans ce pays". Il parle seul, récite des prières, se montre agressif envers le personnel tant et si
bien qu'on doit l'isoler. Il tambourine a la porte de sa chambre d'isolement, chante, se moque
des infirmières qui lui apportent son repas.
Il est bientôt prostré dans son coin refusant de parler. Au médecin qui l'interroge et après
quelques minutes de silence, il consent cependant à répondre par oui ou par non, puis se laisse
emporter parlant de plus en plus vite. Son discours est parfois incompréhensible tant ses idées
semblent se bousculer, tant il passe souvent du coq à l'âne. Il se dit menacé par des hommes
politiques influents dont il préfère taire le nom pour ne pas exposer le médecin à des
représailles. Ces complots restent flous, aucune personne n'étant jamais nommée
individuellement; il ne semble n'y croire qu’à moitié. Il dit avoir maille a partir avec les
services secrets. Il vante ses grandes capacités d'intelligence qu'il se dit prêt "a montrer sur le
champ en passant tous les tests qu'on voudra bien lui présenter". Très exalté, il ne se sent pas
malade, il dit: "Allez docteur, vous n'allez pas me laisser moisir ici, j'ai autre chose a faire
moi, je me sens très, vraiment très, très, très bien! Je n'ai même plus besoin de dormir! Faites
moi donc sortir! Pourquoi vous voulez que je prenne un traitement? Vous êtes fou ou quoi?" Il
refuse toute hospitalisation. Sa femme et ses enfants confirment une insomnie totale et une
grande excitation apparues récemment. Trois heures après l'accident, il présente un bref
épisode pendant lequel il ne sait plus ou il est, se trompe de date et d'heure. L'examen
neurologique ne montre ni trouble de la marche, ni déficit sensitivo-moteur. La tension est à
140/80 mmHg, le pouls est a 76/mn, la température a 37°3C. Il a 1g/L d'alcool dans le sang
Question N°1
Quels sont les principaux symptomes à relever dans cette observation?
Question N°2
On retrouve dans les antécédents de ce malade, une tentative de suicide survenue 5 ans
auparavant au cours ou il est devenu triste, avait perdu le gout de vivre, ne travaillait plus et
restait toute la journée alité, ne parlait plus que par monosyllabes. Il avait été traité en milieu
hospitalier pendant plusieurs semaines. Il avait repris ensuite ses activités. Dans ses
antécédents familiaux on note le suicide de sa tante maternelle. Quel diagnostic retenez-vous
pour cet épisode antérieur ? Justifiez.
Question N°3
Discutez le ou les diagnostics à envisager devant l'ensemble du tableau clinique.
Question N°4
Le patient refuse toute hospitalisation. Si vous décidez de l'hospitaliser contre son gré, sur
quels critères vous fondez vous pour le faire ?
CQFD 33
Question N°5
Dans l'éventualité de l'adoption de la mesure prévue a la question précédente, quelle
procédure doit être mise en œuvre ?
Question N°6
Rédigez le certificat initial correspondant à la procédure d'hospitalisation retenue.
Question N°7
Proposez un projet thérapeutique.
Question N°8
D'autres mesures d'ordre médico-administratif et social doivent être envisagées. Motivez votre
réponse qu'elle soit positive ou négative ? Quelles sont-elles ? En cas de réponse positive,
comment doivent-elles être appliquées et quels effets peut-on en attendre ?
ATTENTION, LA CORRECTION EST A REVOIR EN FONCTION DE LA
NOUVELLE LOI SUR LES SOINS PSYCHIATRIQUES SANS CONSENTEMENT
+++
CQFD 33
CORRECTION DU CQFD 33 – Dossier 6 de l’ECN 2007
Q1/
Homme de 33 ans
Syndrome délirant : idées délirantes congruentes à l’humeur, thèmes =
mégalomaniaque, mystique et paranoïaque, en secteur, avec adhésion partielle
au délire
Prodromes aspécifiques : insomnie, excitation
Tachypsychie (excitation psychique) : fuite des idées, logorrhée, propos
désordonnés, distractibilité, coq à l’âne, plaisanteries
Tachykinésie (excitation motrice) : accroissement de l’énergie, hyperactivité
improductive, désinhibition instinctuelle, impulsivité
Hyperthymie avec euphorie, agressivité, irritabilité, hypersyntonie
Actes hétéro-agressifs
Retentissement somatique : besoin physiologique réduit de sommeil, diminution
de la perception de la fatigue
Anosognosie ou déni du trouble
Mauvaise compliance thérapeutique
Ethylisme aigu (alcoolémie à 1g/l)
Eléments confusionnels brefs mais examen neurologique normal
Examen organique sans particularité
Q2/
Mélancolie ou Episode Dépressif Majeur d’intensité sévère avec caractéristiques
mélancoliques (DSM) :
 1er épisode
 Transitoire
 Douleur morale avec tristesse de l’humeur
 Ralentissement psychomoteur : bradypsychie, aprosodie, clinophilie, aboulie
 Tentative de suicide
 Traitement hospitalier résolutif
Q3/
Episode maniaque délirant dans le cadre d’un trouble bipolaire de type 1
 Antécédent personnel et familial d’un épisode dépressif majeur
 Intervalle libre
 1er épisode maniaque
Bouffée délirante aigue
 Absence de tableau délirant polymorphe notamment hallucinatoire
Schizophrénie dysthymique ou trouble schizo-affectif :
 Symptomatologie schizophrénique persistante entre les troubles thymiques
Manie iatrogène par ivresse aigue pathologique (alcool) :
 Trouble durant le temps de l’intoxication
 Histoire clinique l’élimine facilement
Manie organique :
 Tableau confusionnel transitoire
 Examen neurologique normal (hématome cérébral ?)
 Constantes hémodynamiques normales
15 pts
2
1+1+1
1+1
2
2
2
1
1
15 pts
5
1
1
1
1X4
2
1
15 pts
5+2
2
2
2
2
CQFD 33
Q4/
HDT, HDT péril imminent ou HO
 Intentionnalité suicidaire - Actes auto ou hétéro agressifs
 Troubles du patient rendent impossible son consentement
 Nécessité de soins immédiats, assortis d’une surveillance en milieu hospitalier
 Pour HDT : femme présente, amené par les pompiers, accident sans gravité
selon la police
 Pour HO : accident provoqué volontairement
Q5/
 Demande du tiers (femme) manuscrite : identité du patient + tiers
 2 certificats médicaux (HDT classique), datant de moins de 15 jours, rédigés
par des médecins, non obligatoirement psychiatres, thésés inscrits au conseil
de l’ordre des médecins
 1er certificat : médecin n’exerçant pas dans l’établissement hospitalier
 Contenu : constatation de l’état mental du patient (sans diagnostic)
Q6/
Je soussigné, Dr….. médecin, N° d’Ordre, certifie que Mr …., âgé de 33 ans,
domicilié(e) à….., présente des troubles rendant impossible son consentement
(description symptomatique sans évoquer obligatoirement de diagnostic).
Son état impose des soins immédiats ainsi qu’une surveillance hospitalière et
nécessite son transfert en hospitalisation sur demande d’un tiers dans un
établissement régi par la Loi du 27 juin 1990 (article L-3212.1 ou article L3212.3 (si péril imminent) du code de santé publique)
Date, et signature
Le médecin PEUT, à la fin de son certificat médical, ajouter : « Je certifie par
ailleurs n’être ni parent ni allié au 4ème degré inclusivement avec la personne
hospitalisée et le tiers demandant l’hospitalisation ».
Q7/
Traitement symptomatique de l’épisode maniaque :
 Neuroleptique sédatif et anti-productif
 en monothérapie (cyamémazine, loxapine) per os, en IM si refus
Traitement de l’abus d’alcool et prévention du DT :
 Hydratation ; vitaminothérapie B1, B6, PP ; benzodiazépines
Traitement curatif de l’épisode maniaque
 Thymorégulateur per os par Lithium en 1ère intention après bilan
préthérapeutique : examen clinique complet et examens complémentaires :
urée, créatininémie, ionogramme sanguin et urinaire, ECG, radiographie du
thorax, NFS, GAJ, TSH
 Discussion d’un traitement hypnotique, le soir au coucher, de courte durée
Psychothérapie institutionnelle pendant l’épisode (soutien +++)
Suivi ambulatoire
 Risque suicidaire
 Traitement médicamenteux : thymorégulateur à vie
 Psychothérapies : Soutien, TCC
 Prise en charge en addictologie
 Surveillance : lithiémie tous les 3 mois, créatininémie TSH tous les ans.
14 pts
5
2
2
2
2
1
10 pts
2
2
2
2
2
6 pts
2
2
2
15 pts
3
3
3
2
1
1
2
CQFD 33
Q8/
Oui
 Personne majeure
 Altération de ses facultés mentales nécessitant d’être représentée pour ses actes
civils
Sauvegarde de justice :
Application : procédure obligatoire de déclaration au procureur de la République
par le médecin traitant dans un certificat constatant l’altération des capacités
personnelles mentales du patient hospitalisé. Effet immédiat.
Durée de la sauvegarde de justice : premier certificat médical valable 2 mois,
certificats de renouvellement valables 6 mois ; nombre de renouvellement non
limité. Cessation automatique si expiration du délai de déclaration ; non
renouvellement par un certificat médical ; certificat médical attestant que les
troubles mentaux ont cessé ; décision du procureur de la République ou du juge
des tutelles ; recours par le patient auprès du procureur de la République
Effets : conservation des droits civils et civiques. Protection des biens
Mise à 100% :
Formulaire prédéfini à remplir par le médecin traitant justifiant le trouble et le
traitement prévu
Confirmation de la nécessité du maintien de l’hospitalisation par les certificats
des 24 heures, de quinzaine, 1 mois après la quinzaine puis mensuels
Modalités de sortie : sur avis du médecin, par le directeur, sur demande du tiers,
sur demande de personnes mentionnées par l’article L-3212.9
Proposer un sevrage alcoolique
10 pts
2
1
1
2
2
2
CQFD 33
ITEM 285 – SYNDROME MANIAQUE
Définition :
Trouble humeur dominé par exaltation et accélération psychomotrice
Epidémiologie :
Prévalence max entre 15 - 30 ans
En général : trouble bipôlaire humeur
Etiologies :
Primitive
- Trouble bipolaire humeur
Organique
Neuro (Sd frontal, épilepsies partielles)
Troubles hydro-électrolytiques
Endoc (hypoglycémie, hyperthyr, hyperpara,
hypercorticisme...)
Autres (infections, inflammation...)
Toxique
(iatrogène)
Stupéfiants psychostimulants
Iatrogène : corticoT, L-DOPA, thyroxine, AINS, INH
ATD à risque de virage
Secondaire
Diagnostic positif du syndrome maniaque
‣ Exaltation de l’humeur (euphorie, expansivité humeur, hypersyntonie, ludisme,
hyperhédonie, hyperesthésie affective, labilité émotionnelle, irritabilité)
‣ Hypersthénie
‣ Modification contenu des pensées (anosognosie, déni trouble, optimisme,
insouciance, surestimation soi)
‣ Accélération psychomotrice (hypervigilance, hyperréactivité, distractibilité,
tachypsychie, troubles concentration et attention, logorrhée + tachyphémie + graphorrhée,
hyperactivité motrice, hypermimie, agitation, désinhibition comportementale)
‣ Troubles des conduites instinctuelles (insomnie, hyperphagie, polydipsie, libido
exacerbée)
‣ Délire (discours pseudo-délirant)
Episode hypomaniaque
- Humeur élevée > 4 jours rompant avec
l’état antérieur
- ≥ 3 symptômes
- Modification patentes fonctionnement
- Symptômes manifestes pour entourage
- Sévérité non suffisante pour altération
socioprofessionnelle
- Absence cause toxique ou organique
Episode maniaque
- Humeur élevée pendant 1 sem minimum,
rompant avec l’état antérieur
- ≥ 3 symptômes
- Ne répondant pas aux critères d’un épisode
mixte
- Sévérité suffisante
- Absence cause toxique ou organique
CQFD 33
Formes cliniques :
Manie délirante
Délire d’emblée maniaque
Etat mixte
Symptômes dépressifs + maniaques avec labilité émotionnelle +++
Risque suicidaire élevé
Manie atypique
Symptômes discordants
Délire non congruent à l’humeur
Sd dissociatif ou délirant persistant en dehors de l’excitation
Furie maniaque
URGENCE +++
Etat maniaque délirant fulgurant , agitation extrême, idéation parano et
hétéro-agressivité
Evolution / Pronostic / Complications
• Spontanément résolutif en 4-8 semaines (sans ttt)
• Complications :
‣ Risque désinsertion professionnelle
‣ Conduites à risque (sexuels,...)
‣ Epuisement, déshydratation, dénutrition
‣ Résistance ; récidive
‣ Syndrome dépressif
Diagnostic différentiel
• Confusion
• Episode psychotique aigu
• Ivresse, prise toxiques
• Manifs hystériques
• Pathologie organique
Prise en charge thérapeutique :
• Interrogatoire
‣ Affirmation diagnostic (maniaque ou hypomaniaque ?)
‣ Contexte (ttt, ATCD,...)
‣ Retentissement (prof, situation financière, rapports sexuels non protégés)
• Bilan étiologique + préthérapeutique
‣ Rechercher cause organique (examen clinique, toxiques, imagerie cérébrale)
‣ Bilan préthérapeutique (ECG, bilan pré-lithium, voire pré-sismothérapie)
‣ BHCG + bilan MST si besoin
• Traitement :
‣ Hospitalisation URGENCE
‣ Thymorégulateur (Lithium, anticonvulsivant)
‣ Neuroleptique (Loxapine) + sédation si agitation permanente (BZD)
‣ pendant 3 à 4 mois après résolution = ttt consolidation
‣ Furie maniaque ou CI ttt = sismothérapie
CQFD 33
‣ Surveillance (efficacité, tolérance, dosages plasmatiques, virage dépressif)
‣ Education
Références = Psychiatrie Pédo-psychiatrie Chatillon/Galvao VG 2007