Orthophonie et soins palliatifs

ORTHOPHONIE et SOINS PALLIATIFS
Données et Objectifs
Agnès GASC-BRABANT – Orthophoniste
Mémoire pour le diplôme inter universitaire en Soins Palliatifs et Accompagnement
Directeur du diplôme : Professeur J.P. MARIE
Responsable pédagogique : Docteur J.M. LASAUNIERE
3-2 Troubles de la déglutition
3-2-1 Physiologie de la déglutition
la déglutition ou acte d’avaler réalise le transport des aliments de la bouche jusqu’à
l’estomac en assurant la protection des voies aériennes.
Elle est divisée classiquement en trois temps : temps oral, temps pharyngé et temps
oesophagien. Seuls les deux premiers temps sont impliqués dans une dysphagie oro-
pharyngée.
Temps oral
Il se divise en deux parties : la phase préparatoire et le temps oral proprement dit.
La phase préparatoire donne à la nourriture des propriétés physico-chimiques
appropriées à une bonne déglutition. Elle comporte une succession d’actes
volontaires : préhension et introduction des aliments dans la cavité buccale,
mastication et insalivation, contention du bal alimentaire dans la cavité buccale.
Cette phase nécessite donc la coordination des différents phénomènes
neuromusculaires : fermeture labiale, tonicité de la musculature faciale, mouvement
de la mâchoire et de la langue, bombement antérieur du palais mou.
Le temps oral proprement dit correspond au transport du bol alimentaire rassemblé
en masse unique sur la face dorsale de la langue vers le pharynx. Les récepteurs

sensitifs de l’isthme du gosier au contact du bol alimentaire induisent le temps
pharyngé alors que le larynx est encore ouvert.
Temps pharyngé
Ce temps réalise le transport des aliments au travers du pharynx jusqu’à l’œsophage
en assurant la protection des voies aériennes.
Les composantes neuromusculaires sont :
- La fermeture vélopharyngée,
- L’occlusion laryngée,
- L’ascension et la projection antérieure du larynx,
- Le péristaltisme pharyngé,
- L’ouverture du sphincter supérieur de l’œsophage.
La propulsion du bol est réalisée par le mouvement en arrière du dos de la langue
associé à la contraction péristaltique du pharynx.
L’ouverture du sphincter supérieur permet le passage des aliments dans l’œsophage
avec la continuité entre le péristaltisme pharyngé et le péristaltime oesophagien.
La protection des voies aériennes
L’exclusion des voies respiratoires est assurée en premier lieu par l’inhibition
respiratoire centrale.
En haut, le cavum est obturé par la fermeture vélopharyngée prévenant le reflux vers
les fosses nasales.
En bas, l’occlusion du larynx débutant au niveau des cordes vocales, se poursuit vers
le haut, permettant aux particules alimentaires qui seraient rentrées dans le larynx
d’être chassées dans le pharynx.
Elle est favorisée par l’ascension et la projection antérieure du larynx qui, associées
au recul de la base de langue, place le larynx sous la masse de la langue et comolète
la bascule en arrière de l’épiglotte.

La synchronisation et la coordination entre tous ces événement sont nécessaires à la
bonne réalisation de la déglutition.
Les dysphagies apparaissent dans un grand nombre de pathologies, tumorales ou
dégénératives :
- Paralysies pseudo-bulbaires
- Parkinson
- SLA
- SEP
- Syndrome choréique
- Paralysies faciales périphériques ou centrales
- Maladies neuromusculaires (dystrophies de Duchenne, myopathie,
myasthénie)
- Pathologies tumorales cérébrales ou laryngées
- Chirurgies partielles du larynx
- Lésions post-chirurgicales, traumatismes après canule (intubation,
trachéotomie)
- Toxoplasmoses cérébrales, leucencéphalopathies multifocales progressives
(LEMP)
La fa figue et un épuisement tant physique que moral sont aussi des facteurs très
importants.
3-2-2 les fausses routes – formation patient/entourage/équipe
compte tenu de la description de la physiologie de la déglutition, il apparaît que les
troubles de déglutition peuvent se rencontrer dans plusieurs domaines : des
anomalies anatomiques et neuromusculaires sont à la base du trouble, anomalies qui
peuvent être secondaires à une atteint neurologique (déficit sensitivomoteur,
mouvements anormaux) ou à une atteinte morphologique (résections chirurgicales,
pathologies des structures du carrefour aérodigestif). Dans l’évaluation de troubles
de la déglutition, une toux systématique à la prise d’un aliment doit éveiller la
possibilité d’une dysphagie oro-pharyngée.
Les gestes à connaître sont :

 Le patient doit être, dans la plupart des cas, assis à 60° dans son lit ou au
fauteuil.
 La position couchée est en général un facteur de risque : la pesanteur aide
au passage des aliments en position assise alors qu’en position couchée
l’effort à produire pour la bascule du bol alimentaire est plus importante.
 Installer un climat de calme pour le patient pour éviter les angoisses liées aux
difficultés de déglutition. (éviter trop de bruit et de présence qui
« l’obligerait » à répondre aux questions posées)
 Éviter aussi que la fatigue du patient soit trop intense (ex. : toilette du matin
très épuisante) car cela induirait des tensions qui favoriseraient les fausses
routes. L’ensemble des contractions musculaires générées par la déglutition
entraîne une fatigue importante donc et la fatigabilité est rapide.
 Il s’agit de ne pas imposer au patient l’ingestion de tout son plateau,
seulement ce qui lui fait plaisir et si le choix en est donné, prendre le plat
principal. L’association d’un fractionnement des repas dans la journée est
plus facile pour des patients qui se fatiguent vite. Il faudrait envisager un petit
déjeuner, une collation en milieu de matinée, le déjeuner avec seulement le
plat principal, une collation dans l’après midi, le dîner, et encore une
éventuelle collation en début de soirée. L’apport calorique serait étalé sur un
temps plus long permettant au patient de se ressourcer entre chaque prise.
D’autre part, le temps de repas ne doit pas dépasser ¾ d’heure : au delà, la
fatigue est souvent source de fausses routes difficiles à contrôler, avec risque
de vomissement du repas.
 Le choix des textures est aussi très important dans la prévention des
fausses routes : les structures mixées sont plus aisées sans que celles-ci
soient trop liquides ni trop épaisses. Si la composition est trop liquide, l’ajout
de flocons de purée est possible. Sil elle est trop épaisse, le lait, par exemple,
sera utilisé. Pour les patients qui souhaitent persister dans la prise de
liquides, les boissons gazeuses sont stimulantes pour les parois musculaires
et limitent la fausse route. Il existe des épaississants d’alimentation
distribués dans les pharmacies, permettant de faire des liquides gélifiées.
L’utilisation de la gélatine alimentaire, vendue dans le commerce est

également possible pour certaines boissons comme le café, le thé ou certains
sirops.
3-2-3 Manœuvres de protection des voies aériennes lors de la déglutition
Pour limiter, tant que faire se peut, une fausse route qui fatigue beaucoup par une
toux réflexe incontrôlable, l’apprentissage de positions adaptées lors de la déglutition
est indispensable.
Les conditions décrites dans le paragraphe précédent étant respectées, le respect
des consignes suivantes et ce, à chaque prise, est primordiales :
- détente des épaules et respiration calme
- prise du bolus avec maintien en bouche avec repose sur la table du verre ou
de la fourchette, mastication et positionnement du bolus sur la langue,
- blocage de la respiration,
- abaissement du menton vers la poitrine dans l’axe médian
- déglutition
- toux si nécessaire sans relever la tête si le patient sent que tout le bol
alimentaire n’est pas passé,
- déglutition à nouveau,
- relever la tête et respiration.
Il est évident que ce geste répété à chaque déglutition nécessite une grande
patience et une rigueur systématique.
3-2-4 Massages faciaux
Généralités
Les massages faciaux peuvent intervenir dans toute rééducation du visage
 soit en début de séance pour échauffer et assouplir la fibre, tout en facilitant
la circulation sanguine
 soit en cours ou en fin de séance pour relâcher les tissus, détendre et relaxer
les muscles après le training musculaire qui leur a été imposé.